T Y T AT 2021 UNICO

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TEORÍA Y TÉCNICA DEL ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO Tomo Único 2021

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBA FACULTAD DE PSICOLOGÍA PROGRAMA

CARRERA: Tecnicatura Universitaria en Acompañamiento Terapéutico

ASIGNATURA: Teoría y Técnica del Acompañamiento Terapéutico DOCENTE A CARGO

AÑO DE PRESENTACIÓN

Lic. Rossi Alejandra

2021

Lic. Pablo A. Dragotto Lic. Karina González Lic Juliana A. Pozzerle

ASIGNATURAS CORRELATIVAS Cód.

Nombre Teoría y Técnica del Acompañamiento Terapéutico

Contenidos mínimos [ A completar por Secretaría Académica]

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1. FUNDAMENTACIÓN En el campo de la salud mental, cada época nos confronta con nuevos retos; problemáticas de los sujetos, los grupos y las comunidades que desafían las construcciones teóricas y los abordajes terapéuticos. En nuestros días y en los ámbitos clínicos públicos y privados, se multiplican las demandas de asistencia caracterizadas por la impulsividad, las actuaciones y el desborde pulsional. Demandas ante las cuales los dispositivos clásicos de la psicoterapia se exigen y en muchas ocasiones no logran contener lo que suele presentarse como una serie de actos desencadenados de una trama simbólica susceptible de ser analizada en el setting del consultorio. Asimismo se observa una tendencia a la fragilización y tensión de los vínculos familiares, sociales, y grupales que sostienen a los sujetos en el entramado social, lo cual incide negativamente en sus posibilidades de tolerar los tiempos y exigencias de un tratamiento de psicoterapia. En tal sentido los dispositivos de abordaje de bajo umbral de acceso y que se adaptan a la cotidianeidad de los sujetos y las comunidades (como el acompañamiento terapéutico) son herramientas privilegiadas a la hora de acercar una estrategia terapéutica a personas que pocas veces consultan por sí mismos, ya sea por factores sociales (exclusión, vulnerabilidad) o propios de la problemáticas clínicas que los afectan. En ese contexto es prioritario capacitar a los futuros profesionales y técnicos en el abordaje terapéutico, coordinación y supervisión de equipos de tratamientos de las personas con problemáticas de salud mental desde una mirada inclusiva, con el conocimiento de los instrumentos conceptuales actuales y en la utilización de recursos terapéuticos de bajo umbral y alta accesibilidad como el Acompañamiento Terapéutico. El Acompañamiento Terapéutico es un recurso que surge a mediados de la década de los ‘60 en Argentina, algunos autores (Dragotto, & Frank, 2012- Pulice, G. -2014- Rossi, G. 20132

Hermann, M. 2014- Dozza, L. 2014) mencionan antecedentes de este rol en algunos países europeos a principios del siglo XX. La práctica del Acompañamiento Terapéutico ha tenido un gran desarrollo en Latinoamérica, principalmente en Argentina, Uruguay y Brasil. Surge como una apuesta a la emergencia de la subjetividad a través del desarrollo de un vínculo que contemple la alteridad (Dragotto, P. & Frank, ML. 2012). De acuerdo a varios autores podemos decir que, el Acompañante Terapéutico es un agente de salud formado y entrenado específicamente que, junto a un equipo y siguiendo las estrategias del terapeuta a cargo, se insertará en la vida cotidiana del paciente con un objetivo terapéutico. De éste modo, es posible diseñar una estrategia que tenga en cuenta la particularidad y singularidad de cada sujeto y cada tratamiento. Entre las múltiples funciones que puede cumplir un Acompañante Terapéutico, se destacan las de contención y la contribución a la socialización o al sostenimiento del lazo social. Podemos constatar en la historia de la Psicología y del campo de la salud mental, que no pocas prácticas y teorías surgen como experiencias en los márgenes de los discursos institucionales preponderantes, pero que dan respuestas a nuevos emergentes sociales, con el tiempo se consolidan y logran reconocimiento institucional. Esto ha sucedido en los últimos años con el Acompañamiento Terapéutico al mismo tiempo que aparecen desarrollos teóricos que fundamentan con mayor justeza su práctica. Este desarrollo ha coincidido con la modificación del marco normativo vigente a nivel nacional y provincial en lo referido a la salud mental. El ejercicio profesional del A.T. se encuentra identificado con los principios, deberes y obligaciones que fijan las Leyes de Salud Mental vigentes (ley Nacional 26.657 y Ley Prov. 9848) y la Ley de Derechos del Paciente (Ley 26.742) que demarcan un marco regulatorio. La figura del Acompañante Terapéutico, en la Ley Nº 9848 de Protección de la Salud Mental en Córdoba, aparece mencionado en cuatro artículos como dispositivo privilegiado para la atención de las personas en sus contextos comunitarios. Con la sanción de la ley provincial 10393 de Ejercicio Profesional del Acompañante Terapéutico, en el mes de noviembre de 2016, el A.T. logró pleno reconocimiento social, inscribiéndose con los derechos y 3

