HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA CLASE 2 .

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HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

Dra. María Salgado

¿Qué es la historia clínica? Es el registro completo realizado de forma confidencial a todo tipo de paciente psiquiátrico que atendemos por primera vez; en donde establecemos un diálogo de tal forma que se entienda, conozca y comprenda al enfermo, generando así una relación médico-paciente de considerable valor terapéutico

Relación médico-paciente Principales fenómenos afectivos implicados

 Rapport  Empatía  Transferencia  Contratransferencia

Rapport  Sentimientos conscientes, espontáneos y de simpatía mutua entre el médico y el enfermo, que facilitan el examen clínico y promueven el desarrollo de una relación terapéutica constructiva

Empatía  Es una forma sana, limitada y temporal de identificación. Esto quiere decir que una persona se siente en el lugar de otra, lo cual permite comprender mejor sus experiencias y sentimientos

Transferencia  Es la relación emocional del

paciente frente al médico. Se define como la tendencia inconsciente del paciente a utilizar en sus relaciones con el médico, actitudes, comportamientos y sentimientos estructurados durante la infancia, en sus vínculos familiares y específicamente, con los padres, los sustitutos de éstos y otras figuras de autoridad y significación.

Contratransferencia  Conjunto de las reacciones afectivas

conscientes o inconscientes del analista hacia su paciente

 En realidad la contratransferencia es

un fenómeno que puede influir de manera negativa en el ámbito clínico, y por ende afectara la vida del paciente y terapeuta. De manera, que es de vital importancia que el terapeuta esté libre de prejuicios, asistiendo a terapia, si, me refiero a que es necesario sacar de nuestro ser todo aquello que se recibe de los pacientes

El psiquiatra deberá además tener en cuenta las siguientes reglas durante la entrevista 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

No mostrar prisa Mantener una actitud cálida Permitir que el paciente hable libremente evitando que se exprese con monosílabos Utilizar términos sencillos ( adaptar el vocabulario al nivel sociocultural del paciente). El psiquiatra no debe ser rígido, moralista o prejuicioso. Evitar silencios prolongados (signos de angustia o bloqueo). Los temas perturbadores ( como relativos al sexo, por ejemplo) se pueden tratar para entrevistas posteriores.

HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Datos de Identificación Motivo de Consulta Enfermedad Actual Antecedecentes Personales Antecedecentes Familiares GENITOGRAMA (árbol genealógico) Características, estructura y dinámica familiar BIOPATOGRAFIA ( Biografía y experiencias pasadas) Situación actual: (corte transversal) con quien vive, núcleo familiar, trabajo, pasatiempos Personalidad pre mórbida Hábitos Psicobiológicos Examen físico Examenes complementarios ( laboratorio e imágenes) Hallazgos positivos Impresión diagnóstica Plan terapéutico

Historia Clínica psiquiátrica Identificación o filiación          

Nombre Edad Sexo Lugar y fecha de nacimiento Estado civil Número de hijos Grado de instrucción Ocupación Residencia actual (ciudad donde radica) Dirección y teléfono

Historia clínica psiquiátrica

Motivo de consulta psiquiatra

Son las Molestias que han conducido al paciente a solicitar la ayuda del

Ejemplos: 

Paciente referido para su hospitalización por ideación suicida Vbtp « desde hace una semana estoy pensando en envenenarme con cloro»



Paciente quien acude a consulta por presentar ideas paranoides de daño y persecución «La CIA está siguiéndome para incriminarme en un atentado», heteroagresividad verbal e insomnio.



I/C solicitada por el departamento de oncología para evaluar a paciente con llanto fácil y ánimo triste.



Paciente traído por el cuerpo de bomberos bajo contención mecánica posterior a agresividad hacia terceros en su localidad.



Paciente traído por familiares por presentar Vbtmadre «No come, no se baña, no quiere hacer nada»

Historia clínica psiquiátrica  Enfermedad actual El paciente debe detallar minuciosamente y en orden cronológico cómo se inició la enfermedad, aparición de los primeros síntomas, cambios bruscos o insidiosos del carácter, del estado anímico, de la actitud hacia las personas, cambio en el modo de vestir, en los hábitos, en el estado físico. Circunstancias ambientales bajo las que se han desarrollado los síntomas.

EXAMEN MENTAL  Es una parte de la Historia Clínica Integral,

que consiste en la exploración y descripción minuciosa, ordenada y sistemática de las alteraciones mentales del paciente en un momento determinado (corte transversal).

EXAMEN MENTAL  Durante el desarrollo de la entrevista es

posible apreciar el comportamiento general de las funciones mentales (examen mental).  Si se nota alguna alteración, es conveniente

valorar el área alterada mediante preguntas o pruebas específicas.

ITEMS DEL EXAMEN MENTAL Objetivo: valorar en forma cuantitativa y cualitativa en un momento dado las funciones mentales del paciente.           

