PATOLOGIA GINECOLOGICA I GI GORNI

SAVE OFFLINE

GI GORNI

1

PATOLOGIA Giovana Gorni Cornachione Faculdade de Medicina São Leopoldo Mandic – 5º período

PATOLOGIA GINECOLÓGICA I Vulva e Vagina

O desenvolvimento normal do trato genital feminino se dá através de uma série de eventos precisamente coreografados, evolvendo as células germinativas primordiais, Ductos de Muller (paramesonéfricos), Ductos de Wolff (mesonéfricos) e seio urogenital. Normalmente os ductos mesonéfricos regridem nas mulheres, porém vestígios podem persistir na vida adulta como inclusões epiteliais adjacentes aos ovários, tubas e útero. No colo uterino e na vagina esses vestígios podem ser císticos e são chamados de cistos do ducto de Gartner. O revestimento epitelial do trato genital feminino e a superfície ovariana tem origem comum a partir do epitélio celômico (mesotélio). As doenças do trato genital feminino são extremamente comuns e incluem complicações da gravidez, infecções, tumores e efeitos induzidos por hormônios.

Doenças infecciosas do trato genital feminino Candidíase: genitália hiperemiada, dor ao urinar, criança pode chorar de dor. Pode dar coceiras, e pode também ser encontrada em área de dobras. Comum em imunossuprimidos. Observa-se estruturas fúngicas, pseudo-hifas. Se vier um resultado somente com esporos não indica candidíase. Diagnóstico clínico, sem necessidade de biopsia. As leveduras fazem parte da microflora vaginal normal de muitas mulheres, e o desenvolvimento da candidíase sintomática é tipicamente o resultado de uma perturbação no ecossistema microbiano vaginal da paciente. Diabetes, antibióticos, gravidez e condições que resultem em comprometimento da função dos neutrófilos ou da célula Th17 são permissivos com a infecção, que se manifesta por prurido vulvovaginal acentuado, eritema, inchaço e secreção vaginal semelhante a leite coalhado. O diagnóstico é feito encontrando-se os pseudoesporos ou hifas fúngicas filamentosas, ao se adicionar solução de KOH na lâmina preparada com a secreção ou no esfregaço de Papanicolaou.

GI GORNI

Molusco infeccioso: São pequenas pápulas da cor da pele, com umbilicação central (depressão patológica em formato similar ao do umbigo) muitas vezes confundida com verrugas vulgares. É causado pelo poxvírus, um parente da varíola. O contato direto é a forma de contágio mais comum que existe para esse tipo de infecção. Mais comum de ocorrer em pessoas já com o sistema imunológico propício, e muitas vezes enfraquecido, como no caso de soropositivos, e em crianças (idade pré-escolar), especialmente as que têm a pele seca, e alérgicas, como na dermatite atópica. Pode haver auto-contaminação ao se coçar e tocar em outro local. Diagnóstico clínico, sem necessidade de biopsia. Cratera com massa com mistura de ceratina, queratinócitos, inclusão do poxvírus. *Lesão cutânea ou das mucosas causada por um pixvírus (MCV-1 é o mais prevalente e o MCV-2 é o mais frequentemente transmitido por contato sexual). As infecções são comuns em crianças entre 2 e 12 anos de idade e são transmitidas por contato direto ou artigos compartilhados. É mais comum no tronco, braços e pernas. Em adultos a infecção tipicamente tem transmissão sexual. O diagnóstico se baseia em pápulas peroladas em forma de cúpula com uma depressão central. Seu núcleo ceroso central contém células com inclusões virais intracitoplasmática.