obligaciones profesionales en el marco del sistema de salud, posibilitando su inclusión abierta en los equipos terapéuticos y de rehabilitación, tanto públicos como privados. La Facultad de Psicología de la Universidad Nacional de Córdoba no ha sido ajena al devenir del A.T.: hace más de 10 años que la cátedra de Psicología Clínica cuenta con un seminario de A.T. a cargo del equipo docente que presenta ésta propuesta; en sus aulas se desarrollaron 3 congresos nacionales e internacionales en la temática, el último de los cuales (2015) fue coorganizado por la facultad y contó con más de 850 participantes. Pero el hito principal lo constituye la creación de la Tecnicatura Universitaria en Acompañamiento Terapéutico en esta Facultad que genera nuevas condiciones de formación y profesionalización de esta disciplina. El dispositivo de Acompañamiento Terapéutico, hoy legitimado, cuenta en la actualidad con una importante producción teórica y técnica que respalda el ejercicio del rol. Su especificidad en el abordaje del sujeto en la cotidianidad, los desarrollos de la clínica de lo cotidiano, las intervenciones posibles y los aspectos técnicos específicos, hacen de éste nuevo rol, un rol que nos permite una mayor eficacia clínica. La materia Teoría y Técnica del A.T., central y específica en el segundo año de la Tecnicatura Universitaria, constituye una oportunidad para la transmisión y la actualización de los aspectos teóricos y técnicos de la clínica del Acompañamiento Terapéutico como dispositivo para el abordaje de las problemáticas que hoy desafían nuestra clínica.

2.FUNDAMENTACIÓN DE LA INCLUSIÓN DE CONTENIDOS VINCULADOS CON GÉNERO Y CON SALUD MENTAL

Esta asignatura plantea como eje fundamental la búsqueda de alternativas de abordaje que restituyan la palabra y con ello la inclusión de las personas dentro de sus diversidades en cuanto a género, elecciones sexuales y/o culturales en la búsqueda del bienestar emocional. Al 4

evitar, dentro de lo posible, el aislamiento y cronificación del padecer emocional, a través de un vínculo humano saludable, se posibilita que el sujeto no sea segregado de la trama social y relacional a la que pertenece

3. OBJETIVOS 3. 1. Objetivos generales ●Comprender y aprehender los conceptos teóricos que dan fundamentan al Acompañamiento Terapéutico, desde un enfoque de derechos humanos, entendiendo a las personas como seres bio-psico-social. ●Promover el desarrollo de las capacidades de análisis crítico, reflexión y resolución de problemas.

3. 2. Objetivos específicos ●Desarrollar y definir las características principales del Acompañamiento Terapéutico, referenciándose a su campo teórico y técnico que incumben al ejercicio de la profesión. ●Introducir nociones fundamentales en relación al proceso de constitución psíquica del ser humano. ● Propiciar la construcción de aprendizajes que favorezcan el ejercicio de trabajo en equipo interdisciplinario.

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4. CONTENIDOS (Programa analítico) Unidad 1: El campo del acompañamiento terapéutico. Competencias e incumbencias de lxs Acompañantes Terapeuticxs. Nociones introductorias a normativas que encuadran la profesión del a.t. Introducción a la ética profesional. Autores y enfoques teóricos y metodológicos en Argentina e Iberoamérica.

