AULA 02 - CARDIO COMPLETA

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SEGUNDA AULA DE CARDIO COMPLETA Vai ser falado a última parte da semiologia cardiovascular. Já falamos de inspeção, palpação, percussão e agora vamos falar de ausculta. Logicamente que não podemos esquecer que tudo estará colaborando com o raciocínio: anamnese, todos os segmentos passando pela somatoscopia, pela cabeça e pescoço, cavidade bucal, respiratório e agora o cardíaco que podem se somar. Para que você não tenha a falsa ideia de que você vai ter patologias cardiovasculares só voltadas para o tórax.

AUSCULTA CARDÍACA Para que a gente possa fazer a ausculta cardíaca a gente tem que conhecer a anatomia, topografia. Existem algumas regiões do tórax onde se você usar o estetoscópio, você consegue ouvir com melhor nitidez o trabalho das válvulas cardíacas. Nós temos quatro válvulas, a mitral, a tricúspide, a aórtica e a pulmonar. Essas válvulas ficam abrindo e fechando e esse abrir e fechar vai gerar barulho e se tiver alguma patologia esses barulhos podem ser modificados. Então para que se possa avaliar o trabalho dessas válvulas cardíacas, nós temos no tórax algumas regiões chamadas de focos de ausculta. Não tem o foco da dengue? É o local onde você vai ter mais concentração da dengue. Logo o foco de ausculta vai ser de acordo com a válvula. Anatomicamente há o ictus cordis que ele pode ser visível e palpável no 5º espaço intercostal, na linha hemiclavicular esquerda. Ele será o foco de ausculta da válvula mitral (foco mitral), ou seja, é nesse local que a gente consegue ouvir com mais facilidade o trabalho da válvula mitral. O foco tricúspide também fica no 5º espaço, só que para-esternal esquerdo, ou seja, grudado no esterno. Logo, se colocar o esteto neste local, será escutado melhor o trabalho da tricúspide. No terceiro espaço intercostal para-esternal DIREITO, eu tenho o foco aórtico por causa do arco da aorta. No terceiro espaço intercostal para-esternal ESQUERDO eu tenho o foco pulmonar. Como eu tenho o cajado da aorta, eu posso ter ainda o 5º foco chamado de aórtico acessório, que vai se localizar no 4º espaço intercostal para-esternal esquerdo.

Relembrando: Foco mitral: 5º, linha hemiclavicular; Foco tricúspide: 5º, para-esternal esquerdo; Foco aórtico: 3º, para-esternal direito; Foco pulmonar: 3º, para-esternal esquerdo; Foco aórtico acessório: 4º, para-esternal esquerdo.

Nessa aula é preciso ser entendido isso:

RCR

2T

(Ritmo Cardíaco Regular)

(em 2 Tempos)

BNF

S/S

(Bulhas Normo-Fonéticas)

Nós não temos o apaixonante TUM TA do coração? Se nós temos esse TUM TA é sinal de que escutamos esse TUM TA e escutamos nos focos de ausculta. Quem faz o TUM e quem faz o TA a gente batiza de bulhas. A primeira bulha (B1): TUM; A segunda bulha (B2): TA. Se tem uma bulha, tem algum responsável em fazer o barulho. Assim, quem vai gerar a B1 da primeira bulha é o trabalho das valvas átrio-ventriculares fechando que vai gerar a primeira bulha (TUM) e quando elas fecham elas estão no momento sístole do ventrículo, por que elas têm que fechar para o sangue ser jorrado para a aórtica e a pulmonar, se não forem fechadas o sangue volta. O fechamento das válvulas semi-lunares gera a B2 (TA) que marca o momento da diástole ventricular, ou seja, parou de sair sangue do ventrículo direito e esquerdo pela aórtica e pulmonar e começa a passar sangue dos átrios para os ventrículos. Se foi dito que B1 é sístole, logo deve-se pensar que toda vez que há sístole o sangue é jogado para fora do coração com uma determinada frequência e volume, gerando débito. Se gera débito gera pulso. Então toda vez que tem sístole, tem pulso. Toda vez que bate um pulso eu tenho sístole, não há dois pulsos normalmente. Então todo coração em qualquer foco que você escolher, você vai escutar o TUM que é sístole com pulso e TA que é diástole sem pulso, pois é o sangue passando do átrio para o ventrículo, que não gera débito. B1: fechamento das átrio-ventriculares: sístole ventricular: débito cardíaco: pulso B2: fechamento das semi-lunares: diástole ventricular: : sem débito cardíaco: sem pulso Quando tem a sístole, em que há fechamento das átrio-ventriculares e abertura das semi-lunares, é gerado uma força contrátil que gera um volume e tem uma frequência, gerando uma pressão na artéria, que é a pós-carga (resistência) e gera o pulso. Então na hora que você estiver escutando o TUM, vai gerar pulso e é sístole, o que não gera pulso é o TA, diástole. Entre o TUM e o TA tem um intervalo de tempo por que é feito através de uma série de fenômenos hemodinâmicos e elétricos que é a condução do estimulo que leva também ao batimento cardíaco. Mas eu preciso de um sistema elétrico que funcione para que também as

válvulas possam funcionar e eu preciso de gradientes pressólicos diferentes entre átrio e ventrículo para isso. Por que se houver pressões iguais a válvula não vai pra baixo nem pra cima, então quando aumenta a pressão do gradiente pressólico no átrio a válvula vai abrir e quando diminui a válvula fecha. Assim fica a aórtica e a plmonar.

