PORTFÓLIO AENF CLÍNICA E CIRÚRGICA 2019.1 UNIT

SAVE OFFLINE

Universidade Tiradentes Coordenação de Enfermagem Disciplina: Enfermagem Clínica e Cirúrgica

PORTFÓLIO DAS ATIVIDADES PRÁTICAS NOME DO ALUNO: TURMA: PERÍODO DO ESTÁGIO: PROFESSOR (A):

ARACAJU/SE 2019.1

CONTROLE DE FREQUÊNCIA Aluno (a): Matrícula: Professor: Data

Turno: Disciplina: Horário

Entrada

Saída

Curso:

Atividades

Total Horas

Assinatura Estagiário

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Em _____/____/_____

__________________________________________ Professor – UNIT Assinatura e Carimbo

Observações: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

FICHA DE AVALIAÇÃO (a ser preenchida pelo aluno) Aluno (a): Instituição de Saúde: Professor: 1 - As atividades programadas e/ou desenvolvidas estavam de acordo com o plano de aprendizagem da disciplina? (__) SIM (__) NÃO 2 - O estágio ofereceu condições de aplicação de conhecimentos e procedimentos técnicos? (__) sim (__) NÃO 3 – Como você avalia as Simulações Realísticas? Quais sugestões para aprimorá-las?

4 – Como você avalia a aplicação da Prova Prática pelos professores? Quais sugestões para aprimorála?

5 - Como você avalia a condução do estágio pelo professor? Quais sugestões para aprimorá-la?

7 - Qual dificuldade encontrou neste período para o desenvolvimento do seu estágio? Foi resolvida? De que maneira?

8- Como você avalia o seu desempenho no estágio frente a sua formação profissional? ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Local e Data.

Assinatura do aluno (a)

Assinatura do Professor (a)

Comentários ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

ESTUDO DE CASO BASEADO NO PROCESSO DE ENFERMAGEM SEQUÊNCIA PARA CONFECÇÃO E APRESENTAÇÃO DOS SLIDES

1. Identificação do paciente; 2. Histórico de enfermagem; 3. Exame físico (alterações); 4. Fisiopatologia da doença e exames complementares; 5. Manifestação clínica, sinais, sintomas e complicações; 6. Medicamentos em uso justificados com a história da doença; 7. Plano Assistencial de Enfermagem (Diagnósticos, metas e intervenções); 8. Prescrição de Enfermagem.

PROCESSO DE ENFERMAGEM

PROCESSO DE ENFERMAGEM Identificação: Nome (iniciais): Data de nascimento: Naturalidade: Estado Civil: Endereço (bairro/cidade/estado): Data de Internação: Informante: Entrevistador:

Registro: Idade: Sexo: ( )M ( )F Escolaridade: Profissão/ocupação: Setor:

Leito:

Data da Entrevista:

1 – Histórico de Enfermagem História da Doença Atual (Queixa principal e duração) Narrativa cronológica. Incluir o início do problema, as circunstâncias de sua instalação, suas manifestações clínicas e tratamento. Os sintomas principais: a) localização; b) qualidade; c) quantidade ou intensidade; d)tempo: e)circunstâncias em que ocorrem; f) fatores que agravam ou aliviam; g) manifestações associadas (sinais); h) análise atual (melhora, estável, piora); i) efeitos e tipo de terapêutica usados. ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Diagnóstico(s) Médico(s): ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ História Familiar (Relacionada às pessoas que vivem com o cliente, podendo ser da mesma árvore genealógica ou não. Estado de saúde do cônjuge, pais, irmãos, avós. Convivência com outras pessoas. Questionar: diabetes, hipertensão, tuberculose, neoplasias, úlcera péptica, alcoolismo, tabagismo, distúrbios cardiovasculares, respiratórios, músculo-esqueléticos, psíquicos, oculares e outras palologias). Causas de morte em familiares. ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ História Fisiológica Pregressa Antecedentes mórbidos: (Questionar: coqueluche, sarampo, difteria, caxumba, rubéola, hepatite, convulsões, alergias, infestações parasitárias, Doença de Chagas, traumatismos, internações e cirurgias anteriores, distúrbios psíquicos. Uso de medicamentos): ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

História Psicossocial Condições de habitação/rede de esgoto/água/rede elétrica: _________________________________ ________________________________________________________________________________ Condições profissionais:____________________________________________________________ Hábitos alimentares/hidratação:______________________________________________________ Padrão de eliminações:_____________________________________________________________ Padrão de sono e repouso/exercícios e atividades de lazer:___________________________________________________________________________ EXAMES COMPLEMENTARES (RESULTADOS E REFERÊNCIAS): Exames laboratoriais