Unidad 2: Fundamentos teóricos del A.T. Introducción a la constitución del psiquismo, el lugar del otro en el desarrollo del psiquismo, y la subjetividad. Transferencia y contratransferencia en el AT. Vínculo en el acompañamiento terapéutico. Etapas del vínculo. Vida cotidiana. Abstinencia en el A.T. Introducción a la noción de metodología de lo cotidiano.

Unidad 3: Estrategias y técnicas de intervención en Acompañamiento Terapéutico. a) Demanda de AT. -

Análisis de la demanda de acompañamiento terapéutico.

b) Dispositivos y Estrategias. -

Elaboración de estrategias específicas.

-

Aspectos que incluye una estrategia: Objetivos, actividades, modalidades, frecuencia, duración, cantidad de acompañantes.

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Consideraciones según las etapas vitales, aspectos transferenciales y situación clínica.

c) Encuadre, funciones e intervenciones en el acompañamiento terapéutico. -

Intervenciones posibles del/la acompañante terapéutico/a según el contexto y el momento del tratamiento.

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Unidad 4: Trabajo en equipo. Conformación del equipo: roles, funciones e incumbencias. La comunicación en el equipo terapéutico. Equipos, dispositivos y contextos de intervención. El rol del coordinador en el acompañamiento terapéutico. La supervisión del AT.

Unidad 5: Registro y escritura en el acompañamiento terapéutico. Historia clínica. Elaboración de historia clínica. Confección de informe de acompañamiento terapéutico. Pautas para su confección. Importancia de la escritura en la clínica. Lenguaje técnico. Diferencia entre cuaderno de campo, informe, viñeta, caso clínico. Entrenamiento de escritura clínica.

5. ENFOQUE METODOLÓGICO 5. 1. De la Formación Teórica-Práctica La modalidad del dictado de la materia será Teórico-Práctico, entendiendo que, la formación teórica estará integrada con la práctica en cada una de las clases. Se utilizarán diferentes técnicas con la finalidad de desarrollar los contenidos del programa analítico, articulando los conceptos teóricos con la práctica junto a la construcción de herramientas técnicas que complementen la construcción procesual de la mirada o lectura clínica en el campo del A.T. Para dicho objetivo se utilizarán: exposición dialogada, análisis de material audiovisual, roleplaying, grupos de debate, estudio dirigido, trabajo grupal con observaciones y registros, guías de estudio. El cursado utilizará los recursos del Aula Virtual, en particular a partir de las condiciones derivadas de la pandemia de Covid-19. 7

6. ORGANIZACIÓN DEL CURSADO

6.1. De la Formación Teórica La modalidad del dictado de la materia será Teórico-Práctico, entendiendo que, la formación teórica estará integrada con la práctica en cada una de las clases. Debido a dicha característica, la asistencia será de carácter obligatorio a desarrollarse en las aulas asignadas por la Facultad, o en Aula Virtual durante las condiciones de excepción derivadas de la pandemia por Covid-19. Los horarios serán de 2 horas de duración, en 3 franjas horarias: -Mañana: 8 a 10 -Tarde: 12 a 14 -Noche: 18 a 20

6. 2. De la formación práctica Teoría y Técnica del Acompañamiento Terapéutico, segunda materia específica de la Tecnicatura, llevará a cabo el acercamiento de las/los alumnas/os a la práctica a través de presentación de material clínico, viñetas clínica, análisis de fragmentos de literatura específica, películas, series, videos, cortometrajes y diferentes actividades pedagógicas que les permitan realizar ejercicios de articulación, reflexión, análisis, armado y adquisición de conocimientos teóricos y técnicos buscando también, el acercamiento a las nociones básicas para la construcción de la mirada clínica particular que caracteriza al rol.

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El dictado de las clases será realizado por los docentes a cargo, y se contará con la colaboración de profesionales invitados, especializados en determinadas temáticas del campo del AT.