RCR (ritmo cardíaco regular): Entre a primeira bulha (B1) e a segunda bulha (B2) tem um intervalo de tempo que leva para que esse fenômeno aconteça (os gradientes se alterem), chamado de pequeno silêncio ou pequeno espaço. Depois da B2 (diástole), vai ter uma B1 e esse intervalo de tempo é um espaço maior chamado de grande espaço ou grande silencio, ou seja, não deve ter nada. TUM-pequeno silencio-TA-grande silencio-TUM... E é este intervalo de tempo regular com o mesmo tempo entre as bulhas (B1-B2--B1B2--B1...), respeitando o pequeno e grande intervalos é que torna o ritmo do coração regular. Então a regularidade do ritmo se dá quando eu tenho a manutenção do intervalo de tempo entre as bulhas. Se o intervalo de tempo entre as bulhas não está igual, ele torna-se um ritmo irregular. Logo “TUM-TA—TUM-TA—TUM-TA...” é um ritmo cardíaco regular. Agora “TUM-TUMTUM—TA—TUM-TUM-TUM-TUM—TA...” não tem intervalo de tempo regular entre as bulhas mostrando que os intervalos de tempo estão irregulares (ritmo cardíaco irregular), que tem algumas patologias que levam a essa irregularidade. Então classifica-se ritmo cardíaco regular ou ritmo cardíaco irregular que é o intervalo entre as bulhas. Outros barulhos (como B3 e B4) não são parâmetros para a regularidade. Quem da regularidade é o intervalo de tempo entre as bulhas.

Situações patológicas que alteram a ausculta mas não alteram o ritmo (por que ritmo é o intervalo entre as bulhas): Esse ritmo regular ele pode estar em bradicardia, normocardia ou taquicardia. Se eu altero a frequência cardíaca mas o intervalo de tempo entre as bulhas estão normais, não perdeu a regularidade. Então eu posso ter alguém com bradicardia (TUM---TA----TUM---TA...), ou seja, é um ritmo regular pois os intervalos estão iguais, mas em bradicardia. Logo, eles não alteram a regularidade por si só. O mesmo se aplica a normo e taquicardia. Resumindo: por si só, a frequência cardíaca não altera a regularidade. 

EXTRA-SÍSTOLE

---Quando se tem alguma patologia que leve a esse débito estar comprometido (frase aleatória)--- Na insuficiência o coração não é capaz de manter um débito adequado para manter as necessidades tissulares, ou ele consegue manter o débito mas com a pressão aumentada, aí não é mais fisiológico, é insuficiente. Então o coração insuficiente é aquele que não consegue manter um débito adequado ou que quando consegue manter está fora do seu normal fisiológico, ou seja, com pressão aumentada. Então patologias que levam a isso já foram faladas varias (valvulopatia, infarto, hipertensão, cor pulmonale, distúrbio de condução, ou seja, tudo o que atrapalha esse ventrículo a fazer a sístole), qualquer uma das etiologias que levem a uma insuficiência cardíaca (que é uma síndrome, pois pode ser causada por varias doenças) vai manter um débito inadequado. Aí aumenta o volume sistólico final, aumenta o gradiente

pressólico, dependendo da câmara terá efeito para o corpo ou para o pulmão. Se for a direita vai ter hipervolemia (turgência jugular, hepato-espleno-megalia, edema de mebros inferiores, anasarca), quando é insuficiência cardíaca esquerda ele vai comprometer o pulmão, começando com todos os tipos de dispneias (aos pequenos, grandes e médios esforços, de decúbito, paroxística). Então esse coração começa a resgatar mecanismos de compensação para esse débito. Logo, tudo vai se virar para o ventrículo, que ira tentar primeiro aumentar a frequência cardíaca na tentativa de mandar mais sangue, porem isso não melhora o debito, pois só o aumento da frequência sem ter uma contração adequada não melhora debito. Aí começa a ter sobra de volume sistólico, aumenta o gradiente e o sangue começa a congestionar em direção ao pulmão. Toda vez que há uma condução pelo feixe de hiss, uma carga elétrica é usada para fazer a sístole e a outra parte da carga não é usada, mas sim como reserva (mecanismo de reentrada nodal), como se fosse algo para guardar energia. O ventrículo está la, sofrendo para criar um debito adequado e com esta energia do mecanismo de reentrada ele provoca uma outra sístole antes de ir para diástole. Assim tem: TUM (B1)-TUM (extra-sístole)-TA, ou seja, faz a sístole, uma extra-sístole e depois a diástole. Só que essa contração extra não vai ter o mesmo padrão contrátil de uma sístole, vai ser muito mais fraca, mas você vai escutar ele no coração e vai sentir pulso (por que a sístole não gera pulso? A extra sístole também vai gerar). Então tem que treinar a ausculta pegando pulso, pois se você auscultar três barulhos e nos dois primeiros tem pulso, esta fechado, é extra-sístole. Extra-sístole: TUM (pulso)- TUM (pulso)- TA (sem pulso) Pode-se ter três tipos de extra-sístoles:

-EXTRA-SÍSTOLE EXPORADICA: O coração as vezes pode pegar toda vez essa força de reentrada e fazer extra-sístole ou pode pegar de vez em quando, de acordo com a disfunção. Então pode estar lá: TUMTA--TUM-TUM-TA--TUM-TA--TUM-TA--TUM-TUM-TA. Ou seja, de vez em quando e quando for contada em um minuto vai aparecer somente as vezes, não em todo ciclo cardíaco. Ela não altera a regularidade do ciclo, que continua regular. Pois quem determina ciclo é intervalo das bulhas e não intervalo das bulhas para as extra-sístoles e ela vai entra no intervalo do pequeno silencio. Aí se escreve: RITMO CARDIACO REGULAR COM EXTRA-SÍSTOLE EXPORADICA 4/MIN OU 10/MIN. -EXTRA-SÍSTOLE BIGEMINADA: Talvez o coração consiga estabilizar o déficit e talvez ainda tenha muita insuficiência, necessitando de uma de uma extra-sístole em todo o ciclo, então vai ter TUM-TUM-TA-TUM-TUM-TA--TUM-TUM-TA, e toda vez terá dois pulsos juntos com barulho e um sem. Como eu tenho um ciclo mais uma extra-sístole eu chamo de bigeminismo, em que aparece a cada ciclo. -EXTRA-SÍSTOLE TRIGEMINADA:

É aquele em que a cada dois ciclos eu tenho uma extra-sístole. TUM-TA—TUM-TUMTA—TUM-TA—TUM-TUM-TA—TUM-TA—TUM-TUM-TA. Então quando tenho dois ciclos para aparecer uma extra-sístole eu digo que ela está trigeminada. Aí se escreve: RITMO CARDIACO REGULAR COM BIGEMINISMO.

OBS: a extra-sístole esta relacionada a contração ventricular, enquanto que B1 e B2 está relacionado principalmente com fechamento de válvulas. Não considera como irregularidade, pois o intervalo de tempo entre B1 e B2 continuam os mesmos. Logo, nem a frequência cardíaca, nem a presença de extra-sístoles (quer esporádica, trigeminada ou bigeminada) alteram por si só a regularidade do ritmo.



DESDOBRAMENTO:

Quando foi falado que B1 é o TUM e B2 é o TA, foi dito que era o fechamento das átrioventriculareS e semi-lunareS. Então a B1 tem dois componentes, o componente mitral e o componente tricúspide. E a B2 tem dois componentes, a aórtica e a pulmonar. Mas quando eu vou escutar, o tempo de fechamento seja das atrio é tão milesimal de segundo que não se percebe a não ser que tenha uma forma de fazer ouvir ou tenha uma doença que faça ouvir os dois batendo diferentemente. Na fisiologia a aórtica fecha primeiro que a pulmonar e a mitral fecha primeiro que a tricúspide. -DESDOBRAMENTO FISIOLÓGICO: Então eu tenho a mitral fechando primeiro e depois a tricúspide no TUM e a aórtica fechando primeiro que a pulmonar no TA. Então se eu aumentar o retorno venoso no lado esquerdo por conta de uma respiração funda que aumenta a pressão intratorácica e faz com que o sangue reflua em maior quantidade para o atrio esquerdo. Não foi falado que a válvula trabalha com uma diferença de gradiente pressólico? Logo, se no átrio tem maior gradiente pressólico por conta da respiração profunda, isso irá retardar o fechamento da válvula mitral e permitirá um fechamento mais rápido da válvula tricúspide, dessa forma o barulho que se escutará será um TRUM, pois ao invés de um barulho eu tenho um barulho dobrado. Então tem-se uma bulha que está se desdobrando fisiologicamente. Isso se´ra encontrado na respiração profunda e em crianças que não tem a maturidade ainda da válvula do coração, que ainda não se modelaram para bater corretamente. -DESDOBRAMENTO PATOLÓGICO: Então eu posso ouvir fisiologicamente ou patologicamente o desdobramento de primeira bulha ou o desdobramento de segunda bulha. Um detalhe importante é que não é obrigatório que tenha apenas uma coisa de cada vez, eu posso ter varias ou tudo de uma vez, podendo ter situações fisiológicas que desdobram uma bulha só ou patológicas que desdobram as duas bulhas ou desdobrar a primeira ou desdobrar a segunda. Se eu tiver por exemplo um distúrbio de condução, um bloqueio de ramo esquerdo onde a condução do impulso não está indo direito, logo vou ter o lado direito batendo primeiro que o esquerdo em B1, caracterizando um desdobramento nas átrio-ventriculares. Isso vai ser escutado nos focos ditos anteriormente. Eu posso ter uma alteração que mexa com as semi-lunares, então eu tenho TUM-TRA—TUMTRA.

