REUMATOLOGIA - COMPLETA

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Arlindo Ugulino Netto; Luiz Gustavo Barros; Yuri Leite Eloy – REUMATOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1

ARLINDO UGULINO NETTO € LUIZ GUSTAVO C. BARROS € YURI LEITE ELOY MEDICINA – P6 – 2010.1

REUMATOLOGIA

REFER€NCIAS 1. Material baseado nas aulas ministradas pelos Professores Marcos Ivanovith, Alessandra Braz e Ana Karla na FAMENE durante o per•odo letivo de 2010.1. 2. MOREIRA, C. & CARVALHO, M. A. P. Reumatologia – Diagnƒstico e Tratamento. 2.ed. S„o Paulo: Medsi, 2010. 3. CARVALHO MAP, LANNA CCD, B…RTOLO MB. Reumatologia-diagnƒstico e tratamento. Ed Guanabara Koogan, 3th ed, agosto, 2008. 4. YOSHINARI NH, Bonf† ESD. Reumatologia para o Cl•nico, Ed Roca, 2004. 5. OLIVEIRA, S. K. F. Reumatologia para Pediatras, Ed Revinter, 2003.

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FAMENE NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.

REUMATOLOGIA SEMIOLOGIA REUMATOLÓGICA (Professora Alessandra Braz e Professor Marcus Ivanovith) A Reumatologia é a especialidade médica que pesquisa, diagnostica, investiga e trata de doenças relacionadas com os ossos, colágeno e articulações. Podemos resumir a atuação da reumatologia como a área da medicina que aborda as doenças do tecido conjuntivo. Entre essas patologias, as mais popularmente conhecidas são as doenças reumáticas ou reumatismos. Segundo pesquisas realizadas, existem hoje mais de cem tipos de doenças reumáticas, sendo que no Brasil, calcula-se que um número superior a 15 milhões de pessoas são afetadas por elas, entre adultos e crianças, resultando assim em grande sofrimento pessoal, podendo causar até incapacidade física e afastamento temporário ou definitivo do trabalho. Entre algumas doenças comumente abordadas pelo reumatologista podemos citar: Lupus Eritematoso Sistêmico , Espondilite Anquilosante, Esclerose Sistêmica, Fibromialgia ou dermatomialgia, Osteoartrite, Doença de Paget do osso, Artrite Reumatóide, Osteoporose, Gota, Febre Reumática, Síndrome de Sjögren, Poliarterite Nodosa, Granulomatose de Wegener, Doença de Behçet, Arterite de Células Gigantes, Arterite de Takayasu, Síndrome de Anticorpo Antifosfolipídeo , Tendinites e bursites, Síndrome do túnel do carpo, doenças que acometem a coluna vertebral, etc. Em especial, a reumatologia trata de uma linha clássica de doenças inflamatórias e auto-imunes (que podem ser comuns à ortopedia), mesmo sendo doenças que, aparentemente, exijam um tratamento de outras especialidades médicas. Para chegarmos à um tratamento correto do problema apresentado pelo paciente, primeiro faz-se necessário uma abordagem minuciosa dos sintomas, a qual será realizada pelo reumatologista que investigará todo o quadro clínico do paciente, e então fará sua avaliação e posterior diagnóstico, prescrevendo então o tratamento específico e adequado à cada caso e realizando um acompanhamento. A semiologia reumatológica é, assim como nas demais áreas da medicina, um importante estágio na abordagem do paciente com queixas reumáticas. A anamnese e exame físico bem feitos são de suma importância em reumatologia, uma vez que nesta especialidade não existe nenhum exame laboratorial que isoladamente forneça um diagnóstico. Aqui, os exames são meramente elementos contribuintes, e não têm valor se não estiverem embasados em uma história e exame físico de acordo. ANAMNESE Cada componente da anamnese tem um valor semiológico significante que contribui na elaboração das hipóteses diagnósticas. A abordagem ao paciente com queixa relacionada ao aparelho locomotor que devemos focar nossa atenção é baseada nos seguintes parâmetros: Identificação, Queixa principal, História da Moléstia Atual, Antecedentes Mórbidos Pessoais, Antecedentes Mórbidos Familiares e Queixas Referentes a Outros Aparelhos. IDENTIFICAÇÃO A identificação possui múltiplos interesses. O primeiro deles é de iniciar o relacionamento com o paciente. Saber o nome de uma paciente é indispensável para que se comece um processo de comunicação em nível afetivo. São obrigatórios os seguintes interesses: “Nome, idade, sexo, cor (ra•a: branca, parda, preta), estado civil, profiss‚o (atual e anteriores), local de trabalho, naturalidade, residƒncia. Data da interna•‚o, enfermaria, leito, Hospital.” 

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Idade. Interessa no que diz respeito à frequência de certas enfermidades. A febre reumática aparece preferentemente em crianças e jovens; a artrite reumatóide da criança é uma doença totalmente diferente da artrite do adulto. A espondilite aquilosante inicia-se em indivíduos jovens. A gota aparece em homens em qualquer idade; na mulher, sua incidência aumenta após a menopausa. A dermatomiosite da criança pode ser uma doença mais grave do que a do adulto se estiver associada a vasculite do aparelho digestivo. Sexo. É interessante observar que existem doenças que incidem mais comumente em um dos sexos, como, por exemplo, atrite reumatóide, osteoporose e lúpus eritematoso nas mulheres. Já espondilite anquilosante e gota preferem o sexo masculino. Além disso, dentro de uma mesma doença, podem existir variações clínicas dependendo do sexo do paciente: a artrose primária na mulher é vista mais comumente em coluna cervical, dedos e joelhos; já no homem, incide mais em coxofemorais e coluna lombar. Raça. A artrite reumatóide e osteoporose incidem mais em brancos que em negros. Os negros têm mais predisposição para desenvolver artrose de quadril. As doenças de Behçet e de Kawasaki são mais comuns na raça amarela. Profissão. É importante porque o tipo de atividade física do indivíduo pode estar intimamente relacionado com o tipo de doença apresentada. São alguns exemplos: cotovelo de tenista; epitrocleíte de golfista; esclerodermia em pessoas que se expõem a solventes de tinta, tricloroetileno e sílica; lomboalgia nos indivíduos com profissão sedentária.

QUEIXA PRINCIPAL

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Na anamnese do paciente reum€tico, a queixa mais frequente •, sem d‚vida, a dor articular. De qualquer forma, registra-se a queixa principal que levou o paciente a procurar o m•dico, repetindo se possƒvel as express„es por ele utilizadas. N…o se deve esquecer de p†r como informa‡…o a dura‡…o do sinal. HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL A queixa principal deve ser explorada sob v€rios aspectos, como localiza‡…o, inƒcio e cronologia, padr…o de envolvimento articular (presen‡a ou n…o simetria), intensidade, irradia‡…o, ritmo, car€ter, ciclo. 

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Localização anatômica da dor. O paciente deve identificar o local da dor. Se a dor est€ exatamente na articula‡…o, uma desordem articular est€ presente; j€ se a dor est€ entre as articula‡„es, sugere um processo ˆsseo ou muscular. Dor em localiza‡„es de tend„es, f€scias ou bursas sugerem patologias destas estruturas superficiais. Início e cronologia. A dor • caracterizada como aguda quando dura at• 2 semanas; a subaguda • aquela que dura entre 2 e 4 semanas; e a cr†nica dura por mais de um m‰s. Padrão de envolvimento articular. A simetria da dor • um dado que auxilia bastante no diagnˆstico etiolˆgico. A artrite reumatˆide, por exemplo, envolve grandes e pequenas articula‡„es de maneira sim•trica. J€ as espondilites soronegativcas ocasionam preferentemente um envolvimento assim•trico em articula‡„es de membros inferiores. A gota inicial frequentemente afeta a primeira articula‡…o metatarsofalangiana (podagra), evoluindo em padr…o monoarticular e, Š medida que progride, toma padr…o poliarticular. ‹ importante, tamb•m, que se verifique se o envolvimento se faz de maneira aditiva ou migratˆria. A artrite reumatˆide • um bom exemplo de envolvimento aditivo (no qual novas articula‡„es v…o sendo afetadas, somando-se Šs anteriormente j€ envolvidas). A febre (ou mol•stia) reum€tica • um bom exemplo de envolvimento migratˆrio, no qual Š medida que uma segunda articula‡…o • envolvida, a primeira melhora. Quantidade de articulações envolvidas. A dor ou rigidez pode ser referida como monoarticular (uma articula‡…o apenas); oligoarticular (2 a 4 articula‡„es); e poliarticular (5 ou mais articula‡„es). Intensidade. Dores muito intensas s…o vistas em pacientes com crises agudas de gota, h•rnia de disco e nas bursites. J€ a artrose e as doen‡as do tecido conjuntivo trazem dor com menor intensidade. N…o se deve esquecer que dor • um dado subjetivo extremamente sujeito a varia‡„es individuais. Em resumo, temos:  Intensidade leve: osteoartrite (artrose).  Intensidade moderada: artrite reumatˆide em crise, l‚pus em atividade.  Dor intensa: neoplasias, met€stases ˆsseas, artrite s•ptica. Irradiação. Resulta, em geral, de compress…o de raƒzes nervosas, como, por exemplo, discopatia cervical causando cervibraquialgia; h•rnia de disco lombar causando lombociatalgia, sƒndrome do t‚nel do carpo, promovendo dor e parestesias nos tr‰s dedos m•dios da m…o. Ritmo. Diz respeito ao comportamento di€rio da dor. ‹ importante aqui verificar o aparecimento ou agravamento da dor em rela‡…o ao uso da articula‡…o, bem como a sua presen‡a em repouso ou com a protocin•tica (inƒcio do movimento). Um processo inflamatório (como a artrite reumatˆide) • caracterizado por dor que se manifesta mesmo em repouso. Os processos mecânicos (como a artrose), por sua vez, apresentam dor ao uso da articula‡…o, melhorando com o repouso. Veja um exemplo: um paciente com dor lombar por espondilite anquilosante (processo inflamatˆrio) costuma ter dor noturna que melhora Š medida que “o corpo esquenta”. J€ um paciente com discopatia lombar (processo mecŽnico) tende a ter dor Š medida que o dia passa, melhorando com o repouso. A rigidez de inutilidade tamb•m • uma caracterƒstica fundamental entre algumas patologias reum€ticas: a osteoartrite, por exemplo, apresenta uma rigidez matinal que se manifesta logo depois de 30 minutos que os movimentos s…o iniciados (dor protocin•tica); processos inflamatˆrios cr†nicos (como a artrite reumatˆide) apresenta rigidez matinal que se manifesta em no perƒodo compreendido entre 30 a 90 minutos depois que se exige das articula‡„es. Caráter. Embora este tipo de descri‡…o seja extremamente vari€vel, a dor tipo “surda” sugere envolvimento articular. Uma dor tipo queima‡…o ou em pontadas sugere neuropatia. Podemos ainda caracterizar a dor como remitente (que melhora com o uso de medicamentos, como a dor da artrite reumatˆide), intermitente (dor em crises, como a dor da gota), lacinante, puls€til ou constante (como a dor da osteoartrite). Ciclo. A maioria dos processos articulares evolui de maneira cƒclica, podendo, nos casos mais graves, tomar um aspecto continuado. O tempo de dura‡…o e frequ‰ncia desses ciclos s…o fatores importantes na determina‡…o da agressividade do tratamento.

Al•m da dor, o paciente reum€tico pode ter outros sinais e sintomas sist‰micos e manifesta‡„es extra-articulares fundamentais para o diagnˆstico. O edema • um elemento importante na separa‡…o de uma artrite de uma simples artralgia. Contudo, n…o • raro uma pessoa obesa descrever como edema as cole‡„es adiposas que se formam aos lados do joelho, devendo o examinador reconhecer este fator. Edema que ocorre em €rea confinada e de maneira aguda se faz acompanhar de sintomatologia dolorosa importante, por causa da press…o exercida pelo lƒquido nas paredes; j€ o edema cr†nico • mais bem tolerado, por dar tempo que ocorra estiramento das paredes da sinˆvia.

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O calor é uma característica incomum das articulações. Normalmente, as juntas são mais frias que a pele adjacente (principalmente nos membros inferiores) e, se apresentam calor, podem indicar um processo inflamatório. Para comprovar o processo inflamatório, o paciente relata dor mesmo no repouso. Outra queixa comum é a de limitação do movimento. O tempo e a extensão em que a limitação está presente são importantes na tentativa de predizer a sua reversabilidade. Um início agudo para limitação de movimento sugere ruptura de tendão. A rigidez matinal é descrita pelo paciente como desconforto ao tentar mexer as articulações após um período de imobilidade, e traduz existência de processo inflamatório. Essa queixa pode aparecer como pródromo de uma artrite e é um dos critérios diagnósticos para a artrite reumatóide. A rigidez matinal de uma doença não-inflamatória (chamada de gelling) é de curta duração: menos de meia hora. Finalmente, o paciente pode queixar-se de fraqueza. Quando presente, a perda de força motora deve ser confirmada ao exame físico. Em desordens musculares, observa-se uma perda de força em musculatura proximal; nas neuropatias, a fraqueza é mais distal. Deve ser separado do sintoma fadiga, que, embora muitas vezes proeminentes, tem conotação totalmente diferente. 1

OBS : Conhecendo estes aspectos semiológicos, já é possível reconhecer algumas das principais doenças reumatológicas e frisar, através de exemplos, as suas características semiológicas:  A artrite gotosa aguda (gota) é uma doença reumatológica, inflamatória e metabólica, que cursa com hiperuricemia (elevação dos níveis de ácido úrico no sangue) e é resultante da deposição de cristais do ácido nos tecidos e articulações. Caracteriza-se por dor intermitente que acomete uma articulação isolada. Geralmente manifesta-se como uma artrite iniciada de modo súbito (durante a madrugada, por exemplo), caracterizada por uma inflamação articular acompanhada de calor, rubor, edema (inchaço) e extrema dor. Mais frequentemente, acomete uma única articulação, de preferência, a primeira metatarsofalangeana (a articulação do dedão), dorso do pé e tornozelo, mas com a evolução da doença qualquer articulação pode ser acometida. A dor piora com a ingestão de bebidas alcóolica, carne vermelha e frutos do mar. A chamada "crise" de gota geralmente tem duração de 5 a 7 dias com resolução espontânea, entrando num período intercrítico (assintomático), até a próxima crise (período 3 meses a 2 anos). Nos pacientes sem tratamento esse período intercrítico tende a se tornar progressivamente menor e as crises mais duradouras; nesses casos pode haver acometimento de mais de uma articulação.  A artrite reumatóide é uma doença auto-imune sistêmica e crônica, caracterizada pela inflamação das articulações (artrite), e que pode levar a incapacitação funcional dos pacientes acometidos. Ocorre uma hiperplasia e hipertrofia do tecido sinovial. Acomete mais os indivíduos do sexo feminino (de 3 a 5 vezes mais do que os do sexo masculino), tendo seu pico de incidência entre 35 e 55 anos. Frequentemente acomete inúmeras articulações tais como punhos, mãos, cotovelos, ombros, e pescoço; podendo levar à deformidades e limitações de movimento permanentes. É geralmente simétrica e as articulações afetadas podem apresentar sinais inflamatórios intensos, tais como: edema, calor, rubor e dor, além de rigidez matinal (que se manifesta com cerca de 1 horas após a exigência da articulação). A dor, que, comumente, dura mais de um mês, melhora com o uso de medicamentos. Os sintomas extra-articulares mais comuns são: anemia, cansaço extremo, perda de apetite, perda de peso, pericardite, pleurite e nódulos subcutâneos. A artrite da febre reumática, diferentemente da artrite reumatóide, acomete mais crianças e tem caráter migratório (acometendo uma articulação por vez, de forma assimétrica).  A osteoartrite (osteoartrose ou, simplesmente, artrose) é uma perturbação crônica das articulações caracterizada pela degeneração da cartilagem e do osso adjacente, que pode causar dor articular e rigidez. Afeta em algum grau muitas pessoas a partir dos 40 anos, tendo seu pico por volta dos 70 anos de idade, tanto homens como mulheres. Contudo, a doença tende a desenvolver-se nos homens numa idade mais precoce. A dor é caracterizada como crônica e constante, de intensidade leve, mas que se manifesta e piora com determinados movimentos. Em geral, os sintomas desenvolvem-se gradualmente e afetam inicialmente uma ou várias articulações (as dos dedos, a base dos polegares, o pescoço, a zona lombar, o hálux, o quadril e os joelhos). Em alguns casos, a articulação pode estar rígida depois que o paciente dorme (rigidez de inatividade) ou de qualquer outra forma de inatividade; contudo, a rigidez costuma desaparecer 30 minutos depois de se iniciar o movimento da articulação. A cartilagem áspera faz com que as articulações ranjam ou crepitem ao mover-se. O quadro típico é aquele paciente que refere dor ao levantar de uma cadeira (dor protocinética) mas que melhora quando começa a andar no corredor. A dor à palpação na face medial do joelho também é bastante indicativo.  A osteoporose é uma doença que acomete os ossos, sendo caracterizada por diminuição substancial da massa óssea. Faz parte do processo normal de envelhecimento e é mais comum em mulheres que em homens. Diferentemente do que muitos pensam, a osteoporose não cursa com dor a não ser que haja fraturas. De fato, a doença progride lentamente e raramente apresenta sintomas. Se não forem feitos exames sanguíneos e de massa óssea, é percebida apenas quando surgem as primeiras fraturas, acompanhadas de dores agudas. A osteoporose pode, também, provocar deformidades e reduzir a estatura do doente. ANTECEDENTES MÓRBIDOS PESSOAIS Alguns exemplos da importância da obtenção deste dado são: história de litíase renal em pacientes com gota; história de acidente vascular cerebral ou infarto agudo do miocárdio precedendo o aparecimento de síndrome ombromão; história de dor e inflamação de garganta antes da febre reumática e de uretrite blenorrágica antes da artrite gonocócica. ANTECEDENTES MÓRBIDOS FAMILIARES Da mesma maneira que os antecedentes pessoais, os antecedentes familiares podem dar a sua contribuição para o diagnóstico. Observa-se, por exemplo, uma tendência familiar para o aparecimento de nódulos de Heberden (artrose primária das mãos), vistos de maneira bem óbvia nas mulheres; a espondilite anquilosante é vista em vários

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membros da mesma famƒlia; parentes de pacientes com l‚pus tem uma frequ‰ncia maior da doen‡a no meio familiar, seja da forma sist‰mica, seja da forma discˆide. A febre reum€tica tamb•m • vista comumente entre membros de uma mesma famƒlia, n…o por influ‰ncia heredit€ria, mas por condi‡„es ambientais comuns (em geral, meio socioecon†mico muito baixo) que favorecem a dissemina‡…o do estreptococo associado com a sua ocorr‰ncia. QUEIXAS REFERENTES A OUTROS APARELHOS N…o se deve esquecer que doen‡as reum€ticas podem ter envolvimento multisist‰mico, como • o caso, por exemplo, das colagenoses. ‹ fundamental, portanto, prestar-se aten‡…o Šs outras queixas do paciente, na tentativa de verificar se pertencem ou n…o Š patologia reum€tica b€sica. Achados semiolˆgicos importantes passam despercebidos, na maioria das vezes, por especialistas de outras €reas, tais como: queda de cabelo, perda ponderal, altera‡„es cutŽneas, febre, inflama‡„es oculares, etc. As polineuropatias, por exemplo, podem ter liga‡„es com doen‡as reum€ticas. A diabetes melitus, por exemplo, causa neuropatias perif•ricas na forma de botas e em luvas; a hansenƒase, neurosƒfilis e a sƒndrome de Guillain-Barr• tamb•m podem s…o exemplos de doen‡as que cursam com polineuropatias.

EXAME F•SICO Embora queixas referentes ao aparelho m‚sculo esquel•tico seja muito comuns, achados referentes a uma doen‡a reum€tica verdadeira, ou mesmo afec‡…o de partes moles bem definida, sˆ est…o presentes em uma pequena porcentagem de pacientes. Por isso, o m•dico se v‰ for‡ado a procurar, atrav•s do exame fƒsico, qualquer evid‰ncia (passada ou recente) de uma patologia reum€tica verdadeira. Al•m de ser fundamental na diferencia‡…o da patologia reum€tica verdadeira de queixas de fundo psicossom€tico, o exame fƒsico fornece uma avalia‡…o do estado estrutural e funcional das articula‡„es. Os sinais mais procurados em exame fƒsico s…o: edema, sensibilidade, limita‡…o de movimento, crepita‡…o, deformidades e instabilidades.  O edema pode ser causado por cole‡…o lƒquida intra-articular ou por inflama‡…o de tecidos periarticulares (por exemplo, bursites). Deve ser separado do aumento de volume ˆsseo e de coxins gordurosos extra-articulares.  A localiza‡…o da sensibilidade pela palpa‡…o ajuda a determinar se o processo • intra- ou periarticular.  Chama-se crepitação Š sensa‡…o produzida pelo atritar de superfƒcies €speras e percebido pela palpa‡…o (e, Šs vezes, at• pela audi‡…o). Significa que a cartilagem articular antes lisa e deslizante tornou-se €spera pelo desgaste. Deve ser diferenciada do “estalo” causado pelo deslize dos tend„es e ligamentos sobre a superfƒcie articular e que n…o tem significado especial, podendo ser ouvido em articula‡„es normais.  Para avalia‡…o da limitação de movimento, • necess€rio que se conhe‡a a amplitude e os tipos de movimento que cada articula‡…o • capaz de realizar. A limita‡…o pode dever-se a dor, fraqueza e altera‡„es articulares e periarticulares.  A deformidade • resultante de aumento de volume ˆsseo, subluxa‡…o articular, contraturas e ancilose em posi‡„es an†malas.  Instabilidade articular est€ presente quando o movimento da articula‡…o • maior que o normal em algum sentido. Subluxa‡…o • definida como o deslocamento parcial de uma das superfƒcies articulares, mantendo-se, entretanto, algum tipo de contato com a superfƒcie oponente. J€ no deslocamento articular, a perda de contato • total. Para se proceder a um exame reumatolˆgico, o primeiro passo a ser tomado • remover completamente as roupas do paciente, explicando o motivo e a importŽncia deste procedimento. Caso isso n…o seja feito, aspectos importantes da distribui‡…o do envolvimento articular podem passar despercebidos. O exame come‡a pela observa‡…o da marcha e postura do paciente, da maneira como ele se levanta da cadeira ou da mesa de exames. O exame articular deve envolver todas as junturas, isto •, desde as articula‡„es de extremidades Šs do tronco. De um modo geral, devemos avaliar durante a inspe‡…o a simetria entre as articula‡„es correspondentes. Durante a palpa‡…o, devemos avaliar a presen‡a de estalos, crepta‡„es e temperatura (a temperatura das articula‡„es • cerca de 1•C mais fria que a pele adjacente). Deve-se avaliar a capacidade de movimenta‡…o de cada articula‡…o, normalmente e contra a resist‰ncia.

EXAME DO E SQUELETO AXIAL O esqueleto axial deve ser avaliado por partes, tais como: articula‡„es sacro-ilƒacas, coluna cervical, coluna tor€cica e coluna lombar. Para cada uma dessas regi„es, o reumatologista disp„e de t•cnicas e manobras adequadas para identifica‡…o das possƒveis afec‡„es. Os pontos de refer‰ncia da anatomia das costas s…o importantes para ajudar a localizar certas patologias. Para que sejam localizados, o paciente deve estar em p•, relaxado e com os bra‡os estendidos ao longo do corpo. C7 e T1

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s…o v•rtebras proeminentes na base do pesco‡o. A linha horizontal tra‡ada entre os pontos mais altos da crista ilƒaca passa na coluna ao nƒvel de L4. As “covinhas” sacras (espinhas ilƒacas pˆstero-superiores) est…o alinhadas ao nƒvel de S2. A coluna vertebral do adulto possui quatro curvaturas: cervical, tor€cica, lombar e sacral. As curvaturas tor€cica e sacral s…o c†ncavas anteriormente (cifoses), enquanto as curvaturas cervical e lombar s…o c†ncavas posteriormente e convexas anteriormente (lordoses). A inspe‡…o da coluna pode revelar: escoliose; altera‡„es no alinhamento da pelve; hipercifose (principalmente cervical) ou retifica‡…o da cifose; hiperlordose (principalmente da lordose lombar) ou retifica‡…o da lordose. Espasmo muscular pode ser proeminente em regi…o paravertebral e • geralmente assim•trico. Percuss…o das apˆfises espinhosas ajuda a localizar estruturas dolorosas, o que sugere doen‡a de um segmento especƒfico da coluna.

A principal causa de procura do reumatologista • a lombalgia. Dentre todas as especialidades m•dicas, a lombalgia • a terceira queixa mais prevalente, perdendo apenas para cefal•ia e infec‡„es de vias a•reas. Por esta raz…o, • importante para qualquer m•dico especialista saber lidar com dores axiais, tais como a lombalgia. As dores que acometem o esqueleto axial podem apresentar as seguintes caracterƒsticas semiolˆgicas:  Dor mecŽnica: natureza intermitente (que est€ sempre voltando, com perƒodos de surtos e remiss„es), relacionada com postura viciosa prolongada. Melhora com o repouso ou mudan‡as de posi‡…o.  Dor inflamatˆria e/ou neopl€sica: tipo de dor prolongada e contƒnua, sem fatores de melhora ou piora.  Dor viscerog‰nica: causada por angina, sƒndrome do desfiladeiro tor€cico, doen‡as esofagianas, etc. EXAME DA COLUNA CERVICAL A coluna cervical • formada por 7 v•rtebras sobrepostas. Este segmento da coluna vertebral deve ter sua mobilidade examinada, incluindo-se flex…o, extens…o, rota‡…o e inclina‡…o lateral. Os processos espinhosos de C2 a C7 devem ser palpados no dorso. Pacientes com queixas referentes Š coluna cervical devem ter exame neurolˆgico de membros superiores e inferiores para que a avalia‡…o seja completa. A cervicalgia geralmente • causada por compress…o dos ramos nervosos correspondentes aos derm€tomos do pesco‡o (como ocorre no caso de uma h•rnia de disco). No pesco‡o, • comum a presen‡a de dor viscerog‰nica causada pela angina, sƒndrome do disfiladeiro tor€cico, doen‡as esofagianas (que podem afetar outras estruturas e apresentar recorr‰ncias). Dor cervical que piora na posi‡…o deitada ou durante a noite associada Š perda ponderal pode representar um processo infiltrativo medular ou tumora‡…o da coluna vertebral. A cervicobraquialgia • causada justamente pela compress…o de raƒzes nervosas cervicais que entram na forma‡…o do plexo braquial, refletindo em altera‡„es de sensibilidade, parestesias e formigamento nos seguintes derm€tomos listados logo abaixo, a depender do segmento cervical ou da raiz nervosa comprimida. Devemos diferenciar a cervicobraquialgia causada por compress…o de h•rnia discal de uma possƒvel neuropatia distal.  C1 e C2: dor e sensa‡…o de queima‡…o na regi…o da nuca.  C5: face lateral do bra‡o.  C6: face lateral do antebra‡o (radial); 1• e 2• dedos.  C7: 3• dedo e metade lateral do 4• dedo.  C8: metade medial do 4• e 5• dedos e face medial (ulnar) do antebra‡o. Outros achados devem chamar aten‡…o para um melhor exame da coluna cervical: torcicolos, parestesias, fraquezas, espasticidade nas m…os e bra‡os. O exame fƒsico da coluna cervical consiste nos passos da inspe‡…o, palpa‡…o, flex…o e extens…o, rota‡…o e lateraliza‡…o e, por fim, a realiza‡…o de manobras especiais. A inspe‡…o deve ser feita logo que o paciente entra no consultˆrio. Deve-se procurar por abaulamentos, tumora‡„es, adenomegalias (que pode caracterizar v€rias doen‡as como viroses, tuberculose ganglionar, linfoma, etc.). A palpa‡…o deve ser feita, principalmente, na regi…o cervical paravertebral e ao longo dos processos espinhosos

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cervicais, com o paciente em decúbito ventral e bem relaxado. A palpação tem a finalidade de justificar alguns achados notáveis durante a inspeção e de estimular possíveis pontos dolorosos, que devem ser relatados pelo paciente. Alguns pontos dolorosos são manifestados no pescoço em casos de fibromialgia, que consiste na terceira maior queixa de dor que causa a procura médica no mundo. Os movimentos da coluna cervical devem ser induzidos pelo examinador. A flexão da cabeça deve ser tentada até que o queixo encoste no manúbrio do esterno. A extensão deve ser induzida solicitando ao paciente que olhe para o teto, o máximo possível. A rotação é pesquisada solicitando ao paciente que vire o olhar para ambos os lados. Por fim, a lateralização é testada pedindo ao paciente que encoste sua orelha no ombro, sem elevá-lo. Contraturas musculares ou compressões nervosas são expressas na forma de dor ao tentar se realizar estas manobras. Algumas manobras especiais devem ser realizadas, tais como:  Teste de tração: coloca-se a mão espalmada sob o queixo do paciente, enquanto que a outra mão será colocada na região occiptal. Em seguida, deve-se elevar (tracionar) a cabeça removendo o peso que ela exerce sobre o pescoço. (GRIEVE, 1994). Promove um alívio da dor por aumento do diâmetro foraminal ou diminuição da compressão radicular.  Teste de compressão: com o paciente na posição sentada e a cabeça na posição neutra, deve-se exercer uma pressão forte para baixo sobre a cabeça; repetir o teste com a cabeça rodada bilateralmente. Quando a pressão para baixo é aplicada à cabeça, ocorrem as seguintes alterações biomecânicas: estreitamento do forame intervertebral, compressão das articulações apofisárias e compressão dos discos intervertebrais. Sendo assim, uma dor localizada pode indicar invasão foraminal sem pressão sobre as raízes nervosas ou capsulite apofisária, dor radicular pode indicar pressão sobre uma raiz nervosa por uma diminuição do intervalo foraminal ou por um defeito no disco. (CIPRIANO, 1999)  Teste de Valsalva: deve-se solicitar ao paciente que respire fundo e, logo em seguida, prenda a respiração, forçando como se quisesse evacuar ou soprando contra o dorso da mão. Em seguida, deve-se questionar se houve agravamento da dor. Em caso afirmativo, peça-lhe para descrever a localização. Lembre-se de que o teste de Valsalva é um teste subjetivo, que requer do paciente respostas precisas (HOPPENFELD, 2001). O teste de Valsalva induz ao aumento da pressão abdominal, o que reflete no aumento da pressão liquórica ao longo de medula, comprimindo as raízes nervosas, causando irradiação da dor. Em pacientes com suspeita de doença radicular, deve-se utilizar a manobra de Spurling, na qual a cabeça é inclinada para o lado dos sintomas, aplicando-se uma pressão no topo. Se, com a pressão aplicada, existir reprodução ou agravamento de uma cervicobraquialgia, diz se que a manobra é positiva. EXAME DA COLUNA TORÁCICA A coluna torácica é formada por 12 vértebras, sendo responsável pelos movimentos de rotação do corpo, os quais devem ser testados. A mobilidade costovertebral pode ser avaliada medindo-se a circunferência do tórax em inspiração e expiração (a diferença em adultos jovens é de 5 a 6 cm). EXAME DA COLUNA LOMBAR A coluna lombar é composta por 5 vértebras. Os movimentos da coluna lombar são de flexão e extensão. Uma boa observação de mobilidade do segmento lombar é feita pedindo-se que o paciente se incline para a frente, como se tentasse tocar o solo, mantendo os joelhos retos. O que ocorre normalmente é um apagamento e posterior da lordose lombar. As lombalgias se apresentam da seguinte forma:  Dor somática superficial: lesões da pele e tecido celular subcutâneo (celulites, H. zoster). Apresentam caráter constante e do tipo em queimação.  Dor somática profunda: provêm das estruturas profundas, como os corpos vertebrais, músculos, tendões, fáscia, ligamentos. A dor pode irradiar mesmo sem estar presente uma hérnia de disco. Um osteófito (o chamado bico de papagaio) pode ser a causa da dor ao pinçar uma raiz nervosa quando o paciente muda de posição. Pode ser tanto por processo inflamatório como por hipofluxo sanguíneo. Tem característica de dor intensa, profunda e surda, que é máxima no local envolvido, mas que pode irradiar-se para as nádegas e, raramente, para os joelhos.  Dor radicular: envolve nervos espinhais proximais, sendo causada por inflamação, compressão ou redução do fluxo sanguíneo para as raízes nervosas. Trata-se de uma dor lancinante, em queimação, bem definida e intensa, irradiada para o membro inferior, respeitando a distribuição do nervo acometido, podendo haver espasmo muscular na coxa e na panturrilha. As principais causas de conflito vertebrorradicular são: hérnias de disco, osteofitose interaopofisária, estenose do canal medular, fraturas com deslocamento ou deslizamentos vertebrais, infecções (como a tuberculose e a formação de abscesso paravertebral) e neoplasias. A lombociatalgia é um tipo específico de dor radicular causada por compressão do nervo isquiático, que pode ser pesquisada através da manobra de Lasègue.  Dor neurogênica: pode ser causada por neuropatia diabética, por exemplo. Consiste em uma dor tipo queimação, formigamento e tende a ser contínua.  Dor visceral referida: existem órgãos que possuem inervação segmentar com a coluna lombossacral, fazendo com que a dor visceral seja referida no dermátomo correspondente à raiz sensitiva onde as fibras viscerais entram na medula. Pode ser dor em aperto, cãibras, punhaladas ou em queimação.  Dor psicogênica: é quando se excluem todas as causas de dor e, mesmo com resultados de exames normais, o paciente refere dor. São pacientes que geralmente melhoram após apoio psicológico. É importante que o exame físico da coluna lombar seja realizado, de forma completa, estando o paciente em pé, sentado e, por fim, deitado.

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Com o paciente em pé, devemos realizar o exame físico da coluna lombar por meio da inspeção, palpação, avaliação da mobilidade, exame neurológico dirigido, avaliação da marcha e manobras especiais. Durante a inspeção, devemos observar a marcha (função das articulações do quadril e dos joelhos) e, com o paciente estático, avaliar a simetria das cristas ilíacas superiores, procurando ainda a presença de hiperlordose ou retificação lombar e simetria entre ombros e cristas ilíacas anteriores. A manobra de Adams pode ser utilizada como um artifício da inspeção para evidenciar escolioses: deve-se solicitar ao paciente que tente flexionar o tórax no intuito de encostar os dedos no chão; a manobra é positiva se as escápulas estiverem em níveis não simétricos de altura. Na palpação, devemos pesquisar dor localizada, espasmos musculares, pontos de gatilho, endurecimentos, abaulamentos, adenomegalias, sinais flogísticos ou alterações ósseas sobre os processo espinhosos. A mobilidade da coluna lombar pode ser testada através das manobras de mobilização ativa e passiva: flexão, extensão, lateralização e rotação. A flexão pode ser testada através da medida dedo-chão ou teste de Schöber. O teste de Schöber é uma medida da flexibilidade lombar. Duas marcas são feitas verticalmente a partir do bordo superior do sacro, separadas pela distância normal de 10 cm. O paciente é então instruído para inclinar-se para a frente sem flexionar os joelhos. A distância entre as duas marcas, que incialmente era de 10 cm, alonga-se para 15 ou 16 cm. Diz-se, então, que o paciente tem um índice de Schober 10/15. Se o paciente tiver um defeito de flexão, essa distância estará encurtada (menor que 14 cm). Além disso, dor exacerbada à flexão sugere alterações nos elementos anteriores da coluna (como em doença discogênica e tumores malignos). Este teste não serve para avaliar hérnia de disco, mas sim, espondilite aquilosante, por exemplo. A dor durante a extensão da coluna lombar sugere dano dos elementos posteriores da coluna (como nas espondilolisteses e hérnia de disco intervertebral). Durante a lateralização da coluna, podemos encontrar achados interessantes: a dor homolateral à lateralização sugere como sendo o local da dor as articulações interapofisárias; dor contralateral à lateralização sugere dor de origem muscular, ligamentar ou fascial. Dor durante a rotação da coluna lombar sugere alterações musculares ou interapofisárias. Com o paciente sentado, devemos realizar os testes individualizados para cada raiz nervosa:  Teste para a raiz L4: avaliar o reflexo patelar dos dois lados e avaliar a extensão dos joelhos contra a resistência, analisando a integridade do músculo quadríceps femural. Lesões da raiz L4 pode causar diminuição da sensibilidade medial da perna e pé e fraqueza muscular na dorsiflexão e inervação do pé.  Teste para a raiz nervosa de L5: pode-se avaliar este segmento e sua respectiva raiz sugerindo ao paciente que faça uma dorsiflexão do hálux contra a resistência. Os dois lados devem ser testados e comparados. Pode-se sugerir também que o paciente ande sobre os calcâneos. Lesões de L5 podem causar perda de sensibilidade da face lateral da perna e pé. Não há reflexo específico para testar L5.  Teste para raiz nervosa de S1: reflexo aquileu (do calcâneo) ou solicitar ao paciente que ande nas pontas dos pés. Lesões da raiz ou do segmento S1 pode causar dificuldade para andar na ponta dos pés ou de realizar a eversão do pé. A sensibilidade na face lateral do pé pode estar reduzida. Por fim, com o paciente deitado, devemos realizar manobras específicas para avaliar a lombociatalgia, como o teste de Lasègue e o teste de Brogdard. A manobra de Lasègue serve para testar a existência de pinçamento da raiz nervosa ao nível da coluna lombar. Nessa manobra, procede-se ao levantamento de uma das pernas estando o paciente deitado. Quando a dor é originada do nervo isquiático, o paciente sentirá dor ao longo de toda a perna já em torno dos 30º de elevação; se a dor for de origem muscular, a dor será sentida na porção posterior da coxa. Um teste positivo tem o seu valor aumentado quando a dor é agravada pela dorsiflexão do tornozelo ou aliviada pela flexão do joelho, o que também é chamado de contra-manobra de Lasègue (teste de Bragard).

As principais causas de lombalgia são:

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Lombalgia banal: distens…o muscular lombar. Caracteriza-se por dor cansada, discreta. Associa-se com sedentarismo, obesidade, tens…o, tend‰ncia depressiva, viagem de carro prolongada, entre outras. •s vezes h€ obliquidade de quadril, escoliose, esponsilolistese, etc. Regride, em geral, 2 a 3 dias com ou sem medica‡…o. Deve-se passar ao paciente orienta‡„es de postura, evitar sedentarismo e obesidade, realizar alongamentos e refor‡o muscular sempre que possƒvel. H•rnia de disco lombar: a faixa et€ria que mais frequentemente desenvolve esta condi‡…o • entre 20 a 50 anos. Trata-se de uma dor lombar aos movimentos repetidos. Esfor‡o em flex…o da coluna causa dor aguda intensa. ‹ exacerbada principalmente na posi‡…o sentada e que melhora com o repouso no leito. Pode vir acompanhada de dor ci€tica e de todas as manobras que a acompanham (Las‘gue e Bragard). O diagnˆstico • clƒnico e/ou por meio da ressonŽncia nuclear magn•tica. Lombalgia mecŽnica: causada mais comumente por artrose lombar, principalmente nos pacientes com mais de 40 anos, acometendo igualmente homens e mulheres. A dor • menos intensa que a h•rnia de disco; em geral, • uma dor “cansada”, pior aos primeiros movimentos, podendo obrigar o paciente a acordar mais cedo. Costuma melhorar durante o dia. Pode vir acompanhada de dor ci€tica quando h€ conflito ˆsteo-articular. Osteoporose e fraturas vertebrais: manifestam agudamente por dor nas costas apˆs tosse ou espirros. A maioria ocorre na regi…o tor€cica baixa ou lombar alta. A dor pode ser de intensidade leve, moderada ou intensa, localizada no local da fratura ou irradiada para a por‡…o posterior das coxas e abdome. Em geral, os episˆdios agudos de dor se resolvem em cerca de 4 a 6 semanas. Tumores benignos e malignos: os benignos causam dor nas estruturas mais posteriores, enquanto os malignos causam dor mais difusa e envolvem estruturas anteriores. Met€steses para a coluna: dissemina‡…o pela corrente sanguƒnea ou extens…o direta e contƒnua do processo tumoral. O esqueleto axial e a pelve s…o os locais mais comumente afetados nas doen‡as metast€ticas ˆsseas. S…o muito mais comuns que os tumores ˆsseos prim€rios e aumentam a preval‰ncia com a idade. As neoplasias prim€rias mais associadas com as met€stases ˆsseas s…o: prˆstata, mama, pulm…o, rim tireˆide e cˆlon.

EXAME DAS ARTICULAÇÕES SACROILÍACAS As articula‡„es sacroilƒacas podem ser palpadas e percutidas Š procura de sensibilidade direta. Sensibilidade indireta pode ser demonstrada colocando-se o paciente deitado de lado e aplicando-se for‡a contra o ilƒaco lateralmente. Tanto a pesquisa da sensibilidade direta como indireta s…o manobras insensƒveis, ajudando muito pouco na distin‡…o da dor lombar de origem em sacroilƒacas daquelas origin€rias em outros pontos.