DATA 1: ___/___/_____

DATA 2: ___/___/_____

VALORES DE REFERÊNCIA

Hemácias Hemoglobina Hematócrito Leucócitos Linfócitos Eosinófilos Basófilos Plaquetas Na+ K+ ClMg Uréia Creatinina Ttpa TGO TGP

Gasometria

Ultrassonografia

PH: PH: PCO2: PCO2: PO2: PO2: HCO3: HCO3: BE: BE: Data: Conclusão do laudo:

PH: PCO2: PO2: HCO3: BE:

Tomografia

Data: Conclusão do laudo:

Outros exames

Data: Conclusão do laudo:

MEDICAÇÕES QUE UTILIZA EM CASA: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ PRESCRIÇÃO MÉDICA DATA: MEDICAMENTOS (droga, via, concentração)

INDICAÇÃO CLÍNICA

2 – Exame Físico Antropometria: Peso:

Altura:

IMC:

Sinais Vitais: FC:

F.R.:

T.:

P.A. (deitado):

P.A.(sentado):

P.A.(em pé):

SPO2:

PAM:

PVC:

Escores: Pontuação-Galsgow:________

Ramsay: _______

Dor (0-10):_______

Dispositivos em uso: Acesso Venoso Periférico ( )

Acesso Venoso Central (

Tubo Nasotraqueal (

)

Traqueostomia (

Sonda Nasoenteral (

)

Sonda oroenteral (

) )

Sonda Nasogástrica (

)

Oxigênio por máscara (

Dreno de mediastino (

)

Dreno de penrose (

Colostomia ( Outros:

)

Jejunostomia (

)

)

Tubo orotraqueal (

)

Sonda orogástrica (

)

Gastrostomia ( )

)

Braden:______

Dreno torácico (

) )

Sonda vesical de demora ( Tubo nasotraqueal (

) )

Função mental: Nível de consciência (grau de orientação/coerência de pensamento/memória): ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Expressão facial (ansiedade, depressão, apatia, cólera, sinais de sofrimento, hostilidade, etc.): ________________________________________________________________________________ Fala e linguagem (avaliar: afasia; parafrasia; disartria) ________________________________________________________________________________ Cabeça e Pescoço (questionar: cefaleia, tonturas, distúrbios visuais, algias, epistaxe, obstrução nasal, alteração do olfato, inflamação da gengiva, garganta, alteração da voz, entre outros): ________________________________________________________________________________

Cabeça/couro cabeludo: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Olhos (mucosa, esclerótica, pupilas): ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Orelhas: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Nariz/narinas: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Boca/Lábios/Cavidade Oral/Dentição: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Sistema Linfático: Gânglios Palpáveis: ( ) Sim ( )Não Locais: _________________________________________ Pescoço: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Tórax: Inspeção (incluir: mamas e axilas): ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Palpação: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Percussão: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Ausculta Pulmonar Anterior: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Ausculta Cardíaca: a) Foco Aórtico: ________________________________________________________________________________

b) Foco Pulmonar: ________________________________________________________________________________ c) Foco Tricúspide: ________________________________________________________________________________ d) Foco Mitral: ________________________________________________________________________________ Trato Gastrintestinal (intolerância alimentar, disfagia, náusea, vômito, hematêmese, plenitude gástrica, pirose, dores abdominais, constipação, flatulência, diarreia, melena, hemorroidas): ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Abdomen (avaliar as regiões: Hipocôndrios Direito e Esquerdo; Epigástrica; Mesogástrica; Hipogástrica; Flancos Direito e Esquerdo; Ilíaca Direita e Esquerda): Inspeção: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Ausculta: ________________________________________________________________________________ Percussão: ________________________________________________________________________________ Palpação Superficial e Profunda: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Sistema Músculo-esquelético (limitação dos movimentos, parestesias, plegias, déficit motor, distúrbios da marcha, tremores, edema, calor e rubor das articulações, mialgias): ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Membros Superiores Edema Alteração trófica Coloração e temperatura Movimentos articulares Sensibilidade Membros Inferiores Pulso Femoral Pulso Pedial Edema Alteração trófica Coloração e temperatura Movimentos articulares Sensibilidade

Direito

Esquerdo

Direito

Esquerdo

Genito-urinário/endócrino (dor e gânglio inguinal, aparecimento e distribuição de pelos, dor, corrimento, alterações menstruais, poliúria, disúria, oligúria, hematúria, polaciúria, nictúria, retenção ou incontinência vesical, alteração do jato urinário, cólica, cálculos, edema e lesões; cor, odor e característica da urina): Inspeção e Palpação: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

4-PLANO ASSISTENCIAL DE ENFERMAGEM Diagnósticos de Enfermagem NANDA 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Metas

Intervenções NIC

5 – Prescrição de Enfermagem Prescrição de Enfermagem

Enfermeiro(a) / COREN:

6 – Evolução de Enfermagem Data e Hora:

1º Turno 2º Turno 3º Turno 7h-13h 13h-19h 19h-7h

Data e hora: ___/___/______

____:____

Outras observações importantes: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Assinatura do aluno: _____________________________________________________________

SAEP

SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PERIOPERATÓRIA (SAEP) Visita pré-operatória

Data: / / Horário: Paciente: Data de nascimento: Sexo: M (

IDENTIFICAÇÃO Leito: )F(

)

Diagnóstico:

Cirurgia proposta:

RH:

Idade: Estado civil: ( ) solteiro ( ) casado ( ) viúvo ( ) outro: Acompanhante: ( ) não ( ) sim Quem? ______________________________ Anestesia proposta:

ANTECEDENTES ( ) DM ( ) HAS ( ) Dislipidemia ( ) Doenças infecto-contagiosas ( ) Outros: ____________________ Medicamentos em uso: Tabagismo: ( ) não ( ) sim Alergias: ( ) não ( ) sim Qual? ______________________________ Vacinas: ( ) Hepatite B ( ) Anti-tetânica

Cirurgias anteriores: Anestesias anteriores:

EXAME FÍSICO Sistema Respiratório FR: rpm ( ) eupneico ( ) dispneico ( ) taquipneico ( ) ortopneico ( ) superficial ( ) profunda ( ) ruidosa Sistema gastrointestinal Peso:

kg

Jejum: ( ) não ( ) sim

Presença de prótese dentária: ( ) não ( ) sim Sistema musculo-esquelético Deambulação: ( ) preservada ( ) prejudicada

Sistema Cardiovascular FC: PA: X mmHg bpm Sistema tegumentar T: Integridade cutânea: ( )não ( )sim ºC Condições de higiene: ( ) satisfatória ( ) insatisfatória Sistema neurológico Acuidade auditiva e visual preservada: ( ) não ( ) sim Dor: ( ) não ( ) sim - Local e tipo? Alteração no padrão do sono: ( ) não ( ) sim

Sentimentos do paciente ( ) calmo ( ) apatia ( ) ansiedade ( ) medo ( ) agitação ( ) isolamento Houve mudança no dia-dia em virtude do procedimento cirúrgico? ( ) não ( ) sim - Qual? Sondas: ( ) não ( ) sim - Qual?

Procedimentos invasivos Tricotomia: ( ) não ( ) sim - Qual?

Acesso venoso: ( ) não ( ) sim - Qual?

- Local?

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM ( ) Risco de lesão ( ) Dentição prejudicada ( ) Mobilidade física prejudicada ( ) Eliminação urinária prejudicada ( ) Risco de aspiração ( ) Padrão respiratório ineficaz ( ) Integridade da pele prejudicada ( ) Proteção ineficaz ( ) Risco de infecção ( ) Risco de queda ( ) Nutrição desequilibrada: menos do que as ( ) Ansiedade necessidades corporais ( ) Medo ( ) Padrão de sono perturbado ( ) Percepção sensorial perturbada ( ) Outros: ( ) Outros: (

) Outros:

(

) Outros:

PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM ( ) Orientar retirada de adornos/prótese dentária ( ) Manter grades do leito elevadas após administração de pré-anestésico ( ) Orientar/encaminhar ao banho de aspersão

( ) Orientar jejum pré-operatório ( ) Observar e anotar sinais flogísticos em acesso venoso ( ) Explicar sobre procedimento anestésicocirúrgico ( ) Realizar tricotomia antes de procedimento ( ) Observar e anotar integridade da pele e cirúrgico mucosas ( ) Outros: ( ) Outros: (

) Outros:

(

) Outros:

Admissão no centro-cirúrgico Data:

/

/

Horário:

Recebido por:

Encaminhado por:

IDENTIFICAÇÃO Paciente:

Idade:

Data de nascimento: Acompanhante: ( ____________

/

/

) não (

Sexo: ( ) F ( ) Estado civil: ( ) solteiro ( ) casado ( ) viúvo ( ) M outro ) sim - Quem? Leito: RH: INTERVENÇÃO

Cirurgia proposta:

Lateralidade:

Demarcação: ( ) não ( ) Tempo de anestesia: Tempo de cirurgia: sim Reserva de sangue: ( ) não ( ) sim – Qual? Reserva de vaga na UTI: ( ) não ( ) sim Jejum: ( ) não ( ) sim

ASPECTOS GERAIS Prótese dentária: ( ) não ( ) sim

Alergia medicamentosa: ( ) não ( ) sim – Qual? ___________________________________________________ Trouxe exames: ( ) não ( ) sim – Qual?

COMO CHEGOU AO CENTRO CIRÚRGICO ( ) Deambulando ( ) Cadeira de rodas ( ) Maca ( ) Berço ( ) Consciente ( ) Inconsciente ( ) Orientado ( ) Desorientado ( ) Cateter de O2 ( ) Nebulização ( ) Intubado PA:

X

mmHg

Peso: kg Evolução de enfermagem:

Encaminhado para sala ás _____h_____min

FC:

CONTROLES bpm FR: rpm Altura:

Sat: %

T:

ºC

metros

Acadêmico:

Centro cirúrgico: intra-operatório IDENTIFICAÇÃO Paciente: Encaminhado por: Entrada na sala: Início da anestesia: Início da cirurgia: Término da cirurgia: Término da anestesia: Saída da sala:

Paciente: Recebido por:

Cirurgia proposta: Cirurgia realizada: Tipo de anestesia: Cirurgião: Anestesista: Assistente 1: Instrumentador: Assistente 2: Enfermeiro: Circulante: DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM ( ) Risco de lesão ( ) Dentição prejudicada ( ) Mobilidade física prejudicada ( ) Eliminação urinária prejudicada ( ) Risco de aspiração ( ) Padrão respiratório ineficaz ( ) Integridade da pele prejudicada ( ) Proteção ineficaz ( ) Risco de infecção ( ) Risco de queda ( ) Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades ( ) Ansiedade corporais ( ) Medo ( ) Padrão de sono perturbado ( ) Percepção sensorial perturbada Outros:

PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM ( ) Colocar coxins em: ( ) Posicionar paciente em: ( )DDH ( )DVH ( )DLE ( )DLD ( ) Litotomia ( ) Fowler modificado ( ) Tredelemburg ( ) Tredelemburg reverso ( ) Monitorizar paciente ( ) Realizar SVD e anotar o débito urinário ml ( ) Observar e anotar sinais flogísticos de acesso venoso; ( ) Manter olhos do paciente fechados incisão cirúrgica; inserção de drenos e orelhas sem dobras ( ) Colocar manta térmica ( ) Colocar placa de bisturi em: ___________________ ( ) Anotar horário e antibiótico administrado: ( ) Anotar SSVV no ínicio e término _________________________________________ do procedimento cirúrgico ( ) Realizar contagem de compressas ( ) Anotar débito de drenos, sondas e diurese Evolução de Enfermagem - admissão na SO:

DISPOSITIVOS E INCISÕES 1) Eletrodos 8) Dreno port vac 2) Oxímetro 9) Dreno hemovac 3) Manguito 10) Dreno penrose 4) Coxim 11) Dreno kher 5) Placa de bisturi 12) Dreno pigtail 6) Acesso arterial 13) Acesso venoso periférico 7) Incisão cirúrgica 14) Acesso venoso central EQUIPAMENTOS ( ) Monitor ( ) Intensificador de imagens Multiparamétrico ( ) Bisturi ( ) Garrote pneumático ( ) Capnógrafo ( ) Pressão invasiva ( ) Manta térmica ( ) Microscópio Outro: DEGERMAÇÃO PVPI: ( ) degermante ( ) tópico Clorexidina: ( ) degermante ( ) aquosa ( ) alcoólica PROCEDIMENTOS INTRA-OPERATÓRIOS IOT: ( ) não ( ) sim – Punção venosa: ( ) não ( ) sim Tração: ( ) não ( ) sim nº_______ _________ Cateter de O2: ( ) não ( ) sim Punção arterial: ( ) não ( ) sim DVE: ( ) não ( ) sim _________

SVD: ( ) não ( ) sim – nº ________ ml Contagem de compressas: ( ) não ( ) sim unidades ANOTAÇÃO INTRA-OPERATÓRIA PA: X FC: bpm FR: rpm mmHg Nebulização: ( ) não ( ) sim