Eu tenho duas doenças comuns das válvulas, uma em que a válvula devia abrir mas está estenosada, dura e acontece por varias situações, e tem aquela que a válvula não fecha, devia fechar totalmente, porem ela não colaba e fica insuficiente. Então as valvulopatias ou são estenose de uma válvula ou insuficiência da válvula. Se eu tenho uma válvula dura, ela não ta abrindo e pra fechar ela ta dura, logo a que está normal fecha e a estenosada vai mais devagar, então desdobra. Se eu tiver uma estenose de mitral a tricúspide retarda e vice-versa. Se eu tiver uma estenose de pulmonar ou aórtica haverá ali um retardo poi irá estar comprometida a sua estrutura anatômica por causa de uma valvulopatia causada por uma doença, a mais comum conhecida é a febre reumática (depósito de imunocomplexo na válvula que inicia com uma infecção na orofaringe, onde o streptococcos libera uma proteína que vai fazer a produção do anticorpo para o antígeno que vai ser produzido pelo steptococcos, formando um imunocomplexo que se depositará na válvula e fará com que haja espessamento, gerando a estenose dela). Agora lembra que se isso continuar eu posso ter um coração insuficiente por uma valvulopatia, apresentando taquicardia, extra-sístoles e desdobramento (se a causa for uma valvulopatia. O desdobramento não altera a hemodinâmica, ela pode ser alterada se houver um grau importante de estenose ou de insuficiência. Pois haverá um volume residual sistólico que levará a uma insuficiência cardíaca. Se levou à insuficiência cardíaca é por que o gradiente pressólico foi alterado. Na miocardiopatia dilatada o coração aumentou de tamanho e está hipertrofiando, dilatando, aumentando cada vez mais de tamanho e vai acontecer que as valvas estarão afastadas pelo aumento da pressão, resultando numa insuficiência de válvula por causa de uma miocardiopatia dilatada. Entre os miócitos que estão dilatando, acaba entrando outras células que não são contrateis, os fibroblastos. Logo, quando começa a remodelar o coração, mudar a estrutura cardíaca, cria-se um novo modelo estrutural com fibroblastos que caminha para uma miocardiopatia dilatada. Então nós temos que o aumento da frequência não altera ritmo, as extra-sístoles não alteram ritmo, os desdobramentos não alteram ritmo.

2 tempos: Agora nós vamos trabalhar com o tempo das bulhas. Então se nós temos somente B1 e B2, temos um ritmo cardíaco regular em 2 tempo. Lembrem que a extra-sístole bigeminada tem três barulhos, e por que não tem 3 tempos? Isso é por que quem determina tempo é bulha, então se eu tenho B1 e B2 eu tenho 2 tempos. Até aqui foi trabalhado o coração querendo compensar o débito, então ele vai continuar tentando compensar esses débito. O que é compensação de débito? É quando o coração está insuficiente e todos apotam o ventrículo como culpado e ele tem que se virar. Aí o ventrículo usa outro mecanismo de compensação na tentativa de aumentar o débito, que vai ser o aparecimento das outras bulhas (B3 e B4). Já entendemos até agora quem forma a B1 e a B2 e agora iremos entender que para tentar ajudar nesse débito o coração abre mão de mais dois mecanismos, que é a B3 e a B4. 

RITMO DE GALOPE: Que é a presença de B3 OU B4. Eu digo que TUM é B1 (sístole) e TA é B2 (diástole). Então o gradiente pressólico está aumentado por que eu tenho uma

patologia que o fez ficar insuficiente (não esqueçam que essas patologias têm uma anamnese própria, uma identificação com dados que colaborem para o diagnóstico, tem um queixa principal e uma HDA que puxa para o diagnostico; um cara que tem um infarto tem uma historia diferente de quem tem uma febre reumática. Vcs não podem esquecer de rebuscar esses sinais e sintomas da historia pregressa que pré-dispõem a uma etiologia que leve a uma insuficiência cardíaca). -B3: Assim, o coração ta com um volume sistólico final aumentado, não fez um débito adequado e o átrio também aumenta o gradiente pressólico, por que não consegue enviar sangue para um ventrículo cheio de sangue, o que vai sobrar para o pulmão que começa a ter uma síndrome congestiva, que no exame físico da ausculta pulmonar vai crepitar, por que ta congesto ventrículo esquerdo, átrio esquerdo, veias pulmonares, capilar pulmonar, a parede alveolar esta cheia e quando expande faz o barulho. Se não for corretamente tratado se tornará um som bolhoso, por que o sangue vai sair do capilar alveolar e vai começar a preencher o espaço alveolar, causando edema agudo pulmonar. Mas antes que chegue o edema agudo pulmonar o ventrículo criou outro mecanismo para se criar debito. Na hora que a sístole ocorre e não da um debito legal, sobra sangue no ventrículo e o átrio tem que encher mais ainda, aumentar sua pressão e volume, para ganhar o gradiente pressólico e abrir essa válvula. Esse aumento excessivo de volume e pressão do átrio faz com que quando a válvula abrir o sangue do átrio será jogado (SEM HAVER CONTRAÇÃo ATRIAL) com muita força no sangue residual e na parede do ventrículo (que é denominado de enchimento rápido ventricular no fisiológico) e isso faz um barulho que não é de fechamento de válvula. É chamado de 3ª bulha. Então o enchimento rápido ventricular por causa desse átrio estar descompensado gera um barulho que eu chamo de B3. A B3 não é provocada por fechamento de átrio-ventricular, mas sim provocada por enchimento rápido ventricular por esse processo explicado acima. Eu tenho o TUM e o TA, depois desse TA haverá o fechamento das átrioventriculares gerando um novo TUM, porem o gradiente pressolico do ventrículo está cheio de sangue e nessa abertura que ele fez para a diástole o sangue passou com força, então ele fez TUM(B1, sístole)-TA(B2, diástole)TA(B3, que é o enchimento rápido ventricular, na tentativa de o átrio enviar mais sangue para o ventrículo e o ventrículo enviar mais sangue para o corpo). TUM-TA-TA, esse ultimo TA que é a B3, ele vem logo depois da diástole (B2), então ele vem no grande silêncio, mas logo depois da B2. Só que a B3 ela é o enchimento átrio-ventricular ´rapido, então não gera débito. Se não gera débito não gera pulso. TUM (pulso)-TA (sem pulso)-TA (sem pulso). Diferente do bigeminismo que eu tenho TUM (pulso)-TUM (pulso)-TA (sem pulso). E esse ritmo se assemelha a um galope de cavalo. Logo, eu coloco: Ritmo Cardíaco Regular (por que B1 e B2 estão com os mesmos intervalos) em Três Tempos com Presença de Galope de B3 ou Presença de Terceira Bulha. -B4 O que aconteceu, eu enchimento rápido e fiz a B3, eu joguei sangue para o ventrículo e mesmo assim não corrigi a doença do ventrículo, que recebeu mais