Exame das Articula‚ƒes Perif„ricas Para a avalia‡…o das articula‡„es perif•ricas, deve-se ter um conhecimento sobre a anatomia e fisiologia das articula‡„es de uma forma geral. Assim entre os tipos de articula‡„es podemos citar:  Articula‡„es sinartrodiais: s…o aquelas onde n…o h€ mobilidade alguma. Como um exemplo delas, podemos citar as localizadas na calota craniana.  Articula‡„es amfiartroidiais: articula‡„es com pouca mobilidade. Ex: sƒnfise p‚bica e sacroilƒacas.  Articula‡„es diartrodiais: possuem membrana sinovial (que possui c•lulas do sinoviais do tipo A: macrˆfagos respons€veis pela defesa contra infec‡„es; e as c•lulas sinoviais do tipo B: c•lulas respons€veis pela prolifera‡…o da membrana) e apresentam uma grande mobilidade sendo estas as principais articula‡„es a serem avaliados durante o exame clƒnico reumatolˆgico. O conhecimento anat†mico das articula‡„es envolvidas nas diversas patologias reumatolˆgicas • bastante importante para saber avaliar semiologicamente a origem da dor que o paciente se refere. Nem sempre a dor se origina da articula‡…o propriamente dita, mas sim de estruturas peri-articulares, tais como m‚sculos, tend„es, ‰nteses (regi…o do tend…o que se insere nos ossos), periˆsteo, membrana sinovial (respons€vel por produzir o lƒquido sinovial) e o osso subcondral. Durante o exame fƒsico geral das articula‡„es perif•ricas, devemos avaliar, pelo menos, os seguintes parŽmetros:  Inspeção: Antes da realiza‡…o desse exame • necess€rio que haja um planejamento no momento da avalia‡…o da mesma, dirigido de acordo com a queixa do paciente, avaliando sempre em compara‡…o com as articula‡„es homˆlogas.  Palpação:  Presen‡a de nodula‡„es e abaulamentos, deformidades ˆsseas e articulares (facilita no diagnˆstico, presen‡a de estalos que s…o descritos como benignos),  Crepita‡…o articular - atrito entre uma articula‡…o e outro ocorrendo nos casos de doen‡as degenerativas tais como as artroses  Aumento da mobilidade (como em doen‡as gen•ticas do col€geno)  Bloqueios articulares - pacientes artroses em que a destrui‡…o dos ossos provoca a libera‡…o de corpos livres produzindo assim bloqueios e limita‡„es, ou ainda cristais nos casos de gota – oxalato de c€lcio  Dor a press…o ou a movimenta‡…o

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 Temperatura (calor)  Derrame articular  Mobilidade articular - grau de mobilidade de cada articulação, nesse exame é de grande importância a comparação de articulações homólogas  Sinais flogísticos, como por exemplo, nos casos de artrite em que ocorre a dor e a presença de sinais inflamatórios. Outro fato de grande importância ocorre na febre reumática em que a dor tem um caráter migratório, passando para as diversas articulações. As dores intermitentes incluem principalmente a gota, uma monoartrite. Exploração da mobilidade articular ativa e passiva: utilização de manobras especiais para realizar a medida da amplitude de movimento. o Ombro: flexão (0 a 180º), extensão (0 a 54º), abdução (0 a 180º), rotação medial (0 a 70º), rotação lateral (0 a 90º). o Cotovelo: flexão (0 a 154º). o Antebraço: pronação (0 a 90º), supinação (0 a 90º). o Punho: extensão (0 a 70º), flexão (0 a 80º), desvio radial (0 a 20º), desvio ulnar (0 a 35º).

OMBROS Anatomicamente livre, o ombro é formado basicamente por três articulações que incluem a articulação esterno-clavicular, escapulo-umeral (glenumral) e a acrômio-clavicular, podendo ser sede de patologias. A articulação glenumeral é formada pela articulação da cabeça do úmero e da cavidade glenóide da escápula que é um tanto rasa. A bursa subacromial situa-se sob o acrômio e se estende sob o músculo deltóide. Chama-se manguito rotador do ombro ao conjunto de tendões do supra-espinhoso, infra-espinhoso, redondo menor e subescapular. Os três primeiros se inserem no tubérculo maior do úmero e o subescapular, por sua vez, no tubérculo menor. Este manguito pode ser sede de diversas patologias tais como tendinites. O ombro deve ser inspecionado à procura de evidências de edema, atrofia muscular e deslocamento. O exame sistemático inclui palpação da junta acromioclavicular, do manguito rotador do ombro, região da bursa subacromial e do tendão do bíceps, assim como palpação de toda a cápsula articular. A mobilidade do ombro pode ser testada, de uma maneira grosseira, pedindo-se para o paciente fazer um círculo com os braços, lateralmente, até acima da cabeça (180º). Para testar a mobilidade da articulação glenumeral, o examinador deve fixar a escápula do paciente com uma mão e abduzir o braço em 90º, e rodá-lo externamente em 90º. As seguintes manobras e testes devem ser realizadas para avaliar a mobilidade das articulações do ombro e pesquisar a presença de dor com a realização dos movimentos:  Teste de Jobe: para avaliação do músculo supra-espinhoso, com função de elevação do ombro. Geralmente esses pacientes referem dificuldades para a realização de elevação do braço, durante as atividades diárias. Entre uma das principais causas podemos citar a bursite. No ombro há presença de duas bursas, uma localizada anteriormente chamada de subacromial, e a lateral localizada ao lado do músculo deltóide chamada de subdeltóidea. Teste exclusivo para avaliação do músculo supra-espinal, sua positividade fornece o diagnóstico da rotura com 90% de chance de acerto. É realizado com o paciente de pé, membros superiores em abdução no plano frontal e anteflexão de 30 graus, alinhando o eixo longitudinal do braço com o eixo de movimentos da articulação glenoumeral. O examinador faz uma força de abaixamento nos membros, simultânea e comparativa, enquanto a paciente tenta resistir. Um resultado falso positivo ou duvidoso pode surgir, devido à interferência da dor.  Teste de Yocum: é outro teste para a avaliação do musculo supra-espinhoso e é feita com o paciente apoiando a mão no ombro contralateral, enquanto passivamente eleva-se o membro pelo cotovelo, provocando o atrito entre a inserção do supra-espinal e o arco coracoacromial (borda ântero-inferior do acrômio, ligamento coracoacromial e borda lateral do processo coracóide). Quando esse teste se apresentar fortemente positivo e os demais se apresentarem muito menos dolorosos, recomenda-se observar detidamente a articulação acromioclavicular, onde provavelmente estará situado o processo inflamatório.  Teste de Patte: Exclusivo para avaliação do infra-espinal, é feito com o paciente de pé, membro superior abduzido 90 graus no plano frontal e cotovelo fletido 90 graus. Solicita-se ao paciente que resista à força de rotação interna feita pelo examinador. A resistência diminuída no lado acometido significará provável rotura no tendão infra-espinal. A impossibilidade de manter-se o membro na posição do exame devido à queda do antebraço em rotação interna, não conseguindo vencer a força da gravidade, indica uma lesão extensa do manguito, com envolvimento completo do infra-espinal.  Teste de Guerber: Específico para a pesquisa de rotura do tendão subescapular. É feito com o paciente de pé, dorso da mão localizada na região lombar, em nível de L3. Pede-se que ele afaste a mão do dorso, numa atitude de rotação interna ativa máxima. A incapacidade de realizar o gesto (ou mantê-la por pelo menos 5 segundos) estará ligada a uma provável rotura do tendão do músculo subescapular, muitas vezes associada a uma luxação do tendão da cabeça longa do bíceps. Em pacientes com impossibilidade de realizarem a rotação interna

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máxima, este teste é substituído por uma manobra em que o paciente se posiciona com a mão junto ao abdome e o examinador tenta afastá-la em movimento de rotação externa. Na presença de rotura do subescapular, o paciente não conseguirá impedir o afastamento da mão ao mesmo tempo em que o cotovelo se afasta do corpo (Teste de Napoleão). Teste de Yergason: Teste "irritativo" para a cabeça longa do bíceps. Palpação ao longo do sulco intertubercular, enquanto o paciente realiza flexão do cotovelo e supinação contra-resistência. Também específico para investigação da cabeça longa do bíceps, é feito com o cotovelo fletido 90 graus, junto ao tronco e com o antebraço pronado. Pede-se ao paciente para tentar fazer a supinação contra resistência. A manifestação da dor no sulco intertubercular indica, como no teste anterior, a presença de tendinite bicipital.

COTOVELOS O cotovelo é formado por três articulações, sendo a úmero-ulnar a que exerce o principal papel. Ela apresenta um movimento em dobradiça. As outras duas, a rádio-ulnar proximal e a rádio-umeral respondem pela rotação do antebraço. Devemos ter em mente ainda que no epicôndilo medial do úmero, existe a origem dos principais músculos flexores do antebraço, enquanto que no epicôndilo lateral se fixam os músculos extensores. O exame do cotovelo é feito pinçando-se o olecrano do paciente entre o polegar e o 2º ou 3º dedo e testando-se a sua mobilidade. Limitações de movimento e crepitações podem ser notadas. Edema é mais bem percebido quando o cotovelo está em extensão total. A presença de sinovite é comumente associada à limitação do movimento. Sobre o processo olecraniano está a bursa olecraniana e bursites podem ocorrer isoladamente ou em doenças como artrite reumatóide e gota. Deve-se também palpar diretamente sobre os epicôndilos medial e lateral à procura do cotovelo de golfista (epicondilite medial) ou de tenista (epicondilte lateral). Além das epicondilites, deve-se pesquisar a bursite olecriniana (tipo de processo inflamatório periarticular), artrite do cotovelo, nódulos reumatóides e tofos gotosos. A epicondilite lateral pode ser pesquisada por meio da manobra de Mill: com o antebraço fletido e pronado, estando o cotovelo rente ao corpo, o paciente deve tentar realizar a dorsiflexão do punho enquanto o examinador impõe resistência sobre o dorso da mão. Na presença de epicondilite, o paciente retira o membro com a dor. A epicondilite medial poderá ser pesquisada quando se realiza a manobra anterior de modo contrário: o paciente, com o punho cerrado, deve tentar realizar a flexão da mão enquanto o examinador impõe resistência. Se a epicondilite estiver presente, o paciente refere dor durante a manobra. O exame das regiões torna-se mais completo com inspeção e palpação da superfície extensora do antebraço à procura de nódulos subcutâneos. As bursites do olecrano, por exemplo, manifesta-se como um processo inflamatório que causa dor e aumento de volume local. O tratamento consiste na administração de corticóide para que haja uma redução do processo inflamatório e repouso. Se necessário deve ser realizada a drenagem do líquido que está acumulado. PUNHOS Os movimentos do punho são de flexão palmar, dorsiflexão, desvio ulnar e radial e circundação. Pronação e supinação da mão ocorrem por conta da articulação radio-ulnar proximal e distal. O edema da região do punho pode dever-se a envolvimento das bainhas de tendões e/ou articulações propriamente ditas. Quando é a bainha dos tendões que está envolvida, o aumento de volume é mais localizado. Sinovite de uma articulação é mais facilmente detectada palpando-se a superfície dorsal da mesma. Em processos inflamatórios crônicos pode ocorrer subluxação da ulna, a qual aparece como uma proeminência em região dorso-lateral do punho e pode exercer pressão sobre os tendões extensores do 4º e/ou 5º dedos. Esse atrito pode promover ruptura desses tendões com perda da extensão desses dedos (síndrome caput ulnae ou síndrome da cabeça da ulna). Ganglion ou cisto sinovial é um aumento de volume cístico originário na cápsula articular que ocorre no dorso do pinho. Em geral, está preenchido com um material gelatinoso e é uma verdadeira herniação de estrutura sinovial com a qual se conecta através de um canal provido de válvula. Chama-se contratura de Dupuytren à situação na qual a aponeurose palmar torna-se espessada, promovendo contratura em flexão ao nível da metacarpofalangiana. Ocorre principalmente em 3º, 4º e 5º dedo. A pele da palma da mão torna-se aderente à fáscia. É mais frequente em diabéticos.

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A síndrome do canal de Guyon • caracterizada por fraqueza do abdutor curto do polegar e atrofia da emin‰ncia tenar, isso ocorre pois nessa canal passa o nervo ulnar e com isso ocasionando a sua compress…o e com isso perda de sensibilidade da metade do 5• dedo, metade ulnar do 4• dedo e borda medial da m…o. Os pacientes tamb•m podem apresentar a m…o em garra, com hiperextens…o das metacarpofalangianas e flex…o das interfalangianas. Tenossinovite estenosante (ou de De Quervain) • um processo inflamatˆrio do tend…o do abdutor longo e extensor curto do polegar, trazendo o aparecimento de dor junto ao processo estilˆide do r€dio. ‹ detectado atrav•s da manobra de Finkelstein, na qual o paciente fecha o punho e o examinador procede ao seu desvio ulnar promovendo o aparecimento de dor sobre o processo estilˆide do r€dio. Síndrome do túnel carpiano resulta da press…o sobre o nervo mediano ao passar no t‚nel do carpo, promovendo o aparecimento de parestesias nos tr‰s dedos m•dios da m…o afetada. Existe um grande n‚mero de manobras descritas para detec‡…o de t‚nel carpiano, a maioria delas grosseiras e insensƒvel. Uma delas • a manobra de Tinel, na qual se faz uma percuss…o delicada sobre o t‚nel do carpo, com reprodu‡…o dos sintomas em casos positivos. Outra manobra • a de Phalen, na qual o paciente faz a flex…o de 90• ao nƒvel dos punhos, encostando o dorso de uma m…o no dorso da outra. Depois de 1 minuto de manobra, em casos positivos, h€ a reprodu‡…o dos sintomas. Em resumo, as principais manobras para a pesquisa de sintomas reumatolˆgicos nos punhos s…o:  Teste de Tinel: A sƒndrome do t‚nel do carpo • uma patologia em que o nervo mediano • comprimido quando passa pelo retin€culo dos flexores (t‚nel do carpo), nele o paciente se queixa de dor e parestesia principalmente a noite e localizada nos 3 primeiros quirod€ctilos. Essa patologia pode ser identificada atrav•s do teste de Tinel em que realiza-se a percuss…o dolorosa da regi…o ventral do punho, quando o positivo o paciente refere choque sendo transmitido ao territˆrio de inerva‡…o do nervo mediano. Contudo, na realidade, o teste de Tinel consiste na percuss…o de qualquer nervo que esteja promovendo uma nevralgia.  Teste de Phalen: • a reprodu‡…o de parestesia dos dedos mediante a flex…o m€xima do punho e a sua manuten‡…o pelo perƒodo de 1 minuto e quando positivo o paciente pode referir dor, formigamento, choque. Os quadros mais avan‡ados podem evoluir para  Teste de Finkelstein: a tendinite de DeQuervain, resultado do estrangulamento do tend…o do abdutor longo polegar ao passar pela apˆfise estilˆide do r€dio por dentro e o ligamento anular por fora. Clinicamente o paciente se queixa de dor intensa, pela palpa‡…o da apˆfise do r€dio ou pela manobra de Finkelstein, que consiste na adu‡…o for‡ada com a m…o fechada. Nesse casos o tratamento • clƒnico com a utiliza‡…o de antiinflamatˆrios, fisioterapia.

ARTICULAÇÕES METACARPOFALANGIANAS, INTERFALANGIANAS PROXIMAIS E DISTAIS Todas elas s…o articula‡„es do tipo “dobradi‡as”, cruzadas por tend„es dos m‚sculos flexores profundos e superificias dos dedos e extensores dos dedos. A inspe‡…o das m…os e de suas articula‡„es • um passo fundamental no exame fƒsico reumatolˆgico. Edema dos dedos pode ter origem articular ou extra-articular. O edema sinovial leva a um aumento sim•trico da junta em si, dando o aspecto de dedo em fuso, enquanto o de origem extra-sinovial • assim•trico e difuso. Edema cr†nico de metacarpofalangianas tende a produzir distens…o e relaxamento da c€psula articular que, combinado com o desequilƒbrio de for‡as musculares, tende a deslocar o tend…o dos m‚sculos extensores dos dedos para fora da cabe‡a dos metacarpianos, causando o desvio ulnar visto nas artrites cr†nicas. Os nódulos de Heberden e de Bouchard s…o produzidos por hipertrofia ˆssea. Os de Heberden acometem as articula‡„es interfalangeanas distais; os de Bouchard, a proximal. Ambos s…o achados caracterƒsticos de osteoartrite (artrose) das m…os. O termo rizartrose • conven‡…o para o achado de nˆdulos na articula‡…o metacarpofalangeana do primeiro dedo (polegar). Dedo em pescoço de cisne • o nome dado ao aspecto do dedo no qual existem contratura em flex…o da metacarpofalangiana, hiperextens…o da interfalangiana proximal e flex…o da distal. Essas altera‡„es s…o produzidas por retra‡„es de m‚sculos e tend„es. ‹ uma deformidade tƒpica da artrite reumatˆide.

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Dedo em botoeira (ou em boutonnière) • aquele com flex…o da interfalangiana proximal associada a hiperextens…o da interfalangiana distal. Acontece quando a por‡…o central do tend…o extensor da interfalangiana proximal se desprende da base da interfalangiana proximal, permitindo o deslize em dire‡…o palmar das bandas laterais, as quais passam a funcionar como flexores em vez de extensores dos dedos. ‹ tamb•m uma deformidade tƒpica da artrite reumatˆide. Uma outra anormalidade que pode ser vista nas m…os • a telescopagem dos dedos, que ocorre quando existe encurtamento dos dedos por reabsor‡…o da parte ˆssea e pregueamento da pele, que est€ em excesso sobre as articula‡„es. ‹ vista nas formas mutilantes da artrite reumatˆide e da artrite psori€sica. A for‡a da m…o deve ser avaliada pedindo-se ao paciente que prenda com for‡a um ou dois dedos do examinador. Deve-se tamb•m testar a mobilidade e for‡a de cada dedo em separado. QUADRIL (COXOFEMORAIS) O exame deve incluir a observa‡…o de como o paciente anda e de como ele fica em p•. Ao se olhar o paciente, deve-se tentar alinhar as espinhas ilƒacas antero-superiores. Se existir obliq“idade, esta pode dever-se Š escoliose, descrepŽncia no tamanho das pernas ou patologias do quadril. Os movimentos do quadril s…o testados com o paciente em posi‡…o supina. Os movimentos possƒveis s…o os de flex…o, extens…o, abdu‡…o, adu‡…o, rota‡…o interna e externa e circunda‡…o. A presen‡a de contratura em flex…o • sugerida pela persist‰ncia de hiperlordose lombar e inclina‡…o da pelve quando o paciente se deita. Essa compensa‡…o pode ser anulada atrav•s do teste de Thomas, no qual o quadril oposto • fletido para “apagar” a hiperlordose lombar e fixar a pelve. O defeito em flex…o ent…o aparece. Na rotina di€ria, se o paciente n…o tem queixas especƒficas no quadril, pode-se fazer apenas um teste de screening com a manobra de Faberer-Patrick (F=flex…o; ab=abdu‡…o; rer=rota‡…o externa), ou seja, pede-se ao paciente para que fa‡a um n‚mero 4 com as pernas (colocando o calcanhar no joelho contralateral). Feito isso, imp„e-se uma compress…o, contra a cama do paciente, no joelho da perna que fez o movimento e no quadril do outro lado, tentando abrir ainda mais a articula‡…o. O teste • dito positivo quando o paciente refere dor na virilha ipsilateral Š manobra. Em pacientes com queixas de dor em face lateral da coxa, a regi…o do trocanter maior deve ser palpada Š procura de sensibilidade local que pode denotar a presen‡a de bursite trocant•rica (que se manifesta na forma de uma dor muito intensa e com car€ter noturno, fundamentalmente). Chama-se meralgia parestésica a neuropatia de compress…o do nervo cutŽneo lateral ao passar pela f€scia da por‡…o superior da coxa. O diagnˆstico • feito ao se encontrar dor a palpa‡…o no ponto de penetra‡…o do nervo na f€scia, o que ocorre aproximadamente 10 cm abaixo da espinha ilƒaca antero-superior. JOELHOS O joelho comp„e-se, na realidade, de tr‰s articula‡„es: a patelo-femural, tƒbio-femural medial e tƒbio-femural lateral. Essas duas ‚ltimas apresentam meniscos. O joelho • estabilizado pela c€psula articular e pelos ligamentos cruzados anterior e posterior, colaterais medial e lateral e ligamento patelar.

D e todas as articula‡„es o joelho • a que mais apresenta patologias principalmente pela sua fun‡…o que consiste na

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sustenta‡…o de todo o peso corporal e sua imensa riqueza anat†mica, pois esta n…o se limita somente as estruturas prˆprias da articula‡…o, mas tamb•m as musculaturas, ligamentos e tend„es, por isso • a mais propensa a sede de dor. S…o muito comuns as rupturas de ligamentos principalmente na pr€tica de esportes. Chama-se joelho varo ou genuvarum ao desvio lateral do joelho com desvio medial da perna; joelho valgo ou genuvalgum, ao desvio medial do joelho com desvio lateral da por‡…o inferior da perna. A por‡…o posterior do joelho deve ser observada Š procura de aumento de volume no local. Cisto de Baker • um aumento de volume da bursa semimembranosa medial que aparece como uma forma‡…o globosa em fossa poplƒtea. Esse cisto tem comunica‡…o com a articula‡…o do joelho, existindo, nessa comunica‡…o, uma v€lvula que permite a passagem de lƒquido em um ‚nico sentido, do joelho para o cisto. Cistos poplƒteos podem romperse e o lƒquido pode dissecar os m‚sculos da panturrilha, promovendo edema e flogose no local, o que causa muita confus…o com tromboflebite. Deve-se lembrar, tamb•m, que na face medial da perna, logo abaixo do joelho, existe a inser‡…o dos m‚sculos que formam o tendão da pata de ganso (pata hanserina), que consiste na jun‡…o dos tend„es dos m‚sculos sartˆrio, gr€cil e semitendƒneo, a qual curva-se, fazendo com que o eixo transverso do joelho passe na frente da “pata de ganso”, e isso possibilita a flex…o da tƒbia (perna). A bursite hanserina • identificada como uma dor intensa Š palpa‡…o na face medial superior da perna. Instabilidade de ligamentos pode ser posta a descoberto aplicando-se estresse em varus, ou valgus, e atrav•s do sinal da gaveta. O sinal da gaveta aparece em ruptura de ligamentos cruzados. Para pesquis€-lo, desloca-se o plat† da tƒbia sobre o c†ndilo femural com o joelho em flex…o de 90• e o quadril em flex…o de 45•. Em casos de suspeita de les…o de meniscos, deve-se procurar estalidos e ruƒdos secos durante a extens…o da articula‡…o, al•m de sensibilidade ao longo da linha articular. Sintomas que sugerem esta patologia s…o: sensa‡…o de entrave Š mobiliza‡…o do joelho e dor local. Em resumo, os seguintes testes servem para avaliar o joelho:  Teste de Mac-Intosh (lateral Pivot Shift Test): Pode ser explorado com o paciente em inclina‡…o de 45 graus. Com uma das m…os segura-se o p• pela face anterior do tornozelo passando por tr€s dele e provocando uma rota‡…o interna com a extens…o do punho, a m…o livre empurra o joelho anteriormente para esbo‡ar a flex…o e para baixo para aumentar o valgo. Durante este movimento de flex…o para os 25-30 graus, apˆs ter experimentado uma resist‰ncia, se percebe de repente um desbloqueio, enquanto se observa o c†ndilo femoral lateral pular, literalmente, para diante do plat† tibial lateral.  Teste da Gaveta (teste de Lachman): • realizado para a avalia‡…o de les„es do ligamento cruzado anterior, que impede que o joelho se desloque no sentido Žntero-posterior estabilizando essa articula‡…o. Com os p•s fixados, o examinador puxa e empurra a perna observando se a deslocamento da tƒbia em rala‡…o a tƒbia. A manobra pode ser feita ainda com o paciente deitado em dec‚bito dorsal com a perna fletida em 90• e a coxa em 45•; o examinador testa a mobilidade anterior e posterior da perna. Assim, nos pacientes que apresentam esses ligamentos rotos apresentar…o deslocamento anormal do joelho. O tratamento • cir‚rgico.

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Teste da Varização: esse teste • utilizado para a avalia‡…o do ligamento colateral lateral, para isso o paciente permanece sentado e depois disso, o m•dico com uma das m…os no tornozelo faz-se a variza‡…o do joelho, tentando moviment€-lo para fora, o teste • negativo quando n…o • possƒvel realizar movimentos demonstrando que o ligamento est€ integro, quando se notam movimenta‡„es pode-se suspeitar de ruptura deste tend…o. Teste da Valgização: • o teste contr€rio ao teste acima, em que se avalia a fun‡…o do ligamento colateral medial, e na mesma posi‡…o que o teste da variza‡…o o examinador vai tentar realizar a movimenta‡…o do joelho para dentro, com isso provocando um stress do ligamento. Teste de Compressão e tração de Apley: • utilizado para a avalia‡…o dos meniscos e do ligamento cruzado. Como se sabe, os meniscos s…o estruturas fibrocartilaginosas que t‰m como fun‡…o auxiliar a distribui‡…o da press…o entre o f‰mur e a tƒbia. Por isso as principais les„es que est…o associadas a essas estruturas consistem nos pacientes que aplicam muito peso sobre essas estruturas. O teste • realizado com o paciente em dec‚bito ventral com uma das pernas fletidas a 90•, o examinador apˆia seu joelho sobre a face posterior da coxa do

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paciente, enquanto imobiliza o calcanhar com firmeza visando comprimir os meniscos lateral e medial contra a tíbia. A manobra provocar dor suspeita-se de lesão nos meniscos medial (dor na face interna) e menisco lateral (dor na face externa). O teste de apreensão é importante para a diferenciação entre as patologias em que acometem os meniscos ou ligamentos. Teste de McMurray: é indicado para o diagnóstico de lesões do menisco. Para isso paciente deve ficar em decúbito dorsal, as pernas em posição neutra, se segura com uma das mãos o calcanhar e flexiona-se a perna completamente. Coloca-se a mão livre sobre a articulação do joelho de modo que os dedos toquem a linha articular medial, assim roda-se a perna interna e externamente, soltando a articulação do joelho, e, em seguida, empurra-se a face lateral aplicando à face medial da articulação um esforço valgo, enquanto concomitantemente a perna é rodada internamente e externamente. Quando os pacientes têm lesões dos meniscos, é possível sentir na ponta dos dedos vibrações e sons característicos.

TORNOZELO E PÉ Os movimentos do tornozelo são de dorsiflexão e flexão plantar. Inversão e eversão ocorrem por conta das articulações subtalar e intertarsianas. A cápsula do tornozelo é frouxa no aspecto antero-posterior, mas firmemente estabilizada por ligamentos nas posições laterais. O arco do pé está suportado pela aponeurose plantar, pequenos músculos do pé e tendões longos que cruzam o tornozelo em direção à sola do pé. A aponeurose ou fáscia plantar é uma estrutura fibrosa que se estende do calcâneo e no meio do pé de divide em porções que vão até os cinco dedos. A área perto da inserção da aponeurose no calcâneo está particularmente sujeita a efeitos de reações inflamatórias e traumas, sendo comum a formação de esporões. Existem várias posições anormais do pé que devem ser reconhecidas:  Pé chato ou valgoplano: são aqueles em que existem abaixamento do arco longitudinal.  Pé cavo: é o que tem elevação do arco longitudinal.  Pé equino: é formado por contratura do pé em flexão plantar. Este aparece por contratura do tendão de Aquiles e é frequente em pacientes confinados ao leito.

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Nas deformidades vistas nos dedos dos pés, algumas das mais comuns são: Halux valgo ou joanete: deformidade do primeiro pododáctilo na qual existe desvio lateral do primeiro dedo, resultando numa angulação anormal e rotação da primeira metatarso-falangiana. O primeiro metatarsiano desvia-se medialmente, o que torna o pé mais largo anteriormente e produz uma proeminência do primeiro metatarso. O primeiro dedo fica sobre ou sob os demais. É comum a formação de uma bursa ou calo sob a cabeça do primeiro metatarsiano. Dedo em martelo: deformidade que consiste na hiperextensão da metatarso-falangiana e flexão da interfalangiana proximal. A interfalangiana distal pode ficar hiperestendida ou reta. Cock-up toe: refere-se a subluxação da falange proximal ao nível das cabeças metatarsianas. Estas se deslocam em direção à sola do pé onde podem ser palpadas. As pontas dos dedos ficam acima da superfície quando o pé está em repouso.

Um calcanhar doloroso pode ter várias causas, tais como: esporões, tendinite do tendão de Aquiles, busite retrocalcânea, fraturas, periostites. A localização da dor refere a forma mais provável dos sintomas. A primeira crise de gota tem, muito frequentemente, a predileção pelo acometimento da primeira articulação metatarso-falangeana (a podagra). Fraturas de marcha podem ocorrer após uso prolongado dos pés. Em geral são fraturas transversas da haste do metatarsiano. Fraturas de marcha também podem ocorrer em calcâneo e porção distal da tíbia ou fíbula. A síndrome do túnel tarsiano promove o aparecimento de sensação e queimação dos pés (principalmente à noite) e fraqueza dos músculos intrínsecos dos pés. É causada por com pressão do nervo tibial ao passar sob o retináculo flexor, ao nível do maléolo medial.

IMAGENS

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A paciente apresenta nodula‡„es localizadas nas articula‡„es interfalangianas proximais, com isso sendo suspeita de alguma patologia inflamatˆria, como a artrite reumatˆide e n…o a artrose Osteoartrite) em que h€ o comprometimento distal.

Paciente com deformidades manuais e presen‡a de cistos sinoviais cr†nicas, caracterƒsticos de nˆdulos reumatˆides. Geralmente est€ presente naqueles pacientes que apresentam artrite reumatˆide por muitos anos, contudo n…o foi devidamente tratada. Esses nˆdulos geralmente aparecem nas fases mais avan‡adas da doen‡a. Esses nˆdulos fazem diagnostico diferencial com a gota em que a forma‡…o de nˆdulos sendo diferenciada atrav•s da histˆria clƒnica.

Paciente se apresenta com uma vasculite reumatˆide, e foi ocasionada por uma doen‡a reumatˆide que • a artrite reumatˆide, ou outra doen‡a auto-imune como esclerodermia, que geralmente ocorre essas manifesta‡„es. Al•m disso, deve-se atentar para as doen‡as de pele em que o comportamento clƒnico do paciente se assemelha com a artrite reumatˆide, chamada de psorƒase, e por isso • chamada de artrite psori€dica, doen‡a altamente agressiva.

M ODELOS CL•NICOS Caso 1. Paciente 18 anos, do sexo masculino, procurou ambulatˆrio apresentando poliartralgia perif•rica e les„es cutŽneo-mucosas disseminadas, de aspecto psoriasiformes. Relatava episˆdio pr•vio de infec‡…o intestinal h€ cerca de tr‰s semanas. No momento da consulta, foram observados edema, dor Š mobiliza‡…o e rigidez das articula‡„es dos punhos, cotovelos, joelhos e tornozelos, com limita‡…o dos movimentos. Hipótese diagnóstica: Espondiloatropatia soro negativa. Caso 2. Paciente do sexo feminino, 30 anos, apresentando como queixa principal quadros de dores articulares em m…os, cotovelos, joelhos e tornozelos de forma sim•trica e aditiva, com rigidez matinal maior que 2 horas nos ‚lmitmos meses. Apresenta sinovite. H.D.: Artrite reumatóide Caso 3. Paciente do sexo masculino, 18 anos, apˆs jogar t‰nis, inicia dor em ombro direito com dificuldade de eleva‡…o (abdu‡…o). Sem edema ou calor articular ao exame, apresenta teste de Jobe positivio. H.D.: Lesão do M. supra-espinhoso. Caso 4. Paciente do sexo feminino, 70 anos, com queixa de dor e limita‡…o funcional em joelhos. Ao exame apresenta dor a flexo-extens…o e crepta‡…o ˆssea grosseira. H.D.: Osteoartrose. Caso 5. Paciente do sexo masculino, 25 anos refere que em jogo de futebol caiu sobre o joelho e desde ent…o apresenta dor e “incha‡o” local. Ao exame, o joelho apresenta-se bastante doloroso, com derrame articular e teste da gaveta positivo. H.D.: Lesão do ligamento cruzado anterior. Caso 6. Crian‡a de 5 anos, apresentando quadro de faringotonsilite purulenta, febril (38,5•C) deu entrada no pronto socorro com dores poliarticulares, com derrame articular em joelhos e aumento de volume em punhos. H.D.: Febre reumática.

FAMENE ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.

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REUMATOLOGIA MÉTODOS COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO EM REUMATO (Professora Alessandra Braz) Em reumatologia os m•todos complementares incluem aqueles que s…o classificados como exames laboratoriais e os exames de imagens. Contudo um dos os exames mais solicitados • radiografia, sendo um este de grande importŽncia para o diagnˆstico. Al•m disso, entre os exames laboratoriais mais solicitados incluem as provas de atividade inflamatˆria e auto-imune. EXAMES

DE IMAGENS

RADIOGRAFIAS As radiografias em reumatologia s…o de grande importŽncia solicitar sempre bilateralmente e n…o se restringir a um ‚nico membro, sempre na posi‡…o AP, perfil e em rota‡…o interna e externa. Este ‚ltimo • de grande importŽncia nas radiografias de ombro devido Š sobreposi‡…o de estruturas. Al•m disso, notar a posi‡…o correta da imagem radiogr€fica, para isso coloca-se a identifica‡…o Š esquerda, com isso as estruturas do lado da identifica‡…o se referem Šs estruturas do lado direito do paciente. No Raio-X simples as articula‡„es devem ser avaliadas de maneira criteriosa, como nos casos de redu‡…o do espa‡o articular, linhas esbranqui‡adas chamadas de esclerose que geralmente s…o sugestivas de osteoartrite ou artrose. AVALIAÇÃO DAS PARTES MOLES Outro exame solicitado • a ultra-sonografia que pode ser utilizado para a avalia‡…o de partes moles, n…o sendo necess€rio ser executada bilateralmente. Este • um exame barato, de f€cil execu‡…o, e que traz informa‡„es importantes detectando a presen‡a de cistos, avalia‡…o de partes moles como m‚sculos, tend„es (tendinite do manguito Rotador), bursas, etc.. Contudo na reumatologia um dos exames considerados padr…o ouro, consiste na ressonŽncia magn•tica que traz uma grande quantidade de detalhes das partes moles, mas • um exame caro e de difƒcil acesso. Caso n…o seja possƒvel ainda temos a tomografia computadorizada, indicada principalmente quando todos os outros exames est…o normais (radiografias, laboratoriais – prova de inflama‡…o) e assim solicita-se a tomografia para a investiga‡…o de rompimento de ligamentos, osteocondrite. Uma limita‡…o da tomografia • no inƒcio das patologias passarem despercebidas por esse exame. Por isso o melhor exame para reumatologia • o ressonŽncia magn•tica, embora seja invi€vel para a realidade. DENSITOMETRIA ÓSSEA A densitometria ˆssea • um exame que geralmente sˆ • pedido quando se suspeita que o paciente possua 2 osteoporose. Nesse exame h€ uma quantifica‡…o ˆssea em g/cm , comparando esses n‚meros com os valores de um indivƒduo jovem e hƒgido, com isso calculando-se o desvio padr…o. Ele • realizado principalmente no colo do f‰mur e regi…o lombar, pois essas regi„es s…o ricas em osso trabecular, que • o tipo ˆsseo que mais • afetado e degenerado precocemente. o Entre 0 à -1: normal o Entre -1,1 à -2,5: osteopenia. o Menor -2,5: osteoporose CINTILOGRAFIA ÓSSEA A cintilografia ˆssea • um exame que se deve ter uma aten‡…o especial, devido ao uso de contraste e por ser um m•todo invasivo. Nele o contraste ser€ captado nas €reas em que h€ infec‡…o ou inflama‡…o. ‹ um exame que possui uma sensibilidade alta e baixa especificidade. As principais indica‡„es para a realiza‡…o desse exame s…o: (1) na suspeita de tumores que se disseminam para os ossos, (2) mieloma m‚ltiplo (doen‡a hematolˆgica que atinge os ossos), (3) suspeita de osteomielite, (4) doen‡a Paget em que se apresenta como uma €rea hiperdensa na radiografia. PROTE•NAS DE FASE INFLAMAT…RIA Assim como visto, h€ uma linha de separa‡…o entre as doen‡as reumatolˆgicas e ortop•dicas. Elas s…o diferenciadas principalmente pela presen‡a de inflama‡…o e/ou infec‡…o, que nestes casos s…o mais sugestivos de reumatologia, enquanto que a ortopedia se responsabiliza por outras causas. Esse processo inflamatˆrio n…o • determinado somente pela chegada de c•lulas inflamatˆrias, mas tamb•m pelo tipo de c•lulas que se fazem presente naquele tipo inflama‡…o, como por exemplo, neutrofilia, presen‡a de proteƒnas da fase aguda suspeita-se de uma patologia aguda, quando essas c•lulas s…o substituƒdas por c•lulas mononucleares, fibroblastos, com um processo inflamatˆrio com uma dura‡…o maior que 21 dias, • um processo cr†nico. Dessa forma nas patologias entre a sintomatologia podemos encontrar febre, leucocitose, aumento das proteƒnas da fase aguda. Essas proteƒnas por sua vez s…o liberadas quando h€ a cascata da rea‡…o inflamatˆria e com isso a produ‡…o de citocinas que v…o atuar a nƒvel hep€tico sinalizando a sua produ‡…o. Entre elas podemos citar as substancias pirog‰nicas que atuam a nƒvel central determinando a febre pela libera‡…o de prostaglandinas, IL-1 que atua

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a nƒvel hep€tico para a produ‡…o de PCR, entre outras. Contudo nem sempre que essas proteƒnas estiverem aumentadas pode-se suspeitar de doen‡as reumatolˆgicas, outras patologias como cŽncer, infarto do mioc€rdio, ‚lcera varicosa, abscesso dent€rio, exercƒcios fƒsicos, estresse, doen‡as psiqui€tricas (depress…o), entre diversas outras causas que elevam essas proteƒnas. Na rotina diagnˆstica laboratorial quando a paciente chega com um incha‡o localizado no joelho h€ 1 m‰s, queixando-se de dor, a primeira hipˆtese • trauma, excluƒda essa possibilidade pensa-se em doen‡as infecciosas nos ‚ltimos 2 a 3 meses e histˆrico de incha‡o anterior. Com isso nota-se que pelo tempo de dura‡…o se trata de uma doen‡a inflamatˆria cronificada e assim pede-se os exames de prova inflamatˆria, analisando se h€ repercuss…o no sangue ou n…o. Assim entre os exames mais solicitados podemos citar: eletroforese de proteƒnas, velocidade de sedimenta‡…o, proteƒna C reativa, mucoproteƒnas, proteƒnas do complemento. Se a paciente j€ havia feito esses exames evidenciando VHS e PCR aumentado, deve-se pensar em uma possibilidade de doen‡a auto-imune, que pode ser mais associado com o col€geno como LES, esclerodermia, dermatomiosite nesses casos solicitando a dosagem do FAN. Se suspeitar de artrite Reumatˆide pede-se o fator reumatˆide. Ou ainda em ultimo caso pode solicitar o “anti-ccp”, contudo vale salientar o custo n…o estando enquadrado nas condi‡„es financeiras da paciente. ELETROFORESE DE PROTE€NAS Eletroforese de Proteƒnas S•ricas (EPS) • um m•todo simples, que permite separar proteƒnas do plasma humano em fra‡„es. N…o • um exame de grande importŽncia na reumatologia n…o sendo especƒfico para nenhuma patologia, contudo tem uma grande importŽncia na avalia‡…o das doen‡as auto-imunes pois nestes pacientes estar…o aumentadas as gamaglobulinas que nada mais s…o que as imunoglobulinas, contudo o mesmo • solicitado para avaliar o perfil prot•ico da inflama‡…o avaliando se o mesmo • agudo ou cr†nico. Esse exame muito solicitado quando se quer saber se o paciente • portador de uma doen‡a chamada de mieloma m‚ltiplo, cuja primeira manifesta‡…o pode ser na coluna. Assim temos a albumina, α1 α2–globulinas, β–globulinas e gamaglobulinas. Assim no mieloma m‚ltiplo existe uma hipergamaglobulinemia, monoclonal, somente um tipo de globulinas estar€ alto no plasma sanguƒneo. A albumina • a principal proteƒna do plasma sanguƒneo, entre as suas fun‡„es a mais importante consiste no transporte de outras mol•culas principalmente f€rmacos. As demais t‰m outras fun‡„es menos importantes. Com a flutua‡…o da α2 –globulinas o processo inflamatˆrio tende a ser mais agudo, e quando h€ varia‡…o da β–globulinas e gamaglobulinas o processo tende a ser cr†nico. Isso • importante, pois como se sabe, s…o as gamaglobulinas que representam os anticorpos. Entre os valores de refer‰ncia para cada uma dessas proteƒnas s…o: proteƒna total - 6,4 a 8,3 g/dl, albumina - 3,5 a 5,0 g/dl, alfa-1 globulina - 0,1 a 0,3 g/dl, alfa-2 globulina - 0,6 a 1,0 g/dl, beta globulina - 0,7 a 1,2 g/dl, gamaglobulina - 0,7 a 1,6 g/dl. Pode-se ainda determinar a classe de imunoglobulina envolvida, pela dosagem de Ig (IgG, IgA e IgM). VHS – VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTA‚ƒO ‹ a velocidade com que os eritrˆcitos se separam do plasma em uma unidade de tempo (60 ou 120 minutos), agregando-se umas Šs outras e determinando a sedimenta‡…o; sendo realizada coletando-se o sangue do paciente e colocando-o em um tubo, em seguida deve observar quanto tempo Šs hem€cias levam, para se condensar na parede do tubo (parte de baixo e dos lados do tubo). • distŽncia em fun‡…o do tempo de sedimenta‡…o nos d€ a velocidade de hemossedimenta‡…o ou eritrosedimenta‡…o, em mm/h. ‹ feito atrav•s de uma centrifuga. Com isso coleta-se o sangue do paciente e coloca em um tubo para posteriormente ser centrifugado. Analisa-se o tempo em que as hem€cias demoram pra que fiquem totalmente sedimentadas nas paredes do tubo ou na parte inferior. A distŽncia que as hem€cias percorrem em fun‡…o do tempo determina a velocidade de hemossedimenta‡…o em mm/h devendo ser avaliada na primeira hora. A velocidade de hemossedimenta‡…o • avaliada da seguinte forma: sabe-se que diante de processos inflamatˆrios haver€ uma maior presen‡a de c•lulas no plasma sanguƒneo entre outras substŽncias como imunoglobulinas, fibrinog‰nio α2 –globulinas, β–globulinas e gamaglobulinas. Isso vai ocasionar uma maior dificuldade Š passagem das hem€cias e com isso as mesmas ir…o demorar mais a se sedimentar. Assim o VHS avalia de uma forma indireta a presen‡a de proteƒnas inflamatˆrias. Assim quanto maior o tempo de sedimenta‡…o das hem€cias menor a velocidade de sedimenta‡…o e com isso mais sugestiva • a suspeita de algum processo inflamatˆrio.

