FICHA CLINICA USS 2011

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CENTRO DE SALUD

FA C U LTA D D E O D O N TO L O G Í A C L Í N I C A S I N T E G R A DA S

FICHA CLÍNICA Nº

FICHA CLÍNICA ODONTOLÓGICA NOMBRE DEL PACIENTE: DOMICILIO: OCUPACIÓN: TELÉFONO COMERCIAL:

RUT:

FECHA NACIMIENTO:

FECHA INGRESO:

PREVISIÓN:

TELÉFONO:

EMAIL:

CELULAR:

ALUMNOS TRATANTES:

/

/

FECHA::

/

/

FECHA::

/

/

DOCENTES RESPONSABLES:

MOTIVO DE CONSULTA

Última visita al dentista:

/

/

Motivo:

ALERTA MÉDICA ESPECIAL Y COMENTARIOS RELEVANTES SOBRE EL PACIENTE:

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HISTORIA MEDICA: DIABETES

HIPERTENSIÓN

ANTEC. CARDIOVASC.

ENF. DE LA SANGRE.

HEPATITIS

DROGAS

CÁNCER

ENF. AUTOINMUNES

EPILEPSIA

ALERGIAS

¿Está bajo tratamiento médico?

Alergia a:

Fármacos:

SI NO

ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES

Derivado a:

Interconsulta Médica Solicitada SI NO

ANTECEDENTES DE TERAPIA ODONTOLÓGICA PROTÉSICA

OPERATORIA

HÁBITOS

ALCOHOL

TABAQUISMO

SI NO

OTROS:

PERIODONTAL

Número de cigarrillos diarios:

DROGAS

SI NO

OTROS:

SI Tiempo fumando:

NO

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA PSICOLÓGICAMENTE INESTABLE

RECEPTIVO (COOPERADOR, COMPRENSIVO, OPTIMISTA, RACIONAL)

EXPECTATIVAS POCO REALISTAS DEL TRATAMIENTO

HISTÉRICO (IRRACIONAL, IMPREDECIBLE, ANSIOSO, VOLUBLE)

ESCÉPTICO (PESIMISTA, EXIGENTE, AGRESIVO,

ACTITUD PASIVA



POCO COLABORADOR)

OBSERVACIONES:

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EXAMEN CLÍNICO: EXAMEN CLÍNICO EXTRAORAL (INSPECCIÓN Y PALPACIÓN):

PIEL

GANGLIOS

GLÁND. SALIVALES

LÍNEA MEDIA

NORMAL

PALPABLES

NORMAL

NORMAL

ANORMAL

NO PALPABLES

DESVIADA

DOLOROSAS

MÚSCULOS DEL CUELLO

MÚSCULOS MASTICATORIOS

NORMALES

NORMALES

DOLOROSOS

DOLOROSOS

OTROS:

EXAMEN ATMS:

PALPACIÓN

AUSCULTACIÓN

NORMALES

DINÁMICA MANDIBULAR APERTURA NORMAL ( 4 A 5 CMS.)

TIPO Derecha

DOLOROSOS

RUIDOS

Derecha

AUMENTADA

Izquierda

Izquierda

DISMINUIDA

OBSERVACIONES

DESVIACIÓN APERTURA CON REDUCCIÓN SIN REDUCCIÓN

EXAMEN CLÍNICO INTRAORAL:

LABIOS:

G PALADAR:

MEJILLAS Y VESTÍBULO:

LENGUA Y PISO DE BOCA:

NORMAL

NORMAL

NORMAL

NORMAL

ANORMAL

ANORMAL

ANORMAL

ANORMAL

OBSERVACIONES

CON ANTECEDENTES REUNIDOS, EVALUAR FACTIBILIDAD DE TRATAMIENTO DENTAL: SI

NO

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EXAMEN CLÍNICO DE LA OCLUSIÓN: 1.- ESTADO DE LA DENTICIÓN DENTADO

PORTADOR DE PRÓTESIS REMOVIBLE

Completo Parcial

Completa

Maxilar

Parcial

Mandibular

PORTADOR DE PRÓTESIS FIJA

Unitaria Plural

2.- ANÁLISIS DE PERFIL FACIAL RELACIÓN MOLAR

RECTO CONCAVO

RELACIÓN DE CANINOS

Neutroclusión

CONVEXO

Neutroclusión

Distoclusión

Distoclusión

Mesioclusión

Mesioclusión

3.- DIMENSIÓN VERTICAL DVO

NORMAL

MÉTODO DE DETERMINACIÓN

ELI____mm

ALTERADA

3.- ESTABILIDAD OCLUSAL (TÉTRADA DE OCLUSIÓN) 5.- SOPORTE OCLUSAL

SI

PRESENTE

6.- ÁREA DE CÉNTRICA (DESLIZAMIENTO) 7.- LÍNEA MEDIA INTERDENTARIA

AUSENTE RC-MIC en____mm

COINCIDENTE

NO

SAGITAL

NO COINCIDENTE

LATERAL

DESVIADA

DER

IZQ

EXPLIQUE SI LA DESVIACIÓN ES MAXILAR Y/O MANDIBULAR RESPECTO DE LA LÍNEA MEDIA FACIAL

ANÁLISIS ESTÁTICO:

8.- GUÍA ANTERIOR

9.- GUÍA LATERAL

DINÁMICO:

ENTRECRUZAMIENTO (OVERBITE)

mm

PROTRUSIÓN (PIEZAS)

RESALTE (OVERJET)

mm

DESOCLUSIÓN POSTERIOR

(FUNCIONES O ESQUEMAS )

DER

IZQ

10.-BRUXOFACETAS 11.- CONTACTOS PREMATUROS 12.- INTERFERENCIAS

(VERIFICAR EXISTENCIA DE INTERFERENCIA DE HIPERBALANCE)

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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS ANEXOS FECHA:

FECHA:

FOTOGRAFÍAS CLÍNICAS

/

/

/

/

RESPALDO DIGITAL FOTOGRÁFICO

/

/

/

/

PERIODONTOGRAMA CON SONDA FLÓRIDA

/

/

/

/

RESPALDO DIGITAL SONDEO ELECTRÓNICO

/

/

/

/

CULTIVOS: MODELOS DE ESTUDIO ARTICULADOS:

Preliminares o de Diagnóstico

HALLAZGOS DEDUCIDOS DEL ANÁLISIS DE MODELOS

EXAMENES RADIOGRÁFICOS: Retroalveolar total

Retroalveolar Oclusal

Bite wing Telerradiografía

Panorámica

Otros

DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO:

NOMBRE Y FIRMA RADIÓLOGO

FECHA

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INDICES PERIODONTALES

Índice Gingival de Löe (1963) 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 D V M P  

4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 D V M L  

ÍNDICE GINGIVAL: CÓDIGOS ÍNDICE GINGIVAL: 0 - ENCÍA SANA. 1 - CAMBIO LEVE DE COLORACIÓN Y TEXTURA. 2 - CAMBIO MODERADO DE COLORACIÓN Y TEXTURA, EDEMA MODERADO, SANGRAMIENTO AL SONDAJE. 3 - ENCÍA ROJO VINOSO, EDEMA SEVERO, SANGRAMIENTO ESPONTÁNEO.

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Índice de Higiene Bucal de Lindhe, modificado 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 D V M P   4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 D V M L  

ÍNDICE DE HIGIENE:

%

CÓDIGOS DE ÍNDICE DE HIGIENE: +

SI HAY MANCHAS DE REVELADOR DE PLACA BACTERIANA EN LA SUPERFICIE DENTARIA EXAMINADA.

+

SI NO HAY MANCHAS DE REVELADOR DE PLACA BACTERIANA EN LA SUPERFICIE DENTARIA EXAMINADA.

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EXAMEN CLÍNICO DE LA ENCÍA DESCRIBA LAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA ENCÍA EN RELACIÓN A LOS SIGUIENTES PARÁMETROS:

COLOR FORMA

TAMAÑO POSICIÓN

CONSISTENCIA SUPERFICIE

REGISTRE CON UN TICKET (√) SI ENCUENTRA UNA O MÁS DE LAS SIGUIENTES ALTERACIONES MUCOGINGIVALES: DEFICIENCIA DE REBORDE ALVEOLAR (HORIZONTAL O VERTICAL)..

AUSENCIA DE ENCÍA ADHERIDA / MUCOSA QUERATINIZADA.

AGRANDAMIENTO DE TEJIDO BLANDO / GINGIVAL.

POSICIÓN ABERRANTE DE MÚSCULOS Y/O FRENILLOS. RECESIONES GINGIVALES

PROFUNDIDAD DEL FONDO VESTIBULAR DISMINUIDA.

SI HA ENCONTRADO ALGUNA DE ESTAS ALTERACIONES MUCOGINGIVALES, DESCRÍBALAS EN EL SIGUIENTE CUADRO:

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NIC - SS PS -PL MG

NIC - SS PS -PL MG MG MG PS -PL NIC - SS

MG PS -PL NIC - SS

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LOS REGISTROS EN EL PERIODONTOGRAMA SE HARÁN DE LA SIGUIENTE MANERA:

MG PS NIC

Margen gingival, marcar el valor con lápiz negro.

Profundidad al sondaje, marcar el valor con lápiz negro.

Nivel de inserción clínica, marcar el valor con lápiz negro.

PL

Presencia de placa blanda o calcificada, marcar con un punto color azul, sobre el número de la profundidad al sondaje en el área correspondiente.

SS

Sangramiento a sondaje, marcar con un punto color rojo, sobre el número del nivel de inserción clínica en el área correspondiente

• •

Colorear en negro los dientes ausentes. Colorear en rojo los dientes con indicación de exodoncia.

• • • •

Los compromisos de furcaciones se rotularán en cada área de furcación, con color rojo, de la siguiente manera: Clase I: Λ Clase II: Δ Clase III: ▲

•

La supuración se rotulará con un punto color verde, sobre el número del nivel de inserción clínica en el área correspondiente.

•

Los diastemas se rotularán con dos líneas paralelas color azul, entre los dientes compormetidos:

//

•

Las migraciones dentarias se rotularán con una letra color azul, sobre el diente comprometido:

∑

•

La presencia de obturaciones con márgenes sobrecontorneados o caries de relevancia periodontal se rotularán con una letra color verde, sobre la superficie dentaria comprometida: Ω

PCR

Fecha de muestreo: /

Aa:

Tf:

Previo al tratamiento

/

En la reevaluación

SI - NO

SI - NO

SI - NO

Td:

Terapia de mantención

Pg:

Pi:

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DIAGNÓSTICO CLINICO INTEGRAL:

SITUACIONES CLÍNICAS relevantes para el plan de tratamiento integral:

PRONÓSTICO y fundamento:

PLAN DE TRATAMIENTO INTEGRAL A)

Fase Sistémica:

B)

Fase Etiológica:

C)

Fase Correctiva:

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D)

Fase Rehabilitadora:

E)

Fase Mantención:

Revisado y autorizado por el docente instructor

/ / Nombre Docente

Fecha

Firma

CAMBIOS EN EL PLAN DE TRATAMIENTO:

DISCIPLINA

DESCRIPCIÓN

FECHA

FIRMA

Revisado y autorizado por el docente instructor

/ Nombre Docente

/

Fecha

Firma

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EVOLUCIÓN DE TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO FECHA

DISCIPLINA

ACCIÓN CLÍNICA

FIRMA DOCENTE

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EVOLUCIÓN DE TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO FECHA

DISCIPLINA

ACCIÓN CLÍNICA

FIRMA DOCENTE

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EVOLUCIÓN DE TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO FECHA

DISCIPLINA

ACCIÓN CLÍNICA

FIRMA DOCENTE

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EVOLUCIÓN DE TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO FECHA

DISCIPLINA

ACCIÓN CLÍNICA

FIRMA DOCENTE

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