LIVRO NUTRICAO CLINICA CASOS

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1

GUIAS

DE

SONIA TUCUNDUVA PHILIPPI

NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO

COORDENADORA

2ª edição atualizada e ampliada

Nutrição clínica Estudos de casos comentados

Rita de Cássia de Aquino Sonia Tucunduva Philippi ORG ANI ZA DORAS

I

SONIA TUCUNDUVA PHILIPPI

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NUTRIÇAO CLINICA /

GUIAS

DE

NUTRIÇÃO E ALIMENTAÇÃO

Sonia Tucunduva Philippi COORDENADORA

/

Estudos de casos comentados 2ª edição atualizada e ampliada

Rita de Cássia de Aquino Sonia Tucunduva Philippi ORGANIZADORAS

Manole

Copyright © 201 7 Editora Manole Ltda., por meio de contrato com as organizadoras. Editor gestor: Walter Luiz Coutinho Editora responsável: Ana Maria da Silva Hosaka Produção editorial: Marília Courbassier Paris Editora de arte: Deborah Sayuri Takaishi Projeto gráfico, capa e diagramação: Acqua Estúdio Gráfico Ilustrações (miolo e capa): Flavia Mielnik Dados Internacionais de Catalogação na Publicação ( CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Nutrição clínica : estudos de casos comentados / Rita de Cássia de Aquino, Sonia Tucunduva Philippi, organizadoras. -- 2. ed. -- Barueri, SP: Manole, 2017. -- (Guias de nutrição e alimentação / Sonia Tucunduva Philippi, coordenadora) Vários autores. Bibliografia. ISBN 978-85-204-4514-3 1. Nutrição 2. Nutrição - Estudo de casos I. Aquino, Rita de Cássia de. II. Philippi, Sonia Tucunduva. III. Série. CDD-613.2 NLM-QT-235

16-06058 .,

Indices para catálogo sistemático: 1. Nutrição clínica : Estudo de casos 613.2 2. Nutrição QT-235 Todos os direitos reservados. Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzida, por qualquer processo, sem a permissão ., expressa dos editores. E proibida a reprodução por xerox. A Editora Manole é filiada à ABDR - Associação Brasileira de Direitos Reprográficos. 1 ª edição - 2009; reimpressão - 2011 2ª edição - 2017 Editora Manole Ltda. Avenida Ced, 672 - Tamboré 06460-120 - Barueri - SP - Brasil Fone: (011) 4196-6000 - Fax: (011) 4196-6021 www.manole.com. br [email protected] Impresso no Brasil

Printed in Brazil

SUMÁRIO

Sobre os autores

IX

Prefácio

XVII

Apresentação

XIX

PARTE 1 - DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS NOS CICLOS DA VIDA

Capítulo 1 DISLIPIDEMIA NA INFÂNCIA EADOLESCÊNCIA

3

Maria Cristina Elias e Tania Leme da Rocha Martinez

Capítulo 2 OBESIDADE NA INFÂNCIA EADOLESCÊNCIA

25

Priscila Maximino e Cecília Lacroix de Oliveira

Capítulo 3 HIPERTRIGLICERIDEMIA EM ADULTO Roberta Soares Lara Cassani, Rosana Raele, Maria Camila Pruper de Freitas e Nágila Raquel Teixeira Damasceno

45

VI

NUTR IÇÃO CLÍN ICA

Capítulo 4 DIABETE MELITO NA ADOLESCÊNCIA

79

Celeste Elvira Viggiano e Michelle Rasmussen Martins

Capítulo 5 CIRURGIA BARIÁTRICA NO ADULTO

113

Luciana Coppini

Capítulo 6 DOENÇA RENAL CRÔNICA NO IDOSO: TRATAMENTO DIALÍTICO

133

Elaine Hillesheim e Renata Moneda Alberto dos Santos

Capítulo 7 DOENÇA RENAL CRÔNICA NO IDOSO: TRATAMENTO NÃO DIALÍTICO

175

Patrícia Ferreira do Prado Moreira, Lilian Cuppari e Maria Ayako Kamimura

PARTE 2 - DOENÇAS NO SISTEMA DIGESTÓRIO Capítulo 8 ALERGIA À PROTEÍNA DO LEITE DE VACA NA INFÂNCIA

201

Renata Pinotti e Mariana Dei Basco

Capítulo 9 CÂNCER DE NASOFARINGE NA ADOLESCÊNCIA E GESTAÇÃO

223

Maria Carolina Gonçalves e Adriana Carrieri

Capítulo 1O DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL NO ADULTO Maria lzabel Lamonier de Vasconcelos

239

SUMÁR IO

Capítulo 11 SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL NO IDOSO

VII

259

Rita de Cássia de Aquino e Sonia Tucunduva Philippi

PARTE 3 - DOENÇAS RELACIONADAS AO ENVELHECIMENTO Capítulo 12 OBESIDADE SARCOPÊNICA

297

Ana Paula Maeda, Myrian Spindola Najas e Clarice Cavalero Nebuloni

Capítulo 13 DOENÇA DE ALZHEIMER

315

Sandra Maria Lima Ribeiro e Gisele Wendeborn

Capítulo 14 DEPRESSÃO NA VELHICE

333

Gisele Wendeborn e Sandra Maria Lima Ribeiro

Capítulo 15 DISFAGIA SENIL

351

Mariana lzabel Marques de Sousa, Ágatha Nogueira Previdelli, Tatiana Império de Freitas e Rita de Cássia de Aquino

PARTE 4 - DOENÇAS COMPORTAMENTAIS E RELACIONADAS Capítulo 16 TRANSTORNOS ALIMENTARES NA INFÂNCIA EADOLESCÊNCIA Priscila Koritar, Karin Louise Lenz Dunker, Vanessa Pinzon e Marie Alvarenga

375

VIII

NUTR IÇÃO CLÍNICA

Capítulo 17 TRANSTORNOS ALIMENTARES EM ADULTOS

395

Marie Alvarenga, Manoela Figueiredo e Érika Checon Biandino Romano

PARTE 5 - PROGRAMAS DE INTERVENÇÃO NUTRICIONAL Capítulo 18 OBESIDADE NA ADOLESCÊNCIA: PROGRAMA "HÁBITOS SAUDÁVEIS, MENINAS SAUDÁVEIS - BRASIL"

421

Erika Christiane Toassa da Silva, Ana Carolina Barco Leme e Sonia Tucunduva Philippi

SOBRE os AUTORES ORGANIZADORAS

Rita de Cássia de Aquino Nutricionista. Doutora em Saúde Pública pela FSP/USP. Orientadora no mestrado em Ciências do Envelhecimento da Universidade São Judas. Docente dos cursos de Nutrição da Universidade São Judas, Universidade Cruzeiro de Sul e Universidade Municipal de São Caetano. I

Sonia Tucunduva Philippi Docente e pesquisadora do Departamento de Nutrição da FSP/USP. Professora associada, com doutorado e mestrado pela USP. Bolsista produtividade de pesquisa do CNPq. Foi presidente da Associação Paulista de Nutrição (Apan), da diretoria da Associação Brasileira de Nutrição (Asbran) e do Conselho Consultivo da Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição (Sban). Vice-presidente do Conselho Regional de Nutrição CRN3 para o período 2014-2017.

X

NUTR IÇÃO CLÍN ICA

COLABORADORES

Adriana Carrieri Nutricionista. Residente do Programa em Nutrição Clínica em Gastrenterologia do Instituto Central do Hospital das Clínicas (ICHC-FMUSP).

Ágatha Nogueira Previdelli Nutricionista. Doutora em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação de Nutrição em Saúde Pública pela FSP/USP. Pós-doutoranda pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências do Envelhecimento pela Universidade São Judas. Docente do Curso de Nutrição da Universidade São Judas.

Ana Carolina Barco Leme Nutricionista. Doutora e mestre em Nutrição em Saúde Pública pela FSP/USP. Colaboradora do Grupo de Estudos e Pesquisas Epidemiológicas em Atividade Física e Saúde ( Gepaf), Escola de Artes, Ciências e Humanidades (Each/USP). Bolsista no Priority Research Centre in Physical Activity and Nutrition da University of Newcastle, Austrália.

Ana Paula Maeda Nutricionista. Especialista em Saúde Pública pela Unifesp. Especialista em Envelhecimento pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. Mestre em Saúde Pública pela FSP/USP. Gerente assistencial do Centro de Referência do Idoso da Zona Norte (CRI Norte).

Cecília Lacroix de Oliveira Nutricionista. Mestre em Nutrição Humana pela UFRJ. Doutora em Ciências pela Unifesp. Professora adjunta do Instituto de Nutrição da Uerj.

SOBRE

os

AUTORES

XI

Celeste Elvira Viggiano Nutricionista. Especialista e Educadora em Diabete. Mestre em Saúde Pública pela FSP/USP. Coordenadora do Serviço de Atenção Domiciliar de Pirituba-Perus.

Clarice Cavalero Nebuloni Nutricionista. Especialista em Gerontologia pelo HCFMUSP. Especialista em Gerontologia pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. Nutricionista da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da Unifesp.

Elaine Hillesheim Nutricionista. Aprimoranda do Programa de Aprimoramento Profissional em Nutrição Hospitalar do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP). Mestranda em Saúde da Criança e do Adolescente, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Departamento de Puericultura e Pediatria (USP).

Érika Checon Biandino Romano Nutricionista. Mestre em Saúde Pública pela FSP/USP. Especialista em Fisiologia do Exerácio pela Escola Paulista de Medicina (EPM/Unifesp ). Membro do Grupo Especializado em Nutrição e Transtornos Alimentares e Obesidade (Genta).

Erika Christiane Toassa da Silva Nutricionista. Doutora em Nutrição em Saúde Pública pela FSP/USP. Mestre em Nutrição Humana Aplicada pelo Pronutri da USP.

Gisele Wendeborn Nutricionista. Pós-graduada em Docência do Ensino Superior pela Unip. Especialista em Nutrição e Gerontologia (ICHC/FMUSP). Mestranda

XII

N U TR IÇÃO CLÍN ICA

em Nutrição Humana Aplicada (USP) e voluntária do Projeto da Terceira Idade do IPQ/HCFMUSP.

Karin Louise Lenz Dunker Nutricionista. Mestre e doutora em Nutrição Humana Aplicada pela USP. Pós-doutorada no Departamento de Psiquiatria e Psicologia Médica (Unifesp). Nutricionista do Programa de Atenção aos Transtornos Alimentares (Proata) da Unifesp. Membro do Grupo Especializado em Nutrição e Transtornos Alimentares e Obesidade (Genta).

Lilian Cuppari Nutricionista. Mestre em Nutrição e doutora em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Nutrição da EPM/Unifesp. Professora afiliada da disciplina de Nefrologia da EPM/Unifesp.

Luciana Coppini Nutricionista. Mestre em Ciências pela FMUSP. Especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE). Diretora do Centro Integrado de Nutrição (CIN). Presidente da Associação Brasileira de Nutrição (Asbram, 2014-2017).

Manoela Figueiredo Nutricionista e jornalista. Aprimorada pelo Curso Avançado de Transtornos Alimentares para Nutricionistas no Ambulim - IPq/HC-FMUSP. Membro da Academy of Eating Disorders (AED). Coordenadora do Grupo Especializado em Nutrição e Transtornos Alimentares e Obesidade (Genta) e idealizadora da Nutrição Comportamental.

Maria Ayako Kamimura Nutricionista. Mestre em Nutrição e doutora em Ciências e pós-doutorado em Nefrologia pela EPM/Unifesp. Professora do Programa

SOBRE

os

AUTORES

XIII

de Pós-Graduação em Nutrição da EPM/Unifesp e colaborador da disciplina de Nefrologia da EPM/Unifesp.

Maria Camila Pruper de Freitas Nutricionista. Mestre e doutoranda em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Nutrição em Saúde Pública da USP.

Maria Carolina Gonçalves Nutricionista. Chefe da Divisão de Nutrição e Dietética do ICHC-FMUSP. Coordenadora administrativa da equipe multiprofissional de Terapia Nutricional do HCFMUSP. Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela SBNPE; em Nutrição Clínica pela Asbran e em Administração Hospitalar pelo IPH. Mestre em Nutrição Humana Aplicada pela USP.

Maria Cristina Elias Nutricionista. Especialista em Distúrbios Metabólicos e Riscos Cardiovasculares (CEU). Especialista em Nutrição em Cardiologia pela Socesp. Mestre e doutora em Ciências Biológicas pelas Disciplinas de Cardiologia e Gastroenterologia da EPM/Unifesp.

Maria lzabel Lamonier de Vasconcelos Nutricionista. Coordenadora dos Cursos Ganep de especialização. Mestre em Ciência dos Alimentos do Departamento de Alimentos e Nutrição Experimental da FCF/USP. Especialista em Administração Hospitalar e Sistemas de Saúde pela FGV. Especialista em Nutrição Clínica pela Faculdade de Ciências da Saúde São Camilo. Especialista em Nutrição Parenteral e Enteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE).

Mariana Dei Basco Nutricionista. Especialista em Fisiologia do Exercício pela Unifesp. Mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da USP.

XIV

NUTR IÇÃO CLÍNICA

Mariana lzabel Marques de Sousa Nutricionista. Mestre em Ciências do Envelhecimento pela Universidade São Judas.

Marie Alvarenga Nutricionista. Mestre, doutora e pós-doutora pela FSP/USP. Coordenadora do Grupo Especializado em Nutrição e Transtornos Alimentares e Obesidade (Genta). Supervisora do Grupo de Nutrição do Programa de Transtornos Alimentares Arnbulim-HC-FMUSP e idealizadora da Nutrição Comportamental.

Michelle Rasmussen Martins Nutricionista. Mestre em Ciências do Envelhecimento pela Universidade São Judas.

Myrian Spindola Najas Nutricionista. Especialista em Saúde Pública pela Unifesp. Especialista em Envelhecimento pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. Mestre em Epidemiologia pela Unifesp. Docente da Disciplina de Geriatria e Gerontologia da Unifesp.

Nágila Raquel Teixeira Damasceno Nutricionista. Professora associada do Departamento de Nutrição da USP e Diretora da Divisão de Nutrição e Dietética do Hospital Universitário da USP.

Patrícia Ferreira do Prado Moreira Nutricionista. Doutora em Ciências (Gerontologia) pela EPM/Unifesp. Mestre em Ciências (Gerontologia) pela EPM/Unifesp. Especialista em Nutrição aplicada às doenças renais pela EPM/Unifesp.

SOBRE OS AU T ORES

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Priscila Koritar Nutricionista. Mestre e doutoranda em Nutrição pela FSP/USP. Aprimorada pelo Curso Junior em Transtornos Alimentares Ambulim (IPq-HCFMUSP). Membro do Grupo Especializado em Nutrição e Transtornos Alimentares e Obesidade (Genta).

Priscila Maximino Nutricionista. Especialista em Adolescência pela Unifesp. Mestre em Ciência pela Unifesp. Pós-Graduação em Pesquisa Clínica pela Invitare, São Paulo. Pesquisadora do Instituto Pensi - Pesquisa e Ensino em Saúde Infantil do Hospital Infantil Sabará. Docente convidada do IMeN, São Paulo.

Renata Moneda Alberto dos Santos Nutricionista. Especialista em Nutrição pela FMRP/USP. Nutricionista chefe da Unidade de Diálise do Hospital das Clínicas da FMRP/USP.

Renata Pinotti Nutricionista. Especialista em Nutrição Hospitalar pelo ICHC-FMUSP. Mestre em Nutrição Humana Aplicada pelo Pronut-USP. Nutricionista do Hospital da Criança e Maternidade de São José do Rio Preto - Funfarme.

Roberta Soares Lara Cassani Nutricionista. Residência em Nutrição Clínica pelo HCFMRP-USP. Especialista em Nutrição e Bases Fisiológicas e Esportivas da USP. Mestre e doutora em Investigação Biomédica, área de concentração Clínica Médica pelo HCFMRP/USP.

Rosana Raele Nutricionista. Especialista em Nutrição Clínica pela Asbran. Especialista em Nutrição Funcional. Especialista em Nutrição em Cardiologia

XVI

NUTR IÇÃO CLÍNICA

pela Socesp. Docente convidada dos cursos de pós-graduação em Nutrição Hospitalar do Hospital Albert Einstein, Ganep e Centro Universitário São Camilo.

Sandra Maria Lima Ribeiro Nutricionista. Mestre em Ciências dos Alimentos e doutora (Ph.D.) em Nutrição Humana Aplicada pela USP. Atuou como pesquisadora visitante no Human Nutrition Research Center on Aging e como professora visitante na Divisão de Geriatria da Saint Louis University. Professora livre-docente dos cursos de Gerontologia (Each/USP) e de Nutrição (PSP/USP).

Tânia Leme da Rocha Martinez Médica. Livre-docente em Medicina pela Unifesp. Membro do Departamento de Cardiologia Preventiva da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Médica colaboradora do Setor de Lípides do InCor-HCFMUSP. Conselheira Científica da Associação de Pacientes com Hipercolesterolemia Familiar.

Tatiana Império de Freitas Nutricionista. Mestre em Ciências do Envelhecimento pela Universidade São Judas. Docente da Universidade Cruzeiro do Sul e nutricionista da Clínica-Escola da Universidade Municipal de São Caetano do Sul.

Vanessa Pinzon Médica. Psiquiatra pelo Hospital das Clínicas de Porto Alegre da UFRGS. Mestre em Ciências pela FMUSP. Coordenadora geral do Programa de Atendimento, Ensino e Pesquisa em Transtornos Alimentares na infância e adolescência (Protad-IPq- FMUSP).

;

PREFACIO

Decorridos oito anos da primeira edição, é um renovado prazer e honra ser convidado a escrever o prefácio para a segunda edição do livro Nutrição clínica: estudos de casos comentados, organizado pelas doutoras Rita de Cássio de Aquino e Sonia Tucunduva Philippi, obra integrante da série Guias de Alimentação e Nutrição, coordenada pela professora Sonia Tucunduva Philippi e editada pela Manole. Sabemos a dificuldade, em nosso meio, de produzir material educacional de forma contínua. Por isso a grande satisfação em reconhecer mais uma vez o empenho incansável das professoras Aquino e Tucunduva, que, além de buscarem novas formas de difundir o ensino e o conhecimento da nutrição, o fazem agora de forma atualizada e ampliada. E um prazer especial, porque este livro aborda estudos de casos em nutrição clínica, de enorme utilidade para o atendimento de pessoas em ambiente de consultório ou hospital. A nutrição clínica vem crescendo exponencialmente para ocupar o lugar de uma disciplina bem formatada, com direito a compor conteúdos programáticos de cursos de graduação e de pós-graduação, senso lato e senso estrito. Sua tradução em pesquisa pode ser medida pela presença importante de artigos sobre nutrição em revistas nacionais e internacionais de prestígio, e nas centenas de periódicos específicos sobre nutrição, cujo impacto cresce anualmente. No entanto, poucas publicações se valem do caso clínico para provocar no aluno ou profissional leitor a inquietude, tão necessária ;

XVIII

NUTR IÇÃO CLÍN ICA

para o melhor aprendizado que, na presente obra, é transmitido de forma organizada, que usufruímos de imediato. Este livro difere da edição anterior ao ser dividido em cinco partes e conter 18 capítulos, cobrindo áreas fundamentais como doenças crônicas não transmissíveis nos ciclos da vida, doenças do sistema digestório, doenças relacionadas ao envelhecimento, doenças comportamentais e, por fim, termina com a descrição de programas de intervenção nutricional. Os capítulos são organizados com um texto explicativo inicial seguido por um caso clínico extensamente comentado, que é o destaque e o ponto forte da obra. No caso clínico, a doença base e os diagnósticos associados do paciente, que foram teoricamente apresentados no texto precedente, são discutidos em detalhes similares à vivência prática. Os autores enfocam anamnese, exame físico e exames laboratoriais. Mas é na clínica nutricional que os capítulos ganham enorme expressão ao apresentar elementos para triagem e avaliação, planejamento e implementação nutricional. As organizadoras foram criteriosas e generosas na escolha dos autores dos capítulos da presente obra, ao evitar a hegemonia, o que lhe confere importante característica de multidisciplinaridade e multiprofissionalismo. Todos os autores dos diferentes capítulos são notórios especialistas, mestres e doutores, oriundos de universidades e serviços de ponta, com rica experiência na prática clínica, que abrilhantam a obra. Temos a certeza de que este livro, criteriosamente organizado e cientificamente elaborado, vai contribuir muito para o melhor entendimento na prática da nutrição clínica e de como ela deve ser entendida e realizada. Os profissionais da saúde que militam em consultórios, clínicas, ambulatórios e hospitais têm, na leitura da presente obra, a oportunidade de se atualizarem com o que há de mais moderno na prática da nutrição clínica no dia a dia. As organizadoras e os autores deste livro estão de parabéns pela importante contribuição educacional na área no Brasil. Dan L. Waitzberg Professor associado do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Diretor do Ganep - Nutrição Humana

APRESENTAÇAO A presente edição do livro Nutrição clínica: estudos de casos comentados, da coleção Guias de Nutrição e Alimentação, é uma atualização e releitura de temas de grande importância nos últimos anos. Os novos e atuais estudos de casos trazem para conhecimento, reflexão e atualização conceitos contemporâneos de nutrição e sua interface com a saúde sob a ótica do atendimento nutricional. A apresentação dos casos foi cuidadosamente escolhida; eles foram minimamente padronizados em sua forma e comentados, para possibilitar de forma didática o entendimento das terapias nutricionais adotadas na nutrição clínica em suas múltiplas facetas. Este livro apresenta 18 capítulos divididos em cinco partes, explorando as doenças e suas especificidades nos diferentes ciclos da vida: crianças, adolescentes, adultos e idosos. A primeira parte é composta por doenças crônicas não transmissíveis nos ciclos da vida (obesidade, dislipidemia, diabetes e doença renal crônica), abordadas sob o aspecto de diretrizes e consensos atualizados. A segunda parte apresenta estudos de casos conduzidos em pacientes com doenças no sistema digestório, além de doenças como alergia, câncer, doença inflamatória intestinal, síndrome do intestino irritável e o uso de Fodmap com os grupos alimentares baseados na pirâmide dos alimentos. A terceira parte