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Quanto aos valores normais do VHS vai variar de acordo com a idade e sexo. A velocidade de sedimenta‡…o em homens e menor que em mulheres, e no idoso o tempo • maior. Nas mulheres a velocidade de hemossedimenta‡…o pode ser calculada de acordo com as seguintes fˆrmulas: ♀VHS = ♂VHS = Assim, em uma paciente de 70 anos os valores normais se estendem at• 40mm/h. Em homens, esses valores s…o diferentes, pois as mulheres s…o fisiologicamente mais susceptƒveis a ocorr‰ncia de anemias entre outras altera‡„es. Contudo existem outros fatores que n…o incluem doen‡as reumatolˆgicas que podem aumentar o VHS, tais como grande ingest…o de gorduras, paciente obesa, alcoolismo, anemia grave, CA, doen‡a intestinal. As causas reumatolˆgicas que causam aumento do VHS s…o: atrite temporal, artrite gotosa, artrite reumatˆide, febre reum€tica, esclerose sist‰mica progressiva, LES, osteomielite. As condi‡„es clƒnicas que baixam o VHS h€: insufici‰ncia cardƒaca, anemia falciforme, crioglobulinas (proteƒnas que sedimentaram no frio). PROTEÍNA C REATIVA (PCR) Com o VHS aumentado, pode-se solicitar a dosagem da PCR, que consiste atualmente na proteƒna de fase aguda mais importante para prova de um processo inflama‡…o agudo ou cr†nico. Ela foi descoberta atrav•s das infec‡„es com pneumonias, com isso foi detectado uma substŽncia que reage com o polissacarƒdeo C do pneumococo que foi chamada de proteƒna C reativa, sendo produzida no fƒgado estimulado pela IL-1 citocina liberada pelo processo inflamatˆrio. A PCR na presen‡a de uma infec‡…o • a primeira a se elevar diante de algum processo inflamatˆrio, os seus valores normais est…o em torno de ≤ 6,5mg/dl, tendo uma meia-vida curta 20 – 30 dias. Contudo na artrite reumatˆide ela est€ alta, isso • explicado porque o processo inflamatˆrio • cr†nico e com isso o fƒgado est€ sempre sendo estimulado a secretar a PCR, essa condi‡…o pode ser combatida com o uso de medicamentos imunossupressores. Entre outras patologias em que o PCR est€ aumentado podemos citar a insufici‰ncia cardƒaca, neoplasias, artrite reumatˆide, sinovites cr†nicas que ocorrem no LES, obesidade, pacientes tabagistas. Na artrite reumatˆide a PCR tem um importante valor prognˆstico indicando se o paciente est€ aderindo corretamente ao tratamento, ou seja, se o mesmo est€ levando o paciente Š cura, e ainda indica o ƒndice de gravidade da doen‡a. Assim se o paciente faz uso corretamente dos medicamentos para artrite reumatˆide e ainda a PCR continua elevado • indicativo de uma forma grave da doen‡a e agressiva sendo est€ de ruim prognˆstico. No LES a PCR tamb•m tem uma grande importŽncia, pois pode indicar outra infec‡…o associada, sendo assim necess€rio o tratamento das duas patologias. De uma maneira geral o PCR traz melhores informa‡„es clƒnicas que o VHS, pois o PCR n…o sofre influ‰ncia de outras proteƒnas, nem se altera com o sexo ou a idade, al•m de ser mais sensƒvel, ou seja, se eleva e reduz rapidamente em resposta aos estƒmulos inflamatˆrios. ‹ o mais sensƒvel, o mais confi€vel e o mais precoce indicador de um processo inflamatˆrio que qualquer outro parŽmetro. MUCOPROTEÍNAS Atualmente a fra‡…o que • utilizada consiste na α1-glicoproteƒna €cida. H€ uma patologia em especial em que necessitaria a dosagem da mucoproteƒna que seria a febre reum€tica. Nesses pacientes geralmente h€ artrite, cardite, cor•ia, paciente se encontra acamado. Com isso geralmente esses pacientes passam a fazer uso de antiinflamatˆrios e corticˆides. Assim na reavalia‡…o clƒnica do paciente faz a dosagem do VHS e PCR que se apresentam normais, contudo a mucoproteƒnas est…o elevadas, pois estas n…o sofrem influ‰ncia do tratamento com antiinflamatˆrios. Assim se a mucoproteƒna (α1-glicoproteƒna €cida) est€ normal, a possƒveis infec‡„es secund€rias que podem estar presentes est€ sendo combatida. Assim a grande importŽncia das mucoproteƒnas da reumatologia consiste no acompanhamento e resposta terap‰utica na febre reum€tica, sendo necess€rio ser realizado de 15 em 15 dias. Isso ocorre, pois a febre reum€tica • uma doen‡a n…o supurativa que atinge as articula‡„es. Os valores da mucoproteƒna sˆ estar…o diminuƒdos com a administra‡…o de antibiˆticos. Assim no tratamento da febre reum€tica devem-se administrar antiinflamatˆrios, ansiolƒticos e ainda antibiˆticos combatendo as possƒveis infec‡„es secund€rias. PROTEÍNAS DO SISTEMA COMPLEMENTO De um modo geral as proteƒnas do sistema complemento podem ser ativadas atrav•s da via cl€ssica, alternativa e da lectina. • medida que os imunocomplexos s…o formados e se ligam a por‡…o prot•ica da membrana v…o ativando o sistema complemento. Assim, quanto maior a forma‡…o de imunocomplexos, maior a forma‡…o proteƒnas do sistema complemento. As doen‡as auto-imunes que cursam com a forma‡…o de imunocomplexos v…o consumir todas as proteƒnas do complemento e por isso estas estar…o baixas quando for realizada a dosagem sanguƒnea. Entre as patologias reumatolˆgicas em que h€ altera‡„es das proteƒnas do sistema complemento podemos citar: o l‚pus, vasculites. Entre as fra‡„es que ser…o analisadas incluem o C3, C4 e complemento hemolƒtico total. Na an€lise do C4 deve-se ter uma aten‡…o especial, pois alguns pacientes possuem geneticamente uma dosagem de C4 abaixo dos valores considerados normais, por isso tem uma importŽncia maior na avalia‡…o do C3, CH50 e CH100 que estar…o diminuƒdos indicando a presen‡a de imunocomplexos ativando o complemento, entre as doen‡as mais comuns podemos citar o L‚pus.

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PROVAS

DE

D OEN†AS A UTO- IMUNES

IMUNOGLOBULINAS Apˆs solicitar todas as provas de inflama‡…o e a paciente apresenta VHS e PCR elevados, proteƒnas do complemento reduzidas, o prˆximo passo na investiga‡…o diagnˆstica • a procura de doen‡as auto-imunes, e para isso solicitar a dosagem de anticorpos. Dentre as imunoglobulinas podemos citar a IgG que • o principal anticorpo do organismo, tem a capacidade de atravessar a barreira placent€ria sendo a mais patog‰nica devido a sua alta preval‰ncia. A liga‡…o de antƒgenos e outros anticorpos Š por‡…o Fc da IgG vai desencadear uma s•rie de altera‡„es tais como o aumento da permeabilidade vascular, secre‡…o de mediadores inflamatˆrios, atrai neutrˆfilos e ativa o sistema complemento. Esses efeitos quando s…o observados nos rins produzem uma patologia grave que consiste na nefrite. O fator reumatˆide • uma imunoglobulina sendo principalmente do tipo IgM ou ainda em menores propor‡„es IgA, IgE. Essa imunoglobulina vai se ligar a por‡…o Fc da IgG formando imunocomplexos que v…o ativar o sistema complemento, aumenta a secre‡…o de mediadores inflamatˆrios, mobiliza c•lulas inflamatˆrias e com isso, • considerada o principal anticorpo presente na artrite reumatˆide em 50% dos casos quando no inƒcio do patologia e pode atingir a 80% nos casos mais avan‡ados. Atualmente existem tr‰s m•todos que s…o utilizados para a dosagem do fator reumatˆide: (1) Teste do l€tex que • o mais rudimentar que consiste na aglutina‡…o com partƒculas de l€tex revestidas com IgG, (2) o teste de Waaler–Rose baseado na hemaglutina‡…o com hem€cias de carneiro sendo este melhor que o primeiro e o mais utilizado (3) • a Nefelometria que pode dizer se o grupo reumatˆide • do tipo IgM, IgG, IgE. Entre outras patologias que cursam com o aumento do fator reumatˆide podemos citar: hepatite cr†nica, sƒndrome de Sj˜gren, l‚pus eritematoso sist‰mico, esclerose sist‰mica progressiva, polimiosite, dermatomiosite, crioglobulinemia, vasculites, neoplasias, infec‡„es, parasitoses, hepatopatias cr†nicas, esclerodermia. Assim para se dar o diagnˆstico de artrite reumatˆide deve-se considerar os aspectos clƒnicos, o fator reumatˆide sˆ deve ser levado em considera‡…o quando o mesmo estiver acima de 1:80. Sendo por isso um exame de grande sensibilidade e baixa especificidade. ANTICORPO ANTI-PEPT€DEO CITRULINADO C€CLICO (anti – ccp) Ao contr€rio do fator reumatˆide o anti-ccp possui uma grande especificidade e sensibilidade reduzida, ou seja, quando positivo na maioria das vezes • artrite reumatˆide. O anti-ccp consiste em uma IgG que atua contra os amino€cidos formados a partir da arginina, podendo ser dosada com a realiza‡…o do ELISA. Assim pacientes com suspeita de artrite reumatˆide com fator reumatˆide baixo ou negativo, se o anti-ccp for positivo h€ grandes chances da suspeita diagnˆstica ser correta. Sendo realizado para o diagnˆstico precoce da artrite reumatˆide, que • uma doen‡a grave que tem uma morbidade extremamente elevada e uma mortalidade n…o t…o alta. Entretanto • um exame caro que n…o est€ acessƒvel Šs condi‡„es da popula‡…o brasileira. FAN (Fator Anti-nuclear) ‹ uma imunoglobulina que se fixa em uma determinada regi…o do n‚cleo podendo agredir, o DNA, as histonas, no nucl•olo ou na por‡…o perif•rica do n‚cleo celular. O teste • realizado da seguinte forma: tendo o antƒgeno que j€ • conhecido, geralmente c•lulas de cŽncer de laringe, coloca-se o sangue do paciente na mesma lŽmina que o antƒgeno, levando forma‡…o de um imunocomplexo antƒgeno-anticorpo. Contudo nada • visualizado, pois h€ necessidade de uma substŽncia de marca‡…o que • a fluoresceƒna, essa substŽncia marca os anticorpos que se ligam ao antƒgeno tornando o mesmo fluorescente, podendo assim ser visualizado durante a microscopia ˆptica. Esse m•todo • chamado de imunofluoresc‰ncia indireta, pois haver€ a utiliza‡…o de um anticorpo que se liga a outro anticorpo, e esse se liga ao antƒgeno. Se fosse um anticorpo se ligando diretamente a uma substŽncia antig‰nica o m•todo seria denominado de imunofluoresc‰ncia direta. Depois disso, com a utiliza‡…o de uma pipeta retira-se uma parte do soro do paciente para 80 partes do diluente, com isso foi identificado Š marca‡…o com uma colora‡…o esverdeada. O mesmo procedimento • repetido, contudo aumentando (dobrando) as partes do diluente como 1/160 – positivo, 1/320 – positivo, 1/640 – positivo, 1/1280 – negativo. A presen‡a do anticorpo nas sucessivas dilui‡„es do soro do paciente • indicativa de que existem uma grande quantidade de anticorpos anti-nuclear no plasma sanguƒneo. Assim deve-se descrever FAN positivo 1/640. Quanto a interpreta‡…o antes se deve lembrar que cerca de 10% da popula‡…o apresenta um FAN positivo, por isso os valores 1/80 e 1/160 podem ser falso positivos. Contudo a presen‡a de marca‡…o acima de 1/160, ou seja, 1/320 entre outros n…o • falso positivo. Contudo o que vai determinar a gravidade da doen‡a do paciente consiste na parte da c•lula em que ocorreu a colora‡…o, por exemplo, nos pacientes em que h€ l‚pus vai ocorrer uma colora‡…o mais homog‰nea, sendo este exame de grande importŽncia e o mais sensƒvel para o diagnˆstico de L‚pus Eritematoso Sist‰mico.

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o o o o o o o o o

Nuclear pontilhado Centromérico: Esclerodermia e Cirrose biliar prim€ria Nuclear homogêneo: L‚pus, Artrite Reumatˆide, Artrite Idiop€tica Juvenil, Sƒndrome de Felty, Cirrose Biliar Prim€ria. Nuclear tipo membrana nuclear contínua: L‚pus, Hepatite auto-imune Nuclear pontilhado fino: Sƒndrome de Sj˜gren Prim€ria, L‚pus Eritematoso Sist‰mico. Nuclear pontilhado fino Denso: Inespecƒfico, pode estar presente em v€rias doen‡as auto-imunes e tamb•m na Cistite Intersticial, Dermatite Atˆpica, Psorƒase e Asma. Nuclear pontilhado grosso: Doen‡a Mista do Tecido Conjuntivo, L‚pus Eritematoso Sist‰mico, Esclerose Sist‰mica e Artrite Reumatˆide Nucleolar pontilhado: Esclerose Sist‰mica Citoplasmático pontilhado reticulado: Cirrose Biliar Prim€ria e Esclerose Sist‰mica Citoplasmático pontilhado fino: Polimiosite e Dermatomiosite

ANTICORPO ANTICITOPLASMA DE NEUTRÓFILOS (ANCA) O ANCA • um anticorpo especƒfico que atua no citoplasma dos neutrˆfilos. Assim existe um grupo de doen‡as que esses anticorpos s…o essenciais para determinar o diagnˆstico, tais como artrite reumatˆide, espondilite, vasculites. Esses anticorpos s…o predominantemente do tipo IgG, v…o atuar nas enzimas que ficam nos grŽnulos dos neutrˆfilos. Assim de acordo com a regi…o dos neutrˆfilos que o anticorpo corar vai receber um nome especƒfico. Assim temos o (1) P-ANCA – que cora mais especificamente a regi…o perinuclear fixando-se em uma substŽncia chamada de mieloperoxidase, (2) C-ANCA – cora a regi…o do citoplasma se fixando em um composto chamado de proteinase C. Assim nos pacientes que apresentam C-ANCA est€ associada Š sƒndrome de Wegener, vasculites, infec‡„es secund€rias nos pulm„es. J€ a P-ANCA est€ presente na poliangeƒte microscˆpica e doen‡a de Churg Strauss. Al•m disso, existe tamb•m o ANCA atƒpico (a-ANCA) que n…o cora uma regi…o especƒfica dos neutrˆfilos, podendo est€ presente nas hepatopatias cr†nicas, doen‡as infecciosas, e doen‡a intestinal inflamatˆria.

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REUMATOLOGIA OSTEOARTRITE (Professor Marcus Ivanovith) Consiste em uma doença articular caracterizada por alterações da estrutura e função das articulações, essas alterações são de grande importância, pois envolve os objetivos do tratamento clínico que consiste na retirada da dor e correção das funções daquela articulação acometida. Geralmente envolve a cartilagem articular, o osso subcondral e os tecidos moles, havendo o comprometimento de todo o arcabouço articular. É descrita tanto como uma doença de caráter mais degenerativo como dinflamatório por isso a nova nomenclatura de osteoartrite, conhecida anteriormente somente como artrose, osteoartrose ou ainda doença osteoarticular degenerativa. Outro conceito pertinente a osteoartrite constitui em uma doença ocasionada por um grupo heterogêneo de condições que levam a ocorrência de sintomas articulares associado a diversos danos as estruturas adjacentes. Na osteoartrite é importante salientar que pode evoluir com sinais e sintomas diferentes de um paciente para outro ou com acometimento de diferentes articulações. Um exemplo disso ocorre na osteoartrose de mão em que o paciente vai apresentar a presença dos nódulos de Heberden e Bouchard, e tem um comportamento muito diferenciado da osteoartrite do joelho e quadril sendo essas últimas mais dignas de uma doença degenerativa em que há formação de osteófitos, enquanto que quando ocorre o acometimento das mãos embora seja uma doença degenerativa adota um comportamento mais inflamatório. Outra doença que se assemelha a artrose é a condromalácia patelar que acomete principalmente pacientes jovens, sendo diferenciada com a artrose devido à faixa etária, pois essa última ocorre com uma maior freqüência em pacientes com idade superior a 40 anos. EPIDEMIOLOGIA Embora os profissionais reumatologistas tenham um grande interesse em ativar doenças inflamatórias, tais como artrite reumatóide, LES, esclerodermia elas possuem uma baixa incidência na população brasileira, havendo uma predominância das doenças articulares. Nos indivíduos abaixo dos 40 anos de idade a incidência é semelhante em ambos os sexos, elevando-se na mulher após a menopausa devido ao desequilíbrio hormonal, isso favorece ao aparecimento de diversas patologias incluindo a osteoartrite. A incidência aumenta consideravelmente em pacientes de idade mais avançada. Na avaliação radiológica dos pacientes é importante salientar que alguns pacientes se apresentam com sinais e sintomas intensos como queixa de dor, limitações de movimentos. Contudo no exame radiológico não é possível identificar alterações de grande relevância em relação ao quadro clínico apresentado, em contrapartida em outros casos o paciente pode apresentar alterações radiológicas importantes com sinais que indicam osteoartrite estando ela em grau avançado, com isso espera-se que esses pacientes apresentem uma sintomatologia rica naquela articulação, contudo isso nem sempre ocorre encontrando-se um paciente com sinais e sintomas menores quando comparado com as alterações radiológicas. Isso ocorre com uma grande relevância estando em torno de 20 a 30% dos pacientes com osteoartrite. A osteoartrite também apresenta importância do ponto de vista sócio econômico em que os pacientes se utilizam da própria doença para obter preferências trabalhistas, assim a osteoartrite é considerada a segunda maior causa de auxílio doença e a 4º maior causa de aposentadorias no Brasil, segundo dados do IBGE. De acordo com dados epidemiológicos dos E.U.A. pacientes com esta patologia leva um ônus de aproximadamente 90 milhões de dólares no ano de 2000 e cerca de 125 milhões no ano de 2003. É uma patologia que gera grandes custos para a nação e como a tendência natural da população mundial é o envelhecimento, espera-se que esses números ao longo dos anos se elevem. FATORES DE RISCO Na osteoartrite não se estuda uma etiologia, mais sim os fatores de risco associados à patologia. Assim os fatores de risco incluem a suscetibilidade individual e ainda fatores mecânicos  Susceptibilidade Individual:  Hereditariedade: é um fator de grande importância ocorre principalmente nos casos de osteoartrite que acomete as articulações da mão, predominando sintomas mais infamatórios do que degenerativos. Com isso familiar foi acometida por osteoartrite de joelho, os seus descendentes quando em idade mais avançada vão ter riscos maiores que de ser acometido pela mesma doença.

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Fatores Hormonais: estão mais relacionados à mulher, principalmente devido à menopausa, com deficiência do estrógeno.  Obesidade: antigamente achava-se que a obesidade fosse o principal fator desencadeador da osteoartrite, devido aos mecanismos traumáticos constantes e carga articular. Contudo essas artroses que acometiam os indivíduos com sobrepeso estavam localizadas com uma maior freqüência nas mãos, não tendo explicação de acordo com a carga devido ao sobrepeso. Com isso descobriu-se recentemente que as células adiposas armazenam uma substancia chamada de adipocinas (leptina) que são citocinas próinflamatórias. Essas substâncias têm a capacidade de estimular os condrócitos (células que nas articulações tem uma função tanto protetora como de degeneração, diferentemente dos ossos em que há os osteoblastos e osteoclastos) a ocasionar uma degeneração da cartilagem. Assim atualmente o mecanismo citado acima é o mais aceito embora a sobrecarga também é um fator de grande importância devido ao microtrauma.  Doen„as Metab…licas: ocorrem nos pacientes com gota, doenças metabólicas relacionadas com a tireóide (hipotireoidismo e hipertireoidismo). Todas essas patologias têm a capacidade de estimular os condrócitos para o lado da degradação.  Tabagismo: é visto atualmente como um fator predisponente de diversas outras patologias não se restringindo somente aos pulmões, traquéias e laringe. Assim está envolvido em diversas outras causas tais como câncer de mama, de esôfago, próstata, tendo uma grande importância na osteoporose (pois liberam substâncias que estimulam a atividade osteoclástica, causam um bloqueio das aromotases que são enzimas que produzem o estrógeno ativo no fígado, e assim as mulheres que fumam tem uma redução do estrógeno devido à diminuição das aromotases), e ainda predispõe principalmente as mulheres a desenvolver artrite reumatóide, e na osteoartrite estimula os condrócitos a degenerar as articulações. Fatores Mec†nicos:  Macrotraumas:  Traumas repetitivos e localizados: ocorre com uma maior freqüência em pacientes obesos em que há uma sobre carga das articulações do joelho, quadril, coluna lombar e tornozelos.  Sobrecargas esportivas:  Uso inadequado de aparelhos de muscula„‡o – ocorrendo principalmente em uma faixa etária mais jovem e devido à falta de acompanhamento adequado esses indivíduos podem a vir desenvolver futuramente osteoartrite.  Altera„ˆes da biomec†nica normal da articula„‡o – que incluem alterações que são intrínsecas ao próprio paciente, como deformidades ósseas.

CLASSIFICA†‡O Para a classificação da osteoartrite é de grande importância realizar uma anamnese criteriosa, investigando a presença de trauma, ocorrência dos mesmos sinais e sintomas em familiares, predominância de doenças metabólicas, doenças infecciosas (artrite séptica) ou ainda doença inflamatória como a artrite reumatóide. Como foi dito anteriormente a osteoartrite não é uma doença estritamente degenerativa podendo ser secundária há algum processo infeccioso anterior ou inflamatório como a artrite reumatóide em que o próprio processo inflamatório pode vir a desenvolver uma lesão da cartilagem e com isso desencadear um quadro de osteoartrite secundário a artrite reumatóide. o Prim‰rio: a osteoartrose primária é a mais comum sendo rara antes dos 40 anos e acometendo com maior freqüência os pacientes mais idosos, tendo preferência pela articulação do joelho justificado pelo fato de ser a articulação que mais sustenta peso, assim como a articulação dos tornozelos e quadril, e coluna lombar. Os pacientes que apresentam uma predisposição genética têm uma maior preferência para as mãos. o Secund‰rio: geralmente ocorre quando os fatores desencadeantes são mecânicos. Assim qualquer mecanismo que produza uma agressão das articulações, pode ser desencadeador de um processo degenerativo das articulações, ocorrendo, por exemplo, em esportistas em que freqüentes lesões do ligamento cruzado e lemnisco e devido ao processo inflamatório e lesões repetitivas pode vir a desenvolver osteoartrite. Com isso o trauma, irritação, intervenções cirúrgicas, pode produzir o estímulo dos condrócitos levando a degeneração da cartilagem articular. Geralmente é um quadro limitado à articulação que foi agredida.

PATOGˆNESE Quanto à patogenia na teoria mais antiga era marcada geralmente pela teoria mecânica, e atualmente a teoria imuno-terápica. o Teoria Mec†nica: Na primeira delas o mecanismo causador é o trauma ocasionando uma lesão do colágeno, desencadeando um processo inflamatório local, com liberação de enzimas proteolíticas que atuam degradando a cartilagem articular principalmente as metaloproteínases, levando a uma perda da capacidade de reparo por parte dos condrócitos. Embora está teoria não esteja errada houve uma complementação feita com a teoria imunológica. o Teoria Imunol…gica – como se sabe as principais células da cartilagem são os condrócitos que tem uma função, de produção e degradação da cartilagem articular. Assim o estudo dos mecanismos inflamatórios assim como

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seus mediadores como • o caso da IL-1, TNF-α foi de grande importŽncia para a fisiopatologia da osteoartrite. Essas substŽncias atuam nos condrˆcitos ocasionando a produ‡…o de prostaglandinas (PGE 2 IL-6) e com isso desencadeando um processo inflamatˆrio, com sinais e sintomas caracterƒsticos da inflama‡…o (dor, edema, rubor e calor). Al•m disso, a IL-1 • respons€vel por produzir substancias como as metaloproteases (colagenases e estromelisina) que s…o liberadas pelos condrˆcitos, e com isso tais compostos v…o levar a agress…o da cartilagem articular. Dessa forma nos pacientes com osteoartrite pode ser administrado antiinflamatˆrios inibindo assim o processo lesivo da cartilagem articular. Al•m disso, todas essas altera‡„es produzem uma queda na produ‡…o de col€geno habitual da articula‡…o tais como: col€geno, II, III e IV. O col€geno mais importante para a cartilagem • o tipo II, IX e XI, e devido Š ativa‡…o dos condrˆcitos pela IL-1 ocorre Š inibi‡…o da produ‡…o desses col€genos fisiolˆgicos. Devido a isso haver€ a substitui‡…o desses por outro tipo, contudo n…o tendo importŽncia funcional, somente estrutural como o col€geno tipo XII. Esse processo • o mais importante, e a partir dele tem sido desenvolvido t•cnicas terap‰uticas, como os condroprotetores que visam ocasionar uma inibi‡…o da IL-1. De uma maneira geral a defini‡…o fisiopatolˆgica pode ser dada da seguinte forma: uma entidade patolˆgica desencadeada por um desequilƒbrio da produ‡…o e degrada‡…o do col€geno tendendo para a degrada‡…o. APRESENTA†‡O C L•NICA Nos pacientes com osteoartrite • importante salientar que quando a doen‡a • prim€ria ocorre um comprometimento poliarticular, contudo a dor referida na maioria das vezes n…o • poliarticular sendo esta principalmente, na articula‡…o que se apresenta mais acometida (joelhos, quadril, coluna lombar, podendo ou n…o apresentar osteˆfitos, coluna cervical e por ‚ltima coluna tor€cica). J€ a secund€ria • monoarticular indicando o processo lesivo daquela determinada cartilagem. Assim a sintomatologia do paciente inclui a:  Dor articular: que • descrita como um car€ter mecŽnico, indicativo de les…o degenerativa, em que o paciente refere piora com a realiza‡…o de movimentos. Contudo nos pacientes com doen‡as inflamatˆrias a dor ocorre quando a articula‡…o encontra-se em repouso e o movimento tende a aliviar a dor, como na artrite reumatˆide, l‚pus, espondilite equilosante.  Aumento de Volume Articular: com a evolu‡…o da doen‡a, geralmente apˆs o acometimento da cartilagem articular, ocorrer€ ainda o comprometimento de estruturas localizadas abaixo da cartilagem, como o osso subcondral. Com isso vai ocorrer uma tentativa de repara‡…o das les„es do osso subcondral e cartilagem, esse processo • desencadeado por c•lulas especƒficas chamadas de osteoblastos. Essa ativa‡…o osteobl€stica vai levar a forma‡…o de novos tecidos ˆsseos com o surgimento de osteˆfitos (bico de papagaio, espor…o de galo), e com isso, ocasionando um aumento da press…o, e volume nas articula‡„es.  Crepitação Articular: • descrita como uma sensa‡…o de esfarelamento ˆsseo quando as articula‡„es acometidas s…o movimentadas, sendo esta ocasionada por uma diminui‡…o das fenda articulares e com isso ocasionando atrito ˆsseo ou fragmentos de cartilagem que foram liberados no interior da articula‡…o. A presen‡a de estalos nas articula‡„es s…o consideradas normais. Embora n…o esteja cientificamente provado os estalos provocados constituem microtraumas com isso favorecendo a ocorr‰ncia de osteoartrite secund€ria.  Rigidez Articular: esse dado • de grande importŽncia para o diagnˆstico diferencial com diversas outras patologias. Assim nos pacientes que apresentam uma rigidez ao amanhecer e apˆs 20 minutos com a realiza‡…o de movimentos simples, a dor desaparece s…o caracterƒsticas de doen‡a degenerativa, j€ na artrite reumatˆide (doen‡a inflamatˆria) a rigidez articular vai ocorrer por um tempo maior que 1 hora.  Limitação Funcional (mobilidade articular): geralmente os pacientes com osteoartrose t‰m queixa principal de dor articular, contudo a principal abordagem terap‰utica consiste em evitar a limita‡…o de movimentos futuramente. A utiliza‡…o de medicamentos que combatem os processos inflamatˆrios que o paciente apresenta pode ocasionar outras complica‡„es clƒnicas, como a ocorr‰ncia de ulcera‡„es da mucosa g€strica, esofagite, les„es hep€ticas, doen‡as renais. Por isso a abordagem terap‰utica inicial visa tratar as limita‡„es de movimentos evitando o desgaste do arcabou‡o articular por meio da fisioterapia. Caso n…o seja feita uma abordagem correta do paciente futuramente o mesmo pode vir ter a necessidade de utilizar cadeira de rodas, prˆteses de quadril e joelhos e etc. Com isso deve-se tentar mostrar ao paciente a doen‡a como uma entidade macroscˆpica em que h€ o acometimento de diversas outras estruturas e n…o se limitando no processo inflamatˆrio apresentado pelo paciente produzindo a dor.

MECANISMOS DA D OR NA OSTEOARTRITE  Osso subcondral: a origem da dor pode ser devido Š microfraturas que ocorrem no osso subcondral, devido Š invas…o pelas citocinas prˆ-inflamatˆrias.  Hipertensão da medula óssea: devido ao aumento do volume ˆsseo, ocorrendo principalmente devido Š neoforma‡…o ˆssea, dada pelos osteoblastos quando ocorre uma les…o do osso subcondral.  Osteófitos: Os osteˆfitos tamb•m s…o produtores da dor, pois ocasionam uma irrita‡…o das termina‡„es nervosas do periˆsteo.  Ligamentos: A presen‡a do edema pode levar ao estiramento dos ligamentos e com isso produzir a dor.  Enteses: entesites significa inflama‡…o da inser‡…o dos tend„es musculares  Cápsula Articular: inflama‡…o e distens…o da c€psula  Membrana sinovial: a inflama‡…o localizada nesta estrutura pode vir a ocasionar um derrame de lƒquido no interior da articula‡…o e espessamento da membrana com isso levando ao edema e dor. DIAGN…STICO

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O diagnˆstico dos pacientes com osteoartrite • estritamente clƒnico, ou seja, inclui aqueles pacientes que se apresentam com um dor articular, com isso sendo necess€rio caracterizar semiologicamente a dor, como sendo protocin•tica (dor desencadeada pelo movimento) mecŽnica (piorando com a utiliza‡…o da articula‡…o). Informar-se sobre a presen‡a de rigidez investigando se o tempo • maior ou menor que 30 minutos e avaliar se o paciente se apresenta com limita‡„es de movimentos. Al•m disso, • de grande importŽncia identificar os fatores de risco. Nos pacientes com idade superior a 40 anos a incid‰ncia • maior, ocorrendo com uma freq“‰ncia maior em mulheres que se encontram na menopausa, pacientes obesos, tabagistas, e presen‡a de doen‡as metabˆlicas. Assim n…o existe um exame especƒfico para a avalia‡…o da artrose, o diagnˆstico • realizado atrav•s da histˆria clƒnica do paciente e ainda mais, os fatores epidemiolˆgicos e fatores de risco. Ou seja, pacientes com idade superior a 50 anos, dor articular, rigidez matinal por um tempo inferior a 30 minutos (pois superior Š 1 hora • indicativo de doen‡a inflamatˆria) presen‡a de nodula‡„es de consist‰ncia endurecida como os nˆdulos de Herbeden e Bouchard, dor a palpa‡…o articular, aus‰ncia de aumento de temperatura nas articula‡„es • indicativo de osteoartrite. Assim o diagnˆstico pode ser realizado quando o paciente apresenta obrigatoriamente a dor articular e mais 3 crit•rios sintomatolˆgicos ou de fatores de risco. EXAMES LABORATORIAS Quanto aos exames laboratoriais que podem ser solicitados incluem as provas de inflama‡…o. Nesse aspecto conforme j€ foi dito anteriormente o paciente com artrose de m…o vai ter caracterƒsticas mais indicativas de uma doen‡a de car€ter inflamatˆrio, por isso esses pacientes podem apresentar PCR (valor normal • 6 a 6,5mg/dl) de 12mg/dl de sangue (contudo em doen‡as inflamatˆrias o paciente vai apresentar acima de 100 ou 120mg/dl de sangue), VHS, α-1glicoproteƒna €cida, mucoproteƒnas, marcadores de atividade inflamatˆria esse ‚ltimos podem estar levemente aumentados. No hemograma os leucˆcitos podem estar levemente aumentados, contudo quando est…o com uma popula‡…o acima de 100.000 • sugestivo de artrite s•ptica. Com isso conclui-se que n…o h€ um marcador especƒfico para a osteoartrite. A avalia‡…o do lƒquido sinovial • dada como normal, sendo este um lƒquido amarelo citrino e viscoso, ou ainda como tipo I, que consiste em uma avalia‡…o que indica um pequeno processo inflamatˆrio, somente sendo visto quando a osteoartrite evolui com derrame articular, condi‡…o rara na artrose. Nos pacientes com dor localizada no joelho, incha‡o local, febre, • recomendado Š realiza‡…o de uma pun‡…o quando possƒvel, pois este paciente pode ter uma doen‡a secund€ria al•m da artrose, podendo ser uma artrite s•ptica (o lƒquido da artrite s•ptica geralmente tem aspecto achocolatado, rico em bact•rias) ou gota secund€ria. EXAMES DE IMAGEM Geralmente o exame a ser solicitado com suspeita de osteoartrite • a radiografia simples de ambos os membros para que seja realizada a compara‡…o. A ressonŽncia magn•tica • um exame que vale para a avalia‡…o principalmente de osteoartrite quando acomete a regi…o da coluna lombar e suspeita-se que algum osteˆfito esteja provocando uma compress…o da raiz nervosa, ou ainda • utilizada para investigar o comprometimento de partes moles. Contudo vale salientar que a radiografia n…o • crit•rio para dar diagnˆstico, pois como foi visto este • dado clinicamente, assim tem sua importŽncia maior na avalia‡…o e acompanhamento terap‰utico do paciente. Entre os aspectos que s…o relevantes a serem analisados nas radiografias s…o:  Fenda Articular: geralmente em pacientes com osteoartrite ela est€ diminuƒda, podendo em algumas vezes ocorrer o atrito ˆsseo. Especificamente na articula‡…o do joelho, onde ocorre a maioria dos casos de artrose a fenda articular • mais acometida no compartimento medial.  Nódulos de Heberden e Bouchard: consiste em uma neoforma‡…o ˆssea que dependendo de sua localiza‡…o pode ocasionar dolorimento e limita‡„es de movimento. Os nˆdulos de Heberden est…o localizados na articula‡…o interfalangeana distal e os nˆdulos de Bouchard compromete a articula‡…o proximal. Assim essas neoforma‡„es ˆsseas s…o os prˆprios osteˆfitos que quando localizados na coluna s…o chamados de “bico de papagaio” ou ainda na planta dos p•s “espor…o de galo”. Esses nˆdulos devem ser diferenciados dos nˆdulos que ocorrem na artrite reumatˆide, em que nesse ‚ltimo caso os nˆdulos t‰m uma consist‰ncia mais amolecida, j€ os nˆdulos da artrose como s…o forma‡„es ˆsseas s…o endurecidas.  Esclerose Subcondral: • definido como a presen‡a de uma linha hiperdensa na margem ˆssea indicando uma hiperatividade de c•lulas osteobl€stiscas, caracterizando uma neoforma‡…o ˆssea.

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Cistos subcondrais: consiste em eros„es do osso que est€ localizado inferiormente a cartilagem (subcondral), com isso provocando pequenas fissuras, levando ao derramamento de lƒquido sinovial na articula‡…o, ocasionando assim a eros…o da cartilagem e do osso subcondral. Esses cistos por sua vez s…o mais comuns em doen‡as inflamatˆrias como • o caso da artrite reumatˆide. Osteófitos: consiste em proemin‰ncias ˆsseas, ocorrendo com uma grande freq“‰ncia na coluna vertebral e emin‰ncias tibiais.