6.2.1 Estudiante promocional La presente materia cuenta con promoción directa y lxs alumnxs aspirantes a la promoción de la materia, tendrá las siguientes condiciones: -Aprobar la totalidad de las 2 (dos) evaluaciones parciales, con calificaciones iguales o mayores a 6 (seis) y un promedio mínimo de 7 (siete). -Aprobar 1 (un) trabajo práctico evaluativo con calificaciones igual o mayor a 7 (siete). Las calificaciones de evaluaciones parciales y trabajos prácticos son de categorías diferentes y por lo tanto no son promediables entre sí a los fines de la promoción. Recuperatorio: A fin de acceder o mantener la condición de promoción se podrá recuperar sólo un (1) parcial. Asimismo, tendrá la posibilidad de recuperar uno (1) trabajo práctico evaluativo en caso de no haber contado con la nota mínima para su aprobación. Al momento de inscribirse para aprobar como estudiante promocional o rendir exámenes finales en cualquier condición deberán tener aprobadas las materias correlativas especificadas en el plan de estudios vigente. Excepto las condiciones establecidas por la Facultad de Psicología como medidas de excepción durante la pandemia de Covid-19.

6.2.2 Estudiante regular Se accederá a la condición de estudiantes regulares cumpliendo las siguientes condiciones: -Aprobar el trabajo práctico con calificaciones iguales o mayores a 4 (cuatro) -Aprobar las dos (2) evaluaciones parciales con calificaciones iguales o mayores a 4 (cuatro). Recuperatorio: El alumno en condición de regular podrá acceder a recuperar sólo 1 (un) parcial. Asimismo, tendrá la posibilidad de recuperar 1 (un) trabajo práctico evaluativo en caso de no haber contado con la nota mínima para su aprobación.

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Al momento de inscribirse para rendir exámenes finales en condición de regular, deberán tener aprobadas las materias correlativas especificadas en el plan de estudios vigente, excepto las condiciones establecidas por la Facultad de Psicología como medidas de excepción durante la pandemia de Covid-19.

6.3.3 Estudiante libre Las/los estudiantes que rindan en condición de libres deberán presentarse a rendir de manera individual, accediendo a la instancia de examen final en día, hora y lugar especificado por la Facultad de Psicología. Dicha evaluación cuenta de dos partes: la primera con modalidad escrita (Pudiendo ser a desarollar, multiple-choice u otra modalidad escrita), y en caso de ser aprobada el alumno pasará a la segunda instancia de modalidad oral. Se contemplará en ambas, tanto los aspectos teóricos como prácticos. Al momento de inscribirse para rendir exámenes finales en condición de libre, deberán tener aprobadas las materias correlativas especificadas en el plan de estudios vigente. Excepto las condiciones establecidas por la Facultad de Psicología como medidas de excepción durante la pandemia de Covid-19.

6.3. Sistema de Tutorías y Mecanismos de Seguimiento para Estudiantes Libres El alumno contará con las vías de comunicación habilitadas durante todo el ciclo lectivo para evacuar cualquier duda, realizar consultas, solicitar seguimiento o apuntalamiento en el proceso de elaboración de sus trabajos y/o preparación de la materia. Vias de comunicación con el equipo docente: Aula Virtual: para lo cual el alumno deberá tramitar su acceso Mail: [email protected] Horarios de consulta disponibles durante todo el año, horarios informados por Aula Virtual o correo electrónico.

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7. RÉGIMEN DE CURSADO

7.1. Estudiante promocional - Aprobar todas las evaluaciones parciales (2 (dos)) con calificación de 6 o más, debiendo dar 7 como mínimo el promedio de las dos. - Aprobar los 1 (un) Trabajo Práctico evaluativo con calificación de 7 (siete) o superior. - Las calificaciones de trabajos prácticos y evaluación parcial serán consideradas separadamente y no serán promediables a los fines de la promoción. -Recuperatorio: El/la estudiante podrá acceder a recuperar sólo un (1) parcial que haya desaprobado o no haya asistido. Asimismo, tendrá la posibilidad de recuperar un (1) trabajo práctico evaluativo en caso de no haber contado con la nota mínima para su aprobación. 7. 2. Estudiante regular: -Aprobar los dos (2) exámenes parciales, con calificaciones iguales o mayores a 4 (cuatro). -Aprobar el 80% de los Trabajos Prácticos. -Recuperatorio: el alumno en condición de regular podrá acceder a recuperar sólo un (1) parcial que haya desaprobado o no haya asistido. Asimismo, podrá recuperar uno (1) de los trabajos prácticos evaluativos en el caso de no haber contado con la puntuación mínima requerida para su aprobación.

7. 3. Estudiante libre Las/los estudiantes que rindan en condición de libres deberán presentarse a rendir de manera individual, accediendo a la instancia de examen final en día, hora y lugar especificado por la Facultad de Psicología. Dicha evaluación cuenta de dos partes: la primera con modalidad 11

escrita (Pudiendo ser a desarollar, multiples choice u otra modalidad escrita), y en caso de ser aprobada el alumno pasará a la segunda instancia de modalidad oral. Se contemplará en ambas, tanto los aspectos teóricos como prácticos.

Deberá rendir la materia con el programa del año anterior sólo hasta los turnos de examen de Septiembre; a partir del 1º Turno de examen de noviembre - diciembre se exigirá contenidos del año lectivo en curso.

8. MODALIDAD Y CRITERIOS DE EVALUACIÓN

8. 1. Tipo de evaluación: Para todos los alumnos se implementarán dos modalidades de evaluación: - Formativa: para evaluar los progresos, dificultades, retrocesos, bloqueos, que se presenten en

el proceso de aprendizaje. - Sumativa: para evaluar los tipos y grados de aprendizajes que estipulan los objetivos en relación

a los contenidos seleccionados.

8. 2. Instrumentos de evaluación 8.2.1 Estudiante promocional - Dos (2) exámenes parciales escritos sobre comprensión de los contenidos y análisis de casos

donde se observe la posibilidad de articular el aprendizaje. - Un (1) trabajo práctico evaluativo a desarrollar.

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8.2.2 Estudiante regular - Dos (2) exámenes parciales escritos sobre comprensión de los contenidos y análisis de casos

donde se observe la posibilidad de articular el aprendizaje. - Un (1) trabajo práctico evaluativo a desarrollar.

8.2.3 Estudiante libre: Las/los estudiantes que rindan en condición de libres deberán presentarse a rendir de manera individual, accediendo a la instancia de examen final en día, hora y lugar especificado por la Facultad de Psicología. Deberá rendir la materia con el programa del año anterior sólo hasta los turnos de examen de Septiembre; a partir del 1º Turno de examen de diciembre se exigirá contenidos del año lectivo en curso Examen de dos instancias: Dicha evaluación cuenta de dos partes: la primera con modalidad escrita (Pudiendo ser a desarollar, multiples choice u otra modalidad escrita), y en caso de ser aprobada el alumno pasará a la segunda instancia de modalidad oral. Se contemplará en ambas, tanto los aspectos teóricos como prácticos. Cuando el tribunal examinador considere que los resultados de la evaluación escrita merecen la calificación de 8 o más, podrá obviar la instancia oral, previo acuerdo expreso del alumno.

9. BIBLIOGRAFÍA: - OBLIGATORIA: AATRA (2010). “Código de ética de Acompañamiento Terapéutico”. En vigencia y aprobado por AATRA en 2010. Alcaraz Agüero M et. al (2010) La historia clínica: un documento básico para el personal médico. MEDISAN v.14 n.7 Santiago de Cuba 29/ago.-7/oct. 2010 Barretto K. (2005). “Ética y técnica en el Acompañamiento Terapéutico. Andanzas con Don Quijote y Sancho Panza”. Capítulos: 3, 4 y 5. Unimarco editora – Ediciones Sobornost. 13

Bleger J. (1967). “Psicoanálisis del Encuadre Psicoanalítico”. Revista de Psicoanálisis. T XXIV, Nº 2. Buenos Aires, Argentina. Bleichmar Silvia (2004). “Límites y excesos del concepto de subjetividad en psicoanálisis". Revista Topía XIV, N°40. Buenos Aires, Argentina. Benítez F., Del Corro R., Machado R. Y Morán J. (2017). “Acompañamiento Terapéutico Escolar. Aportes Teórico Clínicos”. Capítulos: “Intervenciones: una mirada desde el contexto escolar”; “Nociones sobre el equipo terapéutico en el dispositivo de A.T.E” y “El informe en el acompañamiento escolar”. Editorial Brujas, Córdoba, Argentina. Benítez F. (2020). Consideraciones en torno a las intervenciones en el campo del Acompañamiento Terapéutico. Ficha de cátedra Benítez F. (2020). Construyendo estrategias terapéuticas. Ficha de cátedra Cavagna, N. (1997). “El contacto corporal en el Acompañamiento Terapéutico”. Dinámica 6. Año 3, Vol II Nº 2. Chaui Berlinck L. (2016). “A T en lo cotidiano, una clínica en las fronteras”. En Costa M., Frank M.L. y Hernández D. (comp.): “Acompañamiento Terapéutico. Clínica en las fronteras”. Brujas. Córdoba, Argentina. Chayan K., (2003). “La abstinencia en el A.T.”. Trabajo presentado en el Tercer Congreso Argentino, y Primer Congreso Iberoamericano de Acompañamiento Terapéutico. Buenos Aires, Argentina. Chevez Mandelstein A. (2012). “Acompañamiento Terapéutico en España”. Capítulo 20. Editorial Grupo 5. Madrid, España. Dragotto P. (2012). “Acompañando Acompañantes. Notas acerca de la indicación, la coordinación y la supervisión en A.T.”. en Dragotto y Frank: “Acompañantes”. Editorial Brujas. Córdoba, Argentina. “Hospitalidad y extranjería”, en Dragotto y Frank: “Acompañantes”. Editorial Brujas. Córdoba, Argentina. Dragotto (2019). Campo del Acompañamiento Terapéutico. Ficha de cátedra Dragotto P., Benítez F, y Gonzalez K. (2020). Construcciones en torno al análisis de la demanda en el Acompañamiento Terapéutico. Ficha de cátedra Dragotto P y Frank ML (2012) Etica y acompañamiento terapéutico. En Dragotto y Frank: “Acompañantes”. Editorial Brujas. Córdoba, Argentina. Dozza L. (2014). “Acompañamiento Terapéutico y clínica de lo cotidiano”. Capítulo 3, 4, 5 y 6. Letra Viva, Buenos Aires, Argentina. Dozza L. (2002). “Lo social es un lugar que no existe: Reflexiones desde el A.T. de pacientes psicóticos” en Site AT, w ww.siteat.cjb.net – w ww.cop.es Dozza, L., & Tarí García, A. (1995-96). “Estrategias asistenciales para pacientes graves: Un intento de conceptualización”. Área 3 El cuidado de los profesionales. Cuadernos de temas grupales e institucionales, Nº 3. Madrid, España. Etchegoyen RH (1986) Los fundamentos de la técnica psicoanalítica. Amorrortu Editores. Buenos Aires. 21. Contratransferencia: descubrimiento y redescubrimiento.

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Fernandez (2016). “Transferencia y supervisión”. En Costa M., Frank M.L. y Hernández D. (comp.): “ Acompañamiento Terapéutico. Clínica en las fronteras”. Brujas. Córdoba, Argentina. Frank M.L. (2012). “Reflexiones sobre el encuadre en el A.T.”. Capítulo 3 en Dragotto y Frank: “Acompañantes”. Editorial Brujas. Córdoba, Argentina. Frank M.L. (2014). “Acompañamiento terapéutico y vida cotidiana”. Trabajo presentado Congreso Montevideo, Uruguay. Frank (2014): “Vicisitudes en torno al vínculo”. Córdoba, Argentina Freud (1912). Sobre la dinámica de la transferencia. Amorrortu. Buenos Aires, Argentina Fusaro L., y Levit P. (2003). “El acompañante ante la presencia del rechazo”. Trabajo presentado en el 3er. Congreso Argentino de AT. Buenos Aires. Giraudo M. (2012).“ Algunas puntualