TERCERA PARTE MANUAL LEYTON

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VI

UNIDAD PRUEBAS ESPECIALES Lección 18 Pruebas especiales supraliminares

Para detección de reclutamiento LDL ABLB IWA Para detección de diploacusia MLB Para estudio del umbral diferencial SISI Para estudio de la adaptación auditiva patológica TTDT Deterioro tonal simplificado Para estudio de la fatiga auditiva peri-estimulatoria STAT Resumen Ejercicios

Lección 19 Logoaudiometría

Prueba de los umbrales logoaudiométricos y porcentajes de discriminación Ejercicios

130

Lección 20 Tinnitumetría

Pasos previos Procedimientos Técnica de equiparación de frecuencia Técnica de equiparación de sonoridad Nivel de enmascaramiento mínimo MML Inhibición residual Valoración psicoemocional del tinnitus Tinnitus handycap inventory THI en español Ejercicios

Lección 21 Pruebas para detectar simulación auditiva Procedimientos clínicos de detección Pruebas de diapasones Pruebas audiométricas Audiometría seriada Prueba de Stenger Prueba de Doerfler-Stewart Audiometría alternada Prueba de Lombard Prueba de Azzi Prueba de Carhart Prueba de la voz alternada Método de Harris Audiometría con método descendente Pruebas objetivas Electrodermoaudiometría Reflejo acústico Electrococleografía Potenciales evocados auditivos Emisiones otoacústicas Ejercicios

131

Lección 22 Test del glicerol

Generalidades Procedimientos Consideraciones

132

133

PRUEBAS ESPECIALES SUPRALIMINARES

LECCIÓN

18

C

uando detectamos mediante la audiometría una hipoacusia sensorio-neural, se hace necesario precisar aun con mayor detalle la topografía de la lesión que afecta al paciente. Es por esto que el audiólogo cuenta con una batería de pruebas especiales que nos permitirán definir si esa hipoacusia es de origen sensorial o neural. Estas pruebas se realizan a intensidades sobre el umbral auditivo, de allí el nombre supraliminares. La semiología de las hipoacusias sensorio-neurales es muy variada, existiendo fenómenos que alteran la percepción de los sonidos, muchos de ellos sin una explicación clara hasta el momento. En las hipoacusias de predominio sensorial se observan fenómenos de distorsión en la percepción de intensidad, percepción de frecuencia y del umbral o limen diferencial. La alteración en la percepción de intensidad se denomina reclutamiento o recruitment47. En el reclutamiento, existe una relación anormal entre sonoridad (sensación psíquica del sonido) e intensidad física del estímulo. Este fenómeno es frecuente que se gatille a medianas y altas intensidades. Las cócleas reclutantes tienen las siguientes características : ƒ

Frente a estímulos de baja intensidad, la sonoridad y la intensidad se comportan en forma proporcional, dependiendo del grado de hipoacusia presente.

ƒ

Frente a estímulos de mediana y alta intensidad la sonoridad aumenta en forma desmedida, provocando disconfort auditivo en el paciente.

Lo mismo puede ser traducido como un aumento de la sensibilidad coclear frente al aumento de la intensidad, es decir, la cóclea reclutante se comportaría a altas intensidades igual o mejor que el oído sano pese a existir una hipoacusia. Se ha descrito un correlato fisiopatológico que relaciona directamente el reclutamiento con una lesión selectiva de las células ciliadas externas de la cóclea. Las células ciliadas externas tienen una función moduladora de la mecánica coclear gracias a su electromotilidad. Ellas se activan frente a estímulos de baja intensidad para aumentar la sensibilidad de la cóclea. En cambio, las células ciliadas internas responden a estímulos de alta intensidad. Por ello, cuando existe un daño selectivo de las células ciliadas externas, a bajas intensidades se presenta hipoacusia y a altas intensidades la cóclea recluta a las células internas para aumentar la sensibilidad y por ende la cóclea se comienza a comportar igual o mejor que un oído normal. La distorsión en la percepción de las frecuencias se denomina diploacusia o reclutamiento para las frecuencias. El paciente refiere percibir los sonidos distorsionados, como mal sintonizados e imprecisos. Muchas veces incluso percibe un mismo estímulo tonal en forma distinta al compararlo entre los dos oídos. La diploacusia es un síntoma poco referido por los pacientes. Es más evidente frente a hipoacusias sensoriales unilaterales y dentro de ellas, en aquellas que implican hidropesía endolinfática, ya que se ha encontrado una relación directa entre la diploacusia y la alteración del balance hídrico del laberinto membranoso. Este aumento en la cantidad y en la viscosidad del líquido endolinfático hace que aumente la masa y por ende se genera una amortiguación de la amplitud de desplazamiento de la membrana basilar que conlleva una alteración en la mecánica y procesamiento coclear. 47

Fenómeno descrito por Edmund P. Fowler en 1928.

134 La distorsión en el umbral o limen diferencial se ha asociado también a las hipoacusias sensoriales. El umbral diferencial es la capacidad de poder percibir diferencias de intensidad en un mismo estímulo. El oído normal es capaz de percibir diferencias de hasta 2 dB. El oído con daño coclear percibe diferencias inferiores, vale decir de 1 dB e incluso menos. Este aumento en la sensibilidad coclear implica, por ende, un acortamiento del limen diferencial. Es común en la clínica audiológica referirse al reclutamiento como una sola entidad, que puede presentar cualquiera de las características anteriormente mencionadas. Esto se basa en la lógica que todos los fenómenos mencionados hasta el momento implican un aumento en la sensibilidad coclear. Ahora bien, otros fenómenos que se pueden dar, especialmente en las hipoacusias de origen neural, van a comprometer la percepción en el eje del tiempo o duración del estímulo. Es así como encontramos fenómenos como la adaptación auditiva patológica y la fatiga auditiva peri-estimulatoria. La adaptación auditiva es un fenómeno fisiológico periférico que se produce cuando estamos frente a un sonido contínuo. Al ocurrir esto, el nervio auditivo disminuye su frecuencia de descarga y por ende empeora el umbral de audición. En condiciones normales, podemos escuchar el estímulo durante 1 minuto aproximadamente; superado este tiempo ocurre la adaptación auditiva. Sin embargo, al detener el estímulo, el umbral auditivo se recupera inmediatamente. Este fenómeno es independiente de la intensidad del estímulo. Ahora bien, cuando existe un daño en el nervio auditivo, la adaptación auditiva ocurre a pocos segundos de dar un estímulo y a intensidades cercanas al umbral auditivo. Esto se conoce como adaptación auditiva patológica. La fatiga auditiva es un fenómeno fisiológico que se genera cuando estamos frente a estímulos de alta intensidad. También tiene un origen periférico, en el cual existe una disminución en la frecuencia de descarga del nervio con posterioridad a la exposición a sonidos de alta intensidad. Esto genera un deterioro transitorio del umbral que es de muy lenta recuperación. Esto se conoce como fatiga auditiva post-estimulatoria o fatiga auditiva fisiológica 48. Cuando existe una patología neural, este mecanismo fisiológico se descontrola, provocando lo que conocemos como fatiga auditiva peri-estimulatoria, vale decir, la disminución en la frecuencia de descarga del nervio ocurre a pocos segundos de haber comenzado la exposición al sonido 49, generando un empeoramiento del umbral auditivo y que se recuperará en forma muy lenta..

Pruebas especiales supraliminares para la detección de reclutamiento : LDL Test El LDL Test, cuyas siglas significan loudness discomfort level, fue desarrollado y descrito por Hood y Poole en 1966. Esta prueba permite determinar el umbral de disconfort o molestia auditiva frente a estímulos sonoros de alta intensidad, en prácticamente todas las hipoacusias sensorio-neurales. Existe variada bibliografía extranjera acerca de la intensidad en la cual se encuentra el umbral de molestia auditiva en pacientes normales (Figura Nº 37). En general, se espera encontrar dicho umbral entre 80 a 100 dB SL, vale decir, sobre el umbral auditivo de la frecuencia estudiada. En Chile hay pocas investigaciones al respecto. En 1977, Morales y Rebolledo estudiaron el umbral de molestia auditiva en un grupo de sujetos jóvenes otológicamente normales, encontrando éste entre 100 a 110 dB HL. En el mismo grupo, cerca del 40% no presentaba molestia auditiva al máximo de intensidad del equipo utilizado, es decir 110 dB HL.

48 49

Lo podemos constatar cuando hemos asistido a alguna discotheque. Se refiere una leve hipoacusia que se recupera muy lentamente. Antes de 1 minuto de haber comenzado la estimulación.

135

Figura Nº 37. Comparación de los umbrales de LDL, en dB HL, según diversos autores.

También existe controversia en relación a las frecuencias estudiadas en el LDL Test. En el diseño original de la prueba, Hood & Poole describen la evaluación del LDL en las frecuencias 500 – 1000 – 2000 y 4000 Hz, con estímulos de corta duración (0.5 a 1 seg), con técnica ascendente, en incrementos de 5 en 5 dB. Sin embargo, se ha visto la necesidad de estudiar un espectro un poco más amplio, abarcando las frecuencias entre 250 a 6000 Hz especialmente cuando estamos frente a un paciente al cual se adaptará una órtesis auditiva. Para fines clínico-diagnósticos, me referiré a la técnica clásica descrita por Hood & Poole para describir los procedimientos, ya que esta permite una rápida valoración del reclutamiento. Procedimientos : ƒ

La prueba se realiza en las frecuencias 500 – 1000 – 2000 – 4000 Hz.

ƒ

Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel sociocultural y explicitando que debe avisar cuando sienta incomodidad, no cuando sienta dolor auditivo ni cuando solo escuche :

“ Usted va a escuchar unos sonidos que aumentarán gradualmente de intensidad. Si algún sonido le provoca molestia o incomodidad auditiva debe señalarlo inmediatamente presionando el botón o levantando la mano ; en caso contrario no es necesario. ” ƒ

Se programa la salida por vía aérea en el audiómetro.

ƒ

Se recomienda llevar un orden, comenzando por 500 Hz.

ƒ

Se comienza a intensidad umbral, estimulando con tono discontínuo, de duración entre 0.5 – 1 seg. y aumentando la intensidad de 5 en 5 dB en forma ascendente, constante y progresiva.

ƒ

Se detiene la prueba cuando el paciente refiere molestia auditiva, sin llegar al dolor.

ƒ

Se continúa el mismo procedimiento con las frecuencias 1000, 2000 y 4000 Hz.

ƒ

Luego se evalúa el oído contralateral, aunque este sea normal.

136

Consignación : Se utiliza un triángulo rectángulo, del color del oído estudiado, cuya base debe estar apoyada en la línea de la intensidad en la cual se detectó el umbral de disconfort (Figura Nº 38). Puede ocurrir que el umbral de disconfort auditivo sea coincidente con el umbral de dolor auditivo, también llamado umbral de algiacusia. En este caso, debemos colocar el triángulo en la intensidad pertinente y rellenarlo según la convención.