TRATAMENTO H€ muito tempo a artrose foi uma doen‡a subvalorizada, em que geralmente as informa‡„es que eram transmitidas ao paciente consistiam em uma doen‡a que ocorria devido ao processo de envelhecimento e por isso n…o tinha um tratamento adequado, sendo assim indicados analg•sicos e pr€tica de exercƒcios fƒsicos. Com isso n…o existia nenhuma abordagem terap‰utica que impedisse a fisiopatologia da doen‡a. O tratamento atualmente consiste primeiramente em uma abordagem educativa, explicando as complica‡„es e fatores de riscos associados ao paciente, exemplo, aqueles pacientes que se apresentam acima do peso, tentar traz‰-lo para um peso adequado, estabelecer atividades fƒsicas regulares. Depois da descoberta das citocinas inflamatˆrias houve um grande avan‡o no tratamento da osteoartrite. Assim entre as drogas que s…o administradas ao paciente podemos citar:  Analgésicos: foi muito utilizado anteriormente, antes da descoberta das citocinas inflamatˆrias, evitando-se o uso principalmente de antiinflamatˆrios n…o hormonais. Contudo observou-se que essas drogas n…o traziam um alƒvio adequado para o paciente.  Analgésicos de ação central: geralmente s…o utilizados naqueles pacientes que apresentam processos al•rgicos intensos quando fazem ingest…o de antiinflamatˆrios n…o hormonais.  Antiinflamatórios: foram os medicamentos que de fato diminuƒram as dores dos pacientes.  Condroprotetores: s…o os medicamentos que de fato podem inibir o processo inflamatˆrio e com isso trazer um alƒvio da dor adequada para o paciente. Contudo atualmente n…o h€ estudos sobre esses medicamentos com humanos. Entre essa classe de medicamentos podemos citar: sulfato de glicosamina (artrolide 500mg 3 vezes ao dia) e sulfato de condroƒtina (400mg 3 vezes ao dia) durante 6 meses. Acredita-se que esses medicamentos t‰m a capacidade de repor a cartilagem destruƒda, contudo os medicamentos mais eficazes incluem aqueles que tem a capacidade de inibir a IL-1. Outra droga mais recente foi composta atrav•s do abacate e soja, que tinham a capacidade de inibir a IL-1 e estimular a produ‡…o de uma citocinas (PGF-β) que estimula os condrˆcitos do tipo β de forma anabˆlica, com isso ocorrendo Š forma‡…o de mais tecido cartilaginoso.  Terapia Intra-articular: pode ser feito com corticˆide evitando-se mais de duas infiltra‡„es por ano, ou ainda a viscosuplementa‡…o com €cido hialur†nico (hialuronato) no interior das articula‡„es, podendo ser de baixa peso molecular, fazendo-se 5 ampolas 1 a cada semana, repetindo-se a dose a cada seis meses ou um ano. Ou ainda os hialuranatos de alto peso molecular. As principais limita‡„es do uso desses medicamentos • o custo de cada ampola, estando invi€vel para uma grande parte da popula‡…o.  Acupuntura e Hidroterapia: s…o medidas n…o farmacolˆgicas que tem uma grande importŽncia para pacientes com artrose, principalmente de grandes articula‡„es, como • o caso de joelhos, quadril e coluna.  Cirurgia: s…o realizadas nos pacientes em que as condi‡„es radiolˆgicas e funcionais est…o muito comprometidos, impedindo de realizar suas atividades di€rias. Nesse caso com a utiliza‡…o de prˆteses, podendo trazer alguma fun‡…o para aquela articula‡…o que foi acometida. A princƒpio n…o h€ um medicamento antiinflamatˆrio que seja mais ou menos eficaz, pois a condi‡…o clƒnica varia de acordo com a resposta terap‰utica de cada paciente (alergias, inefici‰ncia do medicamento), al•m disso, levando em considera‡…o a prˆpria experi‰ncia do m•dico com a droga. Nos pacientes que tem um alto risco gastrointestinal • necess€rio a utiliza‡…o de antiinflamatˆrios seletivos COX-2, e se ainda o paciente apresentar riscos cardiovasculares, deve-se fazer uso de antiinflamatˆrios n…o esterˆides tradicionais. Contudo quando os pacientes n…o apresentam nenhum desses fatores de risco pode-se utilizar qualquer antiinflamatˆrio. Uma droga que foi largamente utilizada foi o Rofecoxib (Vioxx), que tinha uma resposta terapêutica adequada, contudo o problema do risco vascular do Vioxx foi reconhecido a partir de um estudo comandado pelo prˆprio fabricante, visando seu emprego na preven‡…o de recorr‰ncia de pˆlipos pr•-cancerosos do intestino. Apˆs 18 meses do inƒcio da pesquisa foi constatado que o risco de ataque cardƒaco ou acidente vascular cerebral era elevado se comparado com o do grupo que recebeu placebo. O miloxacan foi um dos primeiros medicamentos com a caracterƒstica seletiva COX-2, embora n…o ocasionasse efeitos delet•rios na mucosa g€strica esse medicamento n…o trazia um alƒvio adequado da dor, com isso houve um aumento da dose, podendo nesses casos ocasionar inibi‡…o da COX-1 e com isso agredindo a mucosa g€strica.

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REUMATOLOGIA GOTA (Professor Marcus Ivanovith) Gota é uma doença caracterizada pela elevação de ácido úrico no sangue e surtos de artrite aguda secundários ao depósito de cristais de monourato de sódio. Esse conceito embora esteja obsoleto ainda é largamente utilizado, e possui algumas exceções e peculiaridades, como por exemplo, nem todos os casos de gota o paciente vai se apresentar com elevações do ácido úrico, podendo os valores estar normais na crise aguda de gota. O ataque recorrente de artrite nada mais é do que a manifestação clínica inicial da doença, e com o passar do tempo o paciente passa a apresentar depósitos de monourato de sódio, formando os tofos de gota. Os valores de referência de ácido úrico no sangue são: 6 a 7mg/dl de sangue nos homens e 5 a 6 mg/dl nas mulheres. Esses valores são importantes, pois a hiperuricemia não é sugestivo de gota, mas sim aqueles pacientes que apresentam um quadro de artrite por deposição de monouratos de sódio nas articulações. Contudo na maioria dos pacientes com gota vai ser diagnosticado um quadro de hiperuricemia. De uma maneira geral pode-se dizer que a gota primariamente é uma doença metabólica que devido às alterações provocadas pela mesma ocasiona um processo inflamatório. EPIDEMIOLOGIA Na gota a prevalência da doença aumenta com a idade, e tem preferência pelo sexo masculino, sendo uma doença de adultos e adulto-jovens e raras em adolescentes, crianças e mulheres antes da menopausa. Como foi dito a doença tem uma maior preferência por indivíduos do sexo masculino, contudo essas estatísticas se igualam quando nas mulheres após a menopausa, tendo assim ambos os sexos chances iguais de desenvolverem a doença gotosa. Antigamente a gota era considerada uma doença dos reis, pois acometia com uma maior freqüência a população nobre, esse fato acredita-se estar associado às condições sócio-econômicas que permitiam a ingestão de grandes quantidades de carne, com isso aumentando a concentração de proteínas e ocorrendo o aumento do ácido úrico e dessa forma aumentando, as possibilidades de ocorrer crises de gota. Além disso, foi comprovado que cerca de 6 a 18% dos casos nos pacientes com gota havia parentes próximos com a mesma doença, com isso evidenciando a importância dos fatores genéticos no desenvolvimento desta patologia. CAUSAS

E CLASSIFICA†‡O DA HIPERURICEMIA O ácido úrico é um produto do metabolismo das purinas (proteínas), por ação de uma enzima. Ele é um ácido fraco e a sua forma ionizada, o urato monossódico, é a forma encontrada no plasma humano, no líquido extracelular e na sinóvia. No organismo após a ingestão de alimentos os aminoácidos se decompõem em ácidos nucléicos, nucleotídeos e bases purínicas. As purinas sofrem um processo de degradação em hipoxantina e esta se transforma em xantina. Por sua vez, a xantina, por ação irreversível de uma enzima denominada de xantina oxidase, se transforma em ácido úrico e este em urato de sódio. A maior parte dos uratos é produzida no fígado proveniente do desdobramento das proteínas endógenas e exógenas. Vale ressaltar que a velocidade e a quantidade de ácido úrico formado a partir das purinas dependem da xantina oxidase, quanto maior for à quantidade desta enzima maior a formação de ácido úrico. Há defeitos familiares, como pequena produção da enzima que, herdados, podem influir na quantidade de ácido úrico formado. O ácido úrico é excretado para fora do organismo pelo rim, bile e sucos intestinais. A taxa do ácido úrico no plasma humano depende do equilíbrio entre a absorção e produção de um lado e a destruição e excreção de outro. A hiperuricemia assintomática costuma ocorrer freqüentemente com: abuso sistemático do álcool, e uso crônico de drogas que inibem a excreção de ácido úrico (antiinflamatórios e diuréticos), obesidade, a acidose metabólica, alcoolismo, diabete, gota, hipertireoidismo, toxemia gravídica, policitemia, leucemia e, em certos casos, de cálculos renais Na Hiperuricemia o paciente vai ter um aumento das porinas da dieta, ácidos nucléicos teciduais, produção de urato, aumento da produção ou baixa excreção de ácido úrico, que além da gota, o paciente pode evoluir para outras condições patológicas tais como: depósito de cristais promovendo a artrite, manifestações renais, eventos cardiovasculares devido à elevação do ácido úrico. Antigamente três fatores determinavam o risco cardiovascular, como aumento do colesterol, triglicerídeos e ácido úrico elevado. Contudo somente o ácido úrico elevado aumenta as chances de ocorrer eventos cardiovasculares graves, portanto a hiperuricemia é tratada independente do paciente ter ou não gota. A hiperuricemia é um fator de risco para as doenças cardiovasculares e renais; por isso, é necessário que o ácido úrico plasmático se mantenha normal. Para isso, é necessário que o médico procure as causas do aumento e oriente o tratamento adequado. Pode ocorrer um ataque agudo articular, provocando a artrite úrica (gota). Neste caso, deve-se usar antiinflamatórios e analgésicos nas crises de dor. Quando há superprodução de ácido úrico devem ser usadas substâncias hipourecemiantes pelo bloqueio da enzima xantina-oxidase. Assim o paciente pode apresentar gota através de dois mecanismos fisiológicos que incluem o ácido úrico. O mecanismo da doença mais freqüente é a ausência congênita de um mecanismo enzimático que excreta ácido úrico

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pelos rins. N…o havendo elimina‡…o adequada, aumenta a concentra‡…o no sangue. Outro defeito enzim€tico, bem menos comum, • produ‡…o em excesso de €cido ‚rico e os rins, mesmo normais, n…o conseguem eliminar a carga exagerada de €cido ‚rico e este se acumula no sangue. Pacientes que tem uma alimenta‡…o rica em proteƒnas podem ter uma maior recorr‰ncia de episˆdios de gota, recomenda-se para esses pacientes que limitem a quantidade de ingest…o de alguns alimentos, tais como carnes, bebidas alcoˆlicas.  Primária: a produ‡…o aumentada de €cido ‚rico pode ter causas prim€rias que geralmente s…o idiop€ticas e est…o relacionadas com uma defici‰ncia ou hiperatividade enzim€tica, levando a um aumento da disponibilidade de €cido ‚rico. Assim a defici‰ncia de uma das enzimas que participam do metabolismo do €cido ‚rico, hipoxantina-guanina-fosforibozil-transferase (HGPRT). A defici‰ncia dessa enzima pode levar a ocorr‰ncia de duas sƒndromes: (1) doen‡a de Kelly ou (2) doen‡a de LNYHAN, em que ambas s…o incompatƒveis com a vida, ocasionando um grande depˆsito de €cido ‚rico no tecido cerebral levando a crian‡a ao ˆbito. Al•m disso, pode haver a hiperatividade da enzima fosforibozil-pirofosfato-sintetase (PRP Sintetase) levando a morte ainda na 1• infŽncia.  Secundárias: consiste em um aumento da produ‡…o de €cido ‚rico de forma secund€ria, com isso envolvendo a prˆpria dieta, aumento do n‚mero de nucleotƒdeos – muito comum nas doen‡as linfoproliferativas como a leucemia, linfomas - levando assim o aumento do €cido ‚rico. O principal fator de risco para a ocorr‰ncia de gota • a hiperglicemia, contudo nem todos os pacientes hiperglic‰micos t‰m diagnˆstico de gota. Entre outras patologias que podem evoluir secundariamente com o aumento do €cido ‚rico podemos citar: psorƒase (artrite psori€tica – monoartropatias soro negativas), doen‡as hematolˆgicas, doen‡as renais, desidrata‡…o, pacientes que fazem uso de diur•ticos de al‡a, hipertens…o, hiperparatireoidismo, utiliza‡…o de drogas (anticoagulantes, drogas utilizadas para o tratamento da tuberculose), pacientes em di€lise. Al•m disso, • importante salientar que pacientes com um processo inflamatˆrio nas articula‡„es com suspeitas claras de doen‡a gotosa, podem ter valores normais de €cido ‚rico no sangue. Este fato • explicado devido a uma maior deposi‡…o de €cido ‚rico nas articula‡„es devido a um aumento da solubilidade a substŽncia nas articula‡„es, sendo estas caracterƒsticas intrƒnsecas de cada indivƒduo, e ainda devido Š secre‡…o aumentada do horm†nio ACTH em resposta dor intensa. O ACTH aumenta a elimina‡…o de €cido ‚rico na urina, deixando os valores de €cido ‚rico no sangue normais. Outra forma de diagnˆstico pode ser feito atrav•s da pun‡…o de articula‡„es acometidas por artrite, principalmente as do joelho. Com isso a pun‡…o do lƒquido sinovial, vai demonstrar a presen‡a de cristais de €cido ‚rico, sendo assim a causa da artrite o €cido ‚rico que se depositou nas articula‡„es. O exame padr…o ouro para diagnˆstico de gota • a pun‡…o do lƒquido sinovial. FISIOPATOGENIA Para que o paciente tenha uma artrite gotosa • necess€rio que apresente al•m da eleva‡…o do €cido ‚rico a presen‡a de cristais de monourato de sˆdio nas articula‡„es. Com isso essa eleva‡…o de €cido ‚rico e ac‚mulo de cristais de monourato no interior das articula‡„es v…o desencadear uma resposta imunolˆgica com produ‡…o de imunoglobulinas que v…o sinalizar (opsoniza‡…o) a presen‡a de cristais impactados no interior das articula‡„es. A partir dessa sinaliza‡…o vai haver uma migra‡…o de c•lulas imunes tais como neutrˆfilos, macrˆfagos, tentando fagocitar os cristais de €cido ‚rico. Microscopicamente os cristais se apresentam com uma superfƒcie irregular, com isso quando ocorre a fagocitose essa superfƒcie dos cristais rompem as c•lulas fagocit€rias ocasionando a elimina‡…o de enzimas lisossomais, citocinas, enzimas inflamatˆrias, fatores quimiot€xicos, e com isso, estimulando a migra‡…o de mais polimorfonucleares e o processo inflamatˆrio evolui. Al•m disso, pode haver a ativa‡…o de c•lulas da membrana sinovial. Essa membrana possui dois tipos de sinoviˆcitos, um tem o comportamento de fibroblastos (sendo de grande importŽncia na artrite reumatˆide, pois esses pacientes apresentam uma hipertrofia da membrana sinovial ocasionado por este tipo de c•lulas), e macrˆfagos que participam do processo da fagocitose. Basicamente os seguintes fatores devem estar presentes e ƒntegros para que ocorra uma crise de gota: Eleva‡…o do €cido ‚rico Presen‡a de cristais de monourato acumulados no interior das articula‡„es Rea‡…o imunolˆgica adequada havendo migra‡…o de c•lulas do sistema imune Atua‡…o dos fagˆcitos com rompimento de sua membrana, ocasionando libera‡…o de enzimas que v…o intensificar o processo de inflama‡…o nas articula‡„es. QUADRO 

CL•NICO

Artrite Gotosa Aguda: • o motivo principal pelo qual o paciente procura o m•dico sendo ocasionada pelo aumento do €cido ‚rico na corrente sanguƒnea. A dor sentida pelo paciente se caracteriza por uma dor lancinante intensa. Habitualmente a doen‡a se inicia atrav•s dos membros inferiores, isso ocorre, pois o depˆsito de €cido ‚rico tem uma maior prefer‰ncia por articula‡„es mais frias. Assim as articula‡„es dos membros inferiores s…o 1•C mais frias que os membros superiores. Ocorre o acometimento primeiramente dos

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p•s, mais especificamente a 1• articula‡…o metatarso falangeana, chamada de “podaga”, para ent…o comprometer as articula‡„es distais dos membros superiores. Hiperuricemia Assintomática: nesses pacientes deve-se intervir visando diminuir as concentra‡„es plasm€ticas de €cido ‚rico, pois como foi visto a eleva‡…o do €cido ‚rico aumento os riscos cardiovasculares e de doen‡as renais. Período Intercrítico: nesse contexto deve-se explicar ao paciente que sua doen‡a n…o tem cura, mas sim controle, assim o tratamento consiste em manter o paciente o maior tempo possƒvel sem que ocorram crises de gota. Esse perƒodo vai variar de acordo com o comportamento da doen‡a no paciente, ades…o ao tratamento terap‰utico, dieta adequada evitando exageros quanto Š quantidade de carne e bebidas alcoˆlicas, medicamentos diur•ticos. Dessa forma esse perƒodo de remi‡…o da doen‡a pode variar de semanas ou anos. Gota Tofásica Crônica: s…o os pacientes com doen‡a de longa dura‡…o e n…o respeitou o tratamento e as recomenda‡„es quanto Š dieta. Os tofos de gota podem aparecer em qualquer local tendo uma maior prefer‰ncia pelas €reas periarticulares, podendo tamb•m ocorrer em partes moles, estudos demonstraram presen‡a de tofos de gota no interior tecido cerebral, nos olhos, v€lvulas cardƒacas, cordoalhas cardƒacas. Gota Renal: pode ocorrer por um depˆsito de cristais nas c•lulas renais, ou problemas relacionados Š forma‡…o de c€lculos de €cido ‚rico, devido Š hiperuricemia. Com isso o paciente pode vir a desenvolver uma nefropatia por deposi‡…o de €cido ‚rico no tecido intersticial renal, ou ainda uropatia obstrutiva quando os c€lculos de €cido ‚rico ficam impactados na pelve e ureter. Epidemiologicamente cerca 10% dos pacientes podem a vir desenvolver nefrolitƒase devido Š doen‡a gotosa.

DIAGN…STICO  Clínica: O diagnˆstico da doen‡a • feito estritamente com a clƒnica levando-se em considera‡…o a epidemiologia. Assim pacientes de idade mais avan‡ada com dor articular e incha‡o local a primeira hipˆtese consiste em osteoartrite. J€ nos pacientes mais jovens com queixas de dor articular intensa - monoartrite sendo este o quadro inicial, contudo se o paciente n…o est€ seguindo o tratamento adequadamente pode haver um comprometimento poliarticular - incha‡o local pode ser sugestivo de gota. O principal diagnˆstico diferencial para os pacientes com monoartrite • a artrite s•ptica em que os pacientes possuem um processo infeccioso, apˆs um trauma. Geralmente a dor sentida pelo paciente apresenta uma instala‡…o mais lenta e progressiva, enquanto que na gota o paciente vai se apresentar de forma mais aguda e intensa.  Prova de atividade inflamatória: tem uma maior importŽncia na gota principalmente devido ao processo agudo que foi instalado, com isso, PCR, VHS, α-1-glicoproteƒna €cida (mucoproteƒnas) est…o elevadas, indicando a ocorr‰ncia de um processo inflamatˆrio.  Hemograma: nesses pacientes podem apresentar a presen‡a de leucˆcitos (12.000) elevados devido a presen‡a do TNF-α, contudo tem sua importŽncia maior para realizar o diagnˆstico diferencial com a artrite s•ptica em que o n‚mero de leucˆcitos estar€ muito elevado cerca de 18.000 a 25.000.  Ácido Úrico Sérico e Urinário: utiliza-se a dosagem do €cido ‚rico durante o perƒodo Intercrƒtico, para servir de valores de refer‰ncia para aquele paciente, com isso recomenda-se a dosagem desses exames em cerca de 3 em 3 meses. Com isso avaliando se o paciente tem chances baixas ou altas de se manter dentro do perƒodo intercrƒtico. O acido ‚rico dosado na urina • de grande importŽncia, pois esses pacientes podem apresentar uma excre‡…o de €cido ‚rico deficiente, ocorrendo assim o ac‚mulo na corrente sanguƒnea. Os valores de referencia para o €cido ‚rico na urina est…o em torno de 250 a 500mg, caso o paciente apresente valores como 100mg o paciente apresenta uma excre‡…o ineficiente de €cido ‚rico. Isso • importante, pois para tratar esses pacientes • necess€rio que seja corrigido primariamente a sua fun‡…o renal. Caso o paciente tenha uma excre‡…o normal deve-se fazer uso de um inibidor de xantina, pois • um hiperprodutor.  Estudo do Líquido Sinovial: consiste no exame padr…o ouro, que consiste na retirada do lƒquido sinovial e com isso realizar o estudo microscˆpico do mesmo. O maior obst€culo consiste na realiza‡…o da pun‡…o, devido ao tamanho das articula‡„es que impedem a coloca‡…o de uma agulha e retirada do lƒquido.  Exames radiológicos: tem sua importŽncia para o acompanhamento e evolu‡…o clƒnica do paciente, assim nos pacientes que s…o portadores de artrite tof€sica cr†nica, investigando se esse tofo de gota est€ ocasionando les„es de estruturas adjacentes, eros„es ˆsseas. O depˆsito tof€sico inicialmente se apresenta de colora‡…o branca como um tecido amorfa, de consist‰ncia amolecida. Com a evolu‡…o da doen‡a vai se tornando endurecido devido Š calcifica‡…o. TRATAMENTO O tratamento da gota est€ dividido em dois momentos: (1) tratamento da artrite gotosa que consiste em uma manifesta‡…o inicial geralmente muito doloroso e ainda (2) o tratamento preventivo. 

Artrite Gotosa: • basicamente tratada com tr‰s drogas:  Colchicina: • a primeira droga de escolha para combater a crise gotosa, utiliza-se uma dosagem de aproximadamente 3mg, sendo est€ uma dosagem alta, no 2• dia pode-se diminuir a dose para 2mg e no 3• dia para 1mg, mantendo essa ‚ltima dosagem por um tempo de tr‰s meses, at• que o paciente esteja totalmente estabilizado. ‹ uma droga antiga cujo principal efeito colateral • a ocorr‰ncia de diarr•ia.

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Acredita-se que o principal efeito dessa droga inclui a inibi‡…o das c•lulas polimorfonucleares de realizar a fagocitose dos cristais e com isso impedindo seu rompimento e libera‡…o de mediadores prˆinflamatˆrios. Em doses baixas devido a esse mecanismo de a‡…o tamb•m pode ser utilizada no perƒodo intercrƒtico em uma dosagem de aproximadamente 1mg/dia ou 0,5mg/dia.  Antiinflamat…rios n‡o hormonais: • segunda op‡…o de escolha para o tratamento da crise gotosa, indicado para aqueles pacientes que n…o respondem a colchicina. Quanto Š escolha do medicamento vai variar de acordo com a experi‰ncia do m•dico em rela‡…o Š utiliza‡…o de determinado medicamento, levando em considera‡…o os medicamentos que trazem melhor resposta terap‰utica para o paciente.  Cortic…ides: geralmente utiliza-se o corticˆide injet€vel (betametasona – 1 ampola). 

Tratamento Preventivo: tem como finalidade impedir que a crise retorne aumentando assim a perman‰ncia do paciente em um perƒodo intercrƒtico.  Aloporinol (Zilorik): • um inibidor da forma‡…o de xantina (xantina oxidase). Esse medicamento n…o pode ser administrado durante a fase crƒtica, pois ocasiona uma exacerba‡…o da crise, embora os mecanismos fisiopatolˆgicos ainda n…o estejam explicados. Em alguns pacientes esse medicamento n…o tem uma resposta adequada, isso pode ser explicado, pois pode haver dois isoformas da xantina, contudo o Aloporinol sˆ atua em uma isoforma, n…o trazendo melhoras imediatas para o paciente. Atualmente j€ foi desenvolvida uma droga que corrija tal condi‡…o chamada de Ulorik inibindo as duas isoformas, contudo esse medicamento ainda n…o est€ disponƒvel no Brasil.  UricosŠricos: • utilizado naqueles pacientes que se apresentam com uma hipoexcre‡…o renal de €cido ‚rico, aumentando assim a excre‡…o urin€ria do €cido ‚rico. (Probenecid – 250mg 3 vezes ao dia Sulfimpirazona – 300 a 400mg/dia; Benzobromarona – 50 a 100mg/dia)

ARTRITE POR OUTROS C RISTAIS 

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Pirofosfato de c‰lcio: pode se manifestar em pacientes que j€ s…o portadores de gota, em pacientes com artrose. Tamb•m • chamado de uma pseudogota. Acomete homens e mulheres na mesma propor‡…o tendo uma maior predisposi‡…o para o sexo feminino e paciente com idade mais avan‡ada. Fosfato B‰sico de C‰lcio: hidroxiapatita – ombro de Miulwaukee – se manifesta com o um derrame articular extenso, em todo o ombro. Cristais de Cistina: Cristais de Tirosina: Cristais de Alum‹nio: pacientes que realizam freq“entemente di€lise. Cristais de Colesterol: Cristais de Corticoster…ide: ocorrendo naqueles pacientes que s…o tratados de artrose por m•todos intraarticulares e com isso levando a forma‡…o de cristais quando s…o realizadas m‚ltiplas aplica‡„es.

FAMENE NETTO, Arlindo Ugulino.

REUMATOLOGIA

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OSTEOPOROSE (Professora Alessandra Braz) A osteoporose (OP) é uma doença músculoesquelética caracterizada por diminuição acentuada da massa óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, com consequente aumento da fragilidade óssea e promovendo maior suscetibilidade a fraturas. Em outras palavras, a OP nada mais é que a perda insidiosa e indolor da massa óssea, que acomete, principalmente, mulheres brancas no climatério.

EPIDEMIOLOGIA A OP é a doença osteometabólica mais comum, acometendo preferencialmente idosos e mulheres brancas após a menopausa. Não se trata, portanto, de uma doença da faixa etária jovem. Estima-se que cerca de 5,5 milhões de brasileiros apresentam OP. Atinge cerca de 25 a 28 milhões de americanos, sendo que 80% são mulheres. Deste grupo, as mulheres brancas no climatério (pós-menopausa) apresentam maior incidência de fraturas. Nos EUA, são relatados em media de 1,5 milhão de fraturas por ano são relatadas em média, sendo 500 mil vertebrais, 250 mil de quadril, 250 mil de punho e 500 mil em outras regiões. Quanto à prevalência de fraturas em ambos os sexos, a incidência é de 2 mulheres:1 homem. Ao paciente portador de OP, o risco de fratura praticamente dobra a cada década: após os 60 anos, mais de 25% e, após os 50 anos, o risco é de 13,5%. O risco de fratura tem, portanto, como principal fator de risco a idade avançada, o que é explicado pela presença de musculatura mais atrófica, diminuição de reflexos visuais e motores, diminuição da absorção cutânea para síntese de vitamina D, deficiência da fase renal do metabolismo desta vitamina, etc. O tratamento da osteoporose tem como objetivo evitar a fratura, a principal complicação e causa de morte pela doença. De fato, a OP só cursa com dor se houver frautra. Não se espera, durante o tratamento, a regressão do quadro, com melhora da OP e aumento gradativo da densidade óssea. Deve-se apenas acompanhar o paciente, dando-o suporte clínico e habituais (como a prática de exercício físico) para evitar fraturas.

CLASSIFICA†‡O A OP pode ser classificada em forma primária e secundária.  Forma primária: não está necessariamente associada a uma patologia. Quando ocorre acima dos 65 anos, é denominada como OP primária senil; quando ela ocorre após a menopausa, é denominada como OP pósmenopáusica; quando se manifesta em algumas síndromes de déficit genético de produção de colágeno é denominada de Osteogênese Imperfeita; e o OP em homens jovens, apresentando um padrão familiar.  Forma secundária: está associada a doenças neuroendócrinas, gástricas e/ou reumatológicas. As principais causas são: o Hipogonadismo; hipertireoidismo; hiperparatireoidismo; acromegalia; anorexia nervosa; Cushing; amenorréia; diabetes melliuts. o Pancreatite crônica; pós-gastrectomias (derivação gastro-ileal); insuficiência hepática; doenças inflamatórias. o Atrite reumatóide e as espondiloartrites. o Alcoolismo. o DPOC. o Uso crônico de corticóide.

FISIOPATOLOGIA A matriz óssea, diferentemente do tecido cartilginoso, é composta por dois tipos de células. As células por trás do mecanismo de fisiopatoglogia da OP são o osteoblasto e o osteoclasto. Os osteoblastos são células jovens relacionadas com o aumento do tecido ósseo em formação, produção de proteínas, colágeno e originam os osteócitos. Os ostoclastos são células gigantes, relacionadas com a destruição da massa óssea através da ação de enzimas e posteriormente reabsorvem a matriz digerida. Dessa maneira, agem modelando a peça óssea.

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Os osteoblastos regulam os osteoclastos atrav•s da produ‡…o do ativador do receptor de fator kappa B nuclear (RANK), que se liga ao receptor RANK ligante (RANKL) produzido pelos osteoclastos, determinando a sua diferencia‡…o e ativa‡…o. Quando n…o h€ necessidade da a‡…o dos osteoclastos, a osteoprotegerina (produzida pelos prˆprios osteoclastos) se liga ao RANKL, impedindo a liga‡…o do RANK ao seu receptor, evitando a reabsor‡…o ˆssea. H€, portanto, no osso normal, um equilƒbrio constante entre a forma‡…o e a reabsor‡…o ˆssea: turn over ou remodelamento ósseo. Na OP, ocorre hiperatividade dos osteoblastos (ativando mais osteoclastos) ou hipofun‡…o dos mesmo (levando Š OP senil). Devemos saber que o osso torna-se fr€gil quando ele est€ muito pouco ou exageradamente calcificado por excesso de c€lcio. A OP pˆsmenopausa caracteriza-se pela car‰ncia de osteoprotegerina (devido Š queda do estrog‰nio, um dos seus precursores), o que faz com que o RANKL dos osteoclastos fiquem livres para a ativa‡…o e, resultando, enfim, no predomƒnio da reabsor‡…o ˆssea sobre a forma‡…o. Isso faz com que o osso torne-se mais cheio de lacunas – porˆtico – tornandose, desta maneira, mais fr€gil. Entre os 20 e 30 anos, o equilƒbrio do processo de remodelamento ˆsseo • praticamente harm†nico (pico de massa ˆssea). Esta harmonia, entretanto, depende de uma s•rie de fatores gen•ticos (80%), hormonais, diet•ticos e mecŽnicos. A partir dos 30 a 40 anos, tem-se inƒcio do balan‡o negativo, onde predomina a reabsor‡…o ˆssea. Cabe agora identificar o tipo de OP que acomete a paciente:  OP pˆs-menop€usica: ocorrem em ™ das mulheres que deixam de menstruar. O processo de reabsor‡…o • maior que e processo de forma‡…o, sendo esta rela‡…o mais prevalente no osso esponjoso, de modo que as fraturas ocorrem mais comumente no corpo vertebral e extremidade distal do r€dio (fraturas de Colles).  OP senil: ocorre em ambos os sexos, manifestando-se a partir dos 65 anos. A condi‡…o se manifesta, principalmente, no osso cortical. O sedentarismo, o d•ficit na forma‡…o ˆssea e a queda de forma‡…o de calcitriol est…o relacionados com este tipo de OP. A fratura mais comum • a do colo do ‚mero. FATORES DE RISCO PARA OP E FRATURAS Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de OP e fraturas s…o:  Sexo feminino e ra‡a branca.  Histˆria de fratura pr•via por fragilidade.  Histˆria de fratura por fragilidade em parentes de primeiro grau.  Baixo peso (≤ 57,5 kg) e baixo ƒndice de massa corporal (IMC ≤ 25 kg/mš).  Tabagismo  Uso de corticˆides: doses de 5 a 7,5 mg de predinisona/dia, a partir de 3 meses de dura‡…o, aumenta o risco de OP devido Š maior elimina‡…o renal de c€lcio.  Uso de bebidas alcoˆlicas dose-dependente: 3 ou mais doses/dia.  Artrite reumatˆide, independente do uso de medicamentos e corticosterˆides, j€ s…o considerados grupo de risco.  Outros fatores:  Vis…o prejudicada e aumento do n‚mero de quedas;  Defici‰ncia de estrog‰nio;  Dem‰ncia;  Sa‚de fr€gil;  Quedas recentes;  Baixa ingest…o de c€lcio;  Pouca atividade fƒsica;  Uso cr†nico de cafeƒna (mais que 4 xƒcaras/dia).

QUADRO CL•NICO As principais manifesta‡„es do paciente com osteoporose s…o:  Diminui‡…o da estatura, explicada pela diminui‡…o da massa ˆssea dos corpos vertebrais, principalmente da parte mais anterior dos mesmos.  Perda de peso corporal.  Hipercifose dorsal.  Abdome protruso.  Outras deformidades esquel•ticas (arcada costal aproximada da crista ilƒaca).  Sinais fƒsicos de doen‡as associadas Š OP: altera‡„es cutŽneas e pele fl€cida sugere p•ssima qualidade ˆssea.

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

Presen‡a de fraturas mais frequentemente.

FRATURAS As fraturas s…o consideradas o principal - e mais frequente – sintoma da OP. A dor da fratura na OP • bem localizada, e est€ quase sempre relacionada Š realiza‡…o de esfor‡o (como em tosses contƒnuas) ou com quedas. A dor • tamanha que chega Š dificultar a expansibilidade tor€cica e, assim, Š respira‡…o. O paciente relata melhora no repouso. O uso de coletes • a melhor forma de tratamento. N…o • necess€rio queda para que haja fraturas vertebrais – simples vƒcios posturais podem lesionar constantemente o corpo vertebral. ‹ caracterizada por uma dor aguda, dorsalgia ou lombalgia; que dura em m•dia de 4 a 6 semanas e cura-se como qualquer outra fratura. Pode ser ‚nica ou m‚ltipla. No intervalo entre as fraturas pode haver dor de fraca intensidade nas costas. Est€ pouco relacionada com mortalidade. O tratamento de suporte exige o uso prolongado de analg•sicos e, em alguns casos, deve-se realizar vertebroplastia com uso de cimento ˆsseo. As fraturas de quadril, por sua vez, est…o muito relacionadas com mortalidade, que acontece com cerca de 3 a 6 meses apˆs o evento. A mortalidade est€ mais relacionada com a forma‡…o de trombos nos sistemas venosos do membro inferior e o desenvolvimento de tromboembolismo pulmonar. A fratura est€ mais relacionada com histˆria de queda (90%). A dor da fratura de quadril • aguda e geralmente est€ associada Š perda da fun‡…o. A recupera‡…o • lenta e a reabilita‡…o frequentemente • incompleta. ‹ mais comum em mulheres idosas, em torno dos 70 anos.

EXAMES

COMPLEMENTARES

Atualmente, o diagnˆstico da OP • facilmente obtido por meio da densitometria ˆssea. Contudo, a avalia‡…o de exames laboratoriais serve para excluir doen‡as que cursam com perda ˆssea e avaliar os dist‚rbios do metabolismo mineral, al•m de poder ter uma id•ia das fun‡„es orgŽnicas do paciente (principalmente no que diz respeito Š fun‡…o renal) para verificar possƒveis intercorr‰ncias com o uso dos f€rmacos. Os principais exames laboratˆrios para tais fins s…o: hemograma completo, VHS, c€lcio, fˆsforo, fosfatase alcalina e creatinina plasm€ticas, calci‚ria de 24h, urian€lise. Todos estes exames devem estar, na maior parte dos casos, normais. Em condi‡„es patolˆgicas como no hiperparatireoidismo o c€lcio deve estar aumentado e o fˆsforo baixo, al•m de apresentar nƒveis elevados do paratorm†nio; a osteomal€cia tem um diagnˆstico muito difƒcil, mas na pr€tica, o paciente pode apresentar hipocalcemia e aumento da fosfatase alcalina. MARCADORES DE FORMAÇÃO ÓSSEA S…o eles: a fosfatase alcalina e a osteocalcina.  Fosfatase alcalina: • produzida pelo fƒgado, pelos ossos, intestino, ba‡o, placenta, rim e tecidos tumorais. O osteoblasto est€ relacionado com a fosfatase alcalina fra‡…o ˆssea, sendo um marcador de forma‡…o ˆssea.  Osteocalcina (49 amino€cidos): • produzida pelos osteoblastos como tamb•m • produzida durante o turn over ˆsseo, sendo incorporada Š matriz ˆssea e liberada para a circula‡…o durante a reabsor‡…o. MARCADORES DE REABSORÇÃO ÓSSEA Os marcadores de reabsor‡…o ˆssea s…o parte das fibrilas col€genas que s…o rompidas pelos osteoclastos, tais como: prolina, hidroxiprolina, piridinolina e deoxipiridinolina. S…o detectados no sangue e na urina. Quando a quebra ocorre na extremidade da cadeia destes marcadores, originam N-telopeptƒdeos e C-telopeptƒdeo. RADIOLOGIA A radiografia simples • importante para sugest…o de OP ou das fraturas, principalmente nos casos em que a densitometria n…o • disponƒvel no momento. Contudo, a radiografia n…o diagnostica OP de fato, mas mostra rarefa‡…o ˆssea, acentua‡…o das estrias verticais e dos contornos dos corpos vertebrais, achatamentos e fraturas – sinais indiretos de porose ˆssea. As duas principais formas de fratura das v•rtebras s…o: fratura da região anterior do corpo vertebral (causada pela flex…o do tronco) e a chamada fratura bicôncava (causada pelo aumento da compress…o dos discos vertebrais). As v•rtebras bic†ncavas acontecem principalmente com as tor€cicas baixas e a lombares altas e, como vimos, s…o causadas pelo aumento da press…o do disco na por‡…o central, menos resistente, do corpo vertebral.

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Na radiografia, em caso de dúvidas, devemos comparar sempre uma vértebra com a outra, quanto ao tamanho e aspecto da cortical óssea.

DENSITOMETRIA ÓSSEA (DMO) A DMO é o exame principal para o diagnóstico da osteoporose. A técnica consiste na abscorciometria por raio-X com dupla energia ou dupla emissão radiológica (DEXA), fornecendo valores reprodutíveis em sítios importantes de fraturas associadas à OP. O diagnóstico de OP é obtido pela avaliação da coluna lombar (região entre L1 a L4), do colo femural ou fêmur total e radio distal. Preconiza-se a realização do exame em um dado ano e a repetição do mesmo um ano depois, sendo ideal a realização do exame pelo mesmo tipo de aparelho e na mesma região óssea onde foi feita o primeiro exame para que o exame seja fidedigno. 2 A densidade óssea da área estudada é expressa em g/cm .

Interpretação da DMO. Os resultados da DMO devem ser interpretados a partir das relações que se faz entre o resultado da comparação da 2 densidade óssea do paciente (com valores absolutos em g/cm ) com a de um adulto jovem sem osteoporose (o chamado T-score). O resultado é dado, então, em desvio padrão: o tanto de densidade óssea que a paciente tem a menos que o adulto jovem é expresso em resultados negativos. Além do T-score, existe ainda a comparação com o Zescore, que consiste na média esperada para indivíduos da mesma idade, etnia, sexo e peso.  T-score: calculado em desvios-padrão a partir da comparação da densidade da paciente demonstrada no exame com a DMO média do pico de massas ósseas em adultos jovens. O T-score é utilizado para pacientes homens acima de 50 anos e mulheres na menopausa. o Critérios diagnósticos (OMS, 1994):

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    

0 at• -1: normal; -1,1 at• -2,5: osteopenia -2,5 ou menor: osteoporose. -2,5 ou menor + fratura por fragilidade (presen‡a de dor): osteoporose estabelecida ou grave.

Z-score: tamb•m calculado em desvio-padr…o, e serve como refer‰ncia de DMO m•dia esperada para indivƒduos da mesma idade, etnia, sexo e peso. ‹ utilizada para pacientes homens entre 20 a 50 anos, mulheres na pr•-menopausa e para adolescentes e jovens. o Crit•rios diagnˆsticos (OMS, 1994):  -2,0 DP ou valores menores: abaixo da faixa esperada para a idade.  Valores maiores que -2,0 DP: dentro dos limites esperados para a idade.  Crian‡as e adolescentes  valores menores que -2,0: osteoporose.