XX

NUTR IÇÃO CLÍNICA

aborda as doenças relacionadas ao envelhecimento, tais como obesidade sarcopênica, Alzheimer, depressão senil e disfagia. A quarta parte, sobre doenças comportamentais, dá enfoque a casos comentados sobre transtornos alimentares na infância, na adolescência e em adultos. A quinta parte é dedicada a apresentar a experiência do Programa de Atendimento a Obesidade na Adolescência: Hábitos Saudáveis, Meninas Saudáveis. As organizadoras tiveram como proposta para os capítulos a apresentação inicial e atualizada da doença e da terapia nutricional recomendada, seguida por um caso clínico completo e comentado. Foram convidados especialistas da nutrição clínica para expor casos clínicos coletados ao longo de sua trajetória profissional que, transformados em estudos de caso, pudessem atender à proposta das organizadoras. Todos os 36 colaboradores convidados abraçaram a tarefa de compartilhar a experiência que adquiriram em seus anos de atuação na nutrição clínica em hospitais, consultórios, ambulatórios, centros de referência em pesquisa e outros espaços de atuação. Os autores que compõem o corpo de colaboradores desta segunda edição são referência nos casos apresentados, além de renomados especialistas, professores e pesquisadores de diferentes e renomadas instituições públicas e privadas de ensino e pesquisa. A organização da obra foi um trabalho gratificante pelo contato enriquecedor com os colaboradores. Os leitores que buscam aprimorar seus conhecimentos para realizar um atendimento nutricional mais efetivo certamente encontrarão nos diferentes capítulos informações atualizadas e terapias inovadoras. Acreditamos que este livro contribuirá muito para a área de nutrição clínica. Boa leitura! Rita de Cássia de Aquino e Sonia Tucunduva Philippi Organizadoras

PARTE 1 DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS NOS CICLOS DA VI DA

DISLIPIDEMIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

Maria Cristina Elias Tania Leme da Rocha Martinez

• SUMÁRIO Introdução, 5 Terapia nutricional, 1O Estudo de caso, 11 Referências, 23

DISLIP IDEMIA NA INFÂNC IA E ADOLESCÊNCIA

5

INTRODUÇÃO As doenças cardiovasculares (DCV) são indicadas como a primeira causa de mortalidade nos Estados Unidos (Kell et al., 2014 ). De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), nas últimas décadas, as DCV foram responsáveis por 30°/o das 50 milhões de mortes no mundo (17 milhões de pessoas) (I Diretriz Brasileira de Prevenção Cardiovascular, 2013). Apesar da elevada incidência na vida adulta, pesquisas comprovam que precursores das DCV, como as lesões ateroscleróticas, se iniciam precocemente, ou seja, na infância (Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents, 2012). Estudos de grande impacto, como o Bogalusa Heart Study, demostraram que os fatores de risco cardiovascular que se relacionam com a extensão e complexidade da lesão aterosclerótica se iniciam na infância (Faulhaber et al., 2009; Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children And Adolescents, 2012). No Brasil, estudos populacionais mostram prevalência de 10 a 35°/o de dislipidemia na infância e na adolescência (I Diretriz Brasileira de Prevenção Cardiovascular, 2013). Tanto a hipertensão como a dislipidemia, se presentes na infância, ocasionarão adultos dislipidêmicos e hipertensos, com elevado risco de doença cardiovascular (Keil et al., 2014; Nogueira e Souza, 2014 ). Dentre os fatores de risco para a DCV há os não modificaveis (história familiar, idade, gênero), os fatores fisiopatológicos (pressão arterial elevada, anormalidades lipídicas, excesso de peso/obesidade, diabete melito ), os fatores comportamentais (exposição ao tabaco, nutrição/ dieta, sedentarismo) e os emergentes (síndrome metabólica, marcadores inflamatórios, fatores perinatais) (Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescentes, 2012). Dislipidemias são anormalidades no metabolismo das lipoproteínas associadas aos seus níveis alterados. As lipoproteínas são responsáveis pelo transporte dos lipídios no plasma e são compostas por lipídios e proteínas, denominadas apolipoproteínas (apo). De acordo com sua etiologia, as dislipidemias podem ser classificadas em primárias, consequentes

