FICHA PARA CLIENTE - V2.2

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FICHA DE AUTOAVALIAÇÃO - COACH PESSOAL 90 DIAS NOME:

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NASCIMENTO:

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IDADE:

ALTURA:

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SEXO:

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MASC.

FEM.

RESULTADOS DA AVALIAÇÃO CORPORAL

(ACOMPANHAMENTO DE 90 DIAS - CONSULTE A PASTA DO COACH PARA REFERÊNCIAS)

ÍNDICE

RESULTADO INICIAL

REFERÊNCIA (PASTA)

15 DIAS

30 DIAS

45 DIAS

60 DIAS

75 DIAS

90 DIAS

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BIOIMPEDÂNCIA

PESO (KG) IMC % GORDURA % MÚSCULO IDADE METABÓLICA METABOLISMO BASAL % GORDURA VISCERAL BUSTO / TORAX

MEDIDAS

CINTURA BARRIGA QUADRIL BRAÇO COXA

NÍVEL DE SATISFAÇÃO E COMPROMISSO VOCÊ ESTÁ SATISFEITO(A) COM SEU PESO?

SIM

NÃO

NA SUA OPINIÃO, QUANTOS QUILOS VOCÊ PRECISA ELIMINAR/GANHAR? FAZ QUANTO TEMPO QUE VOCÊ ESTEVE NO SEU PESO IDEAL/PESO QUE DESEJA ATINGIR? O QUE VOCÊ JÁ TENTOU?

QUAIS FORAM SUAS DIFICULDADES? POR QUE VOCÊ ACREDITA QUE NÃO FUNCIONOU?

CITE 3 RAZÕES PARA ATINGIR SEU OBJETIVO AGORA:

NA SUA SITUAÇÃO ATUAL, O QUE MAIS TE ATRAPALHA?

SEM COMPROMISSO

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

TOTALMENTE COMPROMETIDO

V2.2

NUMA ESCALA DE 0 A 10, QUAL SEU NÍVEL DE COMPROMISSO PARA ATINGIR SEU OBJETIVO?

AUTOAVALIAÇÃO DE ROTINA NUTRICIONAL QUAL SUA ROTINA DE HORÁRIOS? TRABALHA EM TURNOS? É VEGETARIANO?

SIM

NÃO

É VEGANO?

SIM

PRÓXIMA

1ª REFEIÇÃO

NÃO

PRÓXIMA

LACTOSE

É INTOLERANTE: PRÓXIMA

GLÚTEN

PRÓXIMA

PRÓXIMA

HORÁRIO:

O QUE COME:

CUSTO R$: INGESTÃO DE ÁGUA DIÁRIO (LITROS):

TEM HÁBITO DE INGERIR BEBIDA ALCOÓLICA?

SIM

NÃO

O QUE VOCÊ NÃO ESTÁ DISPOSTO(A) A CORTAR NESTE MOMENTO? O QUE VOCÊ CONSIDERA SAUDÁVEL E NÃO ENGORDA?

VOCÊ SE SENTE ASSIM NO SEU DIA A DIA?

SONO DURANTE O DIA

MAL ESTAR / INDISPOSIÇÃO

INTESTINO PRESO

DOR DE CABEÇA

SONO RUIM

GASTRITE

MAL HUMOR

DOR NAS PERNAS

FALTA DE ENERGIA

AZIA/MÁ DIGESTÃO

ANSIEDADE

DESAFIOS DA ROTINA NUTRICIONAL DIFICULDADES DO DIA A DIA: (VOCÊ PLANEJA SUAS REFEIÇÕES E LANCHES?) AMBIENTE DESFAVORÁVEL: (VOCÊ TEM MUITAS TENTAÇÕES À SUA VOLTA?) INGESTÃO DE BEBIDAS: (QUAIS, QUANDO E QUANTO INGERE?) PORÇÃO DAS REFEIÇÕES: (QUAL É O TAMANHO E COMO CONTROLA?) EQUILÍBRIO ENTRA MACRO E MICRO NUTRIENTES: (QUAL A RELAÇÃO ENTRE CARBOIDRATOS E PROTEÍNAS?) ALIMENTAÇÃO RICA EM NUTRIENTES: (COME FRUTAS, VERDURAS E GORDURAS SAUDÁVEIS?) FAST FOOD E VIDA SOCIAL: (COM QUE FREQUÊNCIA E QUANTIDADE DÁ AS “ESCAPADAS”?) FINAL DE SEMANA: (COMO SE PLANEJA?) COMPULSÃO ALIMENTAR: (VOCÊ SENTE “FOME EMOCIONAL” E DESCONTA NA COMIDA?) ALIMENTOS “GATILHO” / “BELISCADAS”: (VOCÊ FAZ ESCOLHAS ERRADAS E ACABA EXAGERANDO?) HORAS DIFÍCEIS: (COMO VOCÊ SE COMPORTA NOS NESTES MOMENTOS?) OBSERVAÇÕES:

VOCÊ GOSTARIA DE PRESENTEAR ALGUÉM COM ESTA AVALIAÇÃO?