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OBS : A medida da DMO pode ser calculada no r€dio distal quando: a coluna ou o f‰mur n…o puderem ser medidos ou interpretados; no hiperparatiroidismo; ou pacientes muito obesos. Indicações da DMO.  Todas as mulheres com idade igual ou maior a 65 anos;  Mulheres na pˆs-menopausa, mesmo com menos de 65 anos, e homem entre 50 a 70 anos, ambos apresentando fatores de risco;  Adultos com histˆria de fratura por fragilidade;  Adultos usando medicamentos associados com baixa massa ˆssea ou perda ˆssea;  Adultos portadores de doen‡as ou em uso de medica‡„es associados Š perda de massa ˆssea; 2  Mulheres com ƒndice de massa corporal menor que 19 kg/m ;  Indivƒduos em tratamento para OP, para monitorar a efic€cia deste;  Pessoas n…o realizando tratamento e nas quais a identifica‡…o de perda de massa ˆssea possa determinar a indica‡…o do tratamento;  Mulheres interrompendo a terapia de reposi‡…o hormonal. ULTRA-SONOMETRIA ÓSSEA Permite a avalia‡…o da densidade ˆssea ao lado da avalia‡…o da arquitetura e da elasticidade do osso. Contudo, n…o apresenta boa correla‡…o com os resultados obtidos pela DMO. A ultra-sonometria ˆssea tem maior indica‡…o para avaliar o risco de fratura de colo femoral em mulheres com mais de 65 anos. Al•m disso, serve para realizar estudos epidemiolˆgicos rastreando, na popula‡…o, pacientes com chance de ter OP e/ou que possam ter indica‡…o para tratamento. OUTROS EXAMES  TC quantitativa  Biˆpsia  Histomorfologia

PREVEN†‡O

DA

OP

NUTRIÇÃO A nutri‡…o serve como um recurso para crescimento e prote‡…o do esqueleto contra a perda de c€lcio em longo prazo. Estudos mostram que suplementos de c€lcio (na dieta) e vitamina D (uso de medicamentos e exposi‡…o ao sol) diminuem os riscos de hiperparatireoidismo secund€rio e diminuem os riscos de fraturas do colo do f‰mur. A principal fonte c€lcio na dieta • o leite de vaca. Contudo, a quantidade de c€lcio indicada para preven‡…o de OP • 1200 a 1500 mg de c€lcio por dia, o que significa cerca de 5 copos de leite desnatado por dia, sendo necess€ria a reposi‡…o em alguns casos. As demais fontes de c€lcio s…o queijo branco, iogurte, coalhada, etc. Os suplementos de c€lcio disponƒveis s…o:  Carbonato de c€lcio (40% de c€lcio elementar): • o mais absorvƒvel no TGI;  Citrato de c€lcio (21 – 25% de c€lcio elementar): • preferƒvel quando o paciente tem histˆrico de c€lculo renal;  Lactato de c€lcio (13% de c€lcio elementar) e gluconato de c€lcio (9% de c€lcio elementar). Os principais efeitos colaterais s…o: n€useas, dispepsia e constipa‡…o. A ingest…o prot•ica (1g de proteƒna/kg de peso/dia) ajuda a manter a fun‡…o do sistema m‚sculo-esquel•tico e diminuir as complica‡„es pˆs-fratura. Portanto, a indica‡…o de retirar a carne da dieta n…o • adequada. VITAMINA D

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A vitamina D (ou calciferol) é uma vitamina que promove a absorção de cálcio (após a exposição à luz solar), essencial para o desenvolvimento normal dos ossos e dentes. É uma vitamina lipossolúvel obtida a partir do colesterol como precursor metabólico através da luz do sol, e de fontes dietéticas. Funcionalmente, a vitamina D atua como um hormônio que mantém as concentrações de cálcio e fósforo no sangue através do aumento ou diminuição da absorção desses minerais no intestino delgado. A vitamina D também regula o metabolismo ósseo e a deposição de cálcio nos ossos. A exposição ao sol desencadeia a produção de vitamina D na pele (recomenda-se pelo menos 15 minutos de exposição diária ao sol). A vitamina D pode ser encontrada sob duas formas: o ergocalciferol (vitamina D2) e o colecalciferol (vitamina D3). O ergocalciferol é produzido comercialmente a partir do esteróide ergosterol encontrado em vegetais e leveduras, através de irradiação com luz ultravioleta. É utilizado como suplemento alimentar para enriquecimento de alimentos como o leite com vitamina D. O colecalciferol é transformado pela ação dos raios ultravioletas B a partir da provitamina D3 (7-deidrocalciferol) encontrada na pele humana. Ambas as formas D2 e D3 são hidroxiladas no fígado e rins a 25-hidroxicalciferol (calcidiol) e subsequentemente à forma biologicamente ativa, o 1,25di-hidroxicalciferol (calcitriol), que atua como uma hormonio na regulação da absorção de cálcio no intestino e regulação dos níveis de cálcio em tecidos ósseos e renais. Raramente é encontrada em alimentos, sendo o óleo de fígado de bacalhau uma fonte rica. Portanto, são recomendadas doses de 400-800 Ul/dia de calciferol ou 0,25-0,50 mcg/dia de calcitriol ou alfacalcidiol. O uso de calcitriol é mais indicado para pacientes que não apresentam a função renal tão adequada (como os idosos acima de 65 anos). A reposição de vitamina D está indicada:  Crianças prematuras;  Indivíduos restritos a ambiente fechados;  Idosos acima de 70 anos. Nos idosos, a síntese cutânea de vitamina D é diminuída: cerca de 1/3 da produção do indivíduo jovem;  IRC ou insuficiências hepáticas graves;  Doentes com Síndrome de má absorção. EXERCÍCIOS Estudos mostram que é mais fácil perder osso pela inatividade do que ganhar através do aumento da carga. Um adulto jovem acamado pode ter perda de 1% da densidade da coluna em 1 semana, necessitando de quase 1 ano para ganhar esta mesma massa com o aumento da atividade física. As atividades físicas mais adequadas são: andar e correr, treinar com pesos, exercícios aeróbicos, subir degraus, esportes de campo, com raquete, esportes abertos e dançar. Pode-se praticar exercícios mais leves, como caminhadas diárias de pelo menos 30 minutos ou exercícios mais pesados (repetidos por até 15 vezes), entre 24 a 48 horas de intervalo. Contudo, a reposição de cálcio e de vitamina D não é substituída pelos exercícios. PREVENÇÃO DE QUEDAS A principal causa de morte acidental para os idosos acima de 65 anos é a fratura e suas complicações. As mulheres caem mais que os homens, porém a taxa de mortalidade é maior no sexo masculino. A fratura do quadril está relacionada com 90% dos casos de morte, estando a fratura relacionada com quedas e movimentos de torção do fêmur seguido por queda. O uso de coxins em quadril (como fraudas) é um eficiente método de prevenção. Além disso, alguns fatores ambientes são importantes:  Boa iluminação do ambiente;  Quarto próximo ao banheiro;  Piso antiderrapante;  Retirar tapetes, móveis baixos e com cantos pontiagudos, e não deixar pequenos objetos no chão;  Instalar tomadas a 1 metro do chão, e não no rodapé.  Deixar os objetos de uso diário facilmente alcançáveis;  Piso antiderrapante nos banheiros, barras de apoio, cadeia estável para facilitar a lavagem dos pés;  Corrimão nas escadas e marcar o final dos degraus com faixa antiderrapante.

TRATAMENTO F ARMACOL…GICO O objetivo fundamental do tratamento farmacológico é reduzir o risco de fraturas, sendo os fármacos mais utilizados os anti-reabsortivos e estimulantes da formação óssea.

FÁRMACOS ANTI-REABSORTIVOS Os fármacos anti-reabsortivos têm como objetivo estimular a produção de osteoprotegerina (que bloqueia a ligação do RANK ao RANKL e, assim, inibindo a ação do osteoclasto).

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Consistem na maioria dos agentes usados para tratamento da osteoporose. Contudo, exercem um pequeno incremento na massa óssea (5 a 10% da coluna lombar, por exemplo) em tratamentos prolongados. Terapia de reposição hormonal (TRH). A TRH não é mais o tratamento de escolha para a OP, uma vez que os riscos superam os benefícios. Ela reduz o turn over ósseo acelerado e previne a perda óssea em todos os sítios esqueléticos, independente da idade e duração da terapia, diminuindo o risco de fraturas vertebrais e não vertebrais em cerca de 30%; mas em longo prazo, seu uso está relacionado com o desenvolvimento de câncer estrogênio-dependente (câncer de mama, por exemplo), 30% de risco de doença cardíaca coronariana e aumento das chances em 40% do risco de AVC. Há ainda um leve risco de demência. Em muitos países, a TRH é recomendada apenas para controle de sintomas climatéricos, em pequenas doses e por tempo limitado. De fato, a manutenção dos níveis adequados de estrógenos consiste no método mais importante de manter a DMO adequada em mulheres. Quando a THR é recomendada (para pacientes no climatério), ela deve ser utilizada em pequenas doses e por tempo limitado (5 anos, no máximo). Pode-se utilizar estrogênios conjugados (0,625 a 1,25 mg/dia) e estrógeno transdérmico (patch semanal com 0,05 mg). As contra-indicações para o uso da TRH são:  História de câncer de mama (neoplasia dependente de estrógeno);  Hemorragia vaginal anormal ou não diagnosticada;  História de desordem tromboembólica ou doença ativa. Raloxifeno. O Raloxifeno (Evista®) é um derivado benzotiefeno, que age como um modelador seletivo do receptor estrogenico (SERM). Tem atividade seletiva agonista ou antagonista sobre os tecidos que respondem ao estrógeneo. Atua como agonista no osso e sobre o metabolismo do colesterol (redução no colesterol total e no LDL-colesterol), porem age como antagonista sobre os tecidos uterino e mamário. O tamoxifeno também é um SERM, mas sem muita ação sobre o metabolismo ósseo. O Raloxifeno tem como principais características:  Maximar os efeitos benéficos do estrogênio no osso e antagonizar os efeitos deletérios na mama e no endométrio;  Previne a perda óssea e reduz o risco de fraturas vertebrais em 30 a 50% nas mulheres pós-menopausadas com osteopenia e OP com ou sem fraturas vertebrais prévias;  Bloqueia a atividade de citocinas que estimulam a reabsorção óssea;  Tem efeito protetor contra os tipos de câncer de mama invasivo (dependentes de receptores hormonaispositivos). O Raloxifeno é indicado para prevenção e tratamento de OP nas mulheres na pós-menopausa que apresentam contra-indicações para TRH. Faz-se uso de Raloxifeno (Evista®) via oral, 60 mg/dia, durante 5 a 8 anos. A grande indicação do Raloxifeno é para pacientes com distúrbios do TGI (em que os bifosfonatos são contra-indicados) e nas pacientes com história familiar de câncer de mama. Contudo, este medicamento apresenta alguns efeitos colaterais que limitam o seu uso:  Vaginite e fogachos;  Aumento do risco de tromboembolismo venoso;  Não tem efeito no sistema cardiovascular (doença arterial coronariana ou AVC). Bifosfonatos. Os Bifosfonatos são agentes anti-reabsortivos derivados do ácido pirofosfônico que se ligam permanentemente ao osso, mineralizando a superfície e inibindo a atividade osteoclástica. A biodisponibilidade oral destes fármacos é baixa (cerca de 1 a 3% da dose). Por esta razão, a ingestão do fármaco deve ser feita em jejum, com um copo cheio de água (de preferência, não mineral) e, após a ingestão do fármaco, permanecer em pé ou, no máximo, sentado (para aumentar a absorção), sem se alimentar por no mínimo 40 minutos. São rapidamente clareados no plasma, sendo 50% de sua eliminação pela urina. Apresentam meia-vida muito prolongada no osso. O Alendronato sódico 70 mg e o Risedronato sódico 35 são os bifosfonatos mais utilizados no mundo. Pode-se optar por Alendronato 10 mg por dia ou 70 mg por semana, dosagens aprovadas para o tratamento e prevenção da OP, OP induzida por corticóides e doença de Paget. Os bifosfonatos, como inibidores da reabsorção óssea, diminuem o recrutamento e a atividade dos osteoclastos e aumentam a sua apoptose. Aumentam, assim, a DMO do paciente e diminuem a incidência de fraturas vertebrais, punho e quadril em 50%, nas mulheres com fratura vertebral prévia. O efeito adverso mais frequente é a irritação do TGI superior, o que significa razão de descontinuidade de tratamento em 50% dos casos. Portanto, pacientes com injúrias esofagianas ou desordens relacionadas ao transito lento

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esof€gico (acalasia, estenose ou refluxo) n…o devem fazer uso de Alendronato. Quando s…o prescritos, os pacientes devem fazer uso de protetores associados e permanecerem sob rigoroso monitoramento m•dico. O uso semanal parece ajudar a diminuir o risco de irrita‡…o esof€gica em 10 anos de uso. Os eventos adversos mais comuns s…o: dores musculares e cefal•ia. O Risedronato 5 mg/dia ou 35 mg/semana, para mulheres com fraturas pr•vias, reduz a incid‰ncia de fraturas vertebrais em 40 a 50% e n…o vertebrais (30 – 36%), em 7 anos. O Ibandronato (150 mg/m‰s, via oral ou 3 mg endovenosa, 3/3 meses) aumenta a DMO e diminui os marcadores de turn over ˆsseo em mulheres com OP pˆs-menop€usica, em 3 anos. H€ quem diga que este medicamento n…o reduz fraturas, mas apenas aumente a massa ˆssea. O ›cido Zoledr†nico (Zoledronato) 5 mg (infus…o anual, durante 3 anos) • bastante eficaz: reduz o risco de fraturas vertebrais em 70% e de 40% nas n…o vertebrais (quadril). O ‚nico empecilho do medicamento • o custo: o SUS n…o cobre a disponibilidade do mesmo. Deve ser utilizado nos pacientes que apresentam osteoporose grave (com fratura), com problemas no TGI e com histˆrico de tromboembolismo. Calcitonina. A calcitonina • um horm†nio proteƒco composto por 32 amino€cidos. Contribui na regula‡…o do nƒvel sanguƒneo de c€lcio. A calcitonina, produzida endogenamente pelas c•lulas C da tireˆide, • secretada nas c•lulas para-foliculares da tirˆide e inibe a atividade dos osteoclastos. Tem uma a‡…o contr€ria ao PTH (paratorm†nio). Consiste em um tratamento de 2œ linha, sendo utilizado apenas quando n…o h€ mais nada a fazer pelo paciente. A dose de 200 Ul da nasal equivalem Š 50 da injet€vel. Ela inibe diretamente a reabsor‡…o ˆssea pelos osteoclastos. Parece ter efeito analg•sico relacionado Š dor ˆssea em mulheres apˆs fratura vertebral aguda. Aumenta modestamente a DMO na coluna vertebral e antebra‡o; a diminui‡…o do risco de fraturas vertebrais • questionado. Tem como principais efeitos advesos a congest…o nasal e rinite. 2

OBS : No caso de op‡…o por f€rmacos anti-reabsortivos, devemos tomar as seguintes considera‡„es:  Os bifosfonatos s…o contra-indicados em casos de afec‡„es no TGI;  O raloxifeno • contra-indicado nos casos com histˆrico de trombo-embolismo;  Reposi‡…o hormonal • contra-indicada nos casos de histˆrico de cŽncer de mama;  Calcitonina apenas quando n…o h€ o que fazer. ESTIMULADORES DA FORMAÇÃO ÓSSEA Peptídeos da família do hormônio paratireóideo (PTH). A administra‡…o intermitente de PTH est€ relacionada com o aumento do n‚mero e atividade dos osteoblastos, aumentando a massa ˆssea e melhorando a arquitetura esquel•tica. A mol•cula intacta (AA 1-84: 100 mcg, subcutŽneo/dia) e o fragmento N-terminal do PTH (caneta injetora descart€vel de Teriparatida, 20 mcg, subcutŽneo/dia, durante 1 ano e meio) s…o usados para tratar OP. Est…o relacionados ao incremento na DMO de 9% na coluna e de 5% no quadril. Reduz ainda novas fraturas vertebrais em 65% e fraturas n…o vertebrais em 53%. ‹ bastante eficaz, a n…o ser pela forma de administra‡…o (SC) ao longo de 1 ano e meio e custo (o tratamento custa algo em torno de 1500 renais). Apresenta alguns efeitos adversos, como n€useas, dor nas pernas, cefal•ia e zumbidos, leve e transitˆrio aumento de c€lcio. Deve-se ter cautela em pacientes com urolitƒase e episˆdios isolados de hipotens…o ortost€tica. As contra-indica‡„es s…o:  Hiperparatireoidismo;  Doen‡a de Paget;  Hipercalcemia pr•-existente;  Aumento inexplicado da fosfatase alcalina;  Radia‡…o terap‰utica;  Pacientes com doen‡as esquel•ticas malignas ou metast€ticas;  Insufici‰ncia renal importante. Renelato de estrôncio. ‹ indicado para OP pˆs-menop€usica, estando relacionado com diminui‡…o do risco de fraturas. Tem como maior indica‡…o o uso para pacientes com osteopenia leve e/ou maiores que 80 anos que n…o podem fazer uso de bifosfonatos (por possuir gastrite, por exemplo) ou raloxifeno (por possuir efeitos tromboembˆlicos ou mesmo erisipela). Prescreve-se Renelato de estr†ncio 2 g/dia em saches, durante 5 anos. Sua absor‡…o • diminuƒda por alimentos e, por isso, deve ser administrada em jejum. Nenhum ajuste deve ser feito com clearence de creatinina at• 30 ml/42h. Caso contr€rio, n…o usar. Os efeitos adversos mais comuns s…o: n€useas e diarr•ia. Deve-se ter cautela em rela‡…o Š trombose venosa profunda ou histˆricos familiares de trombose venosa profunda.

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OBS : Para tratar a OP em homens, deve-se, primeiro, investigar a causa: 30 a 60% dos casos s…o decorrentes do hipogonadismo, uso de corticˆides e alcoolismo cr†nico. Trata-se com bifosfonatos ou PTH + c€lcio e vitamina D. 4 OBS : A osteopenia tamb•m deve ser tratada, principalmente em mulheres pˆs-menopausa com T-scores de DMO ≤ 2,0 ou mulheres com DMO baixo limƒtrofe (ex: T-scores ≤ -1,5) se 2 ou mais fatores de risco estiverem presentes.

FAMENE NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.

REUMATOLOGIA

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ARTRITES DA INFŒNCIA (Professora Alessandra Braz) A ocorr‰ncia de artrite na infŽncia est€ associada a diversas causas. Por esta raz…o, o tratamento das mesmas n…o est€ limitado aos reumatologistas, sendo responsabilidade, tamb•m, de outros profissionais, como: pediatras, ortopedistas, clinico geral, etc. De um modo geral, na avalia‡…o destes pacientes, deve-se atentar para alguns sinais e sintomas que indicam processo inflamatˆrio, auto-imune ou ainda presen‡a de massas que sugerem tumores, no que diz respeito Š etiologia da dor articular. Diante da grande lista de patologias que geram artrite na infŽncia, ser…o abordadas as mais comuns, que incluem a febre reum‰tica (que constitui a principal causa de artrite nesta faixa et€ria em paƒses subdesenvolvidos) e ainda a artrite idiop‰tica juvenil (artrite cr†nica juvenil), que constitui a principal causa de dor articular na infŽncia no mundo.

CARACTER•STICAS DA DOR ARTICULAR NA INF‰NCIA Dentre os sinais e sintomas gerais que est…o presentes na dor articular inclui a dor, calor, eritema, edema discreto da articula‡…o, assim como diminui‡…o da mobilidade da mesma. Tais achados devem ser devidamente investigados. Para uma melhor caracteriza‡…o e estudo das dores articulares na infŽncia elas podem ser encontradas em dois grandes grupos. N‡o Org†nica Geralmente s…o crian‡as que referem dor, principalmente nas extremidades inferiores, de localiza‡…o anatomicamente imprecisa, sendo assim difusa, geralmente tem como explica‡…o o prˆprio estresse fƒsico das mesmas, associadas a atividades di€rias da infŽncia (esportes, etc.), n…o sendo necess€ria uma investiga‡…o mais criteriosa, essas crian‡as na maioria das vezes melhoram com repouso. Entre outras caracterƒsticas temos:  Ocorre Š noite; principalmente nos dias em que vai Š escola;  A crian‡a • capaz de realizar suas atividades di€rias normalmente;  Localiza‡…o: difusa / bilateral;  Aus‰ncia de claudica‡…o;  Descri‡…o: sem nexo anat†mico;  Aus‰ncia de sinais sist‰micos, com problemas emocionais mƒnimos.

Org†nica Neste caso, a dor • mais localizada, associada Š limita‡…o do movimento, claudica‡…o, fraqueza muscular e atrofia muscular. Entre os principais achados na histˆria clƒnica desses pacientes temos:  Ocorre: dia e noite / finais de semana ou f•rias  Forte: interrompe jogos ou atividades recreativas  Localiza‡…o: unilateral  Claudica ou interrompe a marcha  Descri‡…o apropriada: lˆgica anat†mica;  Sinais de doen‡a sist‰mica: al•m da histˆria clƒnica do paciente relacionadas Š dor articular, • importante investigar sinais e sintomas que sugerem a ocorr‰ncia de doen‡a sist‰mica. Entre os principais est…o: (1) febre – presente nos pacientes com febre reum€tica, n…o constitui um crit•rio de inclus…o ou exclus…o de diagnˆstico, pois • descrito como um sinal clƒnico menor, (2) rash cut†neo – presente tanto na febre reum€tica assim como em determinadas formas de artrite idiop€tica juvenil, (3) palidez – geralmente as crian‡as n…o t‰m uma alimenta‡…o equilibrada, com suporte inadequado de ferro e vitaminas, apresentando leve anemia. Quando associado ao processo inflamatˆrio, o quadro de anemia se agrava e manifesta a palidez. (4) Linfadenopatia e (5) organomegalia, (6) perda de peso.

FEBRE R EUMŠTICA A febre reum€tica (FR) • uma doen‡a inflamatˆria decorrente de uma infec‡…o tardia de orofaringe (faringotonsilite) causada, especificamente, pelo estreptococo beta-hemol‹tico do grupo A de Lancefield (EBHGA) –

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Streptococcus pyogenis - e que pode acometer o cora‡…o, as articula‡„es, o sistema nervoso central, a pele e o tecido subcutŽneo. O estreptococo causador da febre reum€tica possui em sua estrutura as proteƒnas M, que se assemelham a outras proteƒnas presentes no organismo. Com isso, quando h€ infec‡…o da orofaringe por este agente etiolˆgico especƒfico, ocorre uma ativa‡…o normal do sistema imunolˆgico, produzindo anticorpos contra esta bact•rias. No entanto, devido Š semelhan‡a de sua c€psula com proteƒnas estruturais orgŽnicas, ocorre o que chamamos de reação cruzada, de modo que estes anticorpos agridem estruturas do prˆprio organismo. Devido a isso, a febre reum€tica produz um quadro de artrite chamada de artrite reativa. Apesar da grande participa‡…o integral do sistema imune, sendo este o respons€vel pela destrui‡…o dos tecidos, a febre reum€tica n…o e considerada uma doen‡a auto-imune, pois, para isso, deveria ocorrer uma perda da tolerŽncia imune sem um agente causador determinado (como ocorre no l‚pus eritematoso sist‰mico, na artrite reumatˆide, nas espondiloartropatias, colagenoses, etc.). Neste caso, ocorreria uma produ‡…o de anticorpos sem a presen‡a de um agente causador, diferentemente do que ocorre nos pacientes com febre reum€tica, cujo agente etiolˆgico • conhecido. EPIDEMIOLOGIA A febre reum€tica ainda constitui uma doen‡a de grande preval‰ncia, com cerca de 15,6 milh„es portadores de febre reum€tica, com incid‰ncia anual de 233 a 288.000 novos casos. Al•m disso, • importante salientar que essa taxa • maior nos paƒses subdesenvolvidos e em desenvolvimento: na •ndia, os casos de febre reum€tica s…o 5 vezes maior que nos Estados Unidos da Am•rica (EUA). Isso • justificado, pois a infec‡…o por febre reum€tica est€ fortemente associada a condi‡„es b€sicas de higiene, moradia, aglomera‡„es – de fato, crian‡as que frequentam creches apresentam maiores chance de infec‡…o. O primeiro surto de febre reum€tica ocorre em uma faixa et€ria dos 5 aos 15 anos, sendo rara antes dos 3 anos e apˆs os 25 anos. Por esta raz…o, a febre reum€tica • caracterizada como uma doen‡a exclusiva de crian‡as e adolescentes. Salvo em casos excepcionais, febre reum€tica n…o ocorre em idosos, assim como a osteoartrose n…o acomete crian‡as. Cerca de 1 a 3% das faringoamigdalites por estreptococos evoluem com febre Reum€tica. A febre reum€tica no Brasil • a principal causa de cardiopatia cr†nica adquirida em < 20 anos. Isso esta associada a um diagnˆstico tardio da doen‡a e tratamento de forma inadequada. 1

OBS : Habitualmente, ainda • comum no meio acad‰mico suspeitas de pacientes acima dos 25 anos com febre reum€tica. Tal fato sˆ pode ser explicado da seguinte maneira: houve a ocorr‰ncia do 1• surto durante a infŽncia, condi‡…o esta que n…o foi diagnosticada e n…o foi tratada de corretamente. Anos depois, houve a ocorr‰ncia de sequelas cardƒacas que foram sˆ diagnosticadas nesta ocasi…o. Com isso, esses pacientes n…o apresentam uma infec‡…o prim€ria, mas sim a complica‡…o da febre reum€tica ocorrida na infŽncia. ETIOPATOGENIA A ocorr‰ncia de febre reum€tica n…o est€ ‚nica e exclusivamente associada Š virul‰ncia do Streptococcus pyogenis. Pelo menos dois fatores s…o importantes para o aparecimento da doen‡a: hospedeiro susceptível + cepa reumatogênica. Os seguintes fatores influenciam tais agentes: Predisposi‡…o gen•tica (acredita-se que esteja associada aos genes precursores das mol•culas de MHC que s…o HLA); Agente etiolˆgico; Local da infec‡…o; Perƒodo de lat‰ncia. Estruturalmente, sabe-se que as bact•rias s…o formadas por uma c€psula, constituƒda de acido hialur†nico, que promove resist‰ncia. Profundamente a c€psula, est€ localizada uma camada de proteƒnas (proteƒna M) que promove a virul‰ncia e especificidade do estreptococo, sendo est€ a por‡…o respons€vel por desencadear a resposta imune da doen‡a. Entre as proteƒnas M mais frequentes causadoras da febre reum€tica citamos: M1, 3, 5, 6, 18. Em seguida existe a camada dos carboidratos, que classifica a bact•ria quanto ao tipo (A ou O) e, por ‚ltimo, o citoesqueleto, respons€vel pela forma da bact•ria. O citoesqueleto • formado por mucopeptƒdeos que sofrem com a a‡…o da Penicilina, f€rmaco que bloqueia o crescimento bacteriano. Assim quando se fala em mimetismo molecular consiste em uma homologia estrutural caracterizada por uma semelhan‡a que cada uma dessas camadas bacterianas tem com mol•culas do organismo. O cora‡…o, por exemplo, possui homologia estrutural com proteƒnas do citoesqueleto cardƒaco, tropomiosina e miosina, com semelhan‡a conformacional gerando rea‡„es cruzadas, com isso o epƒtopo do patˆgeno induz resposta imune que quebra a tolerŽncia imune do hospedeiro. Com isso a infec‡…o pela bact•ria Streptococcus pyogenis na orofaringe (amigdalite) desencadeia uma rea‡…o cruzada, que, apˆs o perƒodo de lat‰ncia que est€ em torno de 2 a 3 semanas, leva ao comprometimento de outras

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estruturas do corpo que possuem uma homologia estrutural com a proteƒna M acarretando em manifesta‡„es agudas e cr†nicas. De fato, a virul‰ncia do S. pyogenis est€ relacionada com a por‡…o final de amino€cidos da proteƒna M (segmento chamado de pep M), sendo tal segmento respons€vel pela variabilidade e pela especificidade da bact•ria. A rea‡…o imunolˆgica • tipo-especƒfica, reconhecendo os seguintes tipos de proteƒna M: 1, 3, 5, 6, 18 (mais comuns) e 14, 19, 27 e 29 (menos comuns).. Na resposta imune desencadeada pela febre reum€tica a imunidade humoral • respons€vel pela fase aguda (febre e cor•ia), enquanto que a imunidade celular est€ mais envolvida com a fase cr†nica. Esta ‚ltima, por acometer ˆrg…os, como o cora‡…o, apresenta maior gravidade, por pode levar, por exemplo, a infec‡…o das v€lvulas cardƒacas que apresentam uma maior composi‡…o prot•ica. DIAGNÓSTICO, SINAIS E SINTOMAS (CRITÉRIOS DE JONES) Para o diagnˆstico de febre reum€tica devemos levar em considera‡…o uma histˆria pr•via de tonsilite, com cerca de 2 a 3 semanas anterior Š crise reum€tica; faixa et€ria no intervalo entre os 5 e 15 anos, embora as crises possam ocorrer em qualquer idade; e eventualmente possui uma histˆria familiar favor€vel em cerca de 30% dos casos. Os sinais e sintomas na febre reum€tica s…o de grande importŽncia para o diagnˆstico de febre reum€tica. Podemos utilizar crit•rios clƒnicos para o seu diagnˆstico, dividindo os principais sinais e sintomas em crit•rios maiores e menos. Para estabelecer o diagnˆstico definitivo, • necess€rio a presen‡a de 1 crit•rio maior e 2 menores ou 2 maiores, ambos associados Š evid‰ncia laboratorial de contato com o estreptococos (eleva‡…o do ASLO e cultura positiva para estreptococos).  Sinais Maiores  Artrite: consiste na manifesta‡…o mais comum da febre reum€tica, estando presente em cerca de 75% dos pacientes (o que justifica a importŽncia da abordagem reumatolˆgica da doen‡a). A artrite tƒpica caracteriza-se por ser uma poliartrite migratˆria (5 ou mais articula‡„es), assim•trica, de grandes articula‡„es, com inƒcio precoce e agudo. Tem dura‡…o de dias a uma semana para cada articula‡…o (se demorar mais que isso, n…o caracteriza mais a FR) e o surto total com dura‡…o menor que 1 m‰s ou no m€ximo 6 semanas. H€ predomƒnio de dor sobre a flogose, mas a dor • extremamente responsiva ao uso de salicilatos (AAS), n…o deixa sequelas. Com isso esses crit•rios n…o ocorrem nos casos de artrite cr†nica. A indica‡…o de AAS n…o deve ser feita imediatamente para que n…o ocorra a supress…o das caracterƒsticas da artrite da febre reum€tica. A diferen‡a b€sica da artrite na febre reum€tica da artrite pˆs-estreptocˆcica •: perƒodo de lat‰ncia em torno de 2 a 3 semanas da infec‡…o prim€ria da orofaringe, al•m disso, a artrite pˆs-estreptocˆcica n…o h€ tem resposta satisfatˆria com salicilatos, artrite mais duradoura e aditiva, e ainda n…o apresenta nenhum dos outros sinais e sintomas que incluem os crit•rios de Jones.  Cardites: consiste em um sinal n…o t…o frequente, contudo, • o mais grave por poder deixar sequelas em at• 30% dos pacientes. Este motivou criou um aforisma cl€ssico no meio reumatolˆgico que diz: “A febre reum†tica lambe as juntas e morde o cora•‚o”, pois, apesar de a dor articular ser extremamente importante, ela • extremamente responsiva aos salicilatos e n…o deixa eros„es ou deformidades (em rarƒssimos casos, o paciente desenvolve sƒndrome de Jaccoud, que • mais comum no l‚pus). Diferentemente da artrite, a cardite deixa sequelas graves. Tem uma dura‡…o m•dia de 1 a 3 meses (8 a 12 semanas). A infec‡…o ocorre nas v€lvulas, sendo as mais acometidas: mitral e aˆrtica, nesta sequencia. Na fase aguda, existe edema e espessamento das valvas, levando a insufici‰ncia. Na fase cr†nica, ocorre fibrose e calcifica‡…o da valva, o que pode levar a estenose. Em ambos, a principal consequ‰ncia • a regurgita‡…o, sendo identificada clinicamente por um sopro. O sopro mitral se caracteriza por ser holodiastˆlico em €pice e irradia‡…o para axila e o aˆrtico protodiastˆlico em borda esternal esquerda. Contudo somente o sopro identificado no ecocardiograma n…o caracteriza a cardite, ela deve ser acompanhada de outros comemorativos tais como: taquicardia, atrito peric€rdico, altera‡„es do ritmo e/ou ICC. A indica‡…o de Benzetacilž de 21 em 21 dias durante anos est€ associada principalmente ao comprometimento cardƒaco.  Coréia de Sydenham: pode ser utilizado como diagnˆstico de febre reum€tica, mesmo sem estar no surto prim€rio. Consiste em uma manifesta‡…o tardia da doen‡a que mesma pode se instalar de maneira isolada, sem provas de atividades inflamatˆrias alteradas. Ela • considerada um dos Dist‡rbios Pedi†tricos Neuropsiqui†tricos Autoimunes Associados a Infec•ˆes Estreptoc‰cicas (PANDAS). Entre as principais manifesta‡„es, temos: hiperatividade, desaten‡…o, labilidade emocional, movimentos r€pidos, n…o coordenados, arrƒtmicos e involunt€rios, disartria, disfagia, com exacerba‡…o em situa‡„es de estresse, esfor‡o fƒsico, cansa‡o e melhora com o repouso. O quadro • auto-limitado. Em geral, melhora em 3 meses; pode ser cr†nica, mas n…o deixa sequelas. Possui um perƒodo longo de lat‰ncia (1 a 6 meses). O tratamento desses pacientes • feito com haloperidol.  Nódulos Subcutâneos: est€ presente em diversas outras patologias, em 2 a 10% dos casos est€ associado Š cardite grave. Na febre reum€tica se caracteriza por nˆdulos arredondados, firmes, indolores, distribui‡…o sim•trica, pequenos (0,5-2cm), tem uma localiza‡…o preferencial em superfƒcies extensoras e proemin‰ncias ˆsseas, n…o apresentam sinais flogƒsticos de inflama‡…o, sem ulcera‡…o. Tem aparecimento tardio e evolu‡…o fugaz.

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 Eritema Marginado: se assemelha com Šs les„es da impinge ou da larva migrans cutŽnea. ‹ uma manifesta‡…o rara estando presente somente em 1 a 5% dos pacientes. Se caracteriza por m€culas, circulares ou ovais, rosa p€lido, centro claro, contornos mal definidos, n…o pruriginoso, evanescente. Mais frequentemente est€ associado ao comprometimento do tronco e regi…o proximal dos membros e nunca na face. Um fato de grande importŽncia • que n…o responde ao tratamento, e pode persistir mesmo com a melhora clƒnica e laboratorial dos demais, com isso n…o • utilizado com crit•rio de melhora, pois independe da resposta terap‰utica. Sinais Menores o Febre: geralmente alta e no inƒcio • auto-limitada o Artralgia: intensa – n…o • usada como crit•rio menor quando a artrite est€ presente. o ECG: Aumento do espa‡o PR. o Proteínas de Prova Inflamatória: aumento do VHS e Proteƒna C reativa.

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Evidência laboratorial de Estreptococcia. N…o significa crit•rio diagnˆstico da doen‡a, mas determina que o paciente teve contato com o agente etiolˆgico especƒfico da febre reum€tica. Cultura de orofaringe positiva (S. pyogenes) ou Elevados títulos de ASLO determinam a evid‰ncia laboratorial. O ASLO estar€ aumentado nas seguintes condi‡„es: (1) em crian‡as at• 5 anos de idade, os valores considerados normais v…o at• 333 unidades; (2) acima de 5 anos, os valores at• 500 unidades s…o considerados normais.

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OBS : os sinais e sintomas avaliados descritos ocorrem na vig‰ncia do surto prim€rio, contudo muitas vezes o paciente pode apresentar uma infec‡…o que n…o foi tratada de forma correta e futuramente, desenvolve um quadro de cardite silenciosa, com isso em exames de rotina, pode ser identificado uma les…o mitral, espessamento e edema, daƒ o paciente recebe o diagnˆstico de cardite reum€tica. Com isso o diagnˆstico • feito de forma tardia. Atualmente a dificuldade no estabelecimento de febre reum€tica est€ associada aos seguintes fatos: (1) 50% das tonsilites estreptocˆcicas • assintom€tica, (2) somente 20% das culturas s…o positivas, geralmente est€ associada Š automedica‡…o que inibe o crescimento bacteriano, e a n…o realiza‡…o de cultura da orofaringe. Contudo na febre reum€tica sabe-se que a administra‡…o de benzilpenicilina suprime a infec‡…o at• 9 dias apˆs o surto prim€rio, por isso pode-se ser indicado sem realiza‡…o da cultura da orofaringe em casos emerg‰ncias. Jaˆ nos casos em que h€ condi‡„es de realizar a cultura a mesma deve ser feita, para sˆ ent…o administrar o antibiˆtico (3) alguns pacientes s…o portadores do estreptococos mas n…o apresenta infec‡…o (4) Demora na coleta (5) Positividade do ASLO (80%) / acompanhamento. A avalia‡…o cardƒaca do paciente deve ser feito primeiramente com um exame fƒsico criterioso identificando a presen‡a de sopros, taquicardia, atrito peric€rdico etc. Continuando a investiga‡…o solicita-se o ECG, e nos casos de suspeita de febre reum€tica avalia-se o intervalo PR maior que 0,18 segundos, sendo este um crit•rio menor. O ecodopplercardiograma, avalia com uma maior precis…o as caracterƒsticas dos sopros, e a radiografia de tˆrax que pode identificar um aumento da €rea cardƒaca. A febre reum€tica apesar dos diversos exames laboratoriais • de difƒcil diagnˆstico, principalmente quando o paciente n…o se apresenta em crise, pois, na maioria das vezes apresentam somente VHS e PCR aumentados na vig‰ncia de uma infec‡…o. Para o diagnˆstico e tratamento esses n…o s…o crit•rios adotados. Dessa forma nesses pacientes a indica‡…o de benzatina • controversa, pois o mesmo pode ter febre reum€tica e a n…o indica‡…o desse medicamento pode trazer sequelas futuras, ou ainda o paciente pode n…o ter febre reum€tica e com o uso de benzatina at• os 18 anos, induzir a resist‰ncia bacteriana. Daƒ a dificuldade de diagnˆstico e tratamento desses pacientes. TRATAMENTO DA FR Para os pacientes diagnosticados com febre reum€tica, ou ainda para aqueles que se apresentam com uma faringoamigdalite persistente, devemos lan‡ar m…o de tr‰s pilares terap‰uticos fundamentais: (1) fazer a profilaxia prim€ria de febre reum€tica evitando-se assim a progress…o da doen‡a e erradica‡…o da bact•ria; (2) tratar os sintomas da doen‡a que j€ se instalou; (3) evitar futuramente les…o cardƒaca (profilaxia secund€ria). Profilaxia Primária. ‹ feita para erradica‡…o do agente causador naqueles pacientes com efic€cia clƒnica e bacteriolˆgica comprovada. Para isso • utilizado como antibiˆtico a Benzilpenicilina (dose ‚nica) devido Š f€cil ader‰ncia, baixo custo, espectro adequado e efeitos colaterais mƒnimos. Pode ser utilizada por at• 10 dias apˆs a infec‡…o prim€ria. Nos casos de alergia a penicilina, pode-se fazer uso da Eritromicina como primeira escolha. A Benzilpenicilina atinge nƒveis tissulares adequados durante dez dias para a obten‡…o de taxas m€ximas de cura, prevenindo o surto prim€rio de febre reum€tica mesmo quando administrada at• dez dias apˆs o inƒcio da faringoamigdalite. Uma ‚nica dose de penicilina Benzatina • suficiente para a erradica‡…o do EBHGA (estreptococo bhemolƒtico do grupo A) da orofaringe. Existem outros medicamentos e dosagens adotadas, contudo a mais eficaz • a penicilina benzatina em dose ‚nica.  Penicilina Benzatina (IM): 600.000 UI, dose ‚nica, at• 25 Kg / 1.200.000 UI > 25Kg.  Penicilina V oral: 250mg, 2-3x/dia at• 25 Kg / 500 mg 2-3x/dia > 25Kg, 6/6h (10 dias).

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 Para os alérgicos: Estolato de Eritromicina oral (20-40mg/Kg/dia, 2-4x/dia por 10 dias) e Etilsuccinato de eritromicina oral (40mg/Kg/dia, 2-4x/dia). Nos pacientes com idade mais avançada, ou seja, fora da faixa etária de maior prevalência (5 a 15 anos) podese utilizar a Azitromicina: cinco dias em dose única diária (500 mg no primeiro dia e 250 mg nos quatro dias subseqüentes) nos pacientes com idade igual ou superior a 16 anos. Contactantes domiciliares de um caso de febre reumática devem realizar a cultura de orofaringe e se positivo deve ser feito a profilaxia primária com penicilina Benzatina. A febre reumática não é critério de realização de amigdalectomia. Tratamento Sintomático.

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Febre e artrite: relata-se desaparecimento dos sinais e sintomas da poliartrite migratória em 24 a 48 horas com o uso de antiinflamatórios não hormonais. Nas fases mais iniciais da doença pode-se faze uso do paracetamol, até a confirmação diagnóstica por meio dos exames. Nos casos de artrite isolada o tratamento pode ser feito com AINH durante 4 a 6 semanas, que consiste na duração máxima do sintoma do sintoma. Artrite Atípica: nos quadros articulares atípicos, pauciarticulares, aditivos, comprometimento axial, o tratamento nesses casos deve ser feita a indometacina. Cardite: a cardite aguda deve ser tratada com Corticóides (durante 8 a 12 semanas, aproximadamente): Prednisona, dose alta e fracionada, com a melhora dos sintomas e/ou tendência a normalização das proteínas de prova inflamatória (2 semanas), dose única pela manhã durante um mês e, a seguir, redução lenta até 12 semanas para erradicação total da inflamação do tecido cardíaco. Nos pacientes que se apresentam internados, impossibilitados de deglutir, pode-se fazer a pulsoterapia com Metilprednisolona, na dose de 30mg/kg/dose nas cardites graves (esses pacientes devem ficar em repouso no leito na fase aguda e a limitação das atividades físicas, por períodos variáveis de até seis meses). Não é necessário tratar cardite antiga. Coréia: deve ser tratada com Haloperidol durante 8 a 12 semanas. Consiste na melhor opção terapêutica no controle dos movimentos, melhora clínica em torno de 5 a 6 dias e desaparecimento dos sinais em 30 a 40 dias com retorno mais rápido às atividades diárias. Deve-se ter cautela na administração de doses superiores a 5mg/dia devido aos riscos de efeitos colaterais (rigidez muscular), com isso é recomendada a administração em ambiente hospitalar. Com a melhora a dose deve ser diminuída gradativamente. Nos casos de pacientes que não podem fazer uso de Haloperidol (efeitos colaterais intensos) pode ser substituído pelo ácido valpróico que embora tenha um tempo de ação mais demorado, tem os mesmos efeitos do Haloperidol.

Profilaxia Secundária. A profilaxia secundária é obrigatória, objetivando prevenir novas faringoamigdalites estreptocócicas e impedir as recorrências de FR. Cerca de 20% a 50% portadores de febre reumática apresentam recorrência por novas infecções estreptocócicas de orofaringe, com isso, esses pacientes devem ter um acompanhamento adequado, com realização de exames de acompanhamento terapêutico como a dosagem das mucoproteínas. Cerca de 95% das recorrências ocorrem nos primeiros cinco anos após o surto inicial. Isso é importante pois novos surtos poderão agravar lesões cardíacas preexistentes ou propiciarem seus surgimentos. 

Profilaxia das sequelas da cardite. O esquema de profilaxia secundária é baseada nas lesões cardíacas assim como na sua gravidade. Assim temos:  Cardite grave (refratária ao tratamento com corticóide na crise): tratamento com uso de Benzilpenicilina por via intramuscular a cada 21 dias (3 semanas), por toda a vida.  Cardite leve, pacientes que obtiveram cardite com boa resposta ao tratamento com corticóides e/ou baixo risco de contato: uso de Benzilpenicilina (Benzetacil®, 1200000 U acima de 25 kg ou 600000 abaixo de 25 kg) a cada 21 dias. A profilaxia pode se estender por um período de até 10 anos após o surto ou até os 25

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anos de idade. Isto significa que: pacientes que, com 12 anos de idade teve surto de febre reumática com cardite leve, deve fazer profilaxia até atingir seus 25 anos; já os pacientes que tiveram surto com 18 anos, a profilaxia deve ser feita até os 28 anos. Conclui-se, pois, que devemos optar pela duração mais prolongada da profilaxia. Com isso, temos:  Pacientes portadores de cardite leve que tiveram surto com menos de 15 anos: fazer profilaxia secundária com Benzilpenicilina até, no máximo, 25 anos.  Pacientes portadores de cardite leve que tiveram surto com mais de 15 anos: fazer profilaxia secundária ao longo de 10 anos após esta crise (obviamente, passará dos 25 anos fazendo profilaxia).  Pacientes que não apresentaram cardite durante a crise devem manter a profilaxia até 18 anos (alguns autores defendem até os 21 anos) ou pelo menos 5 anos após o último surto, prevalecendo o tratamento de maior duração. A profilaxia secundária realizada com penicilina oral, sulfas e eritromicina, em geral, não apresenta boa eficácia, principalmente pela baixa taxa de aderência. 

Profilaxia endocardite bacteriana. Paciente que faz profilaxia com Benzilpenicilina que será submetido a procedimento cirúrgico ou dentário, deve fazer profilaxia para Streptococcus viridans (responsáveis por 50% a 75% das infecções endocárdicas). Para estes pacientes, podemos utilizar Amoxicilina 1 hora antes e 6 horas após o procedimento.

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Alergia à Penicilina. Cerca de 3,2% apresentam algum tipo de alergia a penicilina, sendo os casos de reações anafiláticas graves raros (0,04% a 0,2%), e as reações fatais quase inexistentes (0,001%). Geralmente o paciente apresenta menores chances de reação após a 1º aplicação; contudo preconiza-se que a administração de penicilina benzatina deva ser feita em ambiente hospitalar. Testes cutâneos de alergia à penicilina costumam ser inadequados, para a avaliação de alergia. Entretanto pode-se fazer a aplicação de pequena quantidade de benzilpenicilina por via subcutânea e observa-se a presença de alterações cutâneas como pápulas eritematosas, vermelhidão, prurido, caso ocorra essas manifestações provavelmente o paciente é alérgico. A primeira aplicação da penicilina benzatina deve ser realizada em ambiente hospitalar, permanecendo no hospital até 1 hora após a aplicação, tempo necessário para excluir a ocorrência de qualquer efeito sistêmico indesejado da droga. Para os pacientes reagentes positivos à penicilina, podemos optar por Sulfadiazina ou Eritromicina via oral durante toda a vida.

ARTRITE IDIOPŠTICA J UVENIL A artrite idiopática juvenil (AIJ) é a forma mais comum de artrite na infância e uma das doenças crônicas mais comuns na infância. Sua etiologia é desconhecida, e seu diagnóstico requer combinação de história, exame físico e testes laboratoriais. Com isso, a AIJ pode estar envolvida com qualquer evento, seja ele emocional, como traumas psicológicos, perda de parentes próximos, traumáticos, infecciosos (que não precisamente acometem as articulações) que podem evoluir com sinais e sintomas articulares. É descrita como uma doença auto-imune, pois há estimulação de células pró-inflamatórias, com maior prevalência dos linfócitos T que são secretores de citocinas (interleucinas e fator de necrose tumoral). Com isso há uma estimulação do processo inflamatório caracterizando uma artrite crônica que dura aproximadamente 6 a 8 semanas. Atualmente a AIJ e a Diabetes tipo 1 constituem as doenças crônicas mais comuns na infância. A febre reumática por sua vez constitui a principal causa de artrite nos países subdesenvolvidos seguido da AIJ, contudo, em todo o mundo a AIJ constitui a principal causa de artrite crônica na infância. Há pouco tempo a AIJ era denominada de artrite reumática juvenil, pois acometia pequenas e grandes articulações e os sinais e sintomas clínicos eram semelhantes à artrite reumatóide (AR). Contudo estudos demonstraram que somente 10% dos pacientes tinham fator reumatóide positivo e evoluíam com quadro semelhante. Por isso a nomenclatura mais adequada é artrite idiopática de início juvenil. EPIDEMIOLOGIA

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Epidemiologicamente por definição, inicia-se antes dos 16 anos de idade, caracteristicamente entre 1 e 3 anos de idade. Tem uma maior prevalência em meninas, exceto as de início sistêmico cuja distribuição é igual. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS Para se estabelecer o diagnóstico de artrite idiopática juvenil, o quadro de artrite deve ter início antes dos 16 anos, persistindo por um tempo superior a 6 semanas e com exclusão de outras causas de artrite na infância (febre reumática), é diagnosticado a artrite juvenil. Nessas crianças a artrite é poliarticular ou oligoarticular, acompanhada de febre baixa, derrame articular, dor inflamatória, ou presença de 2 ou mais dos sinais: limitação dos movimentos, hipersensibilidade, dor à movimentação ou calor articular. Geralmente não é incapacitante, somente nos casos mais avançados da doença em que a criança passa a claudicar e pode interromper evoluir com limitação total dos movimentos. Na AIJ não há um exame laboratorial específico para o diagnóstico. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Entre as manifestações clínicas que a criança pode vir a apresentar podemos citar: (1) adenomegalia, (2) anemia, (3) organomegalia, (4) rigidez matinal que tem como explicação o derrame articular acarretando em uma distensão da cápsula levando a imobilidade no período da manhã, essa rigidez tem uma duração maior que 30 minutos sendo ela característica da dor de característica inflamatória, (5) irritabilidade e regressão psicológica, (6) inatividade e dor noturna semelhante à da AR do adulto (7) recusa em usar as articulações mantendo posições únicas ou mais confortáveis, como rotação externa das pernas em semiflexão e ainda (8) sinais sistêmicos: fadiga, febre baixa, anorexia, perda ponderal, distúrbios do crescimento. FORMAS DE APRESENTAÇÃO INICIAL DA DOENÇA A forma de apresentação inicial da doença ocorre nos primeiros 6 meses. Após esse tempo as características clínicas da doença podem permanecer ou mudar. Com isso entre as formas de apresentação destaca-se:  Sistêmica: em que o paciente apresenta febre, linfoadenopatia entre outros sintomas, nesses casos o diagnóstico só é estabelecido após houver a exclusão de diversas outras patologias  Oligoartrite (até 4 articulações): passado os 6 meses o paciente ainda continua com dores oligoarticulares é chamada de oligoartrite persistente. Nas casos em que há o comprometimento de mais de 4 articulações após os 6 meses, é denominado de oligoartrite estendida.  Poliarticular (5 ou mais articulações): quando é acompanhada de fator reumatóide (FR) negativo é chamada de poliartrite fator reumatóide negativo ou positivo quando o FR for positivo.  Artrite ou Entesite: consistem na inflamação da inserção dos tendões, ligamentos nos ossos.  Artrite Psoriática: quadro de artrite acompanhada de psoríase  Indiferenciada: quando não apresenta nenhuma característica, ou possui características de mais de uma das formas iniciais de apresentação. Doença de Still (Forma Sistêmica). Acomete crianças de idade muito baixa (1 a 6 anos), muitas vezes são atendidas pelo médico da UTI, geralmente infectologista, apresenta um quadro articular que não obedece a um padrão (oligo ou poliarticular), e muitas vezes o aparecimento de artrite demora a se manifestar atrapalhando no diagnóstico. Geralmente são pacientes que ficam internados em unidades de tratamentos intensivo (UTI). O diagnóstico da doença de Still é feito por exclusão, das possíveis outras patologias, que incluem a mononucleose, leucemias, linfoma, doenças febris etc. e exclusão dessas patologias associadas ao aparecimento da artrite dá o diagnóstico da doença de Still. As características da doença de Still são: o Febre alta diária maior que 39ºC por 2 semanas: ocorrendo com uma maior frequência no final da tarde, noite ou primeiras horas da manhã (não sede com o uso de antitérmicos ou antiinflamatórios, diferentemente do que ocorre na febre reumática). As crianças ficam mais adoentadas, indisposição durante as febres, com cessação do quadro de febre as mesmas ficam bem o resto do dia. o Rash evanescente: piora quando se instala os episódios de febre ou em áreas de pressão, tornando-se mais evidentes, sendo descritas como pequenas manchas avermelhadas semelhantes à rubéola. o Hepatoesplenomegalia: deve-se fazer diagnóstico diferencial com leucemias, linfomas e lúpus. o Serosite: pericardite ou pleurite o Linfoadenomegalia: epitroclear pode ser marcadamente vista e usualmente simétrica o Espleno e/ou Hepatomegalia: o Anemia, trombocitose, aumentos de proteínas da fase inflamatória Oligo ou Pauciarticular.

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Quando ocorre o acometimento de at• 4 articula‡„es e se caracteriza pela forma mais comum da doen‡a. Geralmente s…o meninas em uma faixa et€ria de 1 a 5 anos, a pesquisa do FAN pode estar positivo, nesses casos devese fazer uma investiga‡…o mais criteriosa pois frequentemente est€ associada com uveƒtes cr†nicas. Atualmente cerca de 50% das crian‡as com FAN positivo apresenta uveƒtes e dessas 80% s…o assintom€ticos. Com isso pode-se dizer que o prognˆstico do quadro articular • bom, por•m o olho possui prognˆstico ruim. Estudos demonstram que cerca de 20% dos pacientes v…o evoluir com cegueira total. Isso ocorre pela evolu‡…o ser silenciosa, em que os primeiros sinais e sintomas referidos pelo paciente incluem justamente a dificuldade de leitura, baixo rendimento escolar, fatos estes que j€ demonstraram altera‡„es visuais permanentes (turva‡…o visual, catarata, glaucoma). Por isso essas pacientes devem ser acompanhadas constantemente em um tempo n…o superior a 3 meses por m•dicos oftalmologistas. A AIJ oligoarticular ainda pode se apresentar de duas formas: (1) oligoarticular persistente ou sustentada que nos primeiros 6 meses era oligoarticular e assim permanece, (2) oligoarticular estendida, quando antes dos 6 meses possui at• 4 articula‡„es acometidas, e apˆs esse tempo apresenta-se com mais de 4 articula‡„es envolvidas. Poliarticular. Esses pacientes apresentam um comprometimento de mais de 5 articula‡„es, afetando com uma maior frequencia os joelhos, tornozelos, punhos e cotovelos. Na pesquisa do FAN, quando positivo indica ruim prognˆstico, pois indica que o paciente ter€ uma evolu‡…o semelhante ao quadros de artrite reumatˆide, com artrite sist‰mica de pequenas articula‡„es, maior risco de eros„es articulares, rigidez matinal prolongada, ocorrendo com uma maior frequ‰ncia em crian‡as do sexo feminino. Entre outros achados clƒnicos da AIJ poliarticular temos:  Hepatoesplenomegalia  Febre  Anorexia, desnutri‡…o prot•ico-calˆrica  Uveƒte cr†nica em 5% dos pacientes  Retardo do Crescimento lentid…o da matura‡…o sexual e osteopenia, mais leves do que na sist‰mica. Artrite psoriática juvenil. ‹ caracterizada por um quadro de artrite associada Š psorƒase antes dos 16 anos de idade. Pacientes que se apresentam com artrite (oligoarticular assim•trico em MMSS e MMII) com aus‰ncia de psorƒase, pode ter artrite psori€tica se apresentar pelo menos duas das seguintes caracterƒsticas: psorƒase ou histˆrico de psorƒase na famƒlia (parentes prˆximos), altera‡„es ungueais apresentam-se como unhas desgastadas com pequenos orifƒcios, sendo caracterizadas como unhas de Plummer, dactilite – inflama‡…o de todo o dedo. Artrite idiopática juvenil associado a entesites. Tamb•m chamada de espondiloartropatia juvenil consiste na inflama‡…o das articula‡„es ou entesites, mais frequentemente nos joelhos e p•s, com 2 ou mais das seguintes condi‡„es:  Pacientes com idade superior a 6 anos  50% dos HLA-B27  Sacroileíte e/ou lombalgia inflamatória: est€ associada com rigidez matinal que melhora com a execu‡…o dos movimentos. ‹ uma dor que surge durante a noite, em repouso que ocorre devido ao derramamento articular e sinovite.  Uveíte anterior aguda: se caracteriza por vermelhid…o ocular, lacrimejamento. Deve-se investigar pacientes que relatam episˆdios de uveƒtes cerca de 3 anos antes, e que se apresentam com artrites, tendo assim uma maior chance de evoluir com espondiloartrites.  Pacientes em 1º grau com espondiloartropatias: ocorre com uma maior frequencia nos pacientes caucasianos, e do sexo masculino. Indiferenciadas. Normalmente evoluem para algumas formas apresentadas anteriormente. EXAMES LABORATORIAIS  Anemia  Leucocitose, Trombocitose: mais freq“entes na doen‡a de Still  Prova de Atividade inflamatˆrias aumentadas  Fator Reumatˆide: positivo em at• 10% dos casos  FAN: do mesmo padr…o do L‚pus. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  Endocrinopatias – Hiper ou Hipotireoidismo  Colagenoses  Vasculites

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Doen‡as Ortop•dicas Infecciosa ou pˆs-infecciosa Somato-psiqui€tricas

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Neoplasias ou Met€stases Trauma MecŽnico Dissecante Doen‡as Metabˆlicas - raquitismo

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Drogas – doen‡as do soro Fibromialgia

FATORES DE MAU-PROGNÓSTICO  Poliarticular  Atividade inflamatˆria articular intensa  Comprometimento do quadril e punho  Provas de Atividade Inflamatˆria persistentemente elevadas

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Anemia e plaquetose persistente Eros„es ˆsseas Fator reumatˆide Positivo M€ ader‰ncia terap‰utica

TRATAMENTO Medidas de suporte. Nesses pacientes devem-se controlar os sinais e sintomas de maior queixa, indicar fisioterapia e terapia ocupacional, evitando-se atrofias musculares e deformidades. Indicação medicamentosa. O uso ASS • contra-indicado para crian‡as e, portanto, devemos optar pelos seguintes medicamentos.  AINES  Naproxeno: 15 a 20 mg/kg por dia em 2 tomadas  Ibuprofeno: 30 a 40 mg/kg por dia em 2 ou 3 tomadas  Cetoprofeno: 1 gota /kg/dose por a cada 6 ou 8 horas  Indometacina: 1 a 3 mg/kg por dia em 3 tomadas  Piroxican: 0,5 a 0,75 mg/kg por dia em 1 tomada 

Corticóides: n…o devem ser utilizados em crian‡as, para n…o interferir no desenvolvimento normal. Pois os corticˆides promovem um fechamento mais precoce da placa de crescimento. Al•m disso, predisp„e a obesidade, osteoporose, diabetes, hipertens…o.  Uso oral: 1 a 2mg/kg dia. Utilizado nos casos de pericardite e miocardites, febres persistentes, artrite progressiva com destrui‡…o articular, uveƒte anterior cr†nica n…o controlada.  Intra-articular: • feita a inje‡…o intra-articular de corticˆide, com 20 a 40mg por articula‡…o.

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Drogas Modificadoras Da Doença: s…o drogas que s…o utilizadas quando n…o h€ uma resposta adequada ao tratamento com antiinflamatˆrios. Essas drogas v…o atuar modificando a evolu‡…o da doen‡a, suprimindo o processo inflamatˆrio e evitando que ocorra eros…o ˆssea, deformidades. Com isso utilizam-se os imunossupressores que inibem a secre‡…o de citocinas e atividade de linfˆcitos T. 2  Metotrexato: • droga de primeira escolha, utilizando 10 a 15mg/m /semana ou 0,5 a 1mg/kg/semana. ‹ efetivo em todas as formas clƒnicas, com uma menor resposta na forma sist‰mica. ‹ utilizado por um tempo n…o superior a 3 meses.  Sulfassalazina: mais efetiva nos casos de artrite associada Š entesite, oligo e poliarticular. 30 a 50mg/kg/dia dividido em 2 ou 3 tomadas.  Ciclofosfamida: • utilizada na sƒndrome macrof€gica, que ocorre nas formas sist‰micas da doen‡a, tendo risco de levar a ˆbito. A dosagem • de 2 a 5 mg/kg por dia divididas em 2 tomadas. Como efeito colateral pode levar a hipertricose, hemorragia gengival, insufici‰ncia renal e eleva‡…o da press…o arterial.

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Agentes Biológicos: s…o drogas novas que atuam inibindo o TNF-alfa impedindo o desencadeamento do processo inflamatˆrio. Contudo um dos efeitos colaterais • deixar o indivƒduo mais susceptƒvel a doen‡as infectocontagiosas, por isso antes da administra‡…o desses medicamentos esses pacientes devem ser submetidos ao teste PPD (nos pacientes com ppd acima de 10, • realizado a quimioprofilaxia com isoniazida), raios-X de tˆrax, sem histˆrico de tuberculose.  Etanercept: subcutŽneo (0,4 mg/kg dose m€ximo de 25mg/dose/subcutŽneo) 2  Adalimumabe: 24mg/m (m€ximo de 40mg/dose0subcutŽneo)  Infliximabe: 3 a 6mg/dose (EV)

FAMENE CORREIA, Luiz Gustavo; ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.

REUMATOLOGIA ARTRITE REUMATÓIDE

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(Professor Marcus Ivanovith) Artrite reumatˆide • uma desordem auto-imune sist‰mica cr†nica, de etiologia desconhecida, caracterizada por sinovite e artrite sim•trica, aditiva, erosiva que acomete fundamentalmente articula‡„es perif•ricas. A artrite reumatˆide (AR) • uma doen‡a sist‰mica e, portanto, pode acometer outros sƒtios anat†micos extra-articulares, tais como o cora‡…o, pulm„es, olhos, vasos de m•dio e pequeno calibre. Por ser uma doença crônica, a AR n…o tem cura e, portanto, o tratamento vai ser baseado em fatores de melhora dos sintomas. A poliartrite sim•trica, aditiva (as articula‡„es que v…o sendo comprometidas s…o somadas) e erosiva • um marco caracterƒstico da AR. Isto • importante, pois, na febre reum€tica, por exemplo, a artrite • migratˆria, benigna, n…o-erosiva, o que diferencia as v€rias patologias reumatolˆgicas. A capacidade erosiva da AR • uma caracterƒstica importante, pois, a artrite l‚pica n…o destrˆi articula‡„es. Outra caracterƒstica importante para o diagnˆstico diferencial, por exemplo, diferentemente das espondiloartropatias, • o fato que na AR as articula‡„es acometidas s…o perif•ricas (interfalangianas proximais e metacarpofalangianas). EPIDEMIOLOGIA A AR acomete mais o g‰nero sexual feminino (3:1). No geral, as doen‡as reumatolˆgicas s…o mais prevalentes no sexo feminino, diferentemente, a gota e espondiloartropatia s…o mais comuns no sexo masculino. A idade mais prevalente • de 30 – 50 anos, com preval‰ncia de 1-2% da popula‡…o mundial, sendo a popula‡…o entre 55 e 75 anos, com taxa de 4,5% de acometimento. No Brasil, estima-se uma faixa de 2 milh„es de pessoas com esta patologia. A AR • uma doen‡a de grande impacto, pois, • de extrema incapacitŽncia e determinar€ maiores custos para o sistema previdenci€rio. Mulheres fumantes apresentam maiores chances de desenvolverem AR, pois, determinados compostos presentes no cigarro induzem a citruliniza‡…o da arginina, ou seja, forma‡…o de peptƒdeos citrulinados que desencadeiam uma resposta auto-imune. ETIOLOGIA A etiologia da AR n…o • totalmente definida. Obviamente, existem algumas teorias que descrevem a exist‰ncia de uma suscetibilidade gen•tica, altera‡„es imunolˆgicas, perda da tolerŽncia imunolˆgica, hiperatividade dos linfˆcitos T e, ainda, existem os gatilhos infecciosos (vƒrus, bact•rias), que podem desencadear a doen‡a. A maioria dos pacientes com AR s…o portadores do antƒgeno HLA-DR4, o que pressup„e a tese da predisposição genética. Outros paƒses, como os orientais, descrevem a presen‡a do HLA-DR1 como uma das possƒveis causas gen•ticas. As anormalidades imunológicas s…o representadas pela produ‡…o de imunoglobulinas, principalmente, IgG e anti-IgM, a partir da produ‡…o dos fatores reumatˆides. A presen‡a dos auto-antƒgenos ocorrem em decorr‰ncia de uma incapacidade do sistema imunolˆgico de aceitar ou tolerar os antƒgenos prˆprios do hospedeiro. A conseq“‰ncia final deste processo • uma hiperreatividade celular a linfˆcito I e, com isto, o mesmo passa a estimular linfˆcitos B que secretam imunoglobulinas contra antƒgenos celulares do prˆprio hospedeiro. A infec‡…o viral ou bacteriana pode funcionar como um gatilho, ou seja, poder€ desencadear o processo inflamatˆrio cr†nico. Histˆrico de contato com vƒrus HTLV-1, Epstein Barr, vƒrus da rub•ola, parvovƒrus • um importante fator para a AR, assim como, contatos com micobact•rias. Do ponto de vista patolˆgico, ocorrer€ uma sequ‰ncia de eventos a partir do instante que algum agente precipitante, tais como o vƒrus Epstein Barr ou HTLV-1 entra em contato com os linfˆcitos T. O linfˆcito T • a primeira c•lula que reconhece o antƒgeno (fragmentos virais, fragmentos de DNA, fragmentos da capa viral) e, obviamente, desencadear€ o mecanismo imunolˆgico: o linfˆcito T (resposta celular) libera citocinas, TNF-alfa, IL-1, IL-2, IL-6, que estimulam os linfˆcitos B (indu‡…o da resposta humoral) a produzirem anticorpos. Al•m da estimula‡…o dos linfˆcitos B, as citocinas liberadas pelas c•lulas T tamb•m determinam les…o do endot•lio microvascular e, associado ao evento prim€rio, que seria a estimula‡…o dos linfˆcitos B, as citocinas tamb•m determinam outros eventos concomitantes. Les…o do endot•lio da membrana sinovial, prolifera‡…o das c•lulas da membrana sinovial, com consequente sinovite, inflama‡…o mononuclear com produ‡…o e prolifera‡…o de polimorfonucleares (macrˆfagos), edema e infiltrado perivascular, hiperplasia da membrana sinovial (sinoviˆcitos) s…o eventos causados pelas citocinas liberadas pelas c•lulas T. O Pannus • o tecido amolecido que ocorre nos pacientes com AR cr†nica, sendo uma evolu‡…o da sinovite cr†nica. Podemos resumir a sequ‰ncia de eventos da seguinte maneira:  Reconhecimento do agente antigênico pelos linfócitos T: A primeira fase do processo patolˆgico da AR • a apresenta‡…o dos antƒgenos que foram processados pelas c•lulas apresentadoras do antƒgeno (c•lulas + dendrƒticas, macrˆfagos, fibroblastos) para os linfˆcitos T cd4 .  Ativação dos linfócitos T: A ativa‡…o dos linfˆcitos T • dependente da capacidade de reconhecimento antig‰nico. A partir daƒ, inicia-se a cascata inflamatˆria, a partir da produ‡…o de citocinas prˆ-inflamatˆrias (TNFalfa, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8). O fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa) • a citocina respons€vel por estimular o linfˆcito B e, daƒ, ocorrer€ a libera‡…o cada vez mais acentuada das citocinas prˆ-inflamatˆrias, tais como TNFalfa, IL-6, PFG-beta (marcos para o diagnˆstico da AR).  Ativação de Macrófagos: A ativa‡…o dos macrˆfagos se d€ pelos linfˆcitos B e por IL-1 e TNF.  Ativação de moléculas de adesão: Neste instante, ocorrer€ a libera‡…o de fatores que ser…o respons€veis pela quimiotaxia dos polimorfonucleares (neutrˆfilos, linfˆcitos, macrˆfagos).

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Inflamação: O mecanismo inflamatˆrio depender€ da cascata das prostaglandinas, oxido nƒtrico, enzimas proteolƒticas (metaloproteases, que participam da destrui‡…o da cartilagem e osso subcondral, liberadas pelos fibroblastos e macrˆfagos da membrana sinovial). Ativação de fibroblastos da sinóvia: A prolifera‡…o celular e angiog‰nese ocorre a partir do momento que s…o liberados fatores de crescimento pelos fibroblastos da sinˆvia, ocorrendo a forma‡…o do pannus. O pannus • um tecido vivo, com atividade inflamatˆria que destrˆi a cartilagem e articula‡…o.

QUADRO CL•NICO O quadro clƒnico da AR ocorre como manifesta‡„es articulares e extra-articulares. MANIFESTAÇÕES ARTICULARES  Poliartrite simétrica, aditiva, erosiva que compromete as articula‡„es interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas e, por vezes, punho, ombros, tornozelos, joelhos. As articula‡„es interfalangeanas distais s…o poupadas na AR, diferentemente da osteoartrite.  Dor articular com aumento de volume e sinais flogƒsticos da inflama‡…o  Rigidez matinal com dura‡…o maior que 1 hora (prolongada), durante toda a manh….  Na artrite reumatˆide, a m…o, muito frequentemente, servir€ como guia de refer‰ncia. As deformidades caracterƒsticas s…o: desvio ulnar das articula‡„es metacarpofalŽngicas, desvio radial do punho, deformidades nos dedos tipo “pesco‡o de cisne” – devido Š flex…o das articula‡„es metacarpofalŽngicas, hiperextens…o das articula‡„es interfalŽngicas proximais e flex…o da interfalŽngica distal -, deformidades em “dedo em botoneira” – resultado da flex…o da articula‡…o interfalŽngica proximal e hiperextens…o da interfalŽniga distal. Na AR as deformidades s…o irreversƒveis. MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES  Nˆdulos reumatˆides podem estar presentes em 50% dos pacientes. O nˆdulo • do tipo fibroel€stico, indolor, subcutŽneos, localizado prˆximos a articula‡…o do cotovelo (superfƒcie extensora). Estudos ainda demonstram a presen‡a de nˆdulos reumatˆides em pulm…o, meninges, valvas cardƒacas. Evidentemente, os nˆdulos reumatˆides somente aparecem nos casos cr†nicos de AR.  Ceratoconjuntivite seca, que • caracterizada pela diminui‡…o da produ‡…o de muco da mucosa oral e conjuntival, associada Š sƒndrome de Sjogren. A sƒndrome de Sjogren • uma doen‡a caracterizada pela secura da mucosa oral e conjuntival pelo acometimento das glŽndulas salivares e lacrimais. Ou seja, ocorrer€ uma diminui‡…o da produ‡…o de saliva e da l€grima, afetando, de maneira direta, a qualidade de vida do paciente. Para o diagnˆstico da sƒndrome de Sjogren, a dosagem do anticorpo anti-RA dever€ ser procedida. Dentre as manifesta‡„es oftalmolˆgicas, a AR tamb•m pode evoluir para escleromal€cia perfurante, que • o afilamento da esclera, na forma de esclerite.  Doen‡a intersticial pulmonar, ou seja, pode ocorrer fibrose intersticial associada Š vasculite. Alguns pacientes apresentam tend‰ncias de forma‡…o de nˆdulos reumatˆides nas bases pulmonares. A insufici‰ncia respiratˆria poder€ ser o evento final da AR.  No cora‡…o, pode ocorrer a pericardite branda e leve, aortite, nˆdulos nas valvas cardƒacas.  As altera‡„es neurolˆgicas ocorrem com maior freq“‰ncia quando a regi…o cervical • acometida pela AR. Geralmente, a coluna cervical • rica em membrana sinovial e, por conta disto, as v•rtebras C1-C2 s…o as mais acometidas. Poder€ ocorrer eros…o do processo odontˆide de C2, culminando na instabilidade da coluna cervical). O mais adequado nestas ocasi„es • a artrodese, no sentido de impedir que a medula seja atingida.  Vasculite de vasos de pequeno e m•dio calibre, com isto, poder…o ocorrer mononeurite m‚ltipla, ‚lceras em membros inferiores distais, dificuldades de movimentos. As vasculites digitais s…o bastante frequentes, ocorrem como conseq“‰ncia da falta de nutri‡…o dos vasos que nutrem os nervos.  Dentre as manifesta‡„es hematolˆgicas, a anemia poder€ ocorrer. A Sƒndrome de Felty (doen‡a hematolˆgica) caracteriza-se por AR, esplenomegalia e leucopenia importante, ulceras de MMII. DIAGN…STICO O diagnˆstico da artrite reumatˆide • baseado nos fatores clƒnicos, laboratoriais e radiolˆgicos. HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO A histˆria clƒnica, assim como os achados do exame fƒsico s…o fundamentais para o diagnˆstico. Geralmente, o paciente • do sexo feminino, que apresenta quadro inflamatˆrio que compromete as articula‡„es da m…o, com simetria, rigidez matinal que dura mais que 1 hora. Frequentemente intitulam aumento de volume com sinovite. O inicio • insidioso, ocorrendo durante 6 semanas. Na imagem, podemos evidenciar a presen‡a de nˆdulos na superfƒcie extensora da articula‡…o do cotovelo, sugestivo de AR. Obviamente, n…o • somente

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por este achado que o diagnóstico será firmado, até porque, existem outras condições reumatológicas (gota) que cursa com esta alteração.

Na imagem, podemos visualizar necrose da falange distal do dedo médio, possivelmente, por uma vasculite periférica. Apesar de não ser patognomônico da AR este achado demonstrado na imagem, poderá ser bastante sugestivo.

Critérios de Classificação. O Colégio Americano de Reumatologia, no sentido de universalizar o diagnóstico e critérios de inclusão dos pacientes com suspeita de AR, definiu 7 critérios a serem analisados. Os sintomas e sinais abaixo descritos necessitam uma duração por 6 semanas ou mais: 1. Rigidez articular por mais de 1 hora 2. Artrite de 3 ou mais áreas articulares 3. Artrite das articulações das mãos 4. Artrite simétrica 5. Presença de nódulos reumatóides 6. Fator reumatóide positivo 7. Alteração radiológica O Colégio Americano de Reumatologia descreve que o paciente apresenta AR caso possua 4 dos critérios acima descritos. Geralmente, os critérios mais precoces são os critérios 1, 2, 3 e 4. REAGENTES DA FASE AGUDA A partir do quadro clínico, devemos raciocinar em prol de uma doença reumatológica. Para isto, devemos requisitar a dosagem de reagentes de fase aguda: proteína C reativa, VHS, alfa-1 glicoproteína, mucoproteínas. Diante da atividade da doença reumatológica da AR, todos os reagentes da fase aguda poderão aumentar quantitativamente. FATOR REUMATÓIDE O fator reumatóide (FR) é uma imunoglobulina IgM que age contra uma IgG (anticorpo IgM anti-IgG), pelo método látex ou ELISA. O fator reumatóide pode ou não estar presentes nos pacientes com AR. Do mesmo modo que existem pacientes com AR sem fator reumatóide, também existem pacientes sadios que apresentam fator reumatóide presente. Desta maneira, podemos conceituar, estatisticamente, que o fator reumatóide somente será presente em 80-85% dos pacientes. Ou seja, 15% dos pacientes apresentam artrite reumatóide soronegativa, que é caracterizada pelas manifestações clínicas da AR, porém, sem apresentarem fator reumatóide positivo, comumente em homens. Nestes pacientes seria conveniente investigar outro anticorpo, mais especifico do que o fator reumatóide, que é o anti-CCP (será descrito no tópico abaixo). Geralmente, os pacientes do sexo masculino que apresentam artrite reumatóide evoluem para uma forma mais grave da doença, com manifestações extra-articulares de maior freqüência. É válido relembrar que 5% da população apresentam fator reumatóide positivo sem, necessariamente, apresentar doenças reumatológicas; assim como, outras patologias linfoproliferativas, infecções por micobactérias, tuberculose, sarcoidose também podem positivar o fator reumatóide. A artrite reumatóide também pode está relacionada com síndromes paraneoplásicas (principalmente, nos tumores de mama). Nestas ocasiões, o paciente apresenta manifestações clínicas da AR, porém, sem positividade do fator reumatóide. DOSAGENS DO ANTI-CCP (PEPTÍDEO CITRULINADO CÍCLICO) Nas ocasiões que as manifestações clinicas sejam sugestivas de AR, porém, sem apresentar fator reumatóide positivo, devemos dosar o anticorpo anti-citrulina (anti-CCP). A citrulina é um aminoácido do tipo arginina que está contida na cadeia de muitos peptídeos do HLA-DR4, HLA-DR1, HLA-DR3. O anti-CCP (Cyclic Citrullated Peptide)

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apresenta 98% de especificidade, com 74% de sensibilidade e o fator reumatˆide 74% de sensibilidade e 65% de especificidade. Na presen‡a de altos tƒtulos de fator reumatˆide e anti-CCP, haver€ maior risco de manifesta‡„es extraarticulares da AR, assim como uma maior capacidade de evolu‡…o para deformidades mais graves, com probabilidade de sistematizar. RADIOLOGIA Os exames de imagem n…o ser…o crit•rios para diagnosticar AR, por•m, sua utilidade no acompanhamento dos pacientes com AR ser€ de grande valia: por interm•dio da radiografia simples ou exames mais sofisticados, o m•dico dever€ observar a evolu‡…o das deformidades, possƒvel aumento das eros„es ˆsseas em compara‡…o Šs radiografias pr•vias, avaliando de maneira efetiva a resposta terap‰utica. ‹ v€lido ressaltar que as deformidades ˆsseas, principalmente, a m…o reumatˆide, s…o irreversƒveis na AR. Daƒ que o termo “janela de oportunidade” ou “artrite reumatˆide inicial” • bastante utilizado nas comunidades m•dicas, no sentido de que se percebam os pacientes que apresentam tend‰ncia a evolu‡…o de pior prognˆstico e, obviamente, definir estrat•gias para tratamento mais efetivo. Ou seja, alguns pacientes necessitam de tratamento com maior dosagem, maior agressividade. Na imagem, podemos perceber uma manifesta‡…o extra-articular da AR, que • a pericardite. O peric€rdio da imagem encontra-se espessado e, al•m disto, existe liquido entre os seus folhetos.

TRATAMENTO O tratamento da artrite reumatˆide • dado pelo uso das seguintes terapias: AINH, Corticóides, DMARDS, Anti TNF, Infiltrações, terapia física, cirurgias. A droga de 1œ escolha • a que determinar€ alivio dos sintomas por parte dos pacientes, daƒ que os AINH`s s…o os utilizados inicialmente. AINH A utiliza‡…o de antiinflamatˆrios n…o-hormonais (AINH) tem como objetivo diminuir o quadro doloroso, inflama‡…o, rigidez matinal, ou seja, a crise inflamatˆria aguda. N…o existe ao certo um tipo especifico de f€rmaco AINH a ser utilizado na AR, daƒ que a prescri‡…o do melhor f€rmaco levar€ em conta a prˆpria experi‰ncia do m•dico prescritor e, obviamente, da paciente. A dosagem a ser utilizada • a menor possƒvel, de perƒodo curto (a evitar que as altera‡„es renais, plaquet€rias e cardiovasculares possam ser precipitadas). CORTICÓIDES Via de regra, os corticosterˆides dever…o ser utilizados em baixa dosagem (15-20 mg por dia, no m€ximo). A ‚nica condi‡…o da AR que utiliza dosagem alta de corticosterˆides • na vasculite, episclerite, doen‡as neurolˆgicas. Nas ocasi„es que requerem uma dosagem alta de corticosterˆides, o mais correto • a administra‡…o na forma de pulsoterapia. DMARDS (DROGAS MODIFICADORAS DA DOENÇA) As DMARDS s…o drogas que v…o interferir no curso natural da doen‡a, ou seja, interferir nas deformidades, diminuir as manifesta‡„es extra-articulares, diminui‡…o do risco de nˆdulos nos olhos, c•rebro. O metotrexato • uma droga modificadora da AR, cuja dosagem de 7,5 a 25mg por semana •, relativamente, eficaz. Sabendo que cada comprimido de metotrexato tem 2,5mg, o paciente dever€ tomar, no mƒnimo, 3 comprimidos por semana. O qu…o de dosagem de metotrexato dever€ ser prescrita ao paciente • dependente da sintomatologia e achados laboratoriais. Caso o paciente apresente FR elevado, anti-CCP elevado e manifesta‡„es articulares severas, a dosagem dever€ ser a m€xima. Fugindo da regra proposta pelo Col•gio Americano de Reumatologia, a instala‡…o do tratamento com DMARDS • nos primeiros 3 meses da doen‡a, at• mesmo em 10-15 dias dos primeiros sintomas iniciais da doen‡a. A a‡…o do metotrexato no organismo • a de inibir a forma‡…o do DNA (atuam na hidrofolaroredutase), com isto, inibe-se o processo inflamatˆrio, crescimento dos fibroblastos e a forma‡…o da sinovite e panus. O efeito mais importante desta droga • a inibi‡…o da IL-1 e TNF-alfa. Os principais efeitos adversos da droga s…o: plaquetopenia, hepatopatia, anemia. O quadro an‰mico ocorre, na maioria das vezes, pela inibi‡…o da produ‡…o do acido fˆlico. Daƒ que, frequentemente, associa-se a utiliza‡…o de acido fˆlico para prevenir anemia. A cada 2 ou 3 meses, os pacientes dever…o ser submetidos a exames regulares para avaliar os efeitos adversos.

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A ciclosporina somente é utilizada nos casos de uveite e esclerite anterior necrotizante. A sua ação poderá desencadear hipertensão arterial e insuficiência renal. ANTI-TNF (DMARDS BIOLÓGICOS) As drogas anti-TNF possuem um alvo terapêutico, que é a inibição da formação do TNF-alfa. Existem três principais drogas com este efeito:  Infliximabe: O infliximabe (Remicade®) é administrado na dose de 3-5 mg/kg de peso, via endovenosa. Administra-se de 15 em 15 dias, depois, a administração é feita após 45 dias e, depois, a cada 8 semanas. A infliximabe é um anticorpo (Ac) monoclonal IgG quimérico, constituído por 75% de proteína humana e 25% de proteína de camundongo, que é a porção que contém o sítio de ligação para o TNF-alfa. Geralmente, deve-se proceder de drogas anti-alérgicas antes da administração do infliximabe, dada a sua alta capacidade de indução alérgica.  Adalimumabe: É um anticorpo monoclonal IgG totalmente humanizado, que se liga especificamente ao TNF solúvel e ao ligado a membrana, inibindo suas ações biológicas. A via de administração é subcutânea com dose de 40 mg a cada 15 dias.  Etanercepte: É um análogo do receptor do TNF. Sua ação terapêutica se dá em decorrência de sua ligação com o TNF e consequente inibição. Também denominado de Enbrel®, deve ser utilizado na dose de 50mg/semana, via subcutânea.