6

N UTR IÇÃO CL Í NICA

de causas genéticas, muitas vezes só se manifestando clínica e laboratorialmente quando há influências ambientais como dieta, tabaco e sedentarismo, e secundárias, quando outras doenças ou o uso de medicamentos modificam os níveis lipídicos (Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents, 2012). Hiperlipidemia na infância relacionada a distúrbios genéticos, como na hipercolesterolemia homozigótica, em que os níveis de lipoproteínas de densidade baixa (LDL-colesterol) são superiores a 800 mg/dL, e na heterozigótica, na qual os níveis mínimos de LDL-colesterol são de 160 mg/dL, se correlacionam com a ocorrência de eventos coronarianos precoces (Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents, 2012). A suspeita de hipercolesterolemia familiar (HF) em crianças e adolescentes tem por base critérios estabelecidos pelo programa de rastreamento familiar Make Early Diagnoses Prevent Early Deaths (MEDPED): valor de colesterol total >270 mg/dL ou LDL-colesterol >200 mg/dL e parentes de primeiro grau com colesterol total >220 mg/dL ou LDL-colesterol >155 mg/dL. Para o correto diagnóstico de dislipidemia familiar (DF) há necessidade de outras provas funcionais, além de exames laboratoriais (I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e na Adolescência, 2005). Na análise do perfil lipídico é necessário levar em consideração as alterações em função da fase de crescimento e desenvolvimento, com diferenças de acordo com idade e gênero (I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e na Adolescência, 2005). Observa-se aumento do LDL-colesterol a partir dos 14/15 anos em ambos os gêneros, sendo mais elevado no masculino por volta dos 17/18 anos. No gênero feminino, os valores de HDL-colesterol se mostram mais elevados a partir dos 10 anos de idade (I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e na Adolescência, 2005; Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents, 2012). O Expert Panel on Blood Level in Children and Adolescents (NCEP, 1992) foi a primeira diretriz a recomendar a determinação do perfil lipídico em crianças e adolescentes, com dois ou mais fatores de riscos para doença arterial coronariana (DAC), e filhos de pais com níveis de colesterol total maior ou igual a 240mg/dL; independentemente de história

DISLIPIDEMIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA

7

familiar ou hipercolesterolemia dos pais, adolescentes que fumam e possuem valores elevados de pressão arterial, sobrepeso ou consomem quantidades excessivas de alimentos fontes de gordura saturada também de.,, vem ter seu perfil lipídico avaliado. E importante avaliar também, nesse estágio de vida, a presença de fatores de risco como excesso de peso, resistência à insulina e hipertensão arterial, que podem levar a alterações do perfil lipídico, aumentando a concentração das frações pró-aterogênicas. Estudos de grande impacto, como o de Bogalusa e Muscatine, mostraram a importância da avaliação dos fatores de risco precocemente para prevenção da doença aterosclerótica coronariana na vida adulta (Faulhaber et al., 2009). A análise do perfil lipídico deve ser realizada a partir dos 2 anos e, antes disso, deve-se verificar cada caso individualmente, de acordo com doenças concomitantes, terapêutica e história familiar. Os critérios para a avaliação do perfil lipídico entre 2 e 10 anos são pautados na I Diretriz de Prevenção da Aterosclerose na Infância e na Adolescência, 2005, Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents, 2012 e I Diretriz Brasileira de Prevenção Cardiovascular, 2013 ( Quadro 1.1). Quadro 1.1 - Critérios para avaliação de perfil lipídico entre 2 e 1Oanos.

•

Pais ou avós com história de aterosclerose antes dos 55 anos.

•

Pais com colesterol total >240 mg/dl.

•

Apresenta outros fatores de risco como hipertensão arterial, obesidade, tabagismo ou dieta com teor elevado de gordura saturada e/ou ácidos graxos trans.

•

Utiliza drogas ou tem doenças que cursam com dislipidemias (Aids, hipotireoidismo, etc.).

•

Possui manifestações clínicas de dislipidemias (xantomas, xantelasmas, arco corneal, dores abdominais recorrentes, pancreatites).

A partir dos 10 anos de idade, o perfil lipídico deve ser avaliado ao menos uma vez, independentemente da presença de outros fatores de risco (I Diretriz Brasileira de Prevenção Cardiovascular, 2013). Ao avaliar o perfil lipídico dos adolescentes, deve-se considerar as alterações nos níveis de lipídios e lipoproteínas durante a puberdade, relacionadas com a maturação sexual e a influência dos hormônios, variando pela raça e sexo (I Diretriz de Prevenção da Aterosderose na Infância e na Adolescência, 2005).

8

NU TR IÇÃO CL Í NICA

Na Tabela 1.1 observam-se os valores de referência para lipídios e lipoproteínas para crianças e adolescentes (I Diretriz Brasileira de Prevenção Cardiovascular, 2013). Tabela 1.1 - Valores de referência para lipídios e lipoproteínas. Parâmetro

CT

Aceitável

Limítrofe

Alto (P 95)

Baixo (PS)

(mg/dl)

(mg/dl)

(mg/dl)

(mg/dl)

170-199

>200

-

110-129

>130

-

123

123-143

>144

-

TG ( 0-9 anos)

100

-

TG ( 10-19 anos)

130

-

150 mg/dl e do colesterol associado à lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) > 160 mg/ dl ou colesterol total (CT) > 200 mg/dl, nesse último caso, quando os valores de TAG foram superiores a 400 mg/dl.

As modificações no estilo de vida e, particularmente, relacionadas ao

baixo nível de atividade física e hábitos alimentares inadequados têm contribuído significativamente para o desenvolvimento da hipertrigliceridemia.

Triglicerídeos e metabolismo das lipoproteínas Os lipídios de maior interesse incluem o colesterol livre (CL), colesterol esterificado (CE), fosfolipídios (FL), ácidos graxos livres (AGL) e ácidos graxos esterificados (AGE), sendo os AGE frequentemente organizados como TAG. A inter-relação entre os diferentes componentes lipídicos exógenos e endógenos e sua influência na homeostase lipídica é essencial à prevenção de dislipidemias. Os lipídios da dieta, após serem modificados pela ação das lipases lingual e pancreática, podem ser incorporados às micelas biliares ou não e, posteriormente, são absorvidos. Após a absorção, parte dos lipídios são reesterificados e incorporados aos enterócitos, sendo o excedente transportado via sistema linfático (ácidos graxos de cadeia longa - AGCL) ou via sistema portal (ácidos graxos de cadeia média - AGCM, curta - AGCC, CL, CE e FOS). Os lipídios são incorporados aos quilomícrons, conferindo solubilidade ao

H IPERTRIGLICERIDEMIA EM ADULTO

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' complexo lipossolúvel. A medida que os quilomícrons transportam lipídios, esses vão interagindo com a lipase lipoproteica, que age na hidrólise dos TAG, favorecendo o remodelamento intravascular dessa lipoproteína, que passa a ser denominada quilomícron remanescente. Ao chegarem ao tecido hepático, estes sofrem ação da lipase hepática. No parênquima hepático forma-se o principal pool lipídico do nosso corpo, onde lipídios provenientes da dieta e sintetizados pelos hepatócitos servem de substrato para a síntese de diversos derivados, são armazenados e incorporados às membranas fosfolipídicas, sendo o excedente incorporado às VLDL. A VLDL deixa o fígado enriquecido de TAG e outros componentes lipídicos em direção aos tecidos periféricos. Ao longo do transporte desses lipídios a VLDL sofre sucessivas transformações mediadas, principalmente, pela lipase lipoproteica, gerando a lipoproteína de densidade intermediária (IDL) e, finalmente, a lipoproteína de baixa densidade (LDL), que representa o principal transportador de colesterol para os tecidos periféricos. Nos tecidos periféricos, a expressão de enzimas e receptores determinará a intensidade de captação de lipídios da LDL, onde se destaca a participação dos receptores B/E, específicos para a apoproteína B-100 (ApoB-100) e apolipoproteína E (ApoE) presentes na LDL. A expressão desse receptor é fundamental para homeostase de colesterol. A Tabela 3.1 apresenta a distribuição de componentes lipídicos e proteicos nas lipoproteínas.

Tabela 3.1 - Distribuição de componentes lipídicos e proteicos nas lipoproteínas. Lipoproteínas

Distribuição de componentes lipídicos e proteicos(%) CE

Quilomícrons

5

CL

2

TAG

FL

84

7

Apol ipoproteínas

PTN

2

B-48; E; C; A-1; A-li· A-IV

-

'

-

VLDL

12

7

55

18

8

B-1 00·' E·' C

IDL

23

8

32

21

16

s-1 oo·' E·' e

LDL

38

10

9

22

21

B-100

HDL grande

16

6

4

30

44

A-l·A-11

,_

,.

'

(continua)

50

NUTRIÇÃO CL ÍNICA

Tabela 3.1 - Distribuição de componentes lipídicos e proteicos nas lipoproteínas. (continuação) Lipoproteínas

Distribuição de componentes lipídicos e proteicos(%) CE

HDL pequena

12

CL

3

TAG

4

FL

26

Apol ipoproteínas

PTN

55

A-l ·A-11 '

CE: colesterol esterificado; CL: colesterol livre; TAG: triacilgliceróis; FL: fosfolipídios; PTN: proteínas; VLDL: lipoproteína de muito baixa densidade; IDL: lipoproteína de densidade intermediária; LDL: lipoproteína de baixa densidade; HDL grande: partículas grandes da lipoproteína de alta densidade; HDL pequena: partículas pequenas da lipoproteína de alta densidade. Fonte: Adaptada de Santos et ai. (2001).

Contrário ao papel aterogênico da LDL, grande atenção tem sido direcionada ao papel da HDL na prevenção e no prognóstico clínico das doenças cardiovasculares, pela sua relação direta com os TAG e inversa com o risco cardiovascular. A sua atividade antiaterogênica está relacionada ao transporte reverso do colesterol (TRC) de células extra-hepáticas para o fígado, à inibição da expressão das moléculas de adesão, às atividades antioxidantes (apolipoproteína A-I - ApoA-I, apolipoproteína A-II - ApoA-II e a paroxonasel - PONl) e anti-inflamatórias (Eisenberg, 1984; Rye et al., 1999; Himbergen et al., 2005). Em adição, tem sido postulado que a capacidade de captação de lipídios e o tamanho da partícula de HDL estejam associados com o seu efeito cardioprotetor (Roland e Maranhão, 1993; Lima e Maranhão, 2004). As ações anticoagulantes e pró-fibrinolíticas baseiam-se na inibição da ativação do fator X, da ativação plaquetária, da secreção de plasminogênio tecidual (TPA) e de inibidor do plasminogênio (PAI) (Assmann e Gotto, 2004). As apolipoproteínas ApoA-I e ApoA-II são sintetizadas principalmente no fígado, apesar de uma pequena proporção da ApoA-I ser também formada no intestino (Fredenrich e Bayer, 2003; Rye e Barter, 2004). As apolipoproteínas plasmáticas são enriquecidas com lipídios por processo dependente de proteína específica conhecida como ATP (binding cassette transporter Al )-ABCA- l) (Francone e Aiello, 2002; Oram, 2002), formando uma partícula de HDL discoide contendo, além da apolipoproteína, fosfolipídios e uma pequena quantidade de colesterol não esterificado. Essas partículas discoides adquirem colesterol não esterificado de outras lipoproteínas e das membranas celulares por um

H IPERTR IGLICERIDEM IA EM ADULTO

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processo passivo independente de ABCA-1, são também excelentes substratos para a ação da enzima lecitina-colesterol aciltransferase (LCAT), responsável pela esterificação do colesterol na lipoproteína. Esse processo tende a formar partículas esféricas com núcleo lipídico contendo principalmente ésteres de colesterol. Desse modo, o maior número de partículas de HDL esféricas encontradas no plasma pode ser explicado em função da relação entre a eficiência de esterificação da LCAT e o tempo de permanência da HDL na circulação (Barter et al., 2003). A partícula de HDL rica em TAG tem mais afinidade pela lipase hepática, o que favorece a posterior remoção do colesterol esterificado do interior dessa lipoproteína pelos receptores scavenger receptor B l .,, (SR-BI) nos hepáticos. E a chamada via direta do TRC. Nesse processo, formam-se remanescentes de HDL, contendo poucos lipídios, que são captados pelo fígado, enquanto a ApoA-1 é metabolizada, preferencialmente, pelos rins via receptores cubilina/megalina (Berg et al., 2009). Nesse processo, a proteína de transferência de colesterol (CETP) passa a ter um papel essencial na troca de colesterol da HDL por triglicérides presentes nas partículas ricas em apolipoproteína B (ApoB). As partículas de VLDL e LDL, uma vez enriquecidas com ésteres de colesterol provenientes da HDL, por ação da CETP, tornam-se mais suscetíveis à ação da lipase hepática e à captação por receptores de LDL presentes na superfície do hepatócito (Berg et al., 2009). Em resposta ao aumento do conteúdo intracelular de colesterol, o hepatódto reduz a expressão de receptores de LDL, aumenta a atividade da ACAT, armazenando colesterol na forma esterificada, diminuindo a atividade da enzima hidroxi-metil-glutaril coenzimaA redutase (HMG-CoA redutase), o que reduz a síntese intracelular de colesterol e, simultaneamente, aumenta a síntese de ácidos biliares (Barter et al., 2007).

TERAPIA NUTRICIONAL A terapia nutricional deve sempre ser adotada. O alcance das metas de tratamento é variável e depende da adesão à dieta, às correções no estilo de vida - perda de peso, atividade física e cessação do tabagismo. A otimização do comportamento alimentar pode resultar em um efeito

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NUTRIÇÃO CL ÍN ICA

hipotrigliceridemiante entre 20 e 50°/o. Esse efeito resulta na perda de peso corporal, redução da ingestão de açúcares substituindo-os por fibra alimentar, eliminação ou redução da ingestão de alimentos fontes de ácidos graxos trans e de ácidos graxos saturados, associado a um padrão alimentar mediterrâneo e consumo de AGPI (Santos et al., 2012). A quantidade recomendada desses nutrientes na dieta dependerá do tipo de hipertrigliceridemia, que pode apresentar-se nas formas primária ou secundária, as quais apresentam bases fisiopatológicas distintas. A terapia nutricional indicada para a hipertrigliceridemia primária severa de causa homozigótica (1:1000.000), caracterizada pelo aumento da concentração plasmática de quilomícrons, por diminuição da enzima lipoproteína lipase, baseia-se na redução importante da gordura na dieta, que deve contribuir para no máximo 10°/o do valor calórico total (Capell e Eckel, 2005). Na hipertrigliceridemia primária moderada, recomenda-se aproximadamente 25°/o-35°/o do VET na forma de gorduras e controle de açúcares. Já na hipertrigliceridemia de causa secundária, observada na obesidade e diabete, mantém-se o controle de gorduras (30-35°/o do VET) e adequação no consumo de carboidratos, com ênfase na restrição de açúcares (Miller et al., 2011). A utilização de técnicas adequadas de mudança do comportamento é fundamental. O impacto dessas orientações sobre a trigliceridemia é reconhecido, principalmente aquelas relacionadas a mudanças alimentares e estilo de vida (Quadro 3.1) (Xavier et al., 2013). Quadro 3.1 - Impacto da modificação de hábitos alimentares e estilo de vida sobre a trigliceridemia. Intervenção não medicamentosa

Magnitude

Nível de evidência

Redução de peso

+++

A

Reduzir a ingestão de bebidas alcoólicas

+++

A

Reduzir a ingestão de açúcares simples

+++

A

Reduzir a ingestão de carboidratos

++

A

Substituir ácidos graxos saturados por mono e poli-insaturados

++

B

Aumento da atividade física

++

A

Fonte: Adaptado de Xavier et ai. (2013).

H IPERTR IGLICERIDEM IA EM ADULTO

53

Redução de peso Apesar do consenso sobre o fato de que o balanço energético negativo causado por redução na ingestão energética resulte em diminuição da massa corporal, há muitas divergências sobre a maneira de reduzir essa ingestão (Godoy-Matos et al., 2009/2010; Cassani et al., 2013). Os dados epidemiológicos e de ensaios clínicos controlados demonstram que o nível de TAG é marcadamente afetado pelo peso corporal e distri.,,. buição da gordura corporal. E muito importante a perda de peso para auxiliar na melhora do perfil lipídico. Uma redução de 5 a 10°/o do peso resulta em uma redução de 20°/o dos TAG, de 15°/o no LDL-C e num aumento de 8 a 10°/o no colesterol associado a lipoproteína de alta densidade (HDL-C) (Ford et al., 2009). Dados do Nhanes envolvendo 5.610 participantes acima de 20 anos, no período de 1999 a 2004, revelaram que cerca de 80°/o dos participantes com IMC acima de 25 ou 30 kg/m 2 apresentaram valores de triglicérides acima de 150 mg/dL (Tabela 3.2)(Ford et al., 2009). Tabela 3.2 - Distribuição de indivíduos em relação ao conteúdo de TAG plasmático, segundo IMC. IMC (kg/m 2)

TAG (mg/dl)

TAG (mg/dl)

>150 (n=1.744)

200 (937)