volume e não melhorou o débito, continuou insuficiente e o ventrículo ficou mais cheio, com mais gradiente pressólico. O átrio não vai esperar o ventrículo resolver esse problema, ele vai receber sangue e vai enviar para o ventrículo. Só que tem a válvula átrio-ventricular e o gradiente pressólico no ventrículo esta muito alto, dessa forma o átrio terá que aumentar mais a pressão, porém ele não vai conseguir igualar e na hora que fizer a diástole e o sangue for passar para o ventrículo, ele não vai conseguir ir, logo, não haverá B3 pois sangue não conseguirá ir por causa da grande pressão no ventrículo. Aí eu tenho o TUM-TA(silêncio..) não vai ter B3 pois o ventrículo está cheio demais para que haja um enchimento rápido ventricular. Assim, para que eu consiga jogar o sangue que está no átrio, eu não posso contar com a diferença de gradiente pressólico pois o átrio não irá conseguir superar o ventrículo. Acontece que a válvula está fechado, não conseguindo abrir direito abrir por que o ventrículo está cheio e quando conseguir abri-la eu não vou conseguir jogar o sangue para lá com força. Ela vai abrir e esse sangue vai ficar praticamente parado. Pra reverter isso o átrio faz uma contração forte que é auscultada quando o gradiente está todo esculhambado e gera um barulho que é a B4. por que B4? Pois ela pode ter abortado B3, passou um tempo e aí eu contraio e faço B4, que virá próximo da B1. veja, TUM (B1, sístole)- TA (B2 ,diástole)- TA (B3)- TUM (B1)- TA (B2)(silêncio)- TUM (B4)- TUM (B1)- TA (B2). Eu vou escutar três barulhos, mas esse terceiro barulho estará perto de B1, perto do pulso, por que B1 é sístole e gera pulso, então vou ter TUM (sem pulso)- TUM (com pulso)- TA (sem pulso). Isso só altera o momento do barulho que antes era B3 e agora é B4, mas está tudo em um mesmo ritmo, não importa se está em brad ou taquicardia. Então uma é no inicio do grande silencio, outra é no final do grande silencio. 

RITMO DE MAQUINARIA: Perguntaram: “então não tem como ter B3 e B4 juntas?” Resposta: Tem sim! O coração está tão maluco que está usando todos os mecanismos compensatórios que ele começa: TUM- TA- TA (B3)- TUM (B4)TUM- TA- TUM (B4)- TUM (B1)- TA (B2)- TA (B3). Então se eu estiver auscultando 4 barulhos é Ritmo Cardíaco Regular em 4 Tempos, mas por que eu estou ouvindo 4 barulhos TUM (sem pulso)- TUM (com pulso)- TA (sem pulso)TA (sem pulso). Só vai ter pulso quem é sístole ou extra-sístole. Então Ritmo Cardíaco Regular, com Taqui Brad ou Normocardica, com Desdobramento ou sem Desdobramento, com B3 e/ou B4. Quando eu tenho B3 e B4 juntos eu chamo de Ritmo de Maquinaria, pois parece uma maquina trabalhando. Então é Ritmo Cardíaco Regular, com 4 Tempos em Maquinaria.

Bulha NormoFonética Ora, nós não falamos que nós escutamos as bulhas, então eu tenho que acostumar a escutar os focos de ausculta e ver se a intensidade das bulhas estão Normofonéticas, Hipofonéticas ou Hiperfonéticas, levando em consideração o biótipo do paciente (mama, obeso, magro, musculoso, edemaciado), então tem que ter esse discernimento, que pode ter uma ausculta baixa e ser normofonético para um paciente musculoso por exemplo. Só que, como o ventrículo

esquerdo tem mais preção, a primeira bulha, que é fechamento de átrio-ventriculares virá com mais pressão, então elas fecham com mais pressão. Logo, é considerado uma bulha normofonética mesmo quando a B1 é mais audível, mais forte que B2, o normal é que a sístole esteja mais audível do que a diástole. Quando eu tenho isso eu digo que são bulhas normofonéticas. Mas se eu tiver um aumento dessa B1 que a minha anamnese me leve a pensar que esse cara tenha uma valvulopatia, de mitral por exemplo, e essa válvula está dura, está fechando com mais força e aumenta o som dessa bulha, eu posso dizer que esse cara tem uma hiperfonese de B1. por que é normal que a B1 seja mais alta que a B2 (normofonética), mas existem patologias que vão intensificar mais ainda essa diferença, tornando essa B1 hiperfonetica. Quando eu escrever “tenho hiperfonese de B1, eu estou deduzindo que a B2 está normofonética. Se eu achar que tem hieperfonese de B1 e estiver mais baixo a B2 eu tenho que escrever “Ritmo Cardíaco Regular com –aquilo tudo já falado ou não-, com Bulhas com Hiperfonese de B1 e Hipofonese de B2", não importando se está galopando com B3, B4, se tem maquinaria, se está desdobrando ou não, se está taqui ou bradcardico, não interessa. Posso ter tudo junto. Hilds perguntou do porquê da hiperfonese na estenose, pois teoricamente ela está dura e não se mexe direito, resposta: tem que ver se essa válvula não está calcificada, dura, então para eu conseguir vencer a dureza dessa válvula eu tenho que ter mais pressão, então quando eu conseguir vencer será aumentada tanto a pressão que fechará muito forte. Resumindo, a força pressólica que eu vou usar vai ser maior, criando maior barulho. Agora se está insuficiente, estará fraca, logo, hipofonética. Uma estenose leva a uma hipofonese? Só que você vai avaliar esta ausculta das bulhas em torno dos focos, porque do foco mitral tem B1 e b2 não tem? Tricúspide também, aórtico também e pulmonar também. Por quê? Eu posso ter uma valvulopatia aórtica, então aqui que tá o problema. Então eu ou ter uma hiperfonese de B1 no foco aórtico, o problema pode estar na aorta localizando, uma topografia. Esta é a clavícula e este o esterno, (explicando fisicamente) foco foco foco. Mitral, tricúspide, aórtico acessório, pulmonar e aqui aórtico. Em cada um desses eu vou ter B1 e B2, pode ter o galope também. Então a B1 entre aspas é maior que B2, que isso aqui se chama normofonética. Eu posso apelidar a B1 no foco aórtico de A1. Eu posso chamar a B2 no foco aórtico de A2, então pra cada foco eu posso mudar a palavra ou a letra dele: 



M1 e M2  significa B1 Mitral e B2 Mitral; P1 e P2  ou seja, a primeira bulha Pulmonar e segunda bulha Pulmonar;

Então, quando eu estiver auscultando o foco aórtico e o foco pulmonar, a B1 no foco aórtico, por ter maior pressão, será maior que a B1 no foco pulmonar. Estou dizendo então que: A1 é maior do que P1. Só substituiu as letras. Se eu tiver algum comprometimento que atrapalhe essa válvula pulmonar, alguma doença: uma estenose de válvula pulmonar, um cor pulmonale eu posso ter a inversão, a P1 ou B1 no foco pulmonar, ser maior do que a A1 ou a B1 no foco aórtico. Eu tenho uma inversão. Então o normal é que B1 seja mais alta em foco aórtico do que a B1 em foco pulmonar, ou seja, A1 maior que P1. Se P1 for maior que A1 tem alguma coisa acontecendo aí vai pra anamnese, será que o cara tem condições socioeconômicas (não deu pra entender), será que na ectoscopia tem o tórax em tonel? Será que tem baqueteamento digital da hipóxia crônica? Comecei a misturar agora! Para que vocês não foquem só nisso. Não é

pra decorar, é pra entender. A partir disso aqui eu posso trabalhar com a anamnese, posso trabalhar com raio X, posso trabalhar com ausculta pulmonar. Num paciente desse posso trabalhar com os assuntos da Dani porque tem hepatomegalia, tem ascite, tem edema de membro inferior. Temos que saber as manobras que devemos fazer. Essa nossa prova agora vem mais completa. Esse assunto ficou por final porque agora nós temos noção de tudo que está acontecendo, na fisiologia...

Ruídos adventícios do coração O principal ruído é o sopro. Pra eu entender que uma válvula pode ter mais comumente DOIS tipos de lesões: 1. Não fecha adequadamente (quando uma válvula não fecha adequada ela está INSUFICIENTE); 2. Não abre adequadamente (quando a válvula não abre adequada, está calcificada, tenho uma ESTENOSE). Então, não abriu adequada ESTENOSE. Não fechou adequada INSUFICIÊNCIA. Se cada válvula pode ser insuficiente ou estenótica, eu vou ter que avaliar isso na ausculta cardíaca, através dos focos de ausculta. Então tenho 2 perguntas básicas pra caracterizar o sopro de uma valvulopatia. Eu tenho aqui do lado de cá mitral e tricúspide, eu posso ter uma estenose, posso ter uma insuficiência. Vamos trabalhar uma por uma, então toda vez que eu for fazer a pergunta de como é o sopro, o sopro tem que ter uma LOCALIZAÇÃO, tenho que fazer a relação dele com o MOMENTO do ventrículo, tenho que falar se está muito audível ou não (INTENSIDADE), tenho que falar dele que ele pode ser escutado no foco, mas ele pode estar tão intenso que pode irradiar (tem mais um, mas ele não lembrou). Então se for falar de estenose de mitral, a localização do meu sopro é mais audível no foco mitral. Agora se é estenose de mitral a Segunda pergunta: se é estenose ela devia estar aberta, essa válvula devia estar abrindo tudo. Quando o sangue bate nessa válvula estenosada gera um turbilhão de sangue na válvula que é o SOPRO. Se estou fazendo uma estenose mitral, em que momento de ventrículo ela devia estar aberta? R= na DIÁSTOLE! O sopro de estenose mitral é um sopro localizado no foco mitral, é diastólico. Então quando você ausculta, o normal é ser TUM e TÁ, é isso e acabou, não deve ter barulho em lugar nenhum. Mas se é diastólico vai estar: TUM, TAFFF. Não porque volta, e sim porque choca na passagem. Para os generalistas, a intensidade deve ser classificada de 1 a 4 cruzes. Manobras: se há dificuldade para auscultar, devo aumentar o retorno venoso, quando aumenta o retorno venoso o sangue vai passar maior e vai fazer mais barulho na válvula, então peço para o paciente apertar minha mão pois quando faz isso o sangue volta, isso é a manobra de Hand Grip que aumenta o retorno venoso, o paciente deve também parar por um momento a respiração para eu não confundir o possível Sopro com o murmúrio vesicular. Há casos tão intensos que

mesmo sem toda essa manobra é possível perceber o sopro. No paciente que eu me assusto e quero diferencia de 3 ou 4 cruzes, eu tenho que palpar o tórax, nos focos de ausculta. O paciente sem a camisa eu coloco a mão no foco mitral, no tricúspide, no aórtico e pulmonar, no normal não devo sentir nada mas se o sangue passa com tanta força gerando um sopro tão grande de 4 cruzes, ele vai fazer vibrar essa parede valvar e vai gerar uma propagação dessa vibração, que quando faz voz é frêmito toracovocal, e quando faz tremer essa parede valvar e eu percebo esse tremor/vibração na mão é chamado de FRÊMITO CATÁRIO. O Frêmito Catário está me denotando que na ausculta eu tenho um sopro de 4 cruzes em 4. O cardiologista coloca até em 6 cruzes mas nós generalistas até 4. Quando o sopro for de ponta a ponta, quem é a ponta do coração? Mitral e tricúspide, esse sopro pode ser tão forte que eu escuto ele na região axilar, na linha axilar anterior, média e posterior. Então este sopro irradia, sopro de ponta irradia pra região axilar, sopro de base do coração que é aorticopulmonar irradia pra onde? R= pra carótida, então se você tiver um sopre de carótida você tem que diferenciar se tá soprando é porque essa carótida tá comprimida por uma tireoide, diminuída a luz dela, passando sangue fazendo barulho, ou tem uma placa de ateroma no meio dela, o sangue bate na placa e faz sopro ou se tem uma valvulopatia que tá irradiando esse sopro. Ora, se eu não tenho sopro aqui, em base e tenho sopro em carótida, o motivo desse sopro carotídeo é local, é topográfico, tem uma estenose essa carótida, tem um aneurisma essa carótida, tem uma placa de ateroma nessa carótida, essa carótida está sendo comprimida. Agora se tenho um sopro aqui e tem aqui, pode ser por irradiação ou 2 coisas, irradiação mais outra aqui. Eu tenho aqui válvula aórtica, pensem: uma insuficiência de válvula aórtica, qual a primeira pergunta? EU posso auscultar esse sopro em outros locais, mas está mais audível no foco aórtico. Focaliza melhor isso daí. Aí é insuficiência, devia estar fechada, em que momento de ventrículo ela deveria estar fechada a válvula aórtica? R= Diástole! MAS ela não está, essa válvula aórtica deveria estar fechada, mas não fechou, fez uma sístole e o sangue que passou não foi inteiro e volta. Então agora vem um outro mecanismo, que falei que ia lembrar, que é quando a válvula está estenosada devia estar aberta, o sangue passa e é ejetado na válvula, quando a válvula está insuficiente não fechou o sangue reflui, regurgita deveria ter ido mas regurgitou, então o mecanismo vai me dizer se é um sopro de ejeção ou um sopro de regurgitação, toda vez que estenosa  ejeta, toda vez que é insuficiência  regurgita, então a insuficiência de válvula aórtica é um sopro no foco aórtico diastólico, de regurgitação e que vai (creio que disse: viajar pra onde?) pra carótida. Se ele é um sopro diastólico, você vai escutar o que lá no foco aórtico? R= TUM e TAFF, rápido ou devagar. Eu tenho uma insuficiência de válvula mitral ou tricúspide, pensem. Insuficiência de tricúspide, localizado no foco tricúspide, se é insuficiência já sabe que é de regurgitação. Em que momento essa válvula deveria estar fechada? R= na sístole! Então é um sopro, no foco tricúspide, de regurgitação sistólico, de intensidade X, que irradia para axila. Então tarefa para casa: cada válvula tem 2 patologias, montem na cabeça de vocês no papel todas as características entendendo o processo, como é que é a patologia.

Pergunta: o que é a manobra de Rivero Carvalho? Você deita o paciente de lado, para aumentar o retorno venoso, e na estenose de tricúspide esse sopro aumenta, deita de lado e pede pra respirar. Então vai se ouvir TUMFF e TA, TUMFF e TA.

Atrito pericárdio O coração, tem uma membrana que é o pericárdio. Se eu tiver alguma doença, alguma situação clínica, uma facada, tem um hemopericárdio, tem uma pericardite, quando o coração está batendo os dois folhetos não fazem barulho, mas se altera essa estrutura, esse folheto pode a todo batimento fazer um atrito, THUNF TA, THUNF TA, THUNF TA. Porque na sístole que vai encontrar. E tem uma manobra que, se eu colocar o paciente pra frente eu vou forçar esses folhetos se encontrarem mais, então vai aumentar esse barulho. Então com uma anamnese que possa me informar isso aqui, posso pensar que há uma pericardite, alguma coisa e que possa estar causando o atrito no pericárdio e que se este coração tiver inundado sangue, exsudato, transudato, por causa de uma tuberculose ou artrite reumatoide ou Lúpus, ou insuficiência renal, uma síndrome nefrótica, de uma desnutrição, de uma insuficiência cardíaca, tudo que altera a força de Starling porque esse pericárdio é extremamente vascularizado e se mexer com a pressão hidrostática ou oncótica intra e extra pode gerar derrame pericárdico. Mas se ficar tão cheio esse coração não consegue bombear, não consegue contrair porque não tem espaço. Ou seja, faz um tamponamento cardíaco, e uma característica desse tamponamento de forma aguda vai ser uma turgência jugular bilateral, hipofonese na ausculta, vai ter bulha hipofonéticas, vai ter baixa pressão. Então chega lá o paciente, fez um trauma, um hemopericárdio, e está com turgência jugular, hipotenso, choque cardiogênico, bulhas hipofonéticas. É a anamnese que vai determinar isso, o paciente tem história nos antecedentes patológicos que tem uma insuficiência renal, é hipervolêmico porque é anúrico (diminuição ou supressão da secreção urinária), então tem um derrame pericárdico devido a uma pericardite urêmica. Então falamos de uma síndrome muito importante, uma síndrome que vai ter a insuficiência cardíaca quer direita ou esquerda, tem manifestações clínicas próprias, já falei mil vezes: Direita é de hipervolemia, a Esquerda é de dispneia. Só que a insuficiência cardíaca direita, esquerda ou a congestiva tem causas, e essas causas têm anamneses próprias, específicas. Hipertensão, vocês aprenderam em FAP, braço na altura do coração, não pode ter realizado atividade física antes, não pode estar com vontade de urinar porque bexiga cheia está comprimindo vasos, não pode estar com as pernas cruzadas, não pode ter tomado nenhum tipo de estimulante: café, chá, Coca-Cola, redbull. Verificar de um lado, verificar de outro, comparar. Repetir para confirmar. Lembrar que o idoso tem vasos duros, a pressão arterial é aferida quando por força mecânica você consegue ocluir aquela artéria, ora, se é um ato mecânico, e o idoso tem a artéria dura, então vai ter uma força maior para ocluir essa artéria. Cuidado, pois você pode estar dando diagnostico de hipertensão e na verdade ele não ser, então você passa remédio para baixar a pressão do idoso e a pressão interarterial dele é normal, então ele faz hipotensão, baixa fluxo e  AVC.

Se você tiver uma dor precordial, dor típica do infarto, que tem náusea, pode ter vomito, diaforese (transpiração intensa), mas passou 30 segundos, repousou e a dor passou, Opa, está falando de uma insuficiência coronariana aguda, que pode ser uma angina ou pode ser um infarto. Mas nem tudo que dói no peito é infarto. A dor torácica é um livro, tem dor cardiogênica e a dor não cardiogênica. Pode ser muscular, pode ser pleural, pode ser mediastino, pode ser infarto, dor coronariana aguda, como pode ser um aneurisma dissecante da aorta torácica. A pressão está tão grande que o sangue passa entre as camadas e começa a dilacerar essas camadas. Vai dar uma dor retroesternal, lembrar do que fazer: verificar a pressão, verificar pulso porque o pulso antes do aneurisma vai estar um pulso normal, e depois do aneurisma a pressão vai estar diferente, vai estar menor no membro inferior e maior no membro superior. Então verifica a pressão na coxa, na panturrilha, tibial posterior. Então a anamnese, histórico patológico do paciente, diabetes e hipertenso, desconfio de aneurisma dissecante da aorta. O paciente tem pressão arterial do lado direito 160 por 90. E depois aqui 100 por 70. Então deve desconfiar que há algo bloqueando, num lugar o sangue está com alta pressão e no outro com baixa pressão. Pode ser coarctação da aorta, que é o acotovelamento da aorta, pra cá sangue normal e pra cá o sangue não está indo. Lembrar que o coração septo não tem comunicação, se eu tiver uma comunicação interatrial, dependendo do fluxo, pode gerar uma cardiopatia congênita, que pode dar cianose ou não, então divide cardiopatia congênita acianótica e cianótica. Então esse sangue pode ser passado pra cá, e passado pra cá, ou se tiver um problema pulmonar e eu aumentar a pressão do lado de cá e inverter o fluxo. E toda vez que passar por um buraco esse sangue vai ter que afunilar, também uma causa de sopro, então o sopro com cianose tem que pensar em diferencial, em alterações anatômicas como: persistência do canal arterioso, comunicação interventricular. No 28 de agosto tem uma paciente esperando pra fazer a cirurgia, ela está um pouco cianótica e com um grande sopro que pode ser auscultado em todos os focos, é um Pan focal. Deem uma lida nessas insuficiências cardíacas direita, esquerda, congestiva, hipertensão arterial, coarctação de aorta, aneurisma de aorta, insuficiência coronariana, pra que vocês possam saber como é a anamnese. É importante que vocês fundamentem, aprofundem o estudo teórico, mas da prática também.