As drogas anti-TNF podem ser utilizadas de maneira isolada ou associada ao metotrexato. As drogas Anti-TNF devem ser utilizadas, no mínimo, por 1 ano. A desvantagem de sua utilização é o custo. Atualmente, estão sendo criadas novas drogas que atuam em sítios diferentes das drogas anti-TNF, principalmente, as que atuam contra os linfócitos B. O Rituximabe (Mabthera®), um anticorpo monoclonal que age diretamente contra o antígeno CD-20 nos linfócitos B, teve no ano de 2006 sua aceitação terapêutica para os pacientes não responsivos aos fármacos anti-TNF, associado ao metotrexato. O Rituximabe atua contra o marcador CD-20 presentes na superfície dos linfoticos B e, com isto, ocorre melhora do processo inflamatório e controle da doença. A dose recomendada de Mabthera® é de 1g, feitos por 2 infusões endovenosas anuais (duas infusões em dois períodos a cada ano, com intervalo de 15 dias entre eles). Outra classe de imunobiológicos é o Abatacepte (Orência®), aprovado no Brasil em junho de 2007 para tratamento da AR não responsiva a DMARDs ou a terapêutica anti-TNF. Esta droga é uma proteína de fusão solúvel que compreende parte do antígeno 4 associado ao linfotico T citotórixo semelhante ao CTLA-4. Sua ação é a de inibir a ativação dos linfócitos T, pelo processo de competição com o CD-28, inibindo a ligação CD28-CD80/CD86. O Tocilizumab (Actermra®) é uma droga que interfere na inibição da interleucina-6.

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INFILTRAÇÕES, TERAPIA FÍSICA, CIRURGIAS Existe o termo “pirŽmide de tratamento da artrite reumatˆide”, que est€ em desuso atualmente. A pirŽmide • baseada na base pelos usos de AINH, corticˆides e, no topo, pelas drogas modificadores da doen‡a (DMARDs). Nas laterais da pirŽmide, ou seja, em qualquer momento do tratamento, poderiam ser realizadas terapias n…o-farmacolˆgicas usuais, tais como: terapia fƒsica, cirurgia, infiltra‡…o.   

A terapia física (fisioterapia) influencia na movimenta‡…o da articula‡…o e no seu retorno funcional. Infiltração com corticóide nos casos de inflama‡…o refrat€ria ao tratamento clƒnico usual. A cirurgia é indicada nas situa‡„es de destrui‡„es articulares severas, que influenciam o dia-a-dia do paciente, dores fortes. Nessas ocasi„es, indicam-se as prˆteses articulares, sinovectomias.

Os critérios de remissão da doença são:  Rigidez menor que 15 min.  Aus‰ncia de fadiga  Aus‰ncia de dor articular (coletado na anamnese)  Aus‰ncia de dor articular Š movimenta‡…o  Aus‰ncia de edema articular  VHS menor que 20 para Mulheres e menor que 30 para homens O prognóstico do paciente pode ser melhor ou pior de acordo com os critérios de marcadores de prognóstico, que s…o:  N‚mero de articula‡„es envolvidas: Quanto maior o n‚mero de articula‡„es envolvidas, pior ser€ o prognˆstico.  Manifesta‡„es extra-articulares: Uv•ite, esclerite, vasculites s…o fatores de pior prognˆstico.  Positividade do fator reumatˆide  Altera‡„es radiolˆgicas: Eros…o ˆssea precoce • fator de pior prognˆstico.  Resultado desfavor€vel nos question€rios de qualidade de vida.

Na imagem, podemos visualizar a m…o reumatˆide (a) e (b) paciente com vasculite multiplex, evoluindo com ‚lceras.

Em (a), visualizamos o dedo em botoeira (flex…o da interfalŽngica proximal e hiperextens…o da articula‡…o interfalŽngica distal). O dedo em pesco‡o de cisne, em (b), • demonstrando com hiperextens…o da interfalŽngica proximal e flex…o da falange distal. Na imagem (c), percebemos a forma‡…o do pannus.

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Em (a), podemos visualizar nodulo reumatóide na superfície extensora da articulação do cotovelo. Na imagem (b), percebemos a vasculite com necrose da falange distal e, em (c), o dedo em pescoço de cisne.

Na imagem (a), podemos visualizar erosão óssea acentuada. Em (b), percebemos a destruição do quadril e acétabulo, provavelmente, deverá utilizar prótese. Em (c), percebemos desvio radial do carpo e ulnar das articulações metacarpofalangeanas.

FAMENE CORREIA, Luiz Gustavo; NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.

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REUMATOLOGIA ESPONDILOARTROPATIAS SORONEGATIVAS (Professor Marcus Ivanovith) As espondiloartropatias s…o um grupo de doen‡as interlacionadas que guardam entre si certos aspectos em comum, como epidemiolˆgicos, patogen•ticos, clƒnicos e patolˆgicos. As entidades que comp„em este grupo incluem a espondilite anquilosante, sƒndrome de Reiter, artrite psoriasica, enteroartropatias e as artrites reativas pˆs-infecciosas. Elas s…o caracterizadas pelo envolvimento das articula‡„es sacroiliacas, artropatias inflamatˆrias perif•ricas e ausência de fator reumatóide (daƒ a descri‡…o “espondiloartropatias soronegativas”). S…o incluƒdos outros achados como: tend‰ncia de agrega‡…o familiar, acometimento ocular, pele, anexos e mucosas podem ocorrer. O envolvimento valvar e pulmonar • extremamente raro. Dependendo das diferentes manifesta‡„es articulares, periarticulares e/ou as diversas manifesta‡„es clƒnicas, como, conjuntivite, uretrite, envolvimento cutŽneo e evolu‡…o clƒnica, as diversas espondiloartropatias s…o ent…o classificadas. PATOLOGIA A sacroiliíte • caracterƒstica fundamental e uma das manifesta‡„es patolˆgicas mais precoces. Inicialmente temos granula‡…o subcondral da articula‡…o do quadril que posteriormente leva a eros…o e subseq“ente substitui‡…o por fibrocartilagem seguido por ossifica‡…o. Na espondilite anquilosante, a sacroiliíte é bilateral e simétrica; na doença de Crohn, inflama‡…o intestinal, a sacroiliíte é bilateral como na anquilosante, por•m assimétrica; na síndrome de Reiter, a sacroiliíte tende a ser unilateral. Assim sendo, a sacroiliƒte • um achado comum dentre as v€rias patologias que s…o enquadradas no grupo das espondiloartropatias soronegativas, todavia, existem pequenas anu‰ncias que as diferem. O exame padr…o-ouro para que se observe a sacroiliƒte • a ressonŽncia nuclear magn•tica (RNM). Como a prˆpria nomenclatura prediz, a coluna • a estrutura acometida neste grupo de doen‡as, em especial, a coluna lombar. Geralmente, a forma de comprometimento • ascendente: inicia-se nos ossos do quadril e, com o passar do tempo, acomete a coluna lobar, dorsal, cervical, nesta ordem. Ocorrer€ na coluna a forma‡…o de uma granula‡…o inflamatˆria da jun‡…o Žnulo-fibroso do disco e o osso da margem vertebral (sindesmófitos). Para diferenciar radiologicamente os sindesmˆfitos dos osteˆfitos observamos a morfologia de tais estruturas: os osteˆfitos s…o mais horizontais, diferencialmente, os sindesmˆfitos s…o verticalizados e apresentam uma maior tend‰ncia de formar pontes intervertebrais. Na artrose, outra caracterƒstica radiolˆgica especifica, • a diminui‡…o do espa‡o intervertebral, o que n…o ocorre nas espondiloartropatias soronegativas, pela presen‡a das pontes intervertebrais. As manifesta‡„es clinicas das espondiloartropatias soronegativas nas articulações periféricas s…o muito semelhantes Š artrite reumatˆide, ou seja, ocorre um processo inflamatˆrio da membrana sinovial, forma‡…o do pannus, dentre outros. Raramente, a espondilite anquilosante acomete as articula‡„es perif•ricas, diferentemente, a artrite psori€tica tem muita probabilidade de compromet‰-las. As entesites, ou seja, inflama‡…o dos sƒtios de inser‡…o do tend…o no osso tamb•m poder€ ocorrer. Quando presentes ocorrem com maior freq“‰ncia nos membros inferiores (principalmente, na inser‡…o do tend…o aquileu no calcŽneo). Espondilite anquilosante “Esp†ndilo” significa v•rtebra e “anquilose” significa fus…o, soldadura, ader‰ncia, ades…o. Assim, o termo Espondilite anquilosante traduz inflama‡…o + fus…o vertebral. Entretanto, apesar de caracterƒstica, a fus…o da coluna vertebral surge apenas em estados avan‡ados da doen‡a. Veja a defini‡…o dos principais autores de Reumatologia sobre espondilite anquilosante:  “‹ uma doen‡a inflamatˆria cr†nica que acomete basicamente as articula‡„es do esqueleto axial, sendo a les…o da articula‡…o sacroilƒaca seu marco fundamental”  “Pode ser considerada como protˆtipo das condi‡„es que cursam com entesite, e que se catacterizam pelo comprometimento das articula‡„es francamente ligamentares do quadril e da coluna vertebral”  “‹ uma espondiloartropatia soronegativa (fator reumatˆide negativo) que se caracteriza pelo comprometimento progressivo das articula‡„es sacroilƒacas e vertebrais de forma ascendente e com eventual ossifica‡…o destas articula‡„es, em um processo denominado de anquilose ˆssea” EPIDEMIOLOGIA Mais frequente entre os caucasianos, sendo tr‰s vezes maior no sexo masculino e ocorre principalmente entre os 20 e 40 anos de idade. Em 1973, Schlosstein e Brewerton, descobrem a rela‡…o entre o HLA-B27 e Espondilite anquilosante. Assim sendo, o HLA-B27 n…o • um marcador de diagnˆstico (pois, poder€ estar positivo em outras espondiloartropatias) e sim um marcador de risco gen•tico.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS As manifesta‡„es clƒnicas da Espondilite anquilosante (EA) s…o divididas em manifestações esqueléticas e extra- esqueléticas.

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Manifestações esqueléticas: A dor lombar • o primeiro sintoma da EA. Do ponto de vista semiolˆgico, • uma dor que irradia para os gl‚teos, perdurando 2-3 meses. Rigidez articular, entesites e alterações da expansibilidade torácica são manifesta‡„es esquel•ticas. Manifestações extra-esqueléticas: Cerca de 20% dos pacientes com EA podem evoluir com manifesta‡„es extra-esquel•ticas, tais como: uveíte anterior em 30 a 40% dos pacientes, principalmente nos que apresentam artrite perif•rica, cardiopatia (insufici‰ncia aˆrtica), doença Pulmonar (fibrose apical bilateral), SNC (sƒndromes compressivas) e amiloidose.

DIAGNÓSTICO O diagnˆstico da Espondilite anquilosante envolve a histˆria clƒnica, exame fƒsico, exames laboratoriais e exames de imagem. Conforme dito anteriormente, a dor lombar da EA • uma dor recidivante, persistente ao uso de antiinflamatˆrios. Partindo-se do achado clƒnico, devemos requisitar exames laboratoriais e de imagem. No exame fƒsico, os testes irritativos que tencionam as articula‡„es sacroilƒacas dever…o ser procedidos:  Teste de Volkmann. O examinador dever€ abduzir a articula‡…o sacroilƒaca, com o paciente em dec‚bito dorsal.  Teste de Erichsen. Com o paciente em dec‚bito lateral, o examinador pressiona a articula‡…o sacroilƒaca, sendo positivo, caso o paciente refira dor na regi…o gl‚tea.  Teste de Gansler. O examinador dever€ requisitar ao paciente para que, em dec‚bito lateral, abduza a articula‡…o do quadril ao m€ximo.  Teste de Schober. ‹ um teste que avalia a mobilidade lombar. O paciente posicionado em posi‡…o ereta, com os tornozelos juntos dever€ permanecer inicialmente imˆvel. O examinador tra‡a uma linha horizontal 10cm acima da jun‡…o lombossacral e 5cm abaixo da mesma. Solicita-se ao paciente para que realize flex…o da coluna. Em condi‡„es normais, as duas marcas devem apresentar intervalo de maior do que 20cm de distancia. Abaixo deste valor, existe comprometimento funcional da coluna lombar.  Teste Dedo-chão. Pede-se ao paciente para que toque no ch…o. Quanto maior foi a distanciam entre o dedo e o ch…o, pior ser€ o prognˆstico.  Teste de Forrestier. Dentre os exames laboratoriais e de imagem, destacam-se:  Marcadores de inflamação: PCR, VHS e alfa-1 glicoproteƒnas aumentados; mucoproteƒnas aumentadas; FR (-). Os marcadores de inflama‡…o associados a clƒnica (dor lombar, g‰nero masculino de 20-40 anos) s…o fatores de grande importŽncia para o reconhecimento da EA.  HLA-B27: O HLA-B27 dever€ ser dosado no sentido de avaliar a suscetibilidade do paciente em desenvolver a EA. Al•m do marcador gen•tico (de risco), este marcador tamb•m funciona como preditor do diagnˆstico.  Raios-X: ‹ um exame que auxilia no diagnˆstico da EA, por•m, nos casos de altera‡…o vigente deste exame, possivelmente, o paciente est€ em estado avan‡ado. A incid‰ncia para diagnˆstico de EA • a incidência de Fergunson.  Cintilografia: ‹ um exame que demonstra se a inflama‡…o tem ou n…o avidez para o radiomarcador (g€lio, tecn•cio).  RNM: ‹ considerado o “padr…o-ouro” para avaliar a sacroiliƒate. Os sindesmˆfitos (resultado do osso neoformado, pela inflama‡…o cr†nica) poder…o ser avaliados pelos exames de imagem. Na imagem (a), podemos visualizar calcifica‡…o do ligamento longitudinal anterior. O evento final • a forma‡…o da “coluna em bambu”. Podemos visualizar m‚ltiplos nˆdulos (sindesmˆfitos). Na imagem (b), percebemos a articula‡…o sacroilƒaca com irregularidades, a €rea de hipersinal • o osso esclerˆtico, demonstrando que a doen‡a • avan‡ada. O sinal de Romanus (c) ou "bordas brilhantes", quadratura do corpo vertebral e coluna em bambu s…o achados radiolˆgicos caracterƒsticos da EA.

Em a, visualizamos sindesmˆfitos. Na imagem b, existe fibrose pulmonar em €pice pulmonar direito.

Critérios de New York. 1. Dor lombar que perdura por mais de 3 meses (melhora com movimento, pois, é de caráter inflamatória) 2. Limitação funcional da coluna lombar (planos sagital e frontal)

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3. Expansibilidade torácica reduzida 4. Sacroiliíte bilateral grau 2 a 4 (aspectos radiológicos) 5. Sacroiliíte unilateral grau 3 a 4 (aspectos radiológicos) o Grau 0: Normal o Grau 1: suspeita (Pseudoalargamento articular) o Grau 2: SI mínima (esclerose periarticular) o Grau 3: SI moderada (erosão periarticular) o Grau 4: SI grave (anquilose óssea) TRATAMENTO O tratamento da Espondilite anquilosante é baseado no tratamento farmacológico e não-farmacológico. O tratamento não-farmacológico é baseado no apoio psicológico e Fisioterapia (Crioterapia e exercícios supervisionados,principalmente aquáticos). A utilização de fármacos, via de regra, deverá ser preconizado da EA. Dentre os fármacos principais utilizados, destacam-se os antiinflamatórios, drogas modificadoras da doença e neutralizadoras do TNF-alfa. Dentre os AINEs, principalmente, a indometacina (100 a 150mg/dia), historicamente é que primeiro deve ser utilizada. Quando os pacientes apresentam acometimento apenas do esqueleto axial, usa-se apenas os AINES. Caso não resolva, devemos lançar mão do infliximabe (agentes biológicos). Dentre as drogas modificadoras da doença, a sulfassalazina (1-3g/dia) 2 a 3 comprimidos por dia ou Metrotexato (7,5-25 mg), semanalmente poderão ser utilizadas. A utilização dos AINES associado a sulfassalazina deverá ser procedido nos casos de acometimento axial e periférico. Dentre os neutralizadores do TNF-alfa, o infliximabe (3 a 5 mg /kg) é o mais utilizado. S•NDROME DE REITER /ARTRITE REATIVA Hans Reiter (1916), médico nazista pioneiro na pesquisa em Reumatologia, descreve caso em oficial alemão que desenvolveu artrite, uretrite não gonocócica e conjuntivite após um quadro de diarréia com sangue. Assim como a espondilite anquilosante, existe positividade para HLA-B27 em até 80% dos casos. DEFINIÇÃO Exemplo de artrite reativa que se caracteriza pelo aparecimento de uma forma de artrite estéril, soronegativa, deflagrada na maioria das vezes por uma infecção a distância. Ocorre em indivíduo geneticamente susceptível após uma infecção por bactérias como a Clamídia tracomatis no trato genitourinário, ou por Salmonella, Shigella, Yersinia ou Campylobacter no trato gastrointestinal. Daí que, muito comumente, os pacientes referem relação sexual com pessoas desconhecidas poucos dias antes das manifestações clínicas. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS É mais comum em homens caucasianos e a tríade clássica (artrite, uretrite não-gonoccócica e conjuntivite) é vista somente em 20-30% dos casos. O quadro articular tem início de uma a três semanas pós-infecção. Do ponto de vista cronológico, o episódio agudo pode durar de 3 a 6 meses, e em 20 % dos casos ocorre evolução para cronicidade. As seguintes manifestações músculo-esqueléticas podem ocorrer:  Artrite assimétrica e periférica de joelhos, tornozelos, pés e punhos. Entesite associada a inflamação sinovial, que nos dedos dá a aparência chamada dedo em salsicha (dactilite). O quadro articular se inicia 1-3 semanas após a infecção.  Dor lombar irradiada para nádegas  Inflamação em inserção de tendão de Aquiles e fáscia plantar As manifestações extra-musculoesqueléticas são:  Trato Urogenital podem ocorrer uretrite, prostatite, cistite, salpingite, vulvovaginite.  Pele e mucosas: Balanite circinata (úlcera dolorosa na glande vista em 25% dos casos).  Keratoderma Blenorrágico (lesão de pele hiperceratótica vista em 12% dos casos)  Olho: Em 40% dos pacientes ocorre conjuntivite uni ou bilateral. Pode ocorrer uveíte.  TGI: Diarréia leve, ocasionalmente com sangue.  Coração: 10% em doenças de longa duração cursam com lesão de válvula aórtica.  Atenção com HIV DIAGNÓSTICO  Prova de atividade Inflamatória: VHS e PCR aumentados, com leucocitose discreta.  Investigação do agente infeccioso: Cultura para Chlamydia de raspado da garganta, uretra e cérvice e coprocultura para pesquisa de Shigella, Salmolnella, Yersinia e Campylobacter podem auxiliar na identificação de um agente bacteriano desencadeador. A sorologia para Chlamydia e a pesquisa por PCR de antígenos bacterianos também podem ser úteis para o diagnóstico etiológico e tratamento específico.  HLA-B27: Marca o acometimento axial e fundamentalmente sacroiliíaco.

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Exames Radiológicos: Nos exames de imagem, observamos sacroiliíte unilateral, acometimento vertebral assimétrico.

Na imagem (a), podemos visualizar a balanite circinata, que é uma lesão da glande com crostas e bordas levemente elevadas. O keratoderma blenorrágico (b) ocorre, muito frequentemente, nas plantas dos pés e palmas das mãos. São lesões com crostas, centros necróticos, bordas elevadas, escamativas. Na imagem (c), obsevamos keratoderma mais leve. Pacientes com aids e síndrome de Reiter, muitas vezes se confunde as lesões cutâneas com sarcoma de Kaposi. TRATAMENTO O passo inicial do tratamento da artrite reativa é o esclarecimento ao enfermo sobre a natureza da doença, evolução e surtos de atividade e remissão. As medidas terapêuticas instituídas melhoram a qualidade de vida. O principio do tratamento é semelhante ao da espondilite anquilosante. Inicialmente, devemos tratar com a indometacina associado às drogas modificadoras da doença (sulfassalazina e metotrexato). Na uveíte ou keratoderma, a instalação de corticóide deverá ser procedida; nas uveítas, a corticoideterapia na forma de pulsoterapia e, na keratoderma, com corticóide tópico. A utilização de antibióticos está restrita a fase inicial da doença: doxiciclina 100mg/dia durante 3 meses nas infecções genitais; sulfametoxazol associada a trimetropin (bactrim ®) por duas semanas nas infecções intestinais.

ARTRITE P SORIŠTICA A psoríase cutânea isolada ocorre na faixa de 1 a 3% da população mundial. A associação entre psoríase cutânea e artrite ocorre na faixa de 10-42% dos pacientes. A manifestação cutânea é mais comum na 2ª ou 3ª décadas de vida e, o quadro articular, ocorrerá duas décadas após o quadro dermatológico. Em 75% dos casos, o quadro cutâneo precede a artrite e, em 15% ocorrerá após a artrite. O pico de idade é na faixa de 30-50 anos, afetando, principalmente, os pacientes do sexo masculino. Dados mais atuais demonstram a presença de uma suscetibilidade genética, principalmente, a presença do CW6, B13, B17, B27, B37. MANIFESTAÇÕES CLINICAS A artrite psoríatica é uma oligoartrite periférica, de caráter assimétrico e multilante, bilateral e compromete os membros superiores, principalmente, os segmentos mais distais (articulação interfalângicas distais). DIAGNÓSTICO O diagnóstico deverá ser procedido clinicamente. Os pacientes apresentam manifestações cutâneas ou ungueais típicas da psoríase e, ao mesmo tempo, manifestações articulares (sobretudo, os segmentos mais distais, articulações interfalângicas distais). As articulações sacroilíacas poderão ser comprometidas. Geralmente, o grau de comprometimento é assimétrico. Caso o paciente tenha a SIDA, a acroosteólise (falange média perfura a falange distal) poderá ocorrer, além das manifestações sistêmicas (irite, conjuntivite, episclerite). O diagnóstico diferencial deverá ser feito com espondilite anquilosante, artrite reativa, artrite reumatóide. Para diagnóstico diferencial, devemos lembrar que o acometimento da articulação sacroilíaca é assimétrico e bilateral nas artrites psoriáticas, diferentemente, na espondilite anquilosante é simétrico e, na síndrome de Reiter é unilateral. TRATAMENTO:  Apoio psicológico: Obviamente, o quadro multilante poderá definir quadros de depressão no paciente, devendo o apoio psicológico influenciar justamente nesses episódios.  AINHs: Os antiinflamatórios não-hormonais deverão ser prescritos nos quadros leves. AAS, indometacina podem exacerbar as lesões.  Corticosteróides  Antimaláricos: Excelente resposta para psoríase cutânea e artrite  Metotrexato: 15-25 mg/ semanal, via oral ou intramuscular.  Sulfasalazina: 1,0-3,0 g/dia, é eficaz apenas no comprometimento articular periférico da doença.  Os agentes biológicos: anti TNF-alfa mais utilizados são: infliximabe, etanercepte e adalimumabe.

Na imagem ao lado, podemos visualizar a artrite psoríatica cutânea e articular nos joelhos. Note a bilateralidade da lesão e, ao mesmo tempo,

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a assimetria. As deformidades s…o frequentes na artrite psorƒatica.

Muito frequentemente, os pacientes apresentam fragilidade ungueal com les„es em placas eritematosas. ‹ comum a acroosteˆlise, em que a falange m•dia “fura” a distal, semelhante Š imagem de um l€pis e apontador.

ARTRITE ENTEROPŠTICA A artrite enterop€tica ocorre em 20% dos casos de Doen‡a de Crohn. ‹ caracterizada como sendo uma oligoartrite perif•rica assim•trica, frequentemente transitˆria e migratˆria (semelhante Š artrite da febre reum€tica). Acomete pequenas e grandes articula‡„es de membros inferiores (tornozelo, metatarsofalŽngica), geralmente, n…odestrutiva e recorrente. As manifesta‡„es intestinais antecedem artrite mas manifesta‡„es articulares podem preceder as intestinais por anos. O envolvimento axial ocorre entre 10-20% dos casos. Cerca de ™ dos pacientes (25%) apresentam eritema nodoso e 11% podem apresentar uveƒte. TRATAMENTO:  AINH  Sulfassalazina: ‹ utilizada para tratar n…o somente as manifesta‡„es articulares, como tamb•m a prˆpria doen‡a de base intestinal (de Crohn).  Cortic…ide dever€ ser prescrito somente nas condi‡„es de uveƒte associada.  Cirurgia (RCUI – melhora articular): A cirurgia para tratamento da retocolite ulcerativa poder€ melhorar a prˆpria doen‡a articular.  Anti TNF

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REUMATOLOGIA ESCLEROSE SIST•MICA PROGRESSIVA (Professor Marcus Ivanovith)

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A esclerose sist‰mica progressiva (ESP) • uma doen‡a do tecido conjuntivo de etiologia desconhecida, caracterizada por fibrose da pele e fibrose visceral, associada Š presen‡a de anticorpos antinucleares e les…o microvascular – portanto, • uma doen‡a de car€ter auto-imune. A ESP era antigamente chamada de esclerodermia, visto que a altera‡…o mais importante desta doen‡a era uma manifesta‡…o cutŽnea na forma de les„es fibrˆticas da pele. Com o passar do tempo, viu-se que a condi‡…o fibrˆtica tamb•m acometia ˆrg…os internos, fazendo alternar a nomenclatura da doen‡a.

EPIDEMIOLOGIA Do ponto de vista epidemiolˆgico, a ESP • considerada uma doen‡a rara em crian‡as, com pico de incid‰ncia entre 5œ e 6œ d•cadas de vida. A incid‰ncia em mulheres • expressivamente maior do que em homens: rela‡…o Mulheres/Homens de 15:1, sendo mais frequente em mulheres negras. Quando acomete este grupo, tende a ser mais grave. Consiste em uma doen‡a de altƒssima mortalidade, principalmente devido as suas manifesta‡„es sist‰micas (mais especificamente, em nƒvel pulmonar, renal e cardiocirculatˆrio).

ETIOPATOGENIA A etiopatogia da doen‡a ainda • mal definida, mas alguns estudos s…o relevantes. Discutiu-se muito tempo se a principal base da doen‡a seria uma fibrose tecidual ou les…o vascular. A maioria dos trabalhos sugere que o dano ao endot•lio vascular seria o evento inicial, que culminaria na ativa‡…o endotelial com express…o de mol•culas de ades…o (as chamadas Moléculas de Adesão intercelular – ICAM) seguida de ativa‡…o plaquet€ria, seguida da fibrobl€stica e, por conseguinte, aumento da produ‡…o e deposi‡…o de col€geno (I, III e VI). Tais fatores levariam a uma oclus…o vascular que resultaria em isquemia e esta, posteriormente, causaria a fibrose tecidual que circunda o leito vascular. Portanto, acredita-se que a base inicial da doen‡a • a les…o vascular e, em conseq“‰ncia dela, a les…o fibrˆtica tecidual. Em resumo, esta seria a sequ‰ncia fisiopatolˆgica da ESP: Dano endotelial  Ativa‡…o endotelial com express…o de mol•culas de ades…o (ICAM tipo I e II)  Ativa‡…o plaquet€ria  Ativa‡…o e deposi‡…o fibrobl€stica  Aumento da produ‡…o e deposi‡…o de col€geno (I, III e VI)  Estreitamento do l‚men vascular  Fibrose tecidual CRIT‹RIOS DIAGN…STICOS Quando se fala em ESP, o Col•gio Americano de Reumatologia atribui alguns crit•rios para o diagnˆstico clƒnico da doen‡a. A presen‡a do crit•rio maior ou de 2 crit•rios menores definem a doen‡a.  Critério Maior: esclerodermia proximal (les„es acometendo a regi…o da cintura escapular e/ou p•lvica).  Critérios Menores: 1 Esclerodactilia: altera‡„es esclerod•rmicas acometendo os dedos. Na realidade, n…o • causada por altera‡„es articulares, mas por fibrose dos tecidos periarticulares, o que dificulta o movimento dos dedos. Note que esta altera‡…o • diferente da rigidez articular da artrite reumatˆide. A pele brilhante que ocorre na esclerodactilia • decorrente da tens…o do tecido epitelial. 2 Ÿlceras ou microcicatrizes de polpas digitais. 3 Perda de substŽncia de polpas digitais. 4 Fibrose pulmonar bibasal

CLASSIFICA†‡O CL•NICA A classifica‡…o da doen‡a • baseada de acordo com acometimento cutŽneo  Forma limitada: quando as les„es acometem a face e a parte distal dos membros (ES sem escleroderma).  Forma difusa: les„es acometem tronco, abdome e parte proximal dos membros.  Superposi‡…o: esclerodermia associada a outra doen‡a do tecido conjuntivo, sendo a mais comum a dermatopolimiosite (outra doen‡a rara).

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Doença Indiferenciada: acometimento cutâneo indefinido, de classificação dificultosa, sem respeitar um padrão determinado. Esclerodermia localizada: doença da dermatologia que acomete só pele, geralmente na forma de lesões localizadas caracterizadas por aspectos de morféia (placas), linear (bandas longitudinais ou lesões em golpe de sabre) ou gutata (pontos de esclerodermia, com fibrose e retração da pele). De um modo geral, são lesões que não sistematizam.

QUADRO CL•NICO Além das manifestações já citadas a propósito nos tópicos de Classificação Clínica e Critérios Diagnósticos, outros eventos também caracterizam a doença. FENÔMENO DE RAYNAUD De fato, na maioria das vezes, o sintoma inicial mais frequente relatado pela maioria dos pacientes é o Fenômeno de Raynaud, que consiste em uma reação de vasoespasmo (geralmente quando o paciente entra em contato com o frio) que causa descoloração dos dedos das mãos e pés e ocasionalmente outras extremidades, cursando com um padrão que varia do branco (palidez), passa pelo azul (cianose) e culmina com o vermelho. O fenômeno de Raynaud pode ser primário (quando acontece por um vasoespasmo periférico, sem ter muita relação com a doença em si; acontece em 95% dos pacientes) ou secundário (guarda relação com a doença; acontece em 5% dos pacientes). Este fenômeno caracteriza a isquemia crônica que o paciente está apresentando, o que pode resultar em ulcerações, perda de substância e até gangrena e amputação. É válido lembrar que o mesmo evento vascular periférico causador do fenômeno de Raynaud também se manifesta em nível sistêmico, causando, a longo prazo, alterações cardíacas (estreitamento coronariano), isquemia em bases pulmonares, fibrose renal por acometimento de vasos renais, etc. MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS 1 Quando presente (ver OBS ), o comprometimento cutâneo que caracteriza a doença pode ser dividido didaticamente em fases:  Fase edematosa: caracterizado por edema difuso em mãos, antebraços, pés e face. A pele se mostra brilhante, determinando a presença de atividade inflamatória.  Fase indurativa: pela seca com espessamento progressivo e perda da elasticidade. A face é típica da esclerodermia (alterações das pregas cutâneas faciais, telangiectasias, dificuldade de abertura da boca, etc.).  Fase atrófica: pele frágil e fina. Nesta fase, os traumas mínimos levam a ulcerações importantes. As alterações cutâneas mais comuns da eslcerodermia que podem ocorrer são: calcinose cutânea, telangectasias e leucomelanodermia.

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OBS : Como vimos, a nomenclatura esclerodermia sistêmica progressiva foi atribuƒda Š doen‡a devido ao acometimento sist‰mico da mesma. Contudo, existem alguns pacientes que sˆ manifestam apenas os sinais sist‰micos, sem apresentar fibrose cutŽnea. A estes pacientes, podemos atribuir o termo escleroderma sem esclerodermia. Tais pacientes podem apresentar fibrose pulmonar, esofagiana ou mesmo cardƒaca, mas sem apresentar fibrose cutŽnea. MANIFESTAÇÕES OSTEOMIOARTICULARES As principais manfiesta‡„es que acometem o sistema osteomioarticular na ESP s…o:  Artralgias e mialgias (mais frequentes)  Artrite (pouco frequente)  Contraturas (como a m…o em garra) e crepita‡…o tendƒnea. Tais quadros s…o causados pela fibrose do tecido subcutŽneo, das f€cias e dos tend„es.  Em caso de miosite (em que haja leve eleva‡…o de enzimas), deve-se pesquisar associa‡…o da ESP com a dermatopolimiosite. ACOMETIMENTO PULMONAR Consiste em um evento frequente, sendo a principal causa de mortalidade da ESP. Antigamente, a principal causa de morte destes pacientes era o acometimento renal; contudo, desde que se passou a utilizar inibidores de ECA em doses elevadas (em torno de 300 mg) durante a crise renal esclerod•rmica, o padr…o de mortalidade alterou. A fibrose intersticial pulmonar tem pior prognˆstico na forma difusa ESP (quando h€ acometimento dos segmentos proximais e do tronco). As principais manifesta‡„es do acometimento pulmonar da ESP s…o: tosse seca e dispn•ia aos esfor‡os. A hipertens…o pulmonar pode acontecer devido Š endarterite proliferativa da forma limitada da doen‡a.

Exemplos de padr„es de anormalidades encontradas em TC de alta resolu‡…o, em tˆrax de pacientes com esclerose sist‰mica: faveolamento (A), opacidades em vidro fosco associadas a opacidade reticulares (B e C) e opacidades em vidro fosco (D). O paciente geralmente relata dificuldade em respirar, como se o pulm…o tivesse sido revestido por uma “armadura de a‡o”. APARELHO GASTRINTESTINAL Os eventos gastrintestinais s…o considerados as manifesta‡„es viscerais mais frequente em ambas as formas da doen‡a. S…o caracterizados por:

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Substitui‡…o de fibra muscular por tecido fibrˆtico Dismotilidade esofageana (principalmente no ter‡o distal), causando disfagia baixa, refluxo, esofagite, Barret, adenocarcinoma Divertƒculo de base larga Fibrose esfincteriana: incontin‰ncia fecal

CORAÇÃO As altera‡„es an€tomo-patolˆgicas cardƒacas est…o presentes em cerca de 80% dos estudos; contudo, apenas 7 a 16% cursam com manifesta‡„es clƒnicas. Os principais achados s…o:  Fibrose, espasmo coronariano: miocardiopatia  Derrame peric€rdico  Sobrecarga ventricular direita em decorr‰ncia da hipertens…o pulmonar  Les„es isqu‰micas relacionadas com endarterites ALTERAÇÕES RENAIS S…o causadas por disfun‡„es vasculares e fibrˆticas, que representavam a principal causa de morte dos pacientes com ESP. Tais altera‡„es cursam com pior prognˆstico em homens, idade avan‡ada de inƒcio e naqueles com creatinina inicial maior que 3 mg/dl. A chamada crise renal esclerodérmica, que acontece em 10% dos pacientes com forma difusa, leva a uma hipertens…o grave com perda r€pida de fun‡…o renal. 2

OBS : A síndrome de CREST exemplifica um tipo de ESP localizada, que • caracterizada por: C – Calcinose subcutŽnea R – Raynaud E – Esofagopatia S – Esclerodactilia T – Telangectasia

DIAGN…STICO O diagnˆstico da ESP deve ser iniciado utilizado os Crit•rios Clƒnicos do Col•gio Americano de Reumatologia. A confirma‡…o diagnˆstica pode ser realizada por meio de exames laboratoriais, tais como:  Medi‡…o de auto-anticorpos: mais de 90% destes pacientes apresentam FAN positivo, estando ele relacionado com v€rios subtipos de anticorpos anti-nucleares:  Anti Topoisomerase I (Scl-70): denota doen‡a cutŽnea difusa e doen‡a pulmonar intersticial  Anti Centr†mero: denota doen‡a cutŽnea limitada (sƒndrome 2 de CREST, ver OBS )  Anti RNP, Anti PM-Scl, Anti Ku.  Capilaroscopia peri-ungueal: exame importante para avaliar pacientes com Raynaud. Os achados tƒpicos em ESP s…o: al‡as gigantes, capilares ectasiados, €reas de dele‡…o, diminui‡…o de al‡as. O padr…o SD, caracterƒstico da esclerodermia, • encontrado em at• 98% dos pacientes.

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Padrão normal da capilaroscopia peri-ungueal. Embora exista considerável variação individual na morfologia das alças capilares, o aspecto panorâmico normal é uniforme, sendo caracterizado por uma paliçada regular de capilares, homogêneos em tamanho e sem lacunas. Discretas alterações morfológicas, como tortuosidade e enovelamento, são comuns e não indicam patologia. O plexo venoso subpapilar (PVS) pode ser visível em extensão variável.

Padrão SD. Presença de ramificações e alças dilatadas (branching) e ausência de leito capilar em faixa (dropout). Tais características sugerem o diagnóstico de ESP em 98% dos casos.

TRATAMENTO O tratamento da esclerose sistêmica progressiva consiste nas seguintes medidas:  Medidas gerais: proteção contra o frio para evitar o fenômeno de Raynoud e seus sintomas (dor, formigamento, etc.)  O corticóide é pouco utilizado. Geralmente pode ser empregado pela dermatologia para tratar lesões cutâneas.  D-penicilamina (droga antifibrótica) - 300 a 1.200mg/dia.  Ciclofosfamida para o acometimento pulmonar  Lidocaina: para tratar lesões da pele, disfagia e úlceras isquêmicas. Dosagem: 20 ml/dia/5dias ou 30ml/dia/5dias repetido por 6 meses, após trimestral (UNIFESP).  Colchicina: para tratar calcinose. ++  Bloqueadores dos canais de Ca : para evitar o fenômeno de Raynaud  Prostaciclina: Vasodilatador  Análogos da prostaciclina e antagonista da endotelina-1 (Bosentana): para tratar a hipertensão pulmonar.  Inibidor da ECA: para tratar a crise renal, podemos lançar mão do Captopril (de até 300mg/dia).  Bloqueadores H2, Inibidor de Bomba e Procinéticos: para os fenômenos gastrintinais.

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REUMATOLOGIA MIOPATIAS INFLAMATÓRIAS IDIOPÁTICAS

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(Professor Marcus Ivanovith) As miopatias inflamatˆrias idiop€ticas (MII) consistem no conjunto de doen‡as raras que se caracterizam por inflama‡…o muscular e consequente fraqueza muscular em contexto sugestivo de auto-imunidade, dado pelo agrupamento familiar de casos (tem rela‡…o com o HLA), presen‡a de auto-anticorpos e superposi‡…o com outras doen‡as auto-imunes (sendo a esclerodermia a mais comum). A mialgia das MII difere da que ocorre na fibromialgia ou na depress…o maior, por exemplo, por cursar com um processo inflamatˆrio – aspecto que n…o ocorre nestas doen‡as. A inflama‡…o leva Š destrui‡…o da fibra muscular, podendo causar perda da fun‡…o de um determinado m‚sculo. A doen‡a pode se manifestar na forma de polimiosite (quando acomete apenas m‚sculos) ou polidermatomiosite (quando acomete m‚sculos e apresenta les„es cutŽneas associadas: como as p€pulas de Gottron).

EPIDEMIOLOGIA As MII s…o doen‡as raras (baixa incid‰ncia: 1/100.000 habitantes), mas tem alto ƒndice de mortalidade, que acomete mais mulheres do que os homens (2-4 mulheres : 1 homem). A polimiosite • mais comum do que a dermatopolimiosite em adultos; enquanto que nas crian‡as, a dermatopolimiosite • mais frequente do que polimiosite. J€ a miosite por corpos de inclus…o (MCI) • mais comum em homens do que em mulheres. Na realidade, a doen‡a tem uma distribui‡…o bimodal, apresentando dois picos em faixas et€rias diferentes: 5 aos 15 anos e dos 45 aos 64 anos. ‹ mais comum em negros do que em brancos.

CLASSIFICA†‡O Para fins did€ticos, as miopatias inflamatˆrias idiop€ticas podem ser classificadas de acordo com o tipo de manifesta‡…o mais comum:  Tipo I: Polimiosite. Acomete mais a musculatura proximal (cintura escapular e p•lvica).  Tipo II: Dermatopolimiosite. Acomete mais a musculatura proximal (cintura escapular e p•lvica).  Tipo III: Miosite associada a CŽncer  Tipo IV: Miosite juvenil  Tipo V: Miosite com outra doen‡a do tecido conjuntivo (DTC)  Tipo VI: Miosite por corpos de inclus…o (MCI), acometendo mais a musculatura distal. ‹ mais rara, acometendo mais homens do que mulheres.  Tipo VII: MiscelŽnia - eosinofƒlica, vasculƒtica, granulomatosa, etc.

ETIOPATOGENIA As MII t‰m incid‰ncia aumentada em certos perƒodos do ano (inverno e primavera), o que sugere a influ‰ncia ambiental. Contudo, alguns outros agentes j€ foram citados, tais como:  Agentes infecciosos: a‡…o direta ou indu‡…o de autoimunidade (como a AIDS).  Drogas: D-penicilamina, cimetidina, estatinas, corticˆides.  Alimentos, silicone, sƒlica, solventes.  Susceptibilidade Gen•tica: Incid‰ncia maior em G‰meos monozigˆticos e parentes de primeiro grau. Sugere-se associa‡…o com o haplˆtipo HLA A1, B8, CW7, DRB1 0301, DQA1 0501, C4A, Q0. O paciente que apresenta este conjunto tem uma grande chance de desenvolver a doen‡a; contudo, cada gene deste isolado ainda pode se comportar como promotor da doen‡a.  Presen‡a de auto-anticorpos em 80% dos pacientes, sendo os mais frequentes: Anti Jo-1, Anti Mi-2 e Anti SRP. Estes tr‰s auto-anticorpos s…o especƒficos para a doen‡a e, quando presentes, podem registrar um comportamento diferente da doen‡a.