INFUSÕES INTRA-OPERATÓRIAS Ringer Lactato: Voluven: _______ ml ______ml Ringer simples: Plasma: _______ ml ______ml

SF0,9%: _______ml SG5%: _______ml

PA:

X

mmHg

Diurese: _________ ml RX P.O: ( ) não ( ) sim

FC:

SAÍDA DA SO bpm FR:

rpm

Dreno: _______ml SNG: _______ ml Cultura: ( ) não ( ) sim _____________ Anotação de Enfermagem – saída da SO

SNE: ( ) não ( ) sim SNG: ( ) não ( ) sim Sat:

% T:

ºC

Concentrado de hemácias: ____ unid Outros: ____________________ __ Sat: T: % ºC Anatomopatológico: ( ) não ( ) sim

Encaminhado: ( ) SRPA ( ) Enfermaria ( ) UTI ( ) Semi-intensiva ( ) Transferido para outro hospital: _______________________ Sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) Data:

/

/

Paciente: Data de nascimento:

Horário:

Encaminhado por: IDENTIFICAÇÃO

Recebido por:

Idade: / / Sexo: ( ) F ( ) M Estado civil: ( ) solteiro ( ) casado ( ) viúvo ( ) outro Acompanhante: ( ) não ( ) sim - Quem? ____________ Origem: RH: Cirurgia realizada: Cirurgião: Anestesia realizada: ( ) geral ( ) sedação ( ) raquianestesia Anestesista: ( ) peridural ( ) bloqueio ___________________ Intercorrências intra-operatórias:

CONTROLES

ADMISSÃO

15’

30’

45’

60’

0’ PA FC T FR Sat O2 Dor (0 – 10) no local Índice de Aldrete-Krolik (adul.) ELIMINAÇÕES Hora SVD (volume/aspecto) SVA (volume/aspecto) Diurese espontânea SNG (volume/aspecto) Dreno: ( ) port vac ( ) hemo-vac ( ) penrose ( ) tubular Colostomia

ADMISSÃO

ALTA HORA

OBS ERV AÇÃ O

DEXTRO MG/DL CONDUTA

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM ( ) Risco de lesão ( ) Débito cardíaco diminuído ( ) Mobilidade física prejudicada ( ) Perfussão tissular ineficaz ( ) Risco de aspiração ( ) Risco de disfunção neurovascular periférica ( ) Integridade da pele prejudicada ( ) Troca de gases prejudicada ( ) Risco de infecção ( ) Padrão respiratório ineficaz ( ) Risco de desequilíbrio de volume de líquido ( ) Dor: aguda/crônica ( ) Risco de desequilíbrio na temperatura corporal: ( ) Percepção sensorial perturbada hipertermia/hipotermia _ ( ) Eliminação urinária prejudicada ( ) Náusea ( ) Risco de constipação ( ) Ansiedade ( ) Capacidade adaptativa intracraniana diminuída ( ) Risco de quedas ( ) Confusão: aguda/crônica ( ) Comunicação verbal prejudicada ( ) Outros: ( ) Outros: (

) Outros:

(

) Outros:

PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM ( ) Manter grades do leito elevadas ( ) Observar nível de consciência ( ) Monitorizar paciente ( ) Controlar SSVV: PA, FC, FR, Sat O2, T ( ) Observar, anotar e comunicar se: PAS160mmHg; FC120bpm; T37,8ºC ( ) Aspirar vias aéreas e anotar aspecto da secreção ( ) Manter decúbito elevado 30º

HORÁRIO

( ) Aquecer paciente com cobertores/manta térmica ( ) Observar e anotar débito de dreno e sonda ( ) Controlar e anotar eliminações vesico-intestinais ( ) Controlar e anotar queixas de náuseas/vômitos ( ) Observar e anotar queixas e sinais de dor ( ) Observar e anotar integridade da pele ( ) Observar e anotar edema ( ) Observar e anotar perfusão periférica, sensibilidade, coloração, temperatura, força motora, etc ( ) Observar condições do curativo em: __________________________________________ ( ) Trocar curativo: ( ) Observar e anotar sinais flogísticos em: ______________________________________ ( ) Auxiliar/realizar mudança de decúbito ( ) Orientar paciente/familiar sobre cuidados de enfermagem ( ) Outros:

Evolução de enfermagem - SRPA:

ANEXOS

ESCALA DE BRADEN