Descripción del aspecto (apariencia) y actitud general Nivel de consciencia Orientación Atención y memoria Lenguaje y pensamiento Sensopercepción Afectividad Inteligencia Psicomotricidad Juicio de la realidad Conciencia de enfermedad mental

EXAMEN MENTAL Para el momento de su ingreso: 09/03/2012 Pte masculino con edad aparente acorde a edad cronológica, aseado, vestimenta acorde a: sexo, edad y contexto, despeinado, vigil, hipoproxecico, colaborador, memoria no explorable al momento de la entrevista al igual que la inteligencia, orientado en: persona, desorientado en: tiempo, espacio, lenguaje disgregado, tono grave, intensidad baja, pensamiento disgregado ideas de daño. Vb. Pte.: “El me quiere hacer daño es de una banda ya te lo explique”. Ideas místicas Vb. Pte.: “Sera el arcángel Gabriel yo lo conozco lo he visto”. Afecto eutimico, psicomotricidad sin alteración, sensopercepción: alucinación auditiva Vb. Pte.: “El me habla me dice del anillo, tiene cuatro”. Juicio de realidad interferido, conciencia de enfermedad ausente

EXAMEN MENTAL  Para el momento actual : 17/05/2012  Paciente masculino con edad aparente acorde a

edad cronológica, aseado, vestimenta acorde a: sexo, edad y contexto, vigil, normoproxecico, colaborador, memoria de evocación y fijación conservada inteligencia promedio, orientado en: persona, desorientado en: tiempo, espacio, lenguaje normolalia coherente, tono grave, intensidad baja, pensamiento normo psíquico, coherente ideas de daño. Afecto eutimico, psicomotricidad sin alteración, sensopercepción sin alteraciones. Juicio de realidad presente, conciencia de enfermedad ausente.

EXAMEN MENTAL El paciente: viene solo? voluntariamente fue traído? engañado, coacción contención mecánica, sedación, etc. se hace acompañar? Inspección: aproximación, lenguaje, actitud, da la mano?, aspecto, biotipo, higiene, vestido, arreglo personal.

Descripción exhaustiva del paciente

EXAMEN MENTAL: ACTITUD            

Extravagante Sumiso Seductor Bizarro Colaborador Suspicaz Hostil Agresivo Inhibido Expansivo Oposicionista Colaborador Registro Emocional del entrevistador (Raport )

EXAMEN MENTAL: ASPECTO  Forma de vestir  Aseo/desaseo  Edad aparente acorde a edad      

cronológica Limpieza excesiva Mirada Facie Risas inmotivadas? Expresiones mímicas incongruentes Postura ( intranquilo, relajado, tenso)

Consciencia  Se

evalúa el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia, especialmente en lo referente a la dificultad para despertar y dar respuestas ante estímulos externos.

NIVELES DE COMPROMISO DEL ESTADO DE CONSCIENCIA   





Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de mantener una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le formulan. Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o hablarle en voz más fuerte abre los ojos, mira al examinador, responde preguntas y luego nuevamente sigue durmiendo. Obnubilación. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de despertarlo. Ante esto, abre los ojos, mira al examinador, pero responde lentamente y está algo desorientado (confuso). No muestra interés en el medio ambiente. Sopor. Es una etapa más avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. Para obtener respuestas es necesario aplicar estímulos dolorosos. Las respuestas verbales son lentas o, incluso, ausentes. No tiene conciencia de sí mismo ni del ambiente. Coma. Es el nivel más avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En esta etapa no es posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estímulos dolorosos. Algunas reacciones que se pueden presentar, son, en realidad, reflejos (por ejemplo, reacciones de descerebración). Los signos vitales se mantienen.

ORIENTACION  TIEMPO  ESPACIO  PERSONA

ORIENTACIÓN  Orientación respecto a sí mismo: ¿Cómo se llama? ¿qué edad tiene? ¿en qué trabaja? ¿con quién vive?...  Orientación en el tiempo: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la semana es hoy?...  Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa? ¿Qué hospital es?...  Orientación respecto a personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente un familiar: ¿Quién es esa persona?

EXAMEN MENTAL: ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN  Es la capacidad de recoger, fijar, procesar y    

grabar los estímulos perceptivos euprosexia, hipoprosexia, hiperprosexia, aprosexia, paraprosexia. La concentración tiene que ver con el tiempo de poder mantener esa atención Lábil Fatigable

EXAMEN MENTAL: MEMORIA

        

Ley de Ribot: •Anterograda o de Fijación (Inmediata) •Retrograda o de Evocación (Remota) •Amnesias: •Totales •Parciales •Paramnesias: •Deja-Vu •Jamais-Vu

EXAMEN MENTAL: LENGUAJE Tono, volumen, ritmo, fluidez, tartamudeo, afasia motora, comprensiva o mixta, agrafia, alexitimia, neologismos.

EXAMEN MENTAL: PENSAMIENTO  Curso: taquipsiquico, bradipsiquico, perseverante, bloqueo, laxitud en las asociaciones, incoherente, disgregado o tangencial.

Contenido:  Normal, ideas sobrevaloradas, fijas, obsesivas; fóbicas, ideas delirantes, ideas suicidas, preocupaciones.

EXAMEN MENTAL: AFECTO  Afecto: eutímico, hipertimico, hipotimico,

aplanado, incongruente, lábil, tristeza, alegría, miedo, ansiedad, pánico.  •Sensopercepción: ilusiones alucinaciones:

auditivas, visuales, olfatorias, táctiles.

EXAMEN MENTAL: PSICOMOTRICIDAD

 Agitado, enlentecido, acatisia, acinesia,

manierismos, estereotipias, distonías, temblores, tics, compulsiones, catatonía (catalepsia, flexibilidad cérea, negativismo).

EXAMEN MENTAL: INTELIGENCIA   

 Inteligencia

Promedio Inferior Superior

EXAMEN MENTAL Conciencia de enfermedad Se utiliza el término auto cognición para señalar si el individuo tiene conciencia de presentar problemas, alteraciones o enfermedades mentales. Si no es capaz de darse cuenta de trastornos que resultan evidentes, se dice que no tiene conciencia de enfermedad mental. 



Juicio de Realidad.

El juicio o “sentido común” es la capacidad de valorar las alternativas y actuar. Si la conducta está dentro de lo esperable para su edad y condición social se dice que su juicio es normal