Infecção herpética: O tipo II ocorre na genitália e pele. Caracteriza-se por uma lesão eritematosa com vesículas dolorosas. O vírus também causa efeito citotóxico nas células que rodeiam a região. Observa-se células do epitélio escamoso multinucleares. Pode coletar o fluido da vesícula que se rompeu. Teste de Tzanck, que é um raspado cutâneo representativo de várias regiões da lesão. Quando positivo revela células epiteliais gigantes multinucleadas com inclusões intranucleares, sugerindo fortemente a infecção por vírus Herpes. Há períodos assintomáticos e que quando cai a imunidade podem aparecer novamente. Pode ser transmissível mesmo quando assintomático via relação sexual. A infecção genital pelo vírus do herpes simples é comum, evolvendo, por ordem de frequência, o colo uterino, a vagina e a vulva. O HSV-1 tipicamente resulta em infecção orofaríngea, enquanto o HSV-2 geralmente envolve a mucosa genital e a pele. Cerca de um terço dos indivíduos infectados é sintomático. As lesões se desenvolvem tipicamente de 3 a 7 dias após a transmissão e são frequentemente associadas a sintomas sistêmicos (febre, mal-estar, linfonodos inguinais sensíveis). O início das lesões geralmente consiste em pápulas vermelhas que evoluem para vesículas e então para úlceras coalescentes dolorosas. As lesões cervicais ou vaginais apresentam secreção purulenta e intensa dor pélvica. As lesões ao redor

2

GI GORNI

da uretra podem causar micção dolorosa e retenção urinária. As vesículas e ulceras contém numerosas partículas virais (transmissão elevada durante infecção ativa). Durante a infecção aguda o vírus migra para os gânglios nervosos lombossacrais regionais estabelecendo uma infecção latente, que persistem indefinidamente e podem desencadear reativação do vírus e recorrência das lesões caso houver imunossupressão ou situações de estresse. No momento em que é feita uma biopsia da lesão do HSV ela tipicamente está na fase de úlcera. O epitélio fica descamado e está presente uma inflamação aguda acentuada no leito da úlcera. Os esfregaços do exsudato inflamatório das lesões ativas mostram alterações citopáticas características do HSV, que consistem em células escamosas multinucleadas contendo inclusões virais eosinófilas e basófilas, com um aspecto de “vidro fosco”. A consequência mais grave é a transmissão ao recém-nascido durante o parto (incisão cesariana é justificada nesses casos).

Condiloma acuminado – Lesão exofítica: é uma lesão que ocorre em geral na genitália externa causada pelo papiloma vírus humano, que é sexualmente transmissível e afeta as células epiteliais escamosas da mucosa e da pele. A lesão pode ser muitas vezes multifocal e afetar a região peri-anal. Células epiteliais com um halo claro perinuclear - coilocitose, núcleos grandes (pode ter mais de um núcleo). Os condilomas acuminados são verrugas genitais benignas causadas por HPVs de baixo risco oncogênico, principalmente os tipos 6 e 11. Eles podem ser solitários, mas são mais frequentemente multifocais. No exame histológico elas consistem em eixo conjuntivo arborescente, exofítico, papilar, coberto por epitélio escamoso espessado. O epitélio superficial exibe as características alterações citopáticas virais denominadas de atipia coilocitótica (aumento nuclear, hipercromasia e um halo citoplasmático perinuclear).

3

GI GORNI

VULVA: Como ela está constantemente exposta a secreções e à umidade, a vulva é mais susceptível a infecções superficiais do que a pele de outras áreas do corpo. Uma vulvite inespecífica é provável de ocorrer particularmente no contexto de imunossupressão. Existe duas glândulas de Bartholin (mucinosa), que libera o material mucoide. Há patologias que podem levar ao acúmulo desse material no ducto, fazendo com que a glândula se dilate, formando o cisto da glândula de Bartholin. Pode ocorrer atrofia por compressão na glândula. Tem relação com a adenite, que é a inflamação da glândula. Glândula de Bartholin: pode ter adenite, abcessos e cistos. Pode remover o cisto inteiro (biopsia excisional) ou fazer marsupialização, ou seja, fazer um corte e aspirar o conteúdo.

Cisto de Bartholin: A infecção da glândula de Bartholin produz uma inflamação aguda (adenite) e pode resultar em abcesso. Os cistos do ducto de Bartholin são relativamente comuns, ocorrem em todas as idades, e resultam em obstrução do ducto por um processo inflamatório. Esses cistos são geralmente revestidos por epitélio transicional ou escamoso. Podem crescer até 3 a 5 cm de diâmetro e produzir dor e desconforto local. São excisados ou abertos permanentemente (marsupialização).

Distúrbios epiteliais não neoplásicos: LEUCOPLASIA: trata-se de um termo clínico que pode indicar lesões inflamatórias, neoplasias e distúrbios epiteliais de etiologia desconhecida – Liquen escleroso, hiperplasia de células basais. *termo clínico descritivo para espessamento epitelial em placas brancas e opacas, podendo ocasionar prurido e descamação. A leucoplasia (literalmente placas brancas) pode

4

GI GORNI

ser causada por um grande número de distúrbios benignos, pré-malignos ou malignos, incluindo: - Dermatoses inflamatórias (psoríase, dermatite crônica) - Líquen escleroso e hiperplasia das células escamosas - Neoplasias, como a neoplasia intraepitelial vulvar (NIV), a Doença de Paget e o carcinoma invasor.

Liquen escleroso: COMUM EM MULHERES PÓS MENOPAUSA. LESÃO NÃO PRÉNEOPLÁSICA, PORÉM PODE HAVER ASSOCIAÇÃO COM CARCINOMA EPIDERMOIDE. Presença de muita ceratina, que dá o aspecto branco. Tecido conjuntivo rico em fibras colágenas. Predomínio de linfócitos T. citoplasma vacuolizado. O liquen escleroso se apresenta como placas ou maculas lisas, que com o tempo podem ficar maiores e coalescer, produzindo uma superfície que lembra porcelana. Quando toda a vulva é afetada, os lábios se tornam atróficos e aglutinados, e o orifício vaginal contrai-se. Histologicamente, a lesão é caracterizada pelo adelgaçamento acentuado da epiderme, a degeneração das células basais, queratinização excessiva (hiperqueratose), mudanças escleróticas da derme superficial e infiltrado linfocítico em forma de faixa na derme subjacente. *provável envolvimento com reação imune. Embora o líquen escleroso não seja por si só uma lesão pré-maligna, as mulheres com líquen escleroso sintomático tem possibilidade um pouco maior de desenvolver carcinoma de células escamosas da vulva.

Liquen simples crônico (hiperplasia de células escamosas): não há maior predisposição ao câncer vulvar. *quando coça muito. Trata-se de uma condição inespecífica resultante da

5

GI GORNI

fricção ou arranhadura da pele para aliviar o prurido. Clinicamente ela se apresenta como uma leucoplasia e o exame histológico revela espessamento da epiderme (acantose) e hiperqueratose. O epitélio hiperplásico pode exibir atividade mitótica, mas carece de atipia celular. Neoplasias benignas da vulva

Lesões neoplásicas glandulares: Como a mama, a vulva contém glândulas sudoríparas apócrinas modificadas. Por isso, também pode ser envolvida peor dois tumores que têm correspondentes na mama, o hidradenoma papilífero e a doença de Paget extramamária. Hidradenoma papilífero vulvar: lesão bem delimitada, que pode provocar uma ulcera por compressão na mucosa adjacente, dando a falsa impressão de que se trata de uma neoplasia maligna. Se apresenta como um nódulo bem circunscrito, mais comumente nos lábios maiores ou nas pregas interlabiais, e pode ser confundido clinicamente com carcinoma devido à sua tendência à ulceração. Sua aparência histológica é idêntica à do papiloma intraductal da mama, e consiste em projeções papilares cobertas com duas camadas de células: uma camada superior de células secretoras colunares que cobre uma camada mais profunda de células mioepiteliais aplanadas. Esses elementos mioepiteliais são característicos das glândulas sudoríparas e dos tumores da glândula sudorípara.

Ceratose seborreica: tumor benigno da pele. Pode confundir com melanoma. Microscopicamente observa-se lamelas córneas. São pápulas de coloração variando de normocrômica a marrom acinzentada. Sua superfície pode ser papilomatosa ou queratótica, porém o atrito local pode deixá-las planas, assemelhando-se clinicamente a um nevo. São caracterizadas pelos psudocistos córneos.

Fibroadenoma: neoplasia benigna mais prevalente nas mamas, que pode eventualmente ser encontrada na vulva em virtude da linha mamária. Ectopias do tecido mamário também podem surgir nesse trajeto.

6

GI GORNI

Neoplasias malignas da vulva

O Carcinoma da vulva é uma neoplasia maligna incomum, representando cerca de 3% a 5% de todos os cânceres genitais em mulheres. Aproximadamente dois terços ocorrem em mulheres acima dos 60 anos. O carcinoma de células escamosas (epidermoide) é o tipos histológico mais comum de câncer vulvar. Em termos de etiologia, patogenia e características histológicas, os carcinomas de células escamosas da vulva são divididas em dois grupos:  Carcinomas basaloides e verrucosos relacionados à infecção com HPVs de alto risco (30% dos casos), mais comumente o HPV-16. Esses tipos são menos comuns e ocorrem em pacientes mais jovens.  Carcinomas queratinizantes de células escamosas sem relação com a infecção por HPV (70% dos casos). Esses tipos são mais comuns e ocorrem em mulheres mais idosas.

O carcinoma epidermoide, que é o mais prevalente da vulva, é dividido em grupos para maior entendimento sobre a etiologia. Há variantes etiológicas com relação com o HPV e sem relação com o HPV. O carcinoma verrucoso e o carcinoma basaloide são HPV+, mas para sorotipos de alto risco para câncer, como o tipo 16 e 18. Ocorre mais em mulheres na idade reprodutiva, com múltiplos parceiros, primeira relação sexual em idade precoce. A lesão precursora é a neoplasia intraepitelial vulvar clássica (NIV clássica). Evolução lenta. Carcinoma verrucoso cresce como uma couve-flor. Lesão muito volumosa. O carcinoma epidermoide ceratizante é HPV – com etiologia desconhecida, ocorrem mais em mulheres idosas, que tem relação com episódios de liquen escleroso.

Carcinomas verruscosos e basaloides: se desenvolvem a partir de uma lesão precursora in situ chamada neoplasia intraepitelial vulvar clássica (NIV clássica), que ocorre principalmente em mulheres em idade reprodutiva e tem relação com o HPV, sobretudo com os tipos 16 e 18, por isso os fatores de risco estão relacionados com idade jovem na primeira relação

7

GI GORNI

sexual, múltiplos parceiros sexuais, parceiro do sexo masculino com múltiplas parceiras sexuais... o risco de progressão para carcinoma invasor é mais alto em mulheres com mais de 45 anos. Carcinoma ceratinizante de células escamosas: ocorre mais frequentemente em mulheres com história de longa data de líquen escleroso ou hiperplasia das células escamosas, e não tem relação com o HPV. O pico de ocorrência ocorre na 8º década de vida. Ele surge de uma lesão precursora denominada neoplasia intraepitelial vulvar diferenciada (NIV diferenciada) ou NIV simples. Tem sido postulado que a irritação epitelial crônica pode contribuir para uma evolução gradual para o fenótipo maligno através de aquisição de mutações “condutoras” em oncogenes e em supressores tumorais (TP53).

NIV CLÁSSICA Se apresenta como uma lesão branca discreta (hiperqueratótica) ou como uma lesão levemente elevada e pigmentada. É caracterizada pelo espessamento epidérmico, atipia nuclear, aumento de mitoses e falta de maturação celular.

NIV DIFERENCIADA É caracterizada pela atipia acentuada de camada basal do epitélio escamoso e uma diferenciação de aparência normal das camadas mais superficiais.

Os carcinomas invasores que surgem a partir da NIV clássica podem ser exofíticos ou endurecidos, com ulceração central. Ao exame histológico, os carcinomas basaloides consistem em ninhos e cordões de células pequenas, agrupadas de modo compacto, que não apresentam maturação e lembram a camada basal do epitélio normal. O tumor pode constituir focos de necrose central. Em contraste, o carcinoma verrucoso é caracterizado por estrutura exofítica e papilar, e atipia coilocitótica proeminente. Os carcinomas queratinizantes invasores de células escamosas que surgem na NIV diferenciada contêm ninhos e línguas de epitélio escamoso maligno com proeminentes pérolas de queratina centrais.

O risco de desenvolvimento de câncer da NIV depende da duração e extensão da doença, e da condição imunológica do paciente. Uma vez que o câncer invasor esteja desenvolvido, o risco do avanço metastático é associado ao tamanho do tumor, profundidade da invasão e envolvimento dos vasos linfáticos. A disseminação inicial ocorre para os linfonodos inguinais, pélvicos, ilíacos e periaórticos. Finalmente, pode ocorrer disseminação linfo-hematogênica para os pulmões, fígado e para outros órgãos internos.

8

GI GORNI

Melanoma vulvar: quanto mais profunda a lesão, pior o prognóstico. Na análise histopatológica, o melanoma clássico apresenta-se com células melanocíticas atípicas, contendo graus variáveis de pigmentação acastanhada citoplasmática.

Carcinoma basocelular: O carcinoma basocelular, o tipo mais comum de câncer de pele, é mais frequentemente diagnosticado em áreas da pele expostas ao sol, como na região da cabeça e pescoço e raramente ocorre na vulva. É pigmentado em alguns casos.

Doença de Paget Extramamária: infiltração de carcinoma na pele adjacente, que estão associadas com carcinoma ductal in situ ou invasivo – CASO DA MAMA. Nesse caso, ocorre infiltração do carcinoma na pele ou mucosa (não vem de carcinoma ductal nesse caso), que lembra um eczema. É semelhante em suas manifestações à doença de Paget da mama. Na vulva, se apresenta como uma área com traçado geográfico, pruriginosa, vermelha, crostosa, que ocorre geralmente nos lábios maiores. Em contraste com a doença de Paget do mamilo, na qual 100% dos pacientes tem um carcinoma ductal subjacente, a doença de Paget vulvar

9

GI GORNI

não é tipicamente associada ao câncer subjacente e fica confinada à epiderme da pele vulvar. O tratamento consiste na excisão local ampla. As células se espalham lateralmente dentro da epiderme, e podem estar presentes além dos limites da lesão visível. Como resultado as células do tumor podem não ser excisadas completamente e a doença pode recorrer.

A doença de Paget é uma particular proliferação intraepitelial de células malignas. As células de Paget são maiores que os queratinócitos ao redor, e são vistas individualmente ou em pequenos grupos dentro da epiderme. As células tem um citoplasma pálido que contém um mucopolissacarídeo que se apresenta corado. As células expressam citoqueratina 7. Ultraestruturalmente as células de Paget exibem diferenciação apócrina, écrina e de queratinócitos e supostamente surgem a partir de células multipotentes encontradas nos ductos de glândulas da pele vulvar.

VAGINA

As lesões primárias da vagina são raras, das quais a mais grave é o carcinoma de células escamosas vaginal. Anomalias do desenvolvimento: Ductos de Muller: exposição intrauterina e diestilestilbestrol. A vagina septada, ou dupla, é uma anomalia incomum que surge da falha na fusão total dos ductos de Muller e acompanha um útero duplo (útero didelfo). Essa e outras anormalidades da genitália externa podem ser manifestações de síndromes genéticas, exposição intrauterina a dietiletilbestrol (DES, usado para prevenir ameaças de aborto nas décadas de 1940 a 1960) ou por outros fatores perturbadores da sinalização espitelial-estromal recíproca durante o desenvolvimento fetal.

10

GI GORNI

Adenose vaginal: Durante o desenvolvimento a vagina é inicialmente recoberta por um epitélio colunar do tipo endocervical. Ele é normalmente substituído por um epitélio escamoso que sobe a partir do seio urogenital. Pequenas áreas residuais do epitélio glandular podem persistir na vida adulta, e são reconhecidas como adenose vaginal, que se manifesta clinicamente como áreas vermelhas, granulares, contrastando com a mucosa vaginal rosaclara normal ao redor. Ao exame microscópico consiste em um epitélio mucinoso colunar indistinguível do epitélio endocervical. *relação com o dietilestilbestrol.

Neoplasias Pré-Malignas e Malignas da Vagina

Epitélio escamoso – carcinoma epidermoide Deve também coletar o material da vagina durante o exame. Lesões primárias da vagina são raras. A mais importante é o carcinoma de células escamosas primário. Também há lesões precursoras. A maioria dos tumores benignos da vagina ocorre em mulheres em idade reprodutiva e inclui tumores estromas (pólipos estromais), leiomiomas e hemangiomas. O tumor maligno mais comum envolvendo a vagina é a propagação do carcinoma do colo uterino, seguido por um carcinoma de células escamosas primário da vagina. Crianças podem desenvolver uma malignidade – o rabdomiossarcoma embrionário (sarcoma botrioide). Neoplasia Intraepitelial Vaginal e Carcinoma de Células Escamosas: quase todos os carcinomas primários da vagina consistem em carcinoma de células escamosas associados a HPVs de alto risco. O carcinoma primário da vagina é um câncer extremamente raro (1% das neoplasias do trato genital feminino). O maior fator de risco é o carcinoma prévio do colo uterino ou da vulva. O carcinoma de células escamosas da vagina surge a partir de uma lesão pré-maligna, a neoplasia intraepiteial vaginal. O tumor invasor afeta mais frequentemente a porção posterior da vagina (junção com a ectocérvice). As lesões nos dois terços inferiores

11

GI GORNI

da vagina metastatizam para os linfonodos inguinais, enquanto as lesões da parte superior da vagina tendem a envolver os linfonodos ilíacos regionais.

Carcinoma de células claras: efeito do diestilestilbestrol. Adenocarcinoma. Os tumores que começam nas células glandulares são denominados adenocarcinomas e representam 10% dos casos dos cânceres de vagina. O tipo mais comum de adenocarcinoma vaginal se desenvolve em mulheres com mais de 50 anos. O adenocarcinoma de células claras ocorre mais frequentemente em mulheres jovens que foram expostas ao dietilestilbestrol dentro do útero materno Estes cânceres geralmente se assemelham aos pólipos.

Rabdomiossarcoma embrionário (sarcoma botrioide): derivada do músculo estriado esquelético. Aspecto vinhoso (muito vascularizado). Comum em bebês e crianças menores que 5 anos. Metástase para pulmões e fígado (hematogenica). Lembra cachos de uva. Tem estriações do músculo estriado esquelético. Este tumor vaginal é incomum e composto de rabdomioblastos embrionários malignos, sendo frequentemente encontrado em bebês e em crianças com menos de 5 anos de idade. Esses tumores tem tendência de crescer como massas polipoides, arredondadas e volumosas, que tem a aparência e consistência de cachos de uva. As células tumorais são pequenas e possuem núcleos ovais, com pequenas protrusões de citoplasma a partir de uma extremidade, parecidas com uma raquete de tênis. Abaixo do epitélio vaginal, as células tumorais estão aglomeradas na chamada camada de câmbio, porém profundamente estão situadas em meio a um estroma fibromixomatoso frouxo, que é edematoso e pode conter células inflamatórias. Tais lesões podem ser confundidas com pólipos inflamatórios benignos. Esses tumores tendem a invadir localmente e causar morte por penetração na cavidade peritoneal ou por obstrução do trato urinário. A cirurgia conservadora, associada à quimioterapia é importante sobretudo nas fases iniciais.

12

GI GORNI

Melanoma de vagina: ver se é primária ou metástase. Os melanomas se desenvolvem a partir das células produtoras do pigmento que dá cor à pele. Estes tumores são usualmente encontrados em áreas da pele expostas ao sol, mas podem formar-se na vagina ou outros órgãos internos. Cerca de 3% dos casos de câncer de vagina são melanomas. O melanoma tende a afetar a parte inferior ou exterior da vagina, variando em tamanho, cor e padrão de crescimento.

Carcinoma verrucoso: é um tipo raro de câncer vaginal celular escamoso. Parece uma grande verruga na vagina e é um tumor de crescimento lento que raramente se espalha para outras partes do corpo.

Pólipo fibroepitelial: são estruturas elevadas que se projetam na vagina e até na pele. Pólipo fibroepitelial do trato genital inferior acomete mulheres de meia idade, obesas, sendo mais frequentes na vagina. Histologicamente podem ser predominantemente epiteliais ou primariamente estromais, usualmente benignos.

13

GI GORNI

Infecções (vaginites):    

Gardnerella vaginalis Trichomonas vaginalis (odor de peixe podre) Cândida Actinomyces (geralmente pacientes que usam DIU)

14