PATOLOGIA Do ponto de vista patolˆgico, a doen‡a • caracterizada por necrose de fibras musculares e infiltra‡…o linfomononuclear, diferentemente do encontrado em pacientes com fibromialgia. De uma forma geral, temos:  Polimiosite: infiltrado endomisial, composto por Linf. T CD8 e macrof€gos  Dermatopolimiosite: infiltrado perivascular, composto por Linf. T CD4, plasmˆcitos e macrof€gos. MIOSITES E ANTICORPOS E SPEC•FICOS A depender do auto-anticorpo prevalente nos achados laboratoriais, o paciente apresenta uma tend‰ncia a manifestar comportamentos diferentes da doen‡a.

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Anti Jo-1: Inƒcio agudo, acometimento pulmonar, febre, Raynaud, artrite, m…o de mecŽnico (“mechanics hands”). Doen‡a persistente com moderada resposta terap‰utica. Sobrevida em 5 anos em torno de 75% Anti SRP: Inƒcio muito agudo, fraqueza importante, sem rash, resposta pobre ao tratameto. A sobrevida m•dia • de 30%. Anti Mi-2: Dermatomiosite cl€ssica com rash em V e sinal do xale, altera‡„es cuticulares, boa resposta ao tratamento, apresentando sobrevida maior que 95%.

MANIFESTA†ŒES CL•NICAS GERAIS A histˆria clƒnica cl€ssica do paciente • a presen‡a de fraqueza muscular, demonstrando algum tipo de dificuldade em realizar atividades habituais, como lavar roupa, subir em †nibus, etc. A fraqueza • mais importante, inclusive, que a prˆpria dor (diferentemente da fibromialgia). De uma forma geral, as principais manifesta‡„es que caracterizam a doen‡a s…o:  Cora‡…o: Arritmias, pericardite  Pulm…o: o acometimento pulmonar pode estar relacionado com doen‡a intersticial (mais comum na presen‡a do auto-anticorpo Jo-1), fraqueza dos m‚sculos respiratˆrios ou aspira‡…o espontŽnea.  Manifesta‡„es musculoesquel•ticas: Mialgia (pouco frequente), artralgias e artrites (20 a 70 %).  Muscultura cervical: dificuldade em manter o equilƒbrio da cabe‡a.  Es†fago: Disfagia alta, refluxo (30-40%)  Laringe: a disfonia flutuante (20-30%) geralmente • o primeiro sintoma.  Altera‡„es cutŽneas:  Rashs  Heliotropo: les…o erit‰mato-ceratˆsica  M…o de mecŽnico acometendo regi…o periorbital.  P€pulas de Gottron (p€pulas erit‰mato Sinal do V (ou sinal do decote) ceratˆsicas no dorso das articula‡„es  Sinal do xale (ou sinal do manto) extensoras, principalmente nas inter Poiquiloderma falangeanas proximais, metacarpo-falangenas,  Crescimento cuticular cotovelos e joelhos)  Telangectasias  Eritema periungueal

CRIT‹RIOS DIAGN…STICOS Os crit•rios para diagnˆstico da doen‡a utilizados pelo Col•gio Americano de Reumatologia s…o: 1. Fraqueza muscular proximal e sim•trica 2. Exame histopatolˆgico: achado de miosite em biˆpsia muscular. 3. Eleva‡…o de enzimas musculares: aldolase e CPK (este consiste em um parŽmetro diagnˆstico e de seguimento da efic€cia terap‰utica). 4. Eletromiografia com padr…o de miopatia 5. Presen‡a de anticorpos miosite-especƒficos (Anti Mi-2, Anti SRP e Anti-Jo1). 6. Les„es cutŽneas: p€pulas de Gottron e heliotropo, principalmente. 7. Inflama‡…o muscular na RNM (Pode ser usado apenas em substitui‡…o dos crit•rios 1 ou 2)

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Hipersinal muscular assim•trico em RNM, sugerindo miopatia com padr…o inflamatˆrio.

De uma forma geral, para diagnˆstico das miopatias inflamatˆrias idiop€ticas, devemos avaliar a histˆria clƒnica do paciente com relato de fraqueza muscular (crit•rio 1), dosar enzimas musculares (crit•rio 3) e avaliar se o paciente • portador de dermatopolimiosite ou de miosite (observando a presen‡a do crit•rio 6 sugere dermatopolimiosite).

TRATAMENTO A doen‡a n…o tem cura. Contudo, o tratamento da dermatopolimiosite • bastante efetivo e consiste nos seguintes parŽmetros:  Medidas de suporte: terapia fƒsica e atividades aerˆbicas para reverter a agress…o muscular.  Corticosterˆides (droga mais importante): Prednsona 1 a 2 mg/Kg/dia ou pulsoterapia. A resposta da corticoterapia (em doses plenas) • absolutamente efetiva mesmo em uma semana de tratamento, tanto para a fraqueza muscular quanto para a disofonia.  Metotrexato: 7,5 a 25mg/semanal  Azatioprina: 50 a 150mg/dia  Ciclofosfamida (pulso mensal de 1g durante 6 meses e, a partir de ent…o, trimestral) para tratar a doen‡a pulmonar.  Imunoglobulina Humana (1g/kg/dia EV 2 dias, mensal) • bastante importante para pacientes que n…o responderam bem Š Ciclofosfamida. Al•m da doen‡a pulmonar, • importante para o tratamento da doen‡a muscular, do es†fago e para o tratamento da miosite por corpos de inclus…o. Na realidade, a corticoterapia • absolutamente frustrante no que diz respeito ao tratamento da MCI – para elas, a Imunoglobulina Humana • a ‚nica droga efetiva.  Hidroxicloroquina: para les„es da pele (como as p€pulas de Grotton).  Outros imunosupressores (Ciclosporina, Tacrolimus, Micofenolato de mofetil) podem ser utilizados caso haja falhas nos demais esquemas tradicionais.  Rituximabe  Anti TNF

FAMENE NETTO, Arlindo Ugulino; CORREIA, Luiz Gustavo; ELOY, Yuri Leite.

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LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO (Professora Ana Karla) O L‚pus eritematoso sist‰mico (LES) • uma doen‡a auto-imune, caracterizada por inflama‡…o cr†nica vascular e do tecido conjuntivo e pela presen‡a de anticorpos anti-nucleares (ANA), em particular anticorpos anti-DNA dupla cadeia (dsDNA). ‹ uma doen‡a multissist‰mica, recorrente, com uma apresenta‡…o clƒnica extremamente vari€vel e uma histˆria natural imprevisƒvel, sendo progressiva e potencialmente fatal, se n…o tratada. O LES acomete, principalmente, o sexo feminino, em todas as faixas et€rias. Trata-se de uma doen‡a que evolui em surtos e remiss„es, isto •: o LES • uma doen‡a policƒclica. Os principais achados do exame fƒsico de um paciente portador de LES s…o: rash malar fotossensƒvel, alop•rcia difusa, les„es cicatriciais discˆides, etc. O termo lúpus atribuƒdo Š doen‡a foi, justamente, dado em alus…o ao rush malar caracterƒstico, que se assemelha Š mancha da face dos lobos.

FATORES ASSOCIADOS AO L •PUS N…o se tem uma base etiolˆgica fundamentada do l‚pus. Acredita-se, contudo, que a doen‡a esta associada a fen†menos multi-fatoriais – como a maioria das doen‡as reumatolˆgicas – em que existe uma soma de fatores gen•ticos e ambientais externos associados Š predisposi‡…o individual do paciente. Os fatores relacionados com a base etiolˆgica do LES s…o:  Fatores genéticos: indƒcios mostravam uma maior predisposi‡…o de desenvolvimento da doen‡a em g‰meos monozigˆticos, o que fez aumentar o n‚mero de estudos sobre fatores gen•ticos relacionados aos l‚pus. De fato, LES era incidente em 25 – 50% dos g‰meos homozigˆticos e 5% apenas em dizigˆticos, comprovando que coexistia um fator gen•tico relacionado com a doen‡a. Verificou-se que indivƒduos portadores dos complexos de histocompatibilidade HLADR2 e HLADR3 apresentavam risco relativo de 2 a 5 (diferentemente da artrite reumatˆide, que guarda rela‡…o com o HLADR1 e HLADR4). Al•m disto, comprovou-se uma defici‰ncia heredit€ria de alguns fatores do complemento (como o C4a, C4b e C1q), o que justificou algumas manifesta‡„es clƒnicas (como o edema angioneurˆtico). 

Fatores ambientais: alguns fatores ambientais podem implicar na evolu‡…o do LES, tais como: luz solar (raios UVA e UVB), estresse, drogas e agentes infecciosos (como o vƒrus Epstein-Barr). De fato, indivƒduos com l‚pus devem ser protegidos da exposi‡…o solar e da luz fluorescente. As principais drogas relacionadas como fatores desencadeantes do l‚pus s…o: procainamida (antiarrƒtmico), Isoniazida (tuberculost€tico) e hidralazina (antihipertensivo).



Fatores hormonais: os fatores hormonais tentam explicar a maior preval‰ncia da doen‡a em mulheres jovens, durante a puberdade, gravidez ou menopausa. Os nƒveis aumentados de prolactina s…o evidentes em mulheres com LES quando comparadas com grupos sadios da mesma faixa et€ria.

EPIDEMIOLOGIA O l‚pus n…o • considerado uma doen‡a frequente, pois tem preval‰ncia de 1 em cada 2000 – 10000, com incid‰ncia de 3,7 – 5,5/100000 habitantes ao ano. Tem prefer‰ncia pelo sexo feminino (6 a 10 mulheres: 1 homem; nos extremos de idade, a diferen‡a diminui: 3 a 4 mulheres : 1 homem), sendo bem mais incidente na menarca, na faixa et€ria entre 15 – 40 anos. N…o h€ prefer‰ncia por ra‡a, sendo considerada uma doen‡a universal; embora alguns trabalhos norte-americanos relataram que a ra‡a negra tem uma maior predisposi‡…o e, quando est€ presente nesta ra‡a, • mais grave, com manifesta‡„es mais extensas, principalmente renais. Estima-se que 108.000 mulheres americanas tiveram o diagnˆstico de l‚pus nos Estados Unidos em 2002.

FISIOPATOLOGIA Inicialmente, acredita-se que ocorre uma perda da tolerŽncia imunolˆgica ao prˆprio (self) sem que haja um fator desencadeador especƒfico conhecido. Tal situa‡…o faz com que haja uma ativa‡…o policlonal de linfˆcitos B, que se diferenciam em plasmˆcitos e realizam a produ‡…o de auto-anticorpos. Falhas nos mecanismos supressores e de regula‡…o imune permitem que estes anticorpos ataquem antƒgenos prˆprios localizados no n‚cleo celular, na membrana plasm€tica ou no citoplasma. Diante disso, ocorre a ativa‡…o de linfˆcitos B, T e de linhagens monocƒticas. Com a hiperatividade das c•lulas B, acontece o aumento exagerado das globulinas e a produ‡…o generalizada de autoanticorpos (contra o n‚cleo, citoplasma ou superfƒcie celular). Os anticorpos anti-nucleares (ANA) ou fator antinuclear (FAN) est…o presentes em 95% dos pacientes portadores de LES. Embora n…o seja um marcador especƒfico para o l‚pus – o FAN pode estar presente em qualquer doen‡a auto-imune – este fator apresenta-se mais positivo nesta doen‡a. Considera-se, portanto, que dos marcadores

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de l‚pus, o FAN • o mais sensƒvel, mas n…o • especƒfico. Os anticorpos mais especƒficos do l‚pus s…o: anti-DNA (presente em 75% dos pacientes com LES) e anti-Sm (presente em apenas 30% dos pacientes; mas quando presente, • um forte indicativo de LES), embora sejam pouco sensƒveis.

ETIOPATOGˆNESE Estudos prospectivos realizados no soro de pacientes dos EUA observaram que o quadro clƒnico do LES • precedido pelo ac‚mulo progressivo de auto-anticorpos por muitos anos (em at• 9 anos) antes do diagnˆstico. Inicialmente, apareceriam FAN, anti-Ro, anti-LA e anti-fosfolƒpides, seguido pelo aparecimento de anticorpos mais especƒficos (anti-Sm) e potencialmente patog‰nicos (anti-dsDNA e anti-RNP), marcando a quebra da tolerŽncia imunolˆgica. Quando o paciente era ent…o exposto a algum agente desencadeador (radia‡…o solar, estresse, etc.), o quadro clƒnico de l‚pus de manifestava.

CRIT‹RIOS CLASSIFICAT…RIOS Alguns crit•rios classificatˆrios para l‚pus foram criados para melhor caracterizar o quadro clƒnico da doen‡a. A presen‡a de pelo menos 4 dos 11 crit•rios criados determinam um quadro de l‚pus. Contudo, tais crit•rios n…o servem para diagnˆstico, mas s…o apenas classificatˆrios – isto •, pode existir um paciente portador tƒpico de l‚pus sem apresentar 4 crit•rios especƒficos. Na realidade, os crit•rios foram desenvolvidos pelo Col•gio Americano de Reumatologia com o objetivo de uniformizar a defini‡…o de LES para fins cientƒficos (isto •: publica‡…o de artigos cientƒficos discriminando a homogeneidade do grupo estudado baseando-se na quantidade de crit•rios que cada paciente da amostragem apresenta). ‹ possƒvel, portanto, termos pacientes com LES sem apresentar 4 dos 11 crit•rios a seguir: 1. Artrite n…o erosiva; 2. Serosite (pericardite ou pleuris); 3. Comprometimento renal; 4. Altera‡„es neurolˆgicas (convuls„es, psicose); 5. Altera‡„es hematolˆgicas; 6. Eritema malar; 7. Fotossensibiliadde; 8. Les„es discˆide; 9. Ÿlcera de mucosa oral ou nasal; 10. Anticopo anti-n‚cleo positivo; 11. Altera‡„es imunolˆgica. Embora os crit•rios sejam apenas de cunho classificatˆrio, a exist‰ncia deles sugere fortemente o diagnˆstico de l‚pus. Por esta raz…o, passaremos a detalhar agora tais crit•rios, como forma de descrever o quadro clƒnico tƒpico de um portador de l‚pus. ARTRITE NÃO EROSIVA Inicialmente, devemos diferenciar a artrite l‚pica com a artrite reumatˆide: esta se caracteriza por uma eros…o disseminada das articula‡„es, de car€ter deformante e cronicamente progressiva. A artrite l‚pica caracteriza-se por n…o ser progressiva, que evolui em surtos (acompanha os perƒodos de atividade da doen‡a) e n…o apresenta car€ter erosivo – isto •: trata-se de uma artrite não erosiva, embora possa levar a algumas deformidades. Basicamente, consiste em uma poliartrite, que acomete duas ou mais articula‡„es perif•ricas, caracterizadas por dor e edema ou derrame articular. Geralmente acomete m…os, punhos e joelhos, mantendo um car€ter sim•trico. De uma forma geral, temos as seguintes manifesta‡„es m‚sculo-esquel•ticas dos portadores de l‚pus:  95% dos pacientes cursam com artralgia e artrite;  80 a 90% os pacientes apresentam artralgias e aproximadamente 50%, atrite, de car€ter sim•trico, migratˆrio e fugaz;  10% dos pacientes podem apresentar artropatia deformante (de Jaccoud) e altera‡„es ligamentares. A artropatia de Jaccoud n…o • caracterizada por uma derformidade da estrutura ˆssea articular, mas sim por uma disfun‡…o dos tecidos periarticulares. Geralmente, • causada por uma frouxid…o ligamentar, que se manifesta nos dedos das m…os como uma extens…o da articula‡…o inter-falangeana proximal e flex…o da inter-falangeana distal. O aspecto • bastante semelhante ao achado cl€ssico de “dedo em pesco‡o de cisne”, que caracteriza a

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artrite reumatˆide. Contudo, diferentemente desta doen‡a, as articula‡„es n…o est…o rƒgidas, de forma que o examinador, sem que seja necess€ria muita for‡a, pode corrigir a posi‡…o dos dedos – diferentemente da artrite reumatˆide, doen‡a em que a rigidez articular imp„e resist‰ncia na tentativa de retificar a posi‡…o dos dedos. Al•m do aspecto semelhante ao dedo em pesco‡o de cisne, nota-se ainda uma subluxa‡…o das articula‡„es metacarpo-falangeanas (tamb•m por frouxid…o dos tecidos periarticulares), o que causa um importante desvio ulnar dos dedos (as falanges ficam voltadas medialmente, com rela‡…o Š posi‡…o anat†mica humana). Diante destes achados, nota-se a importŽncia de realizar o diagnˆstico diferencial entre l‚pus e artrite reumatˆide. Tal defini‡…o pode ser melhor realizada quando comprovamos os demais achados clƒnicos do l‚pus. SEROSITE E MANIFESTAÇÕES CARDIOPULMONARES A serosite • caracterizada pelo acometimento inflamatˆrio das serosas, tais como o peric€rdio (causando pericardite) ou a pleura (causando pleurite). Podem ser facilmente diagnosticados na presen‡a de dor pleurƒtica, ausculta de atrito pleural e/ou derrame pleural positivo (o que pode caracterizar a pleurite). A presen‡a de atrito peric€rdico (com hipofonese de bulhas) e evid‰ncia de derrame peric€rdio sugere a pericardite. Outras manifesta‡„es cardiopulmonares (com envolvimento parenquimatoso) podem estar presentes, tais como: pneumonite l‚pica aguda; hemorragia alveolar; doen‡a intersticial pulmonar; miocardite; endocardite; hipertens…o pulmonar por comprometimento da art•ria pulmonar (geralmente, acompanhada de alveolite). Tais manifesta‡„es parenquimatosas s…o mais raras. O derrame pleural acontece em mais de 50% dos pacientes, com dor pleurƒtica Šs vezes intensa. O derrame pleural caracteriza-se por ser bilateral, de pequeno volume e, na maioria das vezes, assintom€tico. Contudo, pode ser unilateral e volumoso. No derrame, h€ predomƒnio de PMN ou linfˆcitos. O FAN > 1:160 sugere a doen‡a; a presen‡a de anti-DNAn diagnostica a doen‡a, por ser um marcador mais especƒfico do l‚pus. A pericardite e o derrame peric€rdico podem ser diagnosticados clinicamente (com sensibilidade de 45%) ou por exames de imagem (o ecocardiograma chega a uma sensibilidade de 60%). O derrame • tipicamente assintom€tico em metade dos pacientes. A endocardite de Libman-Sacks (um comprometimento endoc€rdio mais raro que acomete a valva n…o de forma s•ptica – como o faz a endocardite bacteriana – mas com forma‡„es verrucosas nas valvas cardƒacas), • mais frequente na presen‡a de anti-fosfolipƒdeos associados. COMPROMETIMENTO RENAL Uma das principais e mais importantes manifesta‡„es do l‚pus se faz em nƒvel renal. Para determinar a presen‡a de nefrite lúpica, devemos ter um ou os dois crit•rios abaixo:  Protein‚ria persistente acima de 500 mg/24 horas ou +++ no sum€rio de urina; e/ou  Cilindros celulares no sedimento urin€rio (hem€ticos, granulosos, tubulares ou mistos). Tais achados devem ser confirmados solicitando exame de urina de 24 horas. Vale salientar que cilindros hialinos n…o preenchem os crit•rios: devemos encontrar cilindros celulares. A nefrite l‚pica • bem prevalente: cerca de 50 a 70% dos pacientes apresentam nefrites clinicamente aparentes, com maior frequ‰ncia nos primeiros 5 anos de doen‡a. Estudos comprovam que pacientes que n…o desenvolveram nefrite l‚pica nos primeiros 5 anos da doen‡a ter…o possibilidades remotas de um comprometimento renal. Classificação da nefrite lúpica segundo a OMS. O diagnˆstico de nefrite l‚pica n…o • o bastante – • necess€rio classificar histologicamente o seu grau para predizer o tratamento e avaliar o prognˆstico do paciente. A nefrite l‚pica • classificada da seguinte forma:  Classe I: rins de anatomia normal nos exames (microscopia ˆptica, imunofluoresc‰ncia e microscopia eletr†nica);  Classe II (mesangial): nefropatia mesangial pura;  Classe III: glomerulonefrite focal e segmentar: menor que 50% do glom•rulo acometido, com prolifera‡…o endocapilar. O prognˆstico semelhante ao da glomerulonefrite pˆs-infecciosa difusa (GNPD).  Classe IV: glomerulonefrite proliferativa difusa: classe histolˆgica mais frequente e mais grave. Processo inflamatˆrio acometendo mais de 50% dos capilares glomerulares, com distribui‡…o difusa e global.  Classe V (membranosa): depˆsitos imunes predominam no espa‡o subendotelial do glom•rulo, com hipercelularidade mesangiais, depˆsitos de Ig e proteƒnas do complemento. Do ponto de vista de gravidade, temos a seguinte ordem, da pior para a menos grave: IV, III, V, II e I. Para que a realiza‡…o de biˆpsia n…o seja necess€ria em todos os pacientes com l‚pus, em 1991, foram propostos crit•rios de correla‡…o clƒnico-histolˆgicos, classificando a nefrite l‚pica n…o por crit•rios histolˆgicos, mas por achados clƒnicos e laboratoriais comuns, feitos na rotina di€ria do l‚pus.  Classe II: presen‡a de poucas c•lulas hem€ticas (5 – 15), poucos leucˆcitos (5 – 15), fun‡…o renal (ur•ria e creatinina) normal, protein‚ria menor que 1g, complemento normal ou pouco consumido, anti-DNA normal ou pouco aumentado. Caracteriza-se por um quadro de síndrome nefrítica.  Classe III: hipertens…o arterial, presen‡a de poucas c•lulas hem€ticas e poucos leucˆcitos; filtra‡…o glomerular no limite ou boderline (60 – 80 ml/minuto), em urina de 24 horas; protein‚ria maior, mas menor do que 2g;

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complemento normal ou pouco consumido e anti-DNA pouco aumentado. Caracteriza-se por um quadro de síndrome nefrítica. Classe IV: hipertens…o arterial, edema de membros inferiores, urina espumosa devido Š presen‡a de protein‚ria importante na urina de 24 horas (1 – 20 g), consumo exagerado de proteƒnas do complemento, anti-DNA muito aumentado; presen‡a de muitas c•lulas hem€ticas e leucˆcitos no sum€rio de urina; cleance de creatinina abaixo de 60 (fun‡…o renal deteriorada); creatinina s•rica acima de 1,5 mg/dl. Tais achados identificam um paciente com prognˆstico ruim e mais prevalente. Caracteriza-se, portanto, por uma associa‡…o de síndrome nefrítica e síndrome nefrótica. Classe V: sum€rio de urina aparentemente normal, sem hipertens…o arterial, sem altera‡„es de ur•ia e creatinina; apresenta apenas protein‚ria acima de 3,5g, caracterizando uma síndrome nefrótica.

ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS As altera‡„es neurolˆgicas que caracterizam o l‚pus s…o: convuls„es e psicoses. Contudo, o sintoma neurolˆgico mais comum do l‚pus • a cefal•ia tensional ou enxaqueca refrat€ria ao uso de anti-inflamatˆrios comuns, que sˆ respondem a corticˆides em doses moderadas a altas. Dist‚rbios cognitivos tamb•m s…o bastante frequentes: altera‡„es da memˆria, da concentra‡…o, da aten‡…o e do humor. Contudo, por serem manifesta‡„es neurolˆgicas mais graves, os seguintes achados entram como crit•rios de classifica‡…o:  Convuls„es (15 a 20%), na forma de crise epil•ptica t†nico-cl†nica generalizada. ‹ decorrente da prˆpria doen‡a ou por outras disfun‡„es tais como: vasculite l‚pica, trombose aguda, uso de medicamentos, parada s‚bita do corticˆide, infec‡„es, causas metabˆlicas, entre outras. ‹ necess€rio, contudo, descartar as convuls„es causadas por fen†menos infecciosos ou metabˆlicos.  Psicose, na forma de agita‡„es psicomotoras associadas a alucina‡„es visuais e/ou auditivas. S…o mais comuns por atividade da doen‡a l‚pica ou decorrente do uso de altas doses de corticˆide (doses imunossupressoras). Para diferencias estas causas, devemos dosar o anticorpo anti-P ou anti-ribossomoal P: se este anti-corpo estiver positivo, fala a favor de psicose causada pela atividade da prˆpria doen‡a; se ele estiver negativo ou em baixos tƒtulos, fala a favor de psicose causada por corticoesterˆides. Tal diferencia‡…o • importante por mudar radicalmente na terap‰utica da doen‡a. As outras manifesta‡„es neurolˆgicas mais comuns do l‚pus s…o: disfun‡…o cognitiva, cefal•ia l‚pica, vasculites, dist‚rbios do movimento, mielopatia, pseudotumor cerebral, neuropatias perif•ricas. ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS As principais altera‡„es hematolˆgicas que entram como crit•rio de classifica‡…o do l‚pus s…o: Anemia hemolƒtica ou leucopenia (< 4000 leucˆcitos/mm ); Linfopenia (< 1500 linfˆcito/mm ); ou Plaquetopenia (< 100000), na aus‰ncia de outras causas e persistentes (achados em pelo menos duas ocasi„es consecutivas). Contudo, tais achados n…o s…o os mais comuns do l‚pus: a anemia normocr†nica ou normocƒtica • a mais comum (estando presente em 80% dos pacientes); a anemia hemolƒtica auto-imune, que faz parte dos crit•rios para l‚pus, ocorre em apenas 10 – 15% dos pacientes. Para diferenciar a anemia normocr†mica da anemia hemolƒtica faz-se a medi‡…o da bilirrubina total e indireita (que estar…o aumentados na anemia hemolƒtica), Coombs direto (positivo na anemia hemolƒtica) e VHL (aumentado na anemia hemolƒtica). A leucopenia e a linfopenia, diferentemente da anemia hemolƒtica, • um achado muito frequente: pelo menos 50% - 70% dos pacientes com l‚pus v…o desenvolver leucopenia ou linfopenia em um determinado momento da evolu‡…o da doen‡a. J€ a trombocitopenia grave • bem mais rara (cerca de 5% apenas). LESÕES CUTÂNEAS Lesões cutâneas agudas. O eritema malar (em asa de borboleta) consiste em uma les…o cutŽnea aguda do LES. 40 a 50% dos pacientes v…o desenvolver esta les…o, que • considerada, praticamente, patognom†nica do l‚pus. Acomete, principalmente, a regi…o das bochechas, dorso do nariz e preservam o sulco nasolabial, n…o deixando cicatrizes (na realidade, as les„es agudas e subagudas do l‚pus n…o deixam cicatrizes, diferentemente das les„es cr†nicas). A fotossensibilidade Š luz UV (solar ou fluorescente) ocorre em 40 a 60% dos pacientes. Se manifesta na forma de les„es bolhosas agudas em €reas expostas ao sol (l‚pus bolhoso) associadas a les„es eritematosas. Na maioria dos casos, est…o relacionados com FAN (95% dos casos) e Anti-Ro. Outras les„es cutŽneas agudas e inespecƒficas do LES s…o: m€culas ou p€pulas eritematosas. Lesões cutâneas subagudas. As les„es subagudas do l‚pus ocorrem em 7 – 27% dos pacientes, distribuindo-se em €reas de exposi‡…o solar, por tamb•m estarem relacionadas Š fotossensibilidade (em 85%), com FAN (70 – 80%) ou com anti-Ro (em at• 70% dos casos). Os dois principais tipos de les„es subagudas s…o:  Les„es anulares: les„es com bordas bem definidas, eritematosas e circulares, semelhantes a an•is;  Les„es p€pulo-escamosas: les„es parecidas com psorƒase, cobertas por membrana semelhante a escamas.

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Lesões cutâneas crônicas. A depender da les…o cr†nica prevalente, o l‚pus pode ser diferentemente classificado. A les…o cutŽnea cr†nica do chamado lúpus discóide • a les…o discˆide. Por serem les„es cr†nicas, deixam cicatrizes evidentes. 2 a 10% dos pacientes podem apresentar esta forma de lúpus eritematoso discóide isolado, isto •, ter como manifesta‡„es clƒnicas iniciais a presen‡a de les„es discˆides e, com a evolu‡…o, passar a apresentar outras manifesta‡„es sist‰micas. De uma forma geral, 15 a 30% dos pacientes com LES tradicional apresentam les„es discˆides em alguma fase da doen‡a. O LES discˆide pode ser localizado (80%) ou generalizado. Os locais mais frequentes de apresentar les„es discˆides localizadas s…o: face, pavilh…o auricular, regi…o tor€cica anterior e couro cabeludo. O risco da sistematiza‡…o das les„es depende da predisposi‡…o gen•tica e, portanto, deve-se fazer o acompanhamento rigoroso destes pacientes. As les„es do l‚pus eritematoso discˆide podem apresentar as seguintes caracterƒsticas: esf•ricas, ovais, planas, um pouco elevadas, demarcadas, eritematosas, escamosas, aderentes, cicatriciais (atrofia e hipopigmenta‡…o central). O l‚pus discˆide ainda pode se manifestar no couro cabeludo (em 60% dos casos), podendo ser esta a ‚nica €rea envolvida (em 10% dos casos). A alopecia cicatricial do lúpus discóide • relativamente comum (30% dos casos) e irreversƒvel, diferentemente da alopecia do l‚pus eritematoso sist‰mico em atividade (que se apresenta na forma de les…o subaguda ou cr†nica, sendo considerada reversƒvel e difusa – lupus` hair). O chamado lúpus eritematoso cutâneo crônico hipertrófico (ou verrusoco) tamb•m • caracterizado por les„es cr†nicas de aspecto grosseiro, semelhante a verrugas, coalescentes, hiperqueratˆsicas, formando nˆdulos elevados e placas erit‰mato-descamativas disseminadas. MANIFESTAÇÕES VASCULARES As manifesta‡„es vasculares do l‚pus s…o caracterizadas por inflama‡„es nas paredes dos vasos (vasculites ou arterites) ou por manifesta‡„es trombo-oclusivas, sendo a necrose de tecidos perif•ricos os principais resultados. Outras manifesta‡„es vasculares incluem telangiectasias, eritemas na face palmar, altera‡„es vasculares ungueais e na face plantar na forma de ‚lceras dolorosas (principalmente na polpa digital). ÚLCERA DE MUCOSA ORAL E NASAL Manifesta-se, principalmente, na forma de ulcera‡„es indolores (em 40% dos pacientes), ao contr€rio das ‚lceras das vasculites. As principais localiza‡„es s…o: palato duro e mole, pilares faringeanos, regi…o posterior da faringe, etc. Pode durar cerca de 1 a 2 semanas. TRATO GASTROINTESTINAL As principais altera‡„es gastrointestinais do l‚pus s…o:  Ÿlceras esof€gicas, disfagia, n€useas e v†mitos;  Dor abdominal decorrente de pancreatite, isquemia intestinal, perfura‡…o ou vasculite mesent•rica, peritonites;  Ascite ou outras serosites (raras);  Provas de fun‡…o hep€tica alteradas e hepatomegalia (em 10 a 30% dos pacientes). ANTICORPO ANTI-NÚCLEO POSITIVOS Tƒtulos anormais de auto-anticorpos (anticorpos anti-nucleares) detectados por imunofluorescência indireta ou m•todo equivalente, em qualquer •poca e na aus‰ncia de drogas conhecidas com associa‡…o Š sƒndrome do l‚pus induzido por drogas, n…o s…o marcadores de atividade da doen‡a, mas s…o marcadores diagnˆsticos. ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS ‹ crit•rio de classifica‡…o o achado de anti-DNA nativo ou anti-Sm, ou presen‡a de anticorpos antifosfolipƒdios (IgG ou IgM anticardiolipina anormais), anti-coagulante l‚pico positivo ou teste falso-positivo para sƒfilis por, no mƒnimo, 6 meses. DIAGN…STICO DE LES Na realidade, a hipˆtese diagnˆstica de LES • clƒnica: ao suspeitar diante de um quadro clƒnico que apresente manifesta‡„es listadas previamente neste capƒtulo como crit•rios classificatˆrios, devemos confirmar nossa hipˆtese por meio de exames laboratoriais. O primeiro dos exames a serem exigidos • o FAN por meio do m•todo de imunofluoresc‰ncia indireta. Primeiramente, devemos avaliar a titula‡…o do FAN: se for acima de 1:160, tem-se titula‡…o positiva. Al•m da titula‡…o, devemos avaliar, tamb•m por meio da imunofluoresc‰ncia, a padr…o do auto-anticorpo que gera a positividade do FAN. Para isso, devemos realizar a colora‡…o do antƒgeno presente na doen‡a, avaliando o padr…o do l‚pus e o autoanticorpo prevalente no determinado paciente. Por exemplo:  O exame pode determinar FAN de 1:1280 (positivo) com padrão nuclear homogêneo, o que significa que na imunofluoresc‰ncia, a colora‡…o do n‚cleo foi homog‰nea, o que determina que a positividade do FAN tem rela‡…o com um antƒgeno nuclear e, portanto, o auto-anticorpo prevalente neste paciente • o anti-DNA.

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Se, por acaso, o exame determinar FAN de 1:1280 com padrão nuclear pontilhado grosso, temos a correla‡…o com dois auto-anticorpos: o anti-RNP e anti-Sm. Caso o exame determine FAN positivo com padrão nuclear pontilhado fino, relaciona-se, por sua vez, com o antiRo e com anti-A.

Na pr€tica, n…o existe l‚pus com FAN negativo, visto que a probabilidade • prˆxima de 1%. De uma forma geral, o FAN n…o • marcador de acompanhamento da doen‡a, mas sim, de diagnˆstico. Por outro lado, a dosagem de antiDNA • o exame utilizado para monitoriza‡…o da atividade da doen‡a, podendo ser solicitado para o diagnˆstico e para avaliar a evolu‡…o da doen‡a: se o anti-DNA estiver em tƒtulos crescentes, significa dizer que a doen‡a est€ entrando em atividade. Com rela‡…o aos auto-anticorpos do l‚pus a sua importŽncia clƒnica, temos: Anticorpos

Frequência

Associação clínica

FAN Anti-dsDNA (ELISA) Anti-RNP Anti P-ribossomal Anti-SSA/Ro

> 90% 40 – 60%

Inespecƒfico Nefrite

30 – 40% 10 – 20% 30-45%

Raynaud, doen‡a m‚sculo-esquel•tica Comprometimento do SNC, psicose, depress…o Olho e boca secos, LCSA, LES neonatal e fotossensibilidade Eventos tromboembˆlicos

Anti-fosfolipƒdes

30%

Relação com atividade da doença Suspei‡…o diagnˆstica Preditor de doen‡a e de atividade N…o indica N…o indica N…o indica Vari€vel

De uma forma geral, devemos pedir os seguintes exames para confirmar laboratorialmente a suspeita clƒnica de l‚pus:        

Hemograma Exames de sedimento urin€rio e sum€rio de urina Fun‡…o renal Eletroforese de proteƒnas: pode apresentar uma hipergamaglobulinemia policlonal Pesquisa de lƒquor para descartar convuls„es por meningite. Proteƒna C-reativa para avaliar prova inflamatˆria (n…o tem tanto valor no l‚pus) Proteƒnas do complemento Dosagem do FAN e do anti-DNA (este, para diagnˆstico e seguimento)

Sempre que o paciente de l‚pus apresentar exacerba‡…o da doen‡a, devemos investigar causa infecciosa, que pode representar um fato de gatilho (desencadeante da crise). OBS: Lúpus e gestação. O l‚pus n…o altera a fertilidade. Aconselha-se apenas que a mulher programe a gravidez para que esta n…o aconte‡a na •poca de atividade da doen‡a: deve haver um controle da doen‡a por pelo menos 6 meses, para evitar o uso de drogas imunossupressoras, que s…o teratog‰nicas.

TRATAMENTO O tratamento do l‚pus • multidisciplinar, e consiste em medidas gerais e no uso de terapia farmacolˆgica, tanto para evitar os surtos da doen‡a como para aliviar algumas manifesta‡„es especƒficas. MEDIDAS GERAIS  Orienta‡„es sobre a doen‡a, evolu‡…o, ciclos de remiss…o e surtos, riscos e recursos;  Apoio psicolˆgico;  Repouso durante a atividade da doen‡a e medidas para estimular atividade fƒsica (para evitar a chamada aterosclerose precoce);  Dieta: balanceada, evitando excesso de sal, carboidratos e lipƒdios;  Prote‡…o contra luz solar e outras formas de irradia‡…o ultra-violeta;  Evitar tabagismo. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO  Antimaláricos: drogas utilizadas junto com os corticoesterˆides, servindo de mantenedora e sendo considerada, junto deles, drogas padr…o ouro. Seus benefƒcios s…o: poupam as doses de corticˆides; mant•m a remiss…o da doen‡a, evitando surtos e exacerba‡„es; apresenta bom efeito lipidog‰nico (pode baixar o LDL colesterol e aumentar o HDL); diminui os efeitos trombˆticos do l‚pus; diminui o risco de neoplasias em pacientes com l‚pus. o Difosfato de cloroquina (DFC) 4mg/kg/dia ou o Sulfato de hidroxicloroquina 6 mg/kg/dia.

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Corticosteróides: o mais utilizado • a prednisona em doses vari€veis. o Prednisona, via oral, 0,25 a 2 mg/kg/dia; o Metilprednisolona em pulsoterapia: 1g/dia, EV, 3 dias. A pulsoterapia • mais utilizada para pacientes renais graves ou em casos com envolvimento neurolˆgico.

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Imunossupressores: os mais utilizados s…o Azatioprina, Ciclofosfamida, MTX, Ciclosporina A, Miclofenolato mofetil. Ser…o utilizados dependendo das manifesta‡„es clƒnicas.

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Medidas de controle das lesões cutâneas: o Fotoprote‡…o: protetores solares com FPS ≥ 30. o Les„es cutŽneas localizadas: terapia tˆpica com corticˆides. o Les„es cutŽneas disseminadas:  Antimal€ricos e Prednisona.  Para os casos refrat€rios, temos: Metotrexato: 10 – 20 mg/semana; Talidomida: 100 – 200 mg/dia; Azatioprina: 1 – 2 mg/kg/dia; Dapsona: 100 mg/dia.

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Medidas para comprometimento articular e serosites: podemos lan‡ar m…o de AINEs e Prednisona em baixa dose.

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Comprometimento hematológico: em casos de anemia hemolˆtica ou plaquetopenia grave (< 50000), devemos tratar com corticˆide em dose alta (por 6 semanas, com posterior redu‡…o). Para os casos refrat€rios, podemos optar por drogas poupadores de corticˆide, como: Azatioprina (2 – 3 mg/kg/dia) + Prednisona; Imunoglobulina intravenosa; Ciclofosfamida (em pulsoterapia mensal).

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Comprometimento cardiopulmonar: de uma forma geral, podemos optar com AINEs ou corticˆides em doses moderadas. Em casos de miocardite, podemos necessitar de doses elevadas para obter resposta satisfatˆria.

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Manifestações neuropsiquiátricas: uso de corticˆides e imunossupressores – a medica‡…o e a dosagem devem ser baseadas de acordo com a gravidade.

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Nefrite lúpica: depende da classe histolˆgica. No caso da nefrite proliferativa difusa (classe III e IV, a mais grave), devemos tratar imunossupressores associados a corticˆide, fazendo o seguinte esquema: Corticˆide em altas doses ou Pulsoterapia com Metilprednisolona (GNRP) + Citost€ticos, particularmente, a Ciclofosfamida (VO ou IV). A Ciclofosfamida IV (pulsoterapia) deve ser administrada de forma mensal. Por se tratar de um quimioter€pico com muitos efeitos colaterais (n€usea importante e cistite) devemos lan‡ar m…o deste medicamento somente o tempo necess€rio, sempre controlando seus efeitos colaterais. Por esta raz…o, devemos substituir esta droga, assim que possƒvel (pelo menos, depois de 6 infus„es mensais), por uma das seguintes drogas: o Micofenolato mofetil (MFM): relativamente seletivo para linfˆcitos T e B ativados. o Rituximabe: anti-CD20 (biolˆgico).

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OBS : Alguns pacientes que cursam com glomerulonefrite rapidamente progressiva (isto •: dobrar o valor de creatinina em um intervalo menor que 5 dias) devem fazer uso de doses mais elevadas que 1 g/kg/dia de Prednisona, sendo necess€rio pulsoterapia com doses altas de Metilprednisolona por 3 dias. PROGN…STICO As causas de ˆbito nos primeiros 5 anos da doen‡a s…o: atividade da doença (principalmente renal e neurolˆgica) e infecções intercorrentes. As causas de ˆbito em pacientes com muito tempo de doen‡a s…o, principalmente, decorrentes de complica‡„es cardiovasculares. Portanto, devemos controlar fatores de risco como hipertens…o arterial, diabetes mellitus, doen‡a coronariana, sedentarismo, tabagismo, etc.

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