Figura Nº 38. Consignación del umbral LDL.

En caso de no encontrar umbral de molestia auditiva, se deberá consignar, en cada frecuencia comprometida, con el símbolo correspondiente indicado en la Figura Nº 27. Se acepta también en Chile, en caso de no obtener umbrales de LDL en ninguna frecuencia y en ninguno de los dos oídos, consignar en la última línea horizontal del audiograma : LDL (-) Bilateral. Interpretación : Entre el umbral de audición por vía aérea y el umbral de disconfort auditivo se forma un espacio denominado “campo auditivo dinámico”. Este campo auditivo dinámico tiene una extensión normal mínima de 80 dB aproximadamente. Cuando estamos frente a hipoacusias de origen coclear, este campo auditivo dinámico se estrecha, vale decir, el umbral de LDL aparece a la misma intensidad que para un sujeto normal, a veces incluso menos, pero es el umbral auditivo aéreo el que empeora, acortando la diferencia entre los dos valores. En la Figura Nº 39, se observa en color oscuro el campo auditivo dinámico de un sujeto con patología coclear reclutante. Su campo auditivo dinámico es normal para las frecuencias graves. Sin embargo, para las frecuencias a contar del 1000 Hz la diferencia entre el umbral aéreo y el umbral de LDL es menor a 80 dB, confirmando el estrechamiento del campo y por ende la presencia de reclutamiento. Figura Nº 39. Campo auditivo dinámico.

Prueba ABLB También conocida como prueba de Fowler, en honor a Edmund P. Fowler, quien la desarrolla en 1936. Su sigla ABLB significa alternate binaural loudness balance, traducido al español como balance de sonoridad biaural alternado. Esta prueba se utiliza para investigar el reclutamiento en hipoacusias sensorio-neurales unilaterales y por ende, como su autor lo refiere, es necesario que exista un oído sano, sin reclutamiento, para poder evidenciar el balance de sonoridad biaural.

137 Se realiza una equiparación de la sonoridad (intensidad) entre el oído normal y el oído hipoacúsico, basado en el conocimiento que a intensidades por sobre 50 dB el oído con reclutamiento percibirá igual o aumentada la sensación sonora con respecto al oído normal. Se puede realizar en las frecuencias 500 - 1000 - 2000 y 4000 Hz, pero habitualmente se selecciona de una a dos frecuencias, por la duración de la prueba. Para realizar la prueba se requiere una diferencia mínima en los umbrales de audición por vía aérea de 20 dB entre los oídos en la frecuencia seleccionada y no mayor a 60 dB, para evitar la transmisión ósea al oído mejor. Procedimientos : ƒ

La prueba se puede realizar en 1 a 2 frecuencias entre 500 – 1000 – 2000 – 4000 Hz.

ƒ

Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel sociocultural :

“ Usted va a escuchar sonidos en ambos oídos. En un oído serán débiles y en el otro un poco más fuertes. Cuando llegue a escucharlos a la misma intensidad avise presionando el botón o levantando la mano. “ ƒ

Se programa la salida por vía aérea en ambos canales del audiómetro. Si el audiómetro es digital y trae incorporada consigo la prueba, se activa mediante el botón correspondiente.

ƒ

Se selecciona una frecuencia que cumpla los requisitos previamente señalados, vale decir, que presente entre 20 a 60 dB máximo de diferencia entre los umbrales aéreo de ambos oídos. De preferencia realizaremos la prueba en las frecuencias que posean diferencias más cercanas a 20 dB.

ƒ

Se utiliza el oído sano como referencia.

ƒ

Se programa en el oído de referencia 20 dB sobre su umbral aéreo e intensidad umbral en el oído contrario o examinado.

ƒ

Se dan cuatro estímulos en forma alternada entre un oído y otro, e intermitentes, de corta duración, partiendo por el oído de referencia.

ƒ

Se solicita al paciente que realice la equiparación de sonoridad de lo escuchado, vale decir, que avise cuando ambos sonidos sean percibidos a la misma intensidad o lo más cercano posible. Si esto no ocurre, se debe aumentar la intensidad en el oído examinado de 5 en 5 dB hasta lograrla, obteniéndose así la primera determinación.

ƒ

Luego se aumenta en 20 dB la intensidad del oído de referencia y se comienza nuevamente a estimular desde la intensidad en la que quedó el oído testeado, con la misma metodología, solicitando cada vez la equiparación de sonoridad.

ƒ

Finaliza la prueba cuando : a) se logra la equiparación de intensidades iguales; b) se llega al máximo de salida del audiómetro o, c) se llega al nivel de molestia auditiva.

Consignación : Se grafican en el audiograma las intensidades de equiparación tanto del oído de referencia como del oído testeado utilizando los símbolos de la vía aérea a ambos lados del eje vertical de la frecuencia estudiada como se muestra en la Figura Nº 40. En ella podemos observar que para la frecuencia investigada, 500 Hz, al aplicar una intensidad de 35 dB HL en el oído izquierdo, se deben aplicar 55 dB HL en el oído derecho para que el paciente las perciba iguales. A su vez, al aplicar una intensidad de 55 dB HL en el oído izquierdo, se deben aplicar 70 dB HL en el oído derecho para que el paciente las perciba iguales. Al aplicar 75 dB HL en el oído izquierdo, se deben aplicar 85 dB HL en el oído derecho para que el paciente las perciba iguales y finalmente, al aplicar 95 dB HL en el oído izquierdo, se deben aplicar 100 dB HL en el oído derecho para que el paciente las perciba iguales.

138

Figura Nº 40. Consignación de la prueba ABLB.

Interpretación : Cuando se observa en el audiograma que las líneas mantienen un paralelismo, esto refleja que la diferencia de audición entre ambos oídos se mantiene, incluso frente a altas intensidades. Tal característica se da cuando estamos frente a cócleas sin reclutamiento, en hipoacusias neurales o en hipoacusias de conducción (Figura Nº 41 a). Cuando estamos frente a un paciente con patología coclear reclutante, las líneas tienden a converger hacia el oído afectado. Esto se refleja en que las diferencias de percepción de sonoridad entre el oído alterado y el oído normal tienden a hacerse menos evidentes a altas intensidades; vale decir, el oído hipoacúsico comienza a comportarse igual que el oído normal (Figura Nº 41 b). En cambio, en una cóclea que recluta, si seguimos aumentando el nivel de intensidad de los estímulos llegará un momento en que las líneas se inviertan. Esto significa que el oído enfermo comienza a comportarse mejor que el oído normal, requiriendo menos intensidad para la equiparación de sonoridad. Este fenómeno se conoce como sobrereclutamiento (Figura 41 c).

a

b

c

Figura Nº 41. Diversos resultados posibles durante la prueba ABLB

139

Test IWA El Test IWA, también llamado inversión del Weber audiométrico fue diseñado por el Dr. Juan Viada 50 en 1984. Esta es una prueba biaural que se puede realizar en las frecuencias 500 – 1000 – 2000 y 4000 Hz, requiriéndose, al igual que en la prueba de Fowler, una diferencia de audición por vía aérea de al menos 20 dB entre ambos oídos en la frecuencia a estudiar. Esta prueba se basa en las respuestas encontradas por Weber al estimular los oídos con un diapasón colocado en la frente de pacientes con hipoacusia sensorio-neural unilateral. Cuando existe una hipoacusia sensorio-neural unilateral de al menos 20 dB de diferencia con el oído mejor, al estimular a intensidad umbral, el paciente referirá oír por el oído mejor; si incrementamos la intensidad del estímulo en forma progresiva puede ocurrir que llegado a cierto nivel el fenómeno descrito no se produzca y el paciente comience a oír en forma igual por ambos oídos o que se invierta y oiga mejor por el oído enfermo. Esto es indicio de que hay reclutamiento. Procedimientos : ƒ

La prueba se puede realizar en las frecuencias 500 – 1000 – 2000 – 4000 Hz.

ƒ

Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel sociocultural :

“ Usted va a escuchar un sonido. Debe señalar hacia dónde lo escucha. ¿Lo oye hacia el oído derecho, izquierdo o ambos?. “ ƒ

Colocar el vibrador óseo del audiómetro firmemente en la línea media del cráneo, preferentemente en la frente.

ƒ

Se programa la frecuencia en que se realizará el test y se estimula a intensidad umbral en forma intermitente.

ƒ

Se comienza a incrementar la intensidad en pasos de 5 en 5 dB y se pregunta cada vez al paciente acerca de dónde escucha el sonido.

ƒ

Se va graficando igual que en la prueba de Weber con diapasones, en el audiograma, cada 5 dB.

ƒ

Se termina la prueba al llegar al máximo de salida del audiómetro para la vía ósea.

Consignación : Los resultados se grafican en el audiograma tal como si fuera una Prueba de Weber, mediante flechas en dirección hacia el oído al cual se lateraliza el sonido (Figura Nº 42). Interpretación : Si el paciente no recluta debería lateralizar siempre hacia la mejor cóclea hasta llegar al máximo del vibrador óseo. En cambio, si existe reclutamiento el paciente a bajas intensidades lateraliza a la mejor cóclea pero al llegar a mayores intensidades deja de lateralizar y comienza a percibir el vibrador igual en ambas cócleas. A su vez, si existe sobrereclutamiento, el paciente a altas intensidades comienza a lateralizar al oído peor, vale decir escucha mejor por la cóclea alterada. 50

Médico otorrinolaringólogo chileno.

Figura Nº 42. Consignación de resultados del Test IWA.

140

Pruebas especiales supraliminares para la detección de diploacusia : Prueba MLB Este test, descrito por S. Reger en 1936, no evalúa directamente la presencia de diploacusia, sino más bien distorsión de sonoridad entre dos frecuencias de un mismo oído. Ahora bien, durante la aplicación de la misma, algunos pacientes, especialmente aquellos con hidropesía endolinfática, refieren diploacusia pues la metodología de estimulación de este test hace que el paciente preste más atención a la distorsión tonal del estímulo. La prueba de Reger es conocida también como balance de tonalidad monoaural bifrecuencial o monoaural loudness balance MLB. Se recomienda en aquellos casos en que no se reúnan los criterios para aplicar la prueba de Fowler, como por ejemplo, exista hipoacusia bilateral, o cuando no se logre condicionar al paciente para la misma. A mi parecer, esta última afirmación, hecha por De Sebastián en su libro Audiología Práctica se escapa absolutamente a la realidad clínica, puesto que si el paciente no logra comprender las instrucciones de la prueba de Fowler, difícilmente logrará realizar las acciones que se solicitan en este Test. Ello debido a que psicoacústicamente en la prueba de Reger el paciente debe analizar dos parámetros consecutivos, frecuencia y sonoridad, en cambio en la prueba de Fowler solamente sonoridad. En la prueba de Reger se trabaja de igual manera que para la prueba de Fowler, con la diferencia que en esta oportunidad se busca la equiparación de sonoridad entre dos frecuencias contiguas en el audiograma pero en un mismo oído. Para ello, se requiere de una diferencia de 20 dB en los umbrales aéreos entre dos frecuencias. Procedimientos : ƒ

Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel sociocultural :

“ Usted va a escuchar dos sonidos en un oído. Uno será débil y el otro un poco más fuerte. Cuando llegue a escucharlos a la misma intensidad avise presionando el botón o levantando la mano. “ ƒ

Seleccionar dos frecuencias contiguas en el audiograma que cumplan los requisitos previamente señalados.

ƒ

Se usa la mejor frecuencia como referencia.

ƒ

Se inicia colocando 10 dB por sobre el umbral de la frecuencia de referencia y la otra frecuencia se coloca a intensidad umbral.

ƒ

Se dan cuatro estímulos en forma alternada e intermitente, de corta duración, partiendo por la frecuencia de referencia.

ƒ

Se solicita al paciente que realice la equiparación de sonoridad de lo escuchado; si esto no ocurre, se debe aumentar la intensidad en la frecuencia examinada de 5 en 5 dB hasta lograrla, obteniéndose así la primera determinación.

ƒ

Luego se aumenta en 10 dB la intensidad de la frecuencia de referencia y se comienza nuevamente a estimular desde la intensidad en la que quedó la frecuencia testeada, con la misma metodología, solicitando cada vez la equiparación de sonoridad.

ƒ

Finaliza la prueba cuando : a) se logra la equiparación de intensidades iguales; b) se llega al máximo de salida del audiómetro o, c) se llega al nivel de molestia auditiva.

141 Consignación : Es similar a la Prueba de Fowler pero las líneas se trazan entre dos frecuencias en un mismo oído (Figura Nº 43). Además, debemos consultar en todo momento al paciente si los tonos puros presentados se han distorsionado en sus características tonales, se han hecho difíciles de comparar, se asemejan a ruidos o si cada uno en particular se percibe como bitonal. De ser así, estamos frente a diploacusia.

Figura Nº 43. Consignación de resultados de la Prueba de Reger.

Interpretación : Debemos prestar atención a la configuración de las líneas. Si existe paralelismo, como en la prueba de Fowler, no estamos frente a reclutamiento para frecuencias. Si las líneas comienzan a converger hasta tornarse horizontales, estamos confirmando el reclutamiento.

Pruebas especiales supraliminares para el estudio del umbral diferencial : SISI Test El SISI Test es una prueba diseñada y descrita por Jerger, Shedd y Harford en 1959. La sigla SISI significa short increment sensitivity index o índice de sensibilidad para incrementos cortos de intensidad. Esta prueba es monoaural y se aplica preferentemente en hipoacusias sensorio-neurales bilaterales simétricas, pero no es restrictiva su aplicación en hipoacusias unilaterales o bilaterales asimétricas. El SISI Test es una prueba diseñada para investigar umbral diferencial, sin embargo, está ligada al factor sonoridad y por ende al reclutamiento. Se basa en el conocimiento que el umbral diferencial auditivo normal es de 2 dB. En pacientes que presentan reclutamiento el umbral diferencial se encontraría acortado, es decir, son capaces de percibir menores incrementos de intensidad. Lüscher y Zwislocki investigaron el umbral de diferenciación de intensidades en sujetos de audición normal (Figura Nº 44).

Figura Nº 44. Umbral diferencial, en oídos normales, para diversas intensidades. - - - - - - Valor límite superior e inferior. _____ Valor promedio aproximado.

142 Esta investigación fue la base para la creación de diversas pruebas. Esta prueba es útil y confiable para pérdidas auditivas a partir de los 40 dB HL. El objetivo de la prueba es determinar si el paciente es capaz de detectar variaciones de 1 dB, para lo cual se proporcionarán 20 incrementos de 1dB superimpuestos en un tono base, cada 5 segundos (Figura Nº 45).

Figura Nº 45. Modo de presentación de los estímulos en el SISI Test.

Cada incremento demora 50 milisegundos en llegar a 1 dB por sobre el tono base, se mantiene así durante 200 milisegundos y toma otros 50 milisegundos en retornar al nivel basal (Figura Nº 46).

Figura Nº 46. Latencias de aparición, mantención y desaparición del incremento de 1 dB en el SISI Test.

La presentación total de los 20 incrementos de 1 dB dura aproximadamente 2 minutos más no así el tiempo total de la prueba que varía de paciente en paciente. Los incrementos se proporcionarán en cuatro intervalos de cinco incrementos de 1 dB, intercalando incrementos mayores para condicionar y evitar la distracción por parte del examinado. Se realiza a 20 dB sobre el umbral de la frecuencia a estudiar. Como se dijo anteriormente, la pérdida auditiva debe ser al menos de 40 dB HL o superior, en la frecuencia en estudio, para que la prueba sea confiable. Al tener un umbral auditivo de 40 dB HL el estímulo deberá ser entregado a 20 dB SL, es decir, 60 dB HL (40 + 20 = 60). A esta intensidad, 60 dB HL, se alcanza el intervalo de sensibilidad de las células ciliadas internas para incrementos de 1 dB. En pérdidas auditivas inferiores a los 40 dB HL se permanece en el intervalo de sensibilidad de las células ciliadas externas, por lo que el umbral diferencial de intensidad será mayor a 1 dB (Figura Nº 43). Por ende, mientras más cercanos estemos al umbral auditivo normal, mayor será el umbral diferencial; en cambio, mientras más alejados, en intensidad, del umbral auditivo, el umbral diferencial disminuye. Ahora, en el supuesto que, en las hipoacusias sensoriales la cóclea se comporta igual o mejor que el oído normal, el paciente deberá ser capaz de detectar estos incrementos de 1 dB si el nivel del estímulo es igual o superior a los 60 dB HL. Procedimientos : ƒ

Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel sociocultural :

“ Usted va a escuchar un sonido contínuo, el que aumentará de intensidad brevemente, en intervalos que pueden ser regulares o irregulares. Debe indicar, ya sea apretando el botón o levantando la mano, cada vez que usted perciba esos aumentos de intensidad o volumen.“

143 ƒ

Se selecciona la(s) frecuencia(s) dentro del rango 500 – 1000 – 2000 – 4000 Hz que tenga(n) un umbral auditivo igual o superior a 40 dB HL.

ƒ

Se programan 20 dB SL en la frecuencia a estudiar.

ƒ

Se activa la prueba en el audiómetro.

ƒ

Se aplica enmascaramiento en el oído contralateral si la situación lo amerita.

ƒ

Se realiza un condicionamiento del paciente iniciando con ensayos de incrementos de 5, 4 y/o 3 dB. Con ello nos aseguramos que el paciente entiende la orden, se familiariza con el estímulo y de esta manera podemos obtener resultados confiables.

ƒ

Una vez que nos hemos asegurado que el paciente responde adecuadamente, se inician los incrementos de 1dB.

ƒ

Se recomienda hacer pausas cada 5 ó 10 incrementos de 1dB y volver a condicionar al paciente para hacer más confiable la prueba.

ƒ

El valor de cada incremento de 1dB detectado por el paciente equivale a un 5%. El puntaje máximo es 100%.

En los audiómetros digitales, la prueba viene programada y ajustada de la siguiente manera : cada vez que el paciente responde presionando el botón, el equipo registra automáticamente la respuesta mostrando en pantalla tanto el número de incrementos enviado como el registrado y el porcentaje obtenido. Toda respuesta detectada por el audiómetro fuera de cierto margen de tiempo, generalmente 2 a 3 segundos después de dado el estímulo, es rechazada y contabilizada como 0%. Consignación : Los porcentajes obtenidos se anotan en un cuadro adjunto al audiograma, llamado sisigrama, con el color de lápiz correspondiente al oído estudiado (Figura Nº 47).

Figura Nº 47. Sisigrama.

Interpretación : ƒ

Ïndices entre 0 – 20% se consideran negativos para patología coclear o normales.

ƒ

Índices entre 25 - 65% se consideran cuentionables y no concluyentes, por lo que se deben aplicar otros test.

ƒ

Índices entre 70 - 100% se consideran positivos para patología coclear y confirman la presencia de reclutamiento.

144

Consideraciones : a) Jerger y Katz recomiendan, para realizar el topodiagnóstico, considerar los índices obtenidos en 2000 y 4000 Hz, pues pacientes con cortipatías obtienen resultados no concluyentes o incluso negativos al analizar las respuestas en 500 y 1000 Hz. b) Mientras más alta sea la intensidad a la que se aplique la prueba, aumentará la posibilidad de percibir un mayor número de incrementos de 1dB, debido a la gran energía acústica de las intensidades altas, lo cual disminuye la confiabilidad de la prueba. c) Harford recomienda que se realicen 5 a 10 incrementos de 1 dB adicionales, considerando solamente los últimos 20 para el análisis, pues algunos pacientes pueden confundirse en el inicio del test. d) Thompson 51 sugiere modificar la prueba para detectar lesiones neurales. Para ello se aplican incrementos de 1 dB a 75 dB HL. El paciente con patología retrococlear percibirá los incrementos de 1 dB en el oído sano pero no así en el oído enfermo.

Pruebas especiales supraliminares para el estudio de la adaptación auditiva patológica : Threshold Tone Decay Test 52 de Carhart La técnica descrita por Carhart en 1957, estudia el deterioro tonal o adaptación auditiva patológica. Se basa en la premisa que un oído normal o sin patología neural debe percibir un estímulo a intensidad umbral ó 5 dB SL durante al menos 1 minuto. En caso de percibir dicho estímulo por un período de tiempo inferior estaremos frente a una adaptación auditiva patológica. Esta prueba debe ser aplicada en hipoacusias unilaterales o bilaterales asimétricas y se realiza en las frecuencias 500 – 1000 – 2000 y 4000 Hz. Si fuese necesario elegir sólo dos frecuencias, serán la de mejor y peor audición en el oído que se está investigando. El deterioro tonal corresponderá a la diferencia, en dB, entre la intensidad a la cual comenzó la prueba y la intensidad a la que finalizó. Procedimientos : ƒ

Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel sociocultural :

“ Usted va a escuchar un sonido contínuo. Cuando comience a escucharlo presione el botón y no lo suelte hasta que el sonido desaparezca 53. Si nuevamente escucha el sonido vuelva a presionar el botón mientras lo escuche y suéltelo cuando se apague.” ƒ

51

Se selecciona la frecuencia a investigar dentro del rango 500 – 1000 – 2000 – 4000 Hz.

Citado por Katz, Handbook of Clinical Audiology. TTDT. 53 Parker, en 1958, describe el fenómeno de perversión tonal, en el cual se alteran tanto la percepción de sonoridad como de frecuencia; por ello algunos pacientes, durante la realización de la prueba, notan un cambio en el sonido percibido y muchas veces dejan de contestar. Por ello es importante advertir que respondan incluso si cambia el estímulo. Una sugerencia realizada por Green & Huerta (Figura Nº 48) y presentada por Katz, es que el paciente se siente en una silla con apoya-brazos. Se solicita al paciente que apoye el codo en el apoya brazos y levante el antebrazo perpendicular a este cuando perciba el sonido. Si nota que el sonido cambia de características pero aún lo percibe debe flectar el antebrazo en 45º y mantenerlo así hasta que cese el sonido. Una vez que deja de percibir el estímulo debe bajar el brazo otros 45º, quedando con el antebrazo apoyado completamente en el brazo de la silla. 52

145 ƒ

Se programa la salida por vía aérea a 5 dB SL 54. Si es necesario se programa y aplica enmascaramiento contralateral.

ƒ

Se entrega un tono continuo a 5 dB SL y se comienza a contabilizar el tiempo que el paciente lo perciba.

ƒ

Si el sonido es percibido durante 1 minuto la prueba finaliza.

ƒ

Si el sonido deja de percibirse antes del minuto, se aumenta la intensidad en 5 dB sin interrumpir el estímulo y nuevamente se comienza a contabilizar 1 minuto.

ƒ

Se registra el tiempo de percepción del estímulo tras cada incremento de 5 dB.

ƒ

Se continúa de la misma manera hasta que el paciente logre escuchar el estímulo durante 1 minuto o hasta llegar al máximo de intensidad que permita el audiómetro.

ƒ

Se calcula la cantidad de dB deteriorados y el tiempo total de la prueba.

ƒ

Se registran los resultados obtenidos en el gráfico correspondiente.

ƒ

Si el paciente presenta más de 25 dB de deterioro se debe calcular la velocidad de deterioro utilizando la siguiente fórmula :

V

=

dB deteriorados x 1 minuto Tiempo total de la prueba

a)

b)

c)

Figura Nº 48. Sugerencia de Green & Huerta para disminuír la posibilidad de error en la prueba TTDT producto del fenómeno de perversión tonal. a) antebrazo perpendicular al apoya-brazo de la silla para avisar que escucha el tono, b) antebrazo a 45º para avisar que percibe aún el sonido pero éste ha cambiado en sus características acústicas, c) antebrazo descansa en el apoyabrazo de la silla para avisar que se ha dejado de percibir estímulo.

Consignación : Se anota la cantidad de dB deteriorados para cada frecuencia investigada en el cuadro adjunto al audiograma (Figura Nº 49). Para ello se debe utilizar el color correspondiente a cada oído. Si la situación lo amerita, se consignará aparte la velocidad de deterioro.

54

Morales-García y Hood recomiendan realizar esta prueba a 0 ó 5 dB SL.

146

Figura Nº 49. Tabla para el registro del Tone Decay Test de Carhart.

Interpretación : En general, una lesión neural se confirma con un deterioro ≥30 dB y velocidades de deterioro ≥15 dB/minuto. Morales-García y Hood clasifican el deterioro tonal y realizan un correlato patológico según la cantidad de dB deteriorados y la velocidad de deterioro (Tabla Nº 16). Tabla Nº 16. Clasificación del deterioro tonal según Morales-García & Hood.

Deterioro Tipo I 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz Tipo II 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz Tipo III

Velocidad

Deteriora hasta 5 dB Deteriora hasta 5 dB Deteriora hasta 10 dB Deteriora hasta 15 dB

Correlato patológico Audición normal Hipoacusia de conducción Lesiones cocleares Lesiones de tronco cerebral

Deteriora hasta 20 dB Deteriora hasta 20 dB Deteriora hasta 25 dB Deteriora hasta 30 dB

≤ 15 dB/min

Lesiones cocleares Lesiones de tronco cerebral

Deterioro mayor que I y II sin llegar a límite máximo del audiómetro

≤ 15 dB/min

18% Lesiones neurales

> 15 dB/min

Lesiones neurales

Tipo IV Deterioro mayor que I y II sobrepasando límite máximo del audiómetro

En general, podemos decir que, los deterioros tipo I y II guardan más relación con cortipatías, el tipo III sugiere daño neural y el tipo IV confirma daño neural, con una velocidad de deterioro mayor a 15 dB/min.

Deterioro tonal simplificado de Rosenberg Prueba descrita por Rosenberg en 1960, aunque se atribuye su autoría a Maspetiol, por lo que también se conoce como deterioro tonal de Maspetiol. Es similar a la técnica descrita por Carhart y consiste en expresar la cantidad de decibeles que el paciente deteriora en un lapso total de 1 minuto desde iniciada la prueba. De allí el calificativo de “simplificada”.

147 Procedimientos : ƒ

Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel sociocultural :

“ Usted va a escuchar un sonido contínuo. Cuando comience a escucharlo presione el botón y no lo suelte hasta que el sonido desaparezca. Si nuevamente escucha el sonido vuelva a presionar el botón mientras lo escuche y suéltelo cuando se apague.” ƒ

Se selecciona la frecuencia a investigar dentro del rango 500 – 1000 – 2000 – 4000 Hz.

ƒ

Se programa la salida por vía aérea a 5 dB SL 55. Si es necesario se programa y aplica enmascaramiento contralateral.

ƒ

Se entrega un tono continuo a 5 dB SL y se comienza a contabilizar el tiempo hasta 1 minuto.

ƒ

Si el sonido es percibido durante 1 minuto la prueba finaliza.

ƒ

Cada vez que el sonido deje de ser percibido por el paciente, se aumenta la intensidad en 5 dB sin interrumpir el estímulo y se sigue contabilizando hasta llegar al minuto reloj.

ƒ

Se calcula la cantidad de dB deteriorados durante el minuto.

ƒ

Se registran los resultados obtenidos en el gráfico correspondiente.

Consignación : Se anota la cantidad de dB deteriorados para cada frecuencia investigada utilizando el mismo cuadro adjunto al audiograma (Figura Nº 48) y especificando que se realizó el deterioro tonal simplificado. Se debe utilizar el color correspondiente a cada oído para el registro de los resultados. Interpretación : ƒ

Deterioro Tipo l : es de escasa significación clínica. El paciente puede deteriorar hasta 30 dB, el que predomina generalmente en las frecuencias agudas. Se observa en diferentes tipos de hipoacusias : cocleares, centrales y corticales.

ƒ

Deterioro Tipo ll : es un deterioro muy intenso, siempre superior a 30 dB y que puede alcanzar a los 60 y 80 dB. No predomina sobre las frecuencias agudas, pudiendo aparecer en todas las frecuencias. Se observa casi exclusivamente en las lesiones del nervio auditivo.

Pruebas especiales supraliminares para el estudio de la fatiga auditiva peri-estimulatoria : Prueba STAT Descrita por Jerger & Jerger en 1975, es también conocida como deterioro tonal simplificado de Jerger. Su sigla significa supra-threshold adaptation test. Es una prueba diseñada para estudiar la fatiga patológica en una forma fácil y de corta duración. El paciente no debe estar reclutando, por lo tanto no se puede realizar si este presenta molestia auditiva dentro de los niveles en que se realiza la prueba. Se realiza enmascarando el oído que no se investigará con ruido blanco a 90 dB HL y estimulando el oído a examinar con un tono puro a 110 dB HL Esta prueba solo se aplica en las frecuencias 500 – 1000 y 2000 Hz. Se ha visto una fatiga fisiológica en sujetos normales en frecuencias superiores a 2000 Hz por lo que el test se hace menos confiable. 55

Morales-García y Hood recomiendan realizar esta prueba a 0 ó 5 dB SL.

148 Procedimientos : ƒ

Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel sociocultural :

“ Usted va a escuchar un sonido contínuo por un oído y un ruido, también contínuo, por el otro oído. Cuando comience a escuchar el tono presione el botón y no lo suelte hasta que el sonido se apague. Recuerde que debe presionar el botón solo mientras escuche el tono y no el ruido “. ƒ

Se selecciona la frecuencia a investigar dentro del rango 500 – 1000 – 2000 Hz.

ƒ

Se programa la salida por vía aérea con el tono puro en el oído en estudio a una intensidad de 110 dB HL y 90 dB HL de ruido blanco enmascarante en el oído contralateral.

ƒ

Se entrega el tono y el ruido y se comienza a contabilizar el tiempo hasta 1 minuto.

ƒ

Se recomienda entregar en primer lugar el tono y con 2 a 3 segundos de desfase el ruido para asegurarnos que el paciente avisa el estímulo tonal y no el ruido. Por lo mismo se debe apagar en primer lugar el ruido y en segundo lugar el tono de estímulo.

ƒ

La prueba finaliza cuando el paciente deja de percibir el estímulo o al minuto reloj.

ƒ

Se debe dar un descanso de al menos 1minuto entre frecuencia y frecuencia

ƒ

Se registran los resultados en el protocolo correspondiente.

Consignación : Se consigna colocando un signo (+) ó ( - ) en el cuadro adjunto al audiograma (Figura Nº 49). Interpretación : ƒ

( - ) si el paciente escucha el tono durante 1 minuto. Esto es lo esperado en oídos normales, o hipoacusias sensoriales.

ƒ

(+) si el paciente deja de escuchar el estímulo antes de cumplirse 1 minuto. Esto es esperable en hipoacusias retrococleares, confirmando lesión neural.

Se ha observado que la prueba de STAT tiene un índice de falsos negativos muy elevados. Al respecto se recomienda que, si la prueba da negativo, se apliquen otras pruebas para estudiar la función neural, como deterioro tonal de Carhart, deterioro tonal simplificado de Rosenberg o, a mi juicio la más confiable, el tone decay reflex si es que el paciente presenta reflejo acústico en las frecuencias 500 y 1000 Hz, pues es un medio objetivo y que ha demostrado ser bastante certero en la detección de lesiones neurales.

Resumen Finalmente, existen muchas pruebas diseñadas para el diagnóstico diferencial entre lesiones cocleares y retrococleares. Sin embargo, solo algunas han demostrado ser válidas y confiables en dicha labor. A continuación, en la Tabla Nº 17, presento un esquema de trabajo que puede servir de orientación al momento de decidir cuál prueba aplicar.

149 Tabla Nº 17. Esquema de trabajo supraliminar para las hipoacusias sensorio-neurales.

Hipoacusias sensorio-neurales Bilaterales Simétricas Asimétricas

Unilaterales

Necesarias

LDL

Opcionales

SISI – MLB

Necesarias

LDL – TTDT

LDL – ABLB – TTDT

Opcionales

SISI – MLB – Rosenberg

SISI – IWA – STAT – Rosenberg

150

Completa la información solicitada. Determina las pruebas necesarias para realizar el topodiagnóstico y consigna sus probables resultados.

Pruebas supraliminares † SI

† NO

¿Cuáles? ¿Por qué? _____________________________________________________________ _____________________________________________________________

151

Pruebas supraliminares † SI

† NO

¿Cuáles? ¿Por qué? _____________________________________________________________ _____________________________________________________________

152

Pruebas supraliminares † SI

† NO

¿Cuáles? ¿Por qué? _____________________________________________________________ _____________________________________________________________

153

Pruebas supraliminares † SI

† NO

¿Cuáles? ¿Por qué? _____________________________________________________________ _____________________________________________________________

154

Pruebas supraliminares † SI

† NO

¿Cuáles? ¿Por qué? _____________________________________________________________ _____________________________________________________________

155

Pruebas supraliminares † SI

† NO

¿Cuáles? ¿Por qué? _____________________________________________________________ _____________________________________________________________

156

Pruebas supraliminares † SI

† NO

¿Cuáles? ¿Por qué? _____________________________________________________________ _____________________________________________________________

157

Pruebas supraliminares † SI

† NO

¿Cuáles? ¿Por qué? _____________________________________________________________ _____________________________________________________________

158

Pruebas supraliminares † SI

† NO

¿Cuáles? ¿Por qué? _____________________________________________________________ _____________________________________________________________

159

Pruebas supraliminares † SI

† NO

¿Cuáles? ¿Por qué? _____________________________________________________________ _____________________________________________________________

160

Pruebas supraliminares † SI

† NO

¿Cuáles? ¿Por qué? _____________________________________________________________ _____________________________________________________________

161

Pruebas supraliminares † SI

† NO

¿Cuáles? ¿Por qué? _____________________________________________________________ _____________________________________________________________

162

Pruebas supraliminares † SI

† NO

¿Cuáles? ¿Por qué? _____________________________________________________________ _____________________________________________________________

163

Pruebas supraliminares † SI

† NO

¿Cuáles? ¿Por qué? _____________________________________________________________ _____________________________________________________________

164

Completa las siguientes tablas. PRUEBAS COCLEARES LDL Tipo de hipoacusia Fenómeno que estudia

Frecuencias

Intensidad

Tipo de estímulo Acción del paciente

Anotación

Interpretación

Ventajas

Desventajas

SISI

FOWLER

IWA

165

PRUEBAS RETROCOCLEARES STAT Tipo de hipoacusia Fenómeno que estudia

Frecuencias

Intensidad

Tipo de estímulo Acción del paciente

Anotación

Interpretación

Ventajas

Desventajas

ROSENBERG

CARHART

166

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

167

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169

LECCIÓN

LOGOAUDIOMETRÍA

C

19

omo vimos en la Lección Nº 14, las pruebas de discriminación de la palabra forman parte importante de la audiometría verbal o logoaudiometría. Durante este proceso, debemos tener en cuenta que al evaluar la palabra hablada es importante diferenciar entre lo que significa oír, escuchar y comprender.

Oír, corresponde a la percepción del sonido por el oído; escuchar es cuando se está atento a lo que se oye y comprender es cuando entendemos y damos significado a los sonidos o fonemas que escuchamos. La logoaudiometría evalúa fundamentalmente la capacidad de comprender el lenguaje hablado, a través de la discriminación de la palabra. Por lo tanto, el objetivo de esta prueba es conocer la discriminación del oído para las palabras entregadas, es decir, la recepción del mensaje oral, estableciendo el porcentaje de palabras repetidas correctamente. La logoaudiometría es un complejo proceso de evaluación que consta de dos pruebas fundamentales : la prueba de porcentajes de discriminación, aplicada en una audiometría normal y la prueba de búsqueda de umbrales logoaudiométricos. Generalmente en la clínica se utiliza el término logoaudiometría para referirse a esta última prueba. La prueba de los umbrales logoaudiométricos fue vista parcialmente en la Lección Nº 14. Por ello, profundizaremos más la técnica y analizaremos la técnica para la prueba de los porcentajes de discriminación.

Prueba de los umbrales logoaudiométricos y porcentajes de discriminación : Esta prueba busca fundamentalmente 4 umbrales : umbral de la voz (UV), que se correlaciona con el SDT, umbral de la palabra (UP), umbral de captación (UC) que se correlaciona con el SRT y umbral de máxima discriminación o máxima inteligibilidad (UMD). Haremos mención a la técnica clásica descrita por De Sebastián por ser la forma más rápida de obtener la información. Procedimientos : ƒ

Se colocan los fonos al paciente y se abre la salida a través del micrófono.

ƒ

Se entregan instrucciones claras y precisas, adaptando nuestro lenguaje al nivel socio-cultural del paciente :

“ Usted va a escuchar unas palabras. Preste atención y avíseme cuando crea estar escuchando algo, aunque no entienda “. ƒ

Se comienza la prueba en el oído de mejor audición. Si es necesario, se deberá aplicar enmascaramiento contralateral.

170 ƒ

Se parte desde 0 dB e incrementando en pasos de 5 en 5 dB hasta que el paciente nos indique que oye la voz pero no entiende lo que se dice. Este es el umbral de la voz y se consignará en el gráfico.

ƒ

Luego se dan las siguientes instrucciones :

“ Ahora usted va a escuchar unas palabras. Preste atención y repítalas después de mi “. ƒ

Se sigue aumentando de 5 en 5 dB y se indica al paciente que repita las palabras en cuanto crea entenderlas. La intensidad a la cual repite correctamente la primera es el umbral de la palabra.

ƒ

Continuamos el procedimiento dictando de 10 en 10 dB las listas de discriminación y consignando los porcentajes obtenidos para cada intensidad.

ƒ

La prueba finalizará cuando se obtenga el 100% (umbral de discriminación o de máxima inteligibilidad), se llegue al máximo de discriminación para nuestro paciente, cuando se llegue al nivel de molestia auditiva o a la máxima salida del audiómetro.

ƒ

Se registran los resultados en el gráfico.

ƒ

Como información adicional, se puede registrar en el gráfico la intensidad a la cual se repiten correctamente el 50% de las palabras. Este corresponde al umbral de captación o inteligibilidad.

ƒ

Luego se realizan los mismos procedimientos para el oído de peor audición.

Consignación y resultados esperados : Los umbrales se anotan en un gráfico llamado logoaudiograma (Figura Nº 50), que no todos los formatos de audiometría adjuntan. Se utilizan los mismos símbolos que para la vía aérea y con los colores correspondientes. Se deben especificar, con el nombre correspondiente, cada uno de los umbrales.

Figura Nº 50. Logoaudiograma.

171

Como muestra la Figura Nº 51, en un sujeto normal se espera encontrar una curva similar a una letra “S” itálica, con un máximo de discriminación cercano a los 45 a 50 dB (A). En cambio, cuando existe una hipoacusia de conducción todos los umbrales se desplazan, encontrando el máximo de discriminación a mayor intensidad pero siempre llegando al 100% (B).

Figura Nº 51. Resultados esperados en un paciente con audición normal (A) y un paciente con hipooacusia de conducción (B).

Como se observa en la Figura Nº 52, en las hipoacusias sensorio-neurales sin reclutamiento los umbrales se encuentran desplazados a mayor intensidad y no se alcanza el máximo de discriminación (C). Si se sigue aumentando la intensidad de dictado la discriminación se mantiene, no mejora ni empeora. En las hipoacusias sensorio-neurales con reclutamiento (D) también se espera encontrar los umbrales desplazados y en la medida que se alcanza el máximo posible, si se aumenta la intensidad empeora la discriminación. En las hipoacusias neurales (E), el umbral de máxima discriminación es muy bajo y muchas veces no se correlaciona con el nivel de pérdida auditiva.

Figura Nº 52. Resultados esperados en un paciente con hipoacusia sensorio-neural sin reclutamiento (C), hipoacusia sensorial con reclutamiento (D) e hipoacusia neural (E).

172

Aplica la logoaudiometría clásica y consigna los resultados en las gráficas que se adjuntan.

173

174

175

176

177

LECCIÓN

TINNITUMETRÍA

20

L

a tinnitumetría o acufenometría es una técnica que nos permite la valoración del tinnitus. Para ello es imprescindible que esté presente al momento del examen. Esta técnica se divide en 4 procedimientos estándar : a) equiparación de frecuencia del tinnitus, b) equiparación de sonoridad, c) búsqueda del nivel de enmascaramiento mínimo y d) inhibición residual.

Los tinnitus objetivos solo pueden ser evaluados mediante la auscultación con instrumentos especiales, por ejemplo, un estetoscopio en el caso de un tinnitus de origen vascular. En cambio, el tinnitus subjetivo puede ser evaluado utilizando el audiómetro. En relación a los tinnitus subjetivos, según el modelo neurofisiológico de Hazell y Jastreboff entendemos por tinnitus o acúfeno la percepción de un sonido que es resultado exclusivamente de la actividad del sistema nervioso central, sin corresponderse con ninguna actividad mecánica vibratoria coclear. En información recopilada por el Oregon Hearing Research Center de Estados Unidos, Centro dependiente de la Universidad de Oregon, en relación a fichas de pacientes que consultaron entre 1981 y 1994, se pudo evidenciar que la tonalidad más frecuente que presentaban los tinnitus abarcaba entre los 8000 – 9900 Hz, seguida por la banda entre 4000 – 5900 Hz y 6000 – 7900 Hz (Figura Nº 53).

Figura Nº 53. Banda frecuencial del tinnitus en una muestra de 1514 personas afectadas de tinnitus.

A su vez, el tinnitus era percibido por los pacientes con una intensidad entre 0 – 9 dB SL (Figura Nº 54). Estos datos concuerdan con lo observado en la clínica en Chile.

178

Figura Nº 54. Intensidad del tinnitus, en dB SL, en una muestra de 1422 personas afectadas de tinnitus.

En el mismo estudio, investigaron el nivel mínimo de enmascaramiento necesario en el oído estudiado para que el paciente deje de percibir el tinnitus. Como se puede observar en la Figura Nº 55, para la mayoría de los pacientes, el enmascaramiento mínimo se logra con intensidades de ruido de 9 dB SL o menos. También, se reconoce que los tinnitus de origen central son enmascarables con intensidades de ruido de 5 – 10 dB SL, mientras que los de origen en el sistema de conducción (oído externo y medio) requieren intensidades mayores, incluso hasta 20 dB SL, para ser enmascarados.

Figura Nº 55. Nivel de enmascaramiento mínimo , en dB SL, en una muestra de 1383 personas afectadas de tinnitus.

Al enmascarar un tinnitus durante 60 segundos, el efecto de masking no cesa en el momento en que se desconecta el sonido de exposición, sino que continúa durante períodos de uno a varios minutos y a veces durante unas horas. Este efecto fue denominado inhibición residual (Figura Nº 56) por Feldmann en 1969. En la Figura Nº 57, podemos observar que es más frecuente encontrar períodos de inhibición residual de 1.9 minutos o menos. Otros datos hacen referencia a que en promedio, la inhibición residual se mantiene durante 65 segundos en el 85% de los pacientes con tinnitus.

179 Inicio masking Fin masking Tinnitus

Tinnitus reaparece

INHIBICIÓN RESIDUAL

Intensidad Tinnitus dB SL

5

Masking

3

0 0

60 seg

Supresión del tinnitus Figura Nº 56. Fenómeno de inhibición residual.

Figura Nº 57. Duración, en minutos, de la inhibición residual en una muestra de 976 personas afectadas de tinnitus.

La evaluación y valoración del tinnitus debe realizarse teniendo en cuenta dos factores diferenciados que influyen sobre la percepción subjetiva del mismo : sus características psicoacústicas (intensidad, timbre, capacidad de enmascaramiento) y sus características psicoemocionales (estrés, ansiedad, vivencias). Se encuentra frecuentemente una clara discordancia entre la valoración acústica del tinnitus y el grado de incapacidad o alteración emocional que en el propio paciente desencadena; por ello, es común el hallazgo de tinnitus con una intensidad muy débil, 1 – 2 dB SL, pero que, por el contrario, se acompañan de severas alteraciones en la calidad de vida del paciente. La teoría neurofisiológica encuentra la respuesta a esta independencia de la sensación respecto a la intensidad del tinnitus en el hecho que su generación puede tener un origen coclear, sin embargo, su mantenimiento e incremento dependen de mecanismos centrales localizados en el sistema límbico, sistema nervioso autónomo y córtex prefrontal, que involucran respuestas de alerta y reacciones psicológicas de temor y ansiedad. Esto explica la relativa poca importancia de las características psicoacústicas del acúfeno respecto al componente psicoemocional, lo cuál no implica que no sea conveniente su evaluación.

180 Debemos considerar que la evaluación de los tinnitus unilaterales se realiza en base a técnicas de equiparación de timbre, frecuencia e intensidad en el oído contralateral al afectado, pues de esta manera, el paciente puede comparar los diversos estímulos audiométricos con su propio tinnitus. En el caso de los tinnitus bilaterales el estudio es más complejo y muchas veces el paciente se confunde durante su estudio. Sin embargo, las últimas investigaciones recomiendan su estudio, enviando los estímulos para la equiparación por el mismo oído afectado. En algunas ocasiones se hace difícil la equiparación de las características psicoacústicas del tinnitus con los estímulos audiométricos, debido a su composición polimorfa. En aquellos casos en que es imposible equiparar las características psicoacústicas del tinnitus, se debe sospechar en que su origen es central, psicógeno o existe una simulación de por medio.

Pasos previos : Durante la entrevista con el paciente se debe obtener información acerca de : ƒ

Presencia o ausencia del tinnitus : es necesario que el tinnitus esté presente al momento del examen para poder realizar su estudio.

ƒ

Calidad del tinnitus : si este es similar a un tono puro o ruido. Si es necesario podemos dar algunos ejemplos al paciente. Dentro de esta categoría entra el denominado tinnitus cranie, que corresponde a la sensación subjetiva de sonido o ruido en toda la cabeza, sin existir una clara lateralización.

ƒ

Oído(s) afectado(s) : si el tinnitus es unilateral o bilateral.

ƒ

Duración del tinnitus : si es contínuo o discontínuo/pulsátil.

ƒ

Nivel de handycap : en relación al nivel de afectación que provoca el tinnitus en su vida diaria

Procedimientos : ƒ

Se colocan los fonos al paciente y se abre la salida a través de la vía aérea.

ƒ

Se entregan instrucciones claras y precisas, adaptando nuestro lenguaje al nivel socio-cultural del paciente :

“ Usted va a escuchar varios sonidos. Buscaremos a cual de esos sonidos se parece más el que usted tiene en su oído. Primero buscaremos el tipo de ruido y luego su intensidad. Debe avisar cuando note que el sonido sea lo más parecido a su tinnitus “. ƒ

La tinnitumetría se realizará en el oído contralateral al cual el paciente refiera el tinnitus, en caso de ser unilateral. Si es bilateral, se deberá realizar en ambos oídos por separado.

Técnica de equiparación de frecuencia : ƒ

A una intensidad cómoda para el paciente, se van enviando todos los tonos puros y los ruidos enmascarantes del audiómetro, uno por uno, lentamente y con tono discontínuo.

ƒ

Tras cada presentación, se debe consultar al paciente si dicho sonido se asemeja a su tinnitus.

ƒ

Se consigna la frecuencia y el tipo de estímulo.

181

Técnica de equiparación de sonoridad : ƒ

Se busca la intensidad a la cual el paciente percibe su tinnitus en la frecuencia equiparada, ya sea del tono puro o ruido. El procedimiento difiere si el estímulo es un tono puro o un ruido enmascarante.

ƒ

Si el tinnitus es similar a tono puro, se comenzará a aumentar o disminuír su intensidad, desde el umbral auditivo aéreo, hasta que el paciente refiera oír el estímulo a la misma intensidad que su tinnitus.

ƒ

Si el tinnitus es similar a ruido de banda estrecha o ruido blanco, se deberá buscar en primer lugar el umbral de este ruido para luego proceder a equiparar la sonoridad aumentando o disminuyendo su intensidad, desde el umbral, hasta que el paciente refiera oírlo igual que su tinnitus.

ƒ

Se consigna la intensidad del tinnitus, en dB HL y dB SL.

Nivel de enmascaramiento mínimo del tinnitus MML : ƒ

El MML o Minimum Masking Level se realiza en el mismo oído que presenta el tinnitus.

ƒ

Consiste en buscar el nivel de intensidad mínimo, ya sea para el tono puro o ruido, que es capaz de enmascarar el tinnitus.

ƒ

Se programa el tono o ruido seleccionado por el paciente a intensidad umbral. Si el tinnitus es similar a tono puro, se recomienda utilizar ruido de banda estrecha centrado en la frecuencia del tinnitus.

ƒ

Se aplica el sonido en forma contínua y se va incrementando la intensidad en pasos de 5 en 5 dB manteniéndola en cada incremento durante al menos 4 segundos.

ƒ

El paciente debe avisar inmediatamente en cuanto deje de percibir su tinnitus. Este será en nivel de enmascaramiento mínimo.

ƒ

Se expresa el resultado en dB SL.

Inhibición residual : ƒ

Se realiza en el mismo oído que presenta el tinnitus.

ƒ

Consiste en evaluar el tiempo durante el cual desaparece el tinnitus luego de aplicar un enmascaramiento por 60 segundos.

ƒ

Se recomienda utilizar ruido de banda estrecha centrado en la frecuencia del tinnitus o ruido blanco.

ƒ

Se programa el nivel de ruido a 10 dB sobre el MML y se aplica en forma contínua durante 60 segundos a fin de enmascararlo.

ƒ

Al cumplirse los 60 segundos de enmascaramiento se suspende el estímulo, se comienza a contabilizar el tiempo, en segundos, y se pide al paciente que avise en el momento en que su tinnitus reaparezca.

ƒ

Se expresa el resultado en una unidad de tiempo.

ƒ

Otra manera de expresar el resultado es clasificando el tipo de inhibición residual en : a) inhibición completa o desaparición del tinnitus, b) inhibición parcial o disminución de su intensidad, c) inhibición negativa o sin variaciones, y d) rebote o incremento de intensidad.

182

La inhibición residual tiene la utilidad de permitir pronosticar el éxito o fracaso al prescribir un enmascarador portátil para tratar el tinnitus.

Consignación : Los resultados obtenidos deben ser consignados en el audiograma, haciendo mención a características como : oído afectado, tipo de tinnitus, frecuencia e intensidad, carácter del tinnitus, duración, nivel de enmascaramiento mínimo, inhibición residual y handycap en la vida cotidiana. Por ejemplo : “ Tinnitus en oído derecho, similar a ruido de banda estrecha centrado en 4000 Hz, a 45 dB HL, 5 dB SL, contínuo, enmascarable a 5 dB SL, inhibición residual completa durante 1 minuto. “ Un gráfico modelo para consignar los resultados se presenta en la Figura Nº 58.

Figura Nº 58. Modelo gráfico para consignación de resultados en tinnitumetría.

Valoración psicoemocional del tinnitus : Consiste en evaluar la influencia de los distintos estados psicológicos, fundamentalmente el grado de ansiedad, depresión y estrés emocional, sobre la intensidad del tinnitus. Estos diferentes rasgos individuales van a ser responsables de la amplificación del grado de molestia del tinnitus lo que explica la diferente discapacidad que provoca independientemente de su intensidad. Existen varios test que nos ofrecen una cuantificación de estos aspectos. El de mayor difusión en la actualidad es el THI ó Tinnitus Handicap Inventory, desarrollado por Newman y Jacobson en 1996, que consiste en un test de 25 preguntas divididas en tres subescalas que valoran las respuestas funcionales, emocionales y catastróficas desencadenadas por el tinnitus en el paciente. La escala funcional evalúa la incapacidad a nivel mental (dificultad para concentrarse o leer), sociolaboral y física (interferencia en la audición). La escala emocional evalúa las respuestas afectivas como la frustración, enojo, ansiedad y depresión. La escala catastrófica ofrece una idea del nivel de desesperación y de incapacidad para solucionar el problema que refiere el paciente. Este test ha sido adaptado al español y durante su administración, el paciente debe elegir, por cada pregunta, entre tres respuestas que se califican de la siguiente manera : ƒ ƒ ƒ

Si A veces No

: 4 puntos : 2 puntos : 0 puntos

183 Dado que el test cuenta con 25 preguntas, el puntaje máximo de cada una de ellas equivale a un 4%. El puntaje total del test equivale al 100%. Este porcentaje permite asignar al paciente un determinado grado de incapacidad, de acuerdo a la Tabla Nº 18. Tabla Nº 18. Grados de incapacidad en relación a los valores obtenidos en el THI.

El test puede ser administrado al inicio y durante el tratamiento del tinnitus. Se considera que el tratamiento es efectivo cuando existe una diferencia de 20 puntos y más entre las aplicaciones del test.

184

Tinnitus Handycap Inventory THI Adaptación al español Conteste a las preguntas en función de su propia valoración 1F

¿Le resulta difícil concentrarse por culpa de su acúfeno?

Si

A veces

No

2F

Debido a la intensidad del acúfeno ¿le cuesta oír a los demás?

Si

A veces

No

3F

¿Se enoja a causa de su acúfeno?

Si

A veces

No

4F

¿Le produce confusión su acúfeno?

Si

A veces

No

5C

¿Se encuentra desesperado por tener el acúfeno?

Si

A veces

No

6E

¿Se queja mucho por tener su acúfeno?

Si

A veces

No

7F

¿Tiene problemas para conciliar el sueño por su acúfeno?

Si

A veces

No

8C

¿Cree que su problema de acúfenos es insolucionable?

Si

A veces

No

9F

¿Interfiere su acúfeno en su vida social (salir a comer, al cine, etc)?

Si

A veces

No

10E

¿Se siente frustrado por su acúfeno?

Si

A veces

No

11C

¿Cree que tiene una enfermedad incurable?

Si

A veces

No

12F

¿Su acúfeno le impide disfrutar de la vida?

Si

A veces

No

13F

¿Interfiere su acúfeno en su trabajo o tareas del hogar?

Si

A veces

No

14F

¿Se siente a menudo irritable por culpa de su acúfeno?

Si

A veces

No

15F

¿Tiene dificultades para leer por culpa de su acúfeno?

Si

A veces

No

16E

¿Se encuentra usted triste debido a su acúfeno?

Si

A veces

No

17E

¿Cree que su acúfeno le crea tensiones o interfiere en su relación con la familia o amigos?

Si

A veces

No

18F

¿Es difícil, para usted, fijar su atención en cosas distintas a su acúfeno?

Si

A veces

No

19C

¿Cree que su acúfeno es incontrolable?

Si

A veces

No

20F

¿Se siente a menudo cansado por culpa de su acúfeno?

Si

A veces

No

21E

¿Se siente deprimido por culpa de su acúfeno?

Si

A veces

No

22E

¿Se siente ansioso por culpa de su acúfeno?

Si

A veces

No

23C

¿Cree que su problema de acúfenos le supera?

Si

A veces

No

24F

¿Empeora su acúfeno cuando tiene estrés?

Si

A veces

No

25E

¿Se siente usted inseguro por culpa de su acúfeno?

Si

A veces

No

Si : 4 pts

A veces : 2 pts

No : 0 pts

Subtotales TOTAL THI

%

185

Para los siguientes casos, informa el resultado probable de la tinnitumetría de dos formas : a) mediante protocolo adjunto y b) redactando el resultado.

Caso Nº 1 La Sra. María refiere tener dificultad para dormir, ya que de noche siente un sonido similar a un pito o silbido, muy fuerte, en ambos oídos y que no desaparece. Solamente durante el día lo deja de percibir.

______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________

Caso Nº 2 Don Pedro manifiesta tener en el oído izquierdo un sonido similar al ruido de la televisión al apagarse. Este se encuentra siempre presente, de día y de noche y se hace más fuerte cuando realiza alguna actividad física. Este ruido lleva el ritmo del latido del corazón.

______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________

186

Caso Nº 3 La Sra. Julia ha notado que en el último año ha comenzado a sentir ruidos en su cabeza. Estos ruidos son permanentes y se acentúan cuando se disgusta.

______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________

Caso Nº 4 Don Manuel trabaja en una empresa maderera. De hace un tiempo refiere dificultad para escuchar el timbre del teléfono y un pitito en su oído derecho

______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________

187

Caso Nº 5 La Sra. Carmen sufre de otoesclerosis. Tiene dificultad para comprender el habla, especialmente cuando hay mucho ruido. Refiere un ruido en ambos oídos, presente durante todo el día.

______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________

188

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189

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190

191

PRUEBAS PARA DETECTAR SIMULACIÓN AUDITIVA

LECCIÓN

21

L

a simulación auditiva o pseudohipoacusia es una actitud que se da en personas con lesiones auditivas y que consiste en magnificar o exagerar su daño. También puede darse en sujetos sanos. El objeto es obtener beneficios económicos, reconocimiento por parte de su entorno social y familiar o, simplemente, afecto. La disimulación se da en sujetos con hipoacusia, con el fin de engañar al examinador para así evitar que este detecte su patología. Frecuentemente lo hacen para obtener o mantener un puesto de trabajo. Estos cuadros pueden estar presentes en forma consciente en el paciente o bien inconsciente, siendo parte de las llamadas hipoacusias histéricas o psicógenas. Es importante que el examinador no adopte actitudes duras y punitivas con el simulador. Al contrario, hay que tener paciencia y ganarse su confianza. Desde el momento en que se hace el diagnóstico de simulador, el sujeto pierde todos los derechos de obtener algún beneficio económico. Esto debemos destacárselo al paciente a fin de poder determinar sus umbrales reales para que así pueda obtener el beneficio al que aspira.

Métodos de detección : Procedimientos clínicos : Es importante averiguar si detrás de la actitud “quejumbrosa” del paciente existe alguna ganancia secundaria. Generalmente, el conocimiento que uno tiene de los cuadros clínicos supera los del paciente, quien presenta una serie de antecedentes que no corresponden muchas veces a la patología. Un truco muy utilizado por los simuladores es la suplantación, vale decir, que el examinado sea en realidad una persona enferma o una sana de acuerdo a las circunstancias. Por ello, es imprescindible solicitar algún documento identificador. Es importante conocer como se maneja realmente una persona sorda. En general, el sordo ha aprendido a manejarse empleando la labiolectura. Por ello, durante la anamnesis, en forma disimulada, el examinador puede colocarse un objeto ante la boca o ponerse de espaldas al sujeto y observar si existe un intento de voltear la cabeza para realizar la lectura labio-facial o si hay una menor comprensión del lenguaje. El simulador continuará la conversación como si no hubiera un cambio.

Pruebas de diapasones : La prueba de Rinne permite diferenciar al verdadero portador de una hipoacusia unilateral de un simulador. En las hipoacusias sensorio-neurales profundas unilaterales, así como en las de conducción unilaterales, el paciente tendrá dificultad en oír la señal por vía aérea, no así por vía ósea. En el caso de la hipoacusia de conducción hay un Rinne (-), en la hipoacusia sensorio-neural profunda hay un falso Rinne (-) debido a que no se ha enmascarado el mejor oído. De esta manera, el simulador negará audición en forma absoluta, tanto por vía aérea como por vía ósea.

192

¡ NO OIGO NADA !

Pruebas audiométricas : a. Audiometría seriada : se utiliza en medicina ocupacional para determinar la audición real en una persona. La regulación nacional exige 3 audiometrías separadas por una semana cada una. Se consideran confiables cuando no existen diferencias mayores a 10 dB en los promedios, debiendo repetirse los exámenes hasta que sean confiables. Esto tiene validez en la hipoacusia de origen laboral, ya que en el caso de una hidropesía endolinfática existen fluctuaciones que deben ser consideradas. La audiometría seriada se puede aplicar en simuladores unilaterales o bilaterales.

b. Prueba de Stenger : esta prueba tiene un fundamento psicoacústico. Se basa en el hecho de que no existiendo una diferencia en el umbral auditivo entre ambos oídos en una determinada tonalidad, al entregar en forma simultánea por ambos oídos ese tono, solo se escuchará el estímulo en el oído que recibe la señal con mayor intensidad. Esta prueba solo sirve para los casos de simulación unilateral. Por ejemplo; Si un sujeto está simulando una anacusia derecha y le presento un tono de 1000 Hz en forma simultánea en ambos oídos a 50 dB en el oído derecho y 40 dB en el oído izquierdo, si es normal dirá que está escuchando el sonido en el oído derecho; si es sordo profundo del oído derecho dirá que escucha el tono en el oído izquierdo y si es simulador dirá que no escucha nada, cuando si fuera verdaderamente sordo debería manifestar oír por el oído izquierdo. Taylor, en 1949, propone una modificación de la prueba de Stenger, realizando la misma con estímulos verbales, por ejemplo, palabras balanceadas. Procedimientos : ƒ

Se colocan los fonos al paciente.

ƒ

Se aplican 10 dB sobre el umbral del oído sano pero en ambos oídos y se solicita que indique en donde escucha el sonido.

ƒ

El paciente dirá que escucha el tono en el oído sano.

ƒ

Luego se aumenta la intensidad de 5 en 5 dB en el oído supuestamente sordo.

ƒ

Si el sujeto es simulador llegará un momento en que dice no escuchar absolutamente nada. Esto se denomina Stenger positivo.

ƒ

Si el sujeto es realmente sordo seguirá escuchando el sonido solo por el oído sano. Esto se denomina Stenger negativo.

ƒ

Se puede intentar encontrar el posible umbral verdadero disminuyendo gradualmente la intensidad del oído supuestamente sordo. Cuando el paciente dice volver a escuchar en el oído sano ese puede ser su umbral verdadero.

193 Esta prueba puede realizarse a intensidades menores y en otros tonos, pudiéndose determinar aproximadamente el nivel de audición del sujeto.

c. Prueba de Doerfler-Stewart : se basa en el hecho de que cuando se entrega un mensaje y simultáneamente se entrega un ruido enmascarante, el mensaje se hace ininteligible solo cuando el ruido enmascarante es superior en 15 dB al de la intensidad del mensaje. El simulador, que desconoce este hecho, declara no escuchar el mensaje a pesar de que el ruido enmascarante no ha superado los 15 dB de intensidad sobre la del mensaje. Se puede aplicar en simuladores unilaterales o bilaterales. Procedimientos : ƒ

Se realiza la prueba de discriminación de la palabra.

ƒ

Se repite nuevamente pero agregando en pasos crecientes 10 dB de ruido enmascarante hasta que el paciente deje de contestar.

ƒ

El punto en el cual el paciente deja de oír, y por ende de contestar, restándole 15 dB aproximadamente, será el umbral de hipoacusia verdadera.

d. Audiometría alternada

: consiste en ir determinando los umbrales en forma alternada entre un oído y otro. Esto crea confusión y, a veces, equivocaciones notables que hacen que el simulador sea desenmascarado. Se puede aplicar en simuladores unilaterales o bilaterales.

e. Prueba de Lombard : se basa en un hecho fisiológico. Existe el reflejo cócleo-fonatorio por el cual una persona controla la intensidad de la emisión de su voz de acuerdo a la intensidad de lo que escucha de su propia voz. El sordo profundo no controla la intensidad ni la entonación de su fonación por falla o ausencia de este reflejo. La prueba puede realizarse tanto en simuladores unilaterales o bilaterales. Procedimientos : ƒ

Se sienta al paciente con los fonos de audiómetro puestos.

ƒ

Se solicita que lea un texto en voz alta, con entonación e intensidad uniformes.

ƒ

A medida que va leyendo se presenta por los fonos un ruido enmascarante y se va aumentando su intensidad de 10 en 10 dB.

ƒ

En el caso de un simulador unilateral, al colocar el ruido en el oído supuestamente sordo, si es realmente sordo unilateral, elevará el tono de su voz durante la lectura al perder el control de la emisión de su voz.

ƒ

En el caso de un sordo no habrá cambios en la intensidad de la emisión de la voz.

ƒ

En el simulador bilateral, el enmascaramiento será bilateral; si es verdaderamente sordo no habrá modificación en la intensidad de su voz, en cambio, si es simulador, habrá un cambio en ella, ya que perderá el control sobre su emisión.

f. Prueba de Azzi :

requiere un aditamento especial en el audiómetro. Se parece, en parte, a la prueba de Lombard. La persona lee un texto y, en forma retardada, el equipo hace que llegue el texto de la lectura al sujeto por los fonos. Si la persona es normoyente se confunde enormemente por lo que le es imposible continuar la lectura. En caso de ser realmente sordo, este efecto no altera su lectura. Se puede aplicar en simuladores unilaterales o bilaterales.

194

g. Prueba de Carhart

: es una prueba de comparación entre la audiometría convencional y la discriminación de la palabra. Se puede aplicar en simuladores unilaterales o bilaterales. Procedimientos : ƒ

Se realiza una audiometría y luego la prueba de discriminación de la palabra.

ƒ

Luego se siguen dictando palabras con bastante intensidad y se va disminuyendo esta de manera rápida, de 5 en 5 dB hasta que el paciente no responda adecuadamente.

ƒ

El simulador no se da cuenta que la intensidad desciende, porque sigue respondiendo las palabras de la lista correctamente, existiendo una disparidad entre la curva audiométrica y su nivel de discriminación, resultando mucho mejor el nivel de captación de la palabra que el umbral mínimo de audición tonal.

h. Prueba de la voz alternada : se aplica en simuladores unilaterales. Procedimientos : ƒ

Se colocan los fonos al paciente.

ƒ

Se efectúan preguntas al paciente a través del micrófono del audiómetro a un umbral confortable de audición indicado por el simulador y se inicia una conversación normal intercambiando nuestra voz entre ambos fonos de vez en cuando.

ƒ

Se observa si el paciente contesta en forma correcta a las preguntas formuladas sin distinción del oído en el cual se entregó la instrucción.

ƒ

Si hay una hipoacusia real, cuando las preguntas sean formuladas por ese oído, el paciente tendrá dificultades para responder. Si no hay diferencias, ambos oídos son sanos.

i. Método de Harris : consiste en realizar dos audiometrías, una con técnica ascendente y otra con técnica descendente. Se comparan los resultados de ambas. Se considera confiable cuando se evidencian diferencias de hasta 10 dB entre una y otra. Si la diferencia es mayor, estaremos frente a un paciente simulador.

j. Audiometría con método ascendente :

también es recomendable la realización de la audiometría tonal utilizando el método ascendente en la presentación de los estímulos. Esto se fundamenta en que, de lo inaudible a lo audible hay menor posibilidad de que el paciente recuerde el estímulo tonal a utilizar y por ende, en audiometrías posteriores, pueda repetir sus respuestas.

Pruebas objetivas : a. Electrodermoaudiometría o prueba del reflejo psicogalvánico

: consiste en crear un reflejo condicionado. Se asocia un estímulo auditivo a un estímulo eléctrico el que produce, por lo desagradable, una producción de sudor que se traduce en una disminución de la resistencia eléctrica entre dos puntos de la superficie de la piel. Estos cambios de resistencia son cuantificados mediante un equipo especial. Una vez que se ha creado el reflejo, cada vez que el sujeto escuche una señal se producirá el fenómeno en la piel. Este método fue muy utilizado en la década del 50 y 60 pero, por razones obvias, no se utiliza actualmente en seres humanos.

195

b. Reflejo acústico : sabemos que el reflejo acústico se desencadena a 80 dB aproximadamente por sobre el umbral auditivo. Este fenómeno nos puede ayudar a determinar el umbral aproximado de audición en un sujeto simulador pero tiene inconvenientes. El gran problema es que frente a una hipoacusia sensorio-neural con reclutamiento el reflejo puede estar presente, incluso, a 60 dB sobre el umbral auditivo. En este caso, podemos confundir un sordo “real” con un simulador. Es por ello que el reflejo acústico debe ser usado como un elemento más para el diagnóstico, pero no el más importante.

c. Electrococleografía : la ECoG es un método objetivo que permite estudiar los potenciales que se generan en la cóclea frente a un estímulo sonoro. Es un método bastante concluyente pero muy invasivo, ya que implica la colocación de un electrodo en el promontorio. No es utilizado frecuentemente en la actualidad.

d. Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral

: método de amplia difusión pero desafortunadamente demoroso. A través de una serie de electrodos que se colocan al paciente, pueden ser detectados los diferentes potenciales generados frente a la estimulación auditiva a lo largo del sistema auditivo central. Es muy concluyente en decirnos si el sujeto escucha o no, y cuanto escucha. Su limitante es que en términos legales no se considera decisivo para la obtención de beneficios por parte del paciente.

e. Emisiones otoacústicas

: procedimiento no invasivo y de rápida aplicación. Se basa en el principio descubierto por Kemp, el cual dice que la cóclea produce sonidos en respuesta a la estimulación auditiva. Estos sonidos pueden ser captados mediante un micrófono que se coloca en el CAE. Es un método muy utilizado en la actualidad. Las emisiones están presentes con umbrales hasta 30 dB. Pérdidas auditivas mayores no presentan emisiones otoacústicas. Se debe hacer la salvedad de que las emisiones solo estudian el funcionamiento de la cóclea, y específicamente de las células ciliadas externas, por ende un paciente con una hipoacusia por daño en el nervio auditivo o por daño selectivo de las células ciliadas internas tendrá emisiones normales.

Realiza la prueba de Stenger y evidencia como la señal de un oído es percibida como única, cuando supera en intensidad a la señal del oído contralateral. Realiza la prueba de Lombard con enmascaramiento bilateral. ¿A qué intensidad de enmascaramiento comienzas a elevar tu voz?

196

Completa la información sobre las siguientes pruebas de simulación auditiva :

Stenger

Fundamento

Uni / Bilateral

Procedimientos

Resultados

Lombard

Doerfler-Stewart

Carhart

197

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198

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199

LECCIÓN

TEST DEL GLICEROL

22

Generalidades :

E

l test del glicerol es la prueba mas frecuentemente utilizada para colaborar al diagnóstico de la Enfermedad de Menière, especialmente frente a hidrops endolinfáticos de otra etiología. En 1963, M. Virno, basándose en las propiedades osmóticas del glicerol publica por primera vez su utilidad para provocar bajas importantes y transitorias de la presión del globo ocular, al ser administrado por vía oral. En base a los estudios de Virno, en 1966, Klockhoff, I. y Lindblom, U. exponen su experiencia respecto a las modificaciones del hidrops endolinfático en 10 pacientes sometidos al test de glicerol, señalando como conclusiones importantes : 1. Lograba una mejoría auditiva importante (+/- 17 dB para tonos graves) en aquellos pacientes con hipoacusia fluctuante de lo que deducía, a su vez, que las fluctuaciones estarían determinadas en forma importante por las variaciones de la presión endolinfática. 2. En todos los casos se obtenía una mejoría en la discriminación de la palabra con disminución del tinnitus. 3. No se observaba modificación auditiva alguna en otras cortipatías.

El glicerol (Figura Nº 59) o glicerina es un hidrato de carbono dulce, muy soluble en agua y atóxico. Su gran poder higroscópico hace que al ser administrado, tanto por vía oral como parenteral, aumente la osmolaridad vascular con promoción de diuresis en forma transitoria. La hiperosmolaridad sanguínea produce salida de líquido de los espacios intra y extracelular al vascular, especialmente en las zonas de edema o sobrehidratadas; así, en el oído interno se observará una hiperosmolaridad capilar perilaberíntica, con salida de perilinfa y endolinfa al espacio vascular, disminuyendo de esta manera la presión endolinfática.

Figura Nº 59. Composición química del glicerol.

El glicerol alcanza su acción máxima a las 3 horas post-ingesta (klockhoff, Snyder). Puede ser administrado tanto por vía oral como por vía parenteral. La vía de administración más utilizada es oral. Por vía parénteral su efecto es pasajero y sin rebote. El glicerol tiene algunos efectos colaterales como cefalea, náuseas, sed, diarrea o vómitos. Está contraindicado en enfermos cardíacos, gástricos, pacientes geriátricos y diabéticos.

200

Procedimientos : ƒ

El paciente debe asistir al examen en ayunas, sin ingesta de agua previa de al menos 12 horas.

ƒ

Se realiza una audiometría tonal completa previa (incluyendo pruebas supraliminares).

ƒ

Se administra por vía oral 1.2 cc/kg de peso del paciente. Es decir, si el paciente pesa 70 kg, se deberán administrar 84 cc de glicerol.

ƒ

Se puede agregar igual dosis de suero fisiológico con algunas gotas de jugo de limón para atenuar el sabor dulce.

ƒ

Se debe realizar una audiometría de control a la hora, a las dos horas y a las tres horas post-ingesta del glicerol. Esta solo incluirá vía aérea y discriminación de la palabra.

ƒ

Otra opción utilizada es tomar una audiometría de control a la primera hora y otra a las 3 horas postingesta.

ƒ

El paciente no debe ingerir alimentos ni beber líquidos entre los controles.

Interpretación : ƒ

El test de glicerol es positivo cuando se obtiene una mejoría de 12% en la discriminación de la palabra ó 10 dB a lo menos en 2 frecuencias graves o también,

ƒ

Es positivo cuando se obtiene una mejoría de 10 dB en alguna frecuencia entre 250 – 4000 Hz o una mejoría de 12% en la discriminación de la palabra.

Consideraciones : Se ha visto mejoría auditiva durante el test del glicerol en algunos casos de Enfermedad de Menière de menos de 5 años de evolución, especialmente en aquellos con curva audiométrica de perfil ascendente (Snyder, J., 1971; Arensberg, I., 1974). Esto hace suponer que el test es sensible cuando la enfermedad está en sus etapas iniciales. La negatividad del test del glicerol no descarta el diagnóstico, pero su positividad contribuye a confirmarlo. Existen casos en que la discriminación de la palabra y los umbrales tonales aéreos empeoran tras la administración del glicerol (Klockoff, I., 1975; Mattox, D. Y Goode, R., 1978). Al respecto, Merchant y Schuknecht, en 1988, describen varios casos de atelectasia del sistema vestibular, al realizar estudios histológicos de hueso temporal en pacientes con etiología de vértigos recurrenciales y desequilibrio en períodos intercrisis, observando colapso de las paredes del laberinto membranoso, atribuyéndolo a una disminución de la endolinfa, ya sea como una afección primaria o bien secundaria si se asocia con otras enfermedades de oído interno. Los síntomas pueden iniciarse en forma súbita o lentamente. Klockhoff sugirió, en 1975, que el empeoramiento de la audición para tonos puros o de la capacidad de discriminación del lenguaje después de la administración oral de una solución de glicerol, en oídos de pacientes portadores de lesiones cócleo-vestibulares e historia clínica sugerentes de síndrome menieriforme, podría corresponder a una excesiva disminución de la endolinfa. A esto se le llamo resultado invertido del test del glicerol.

201

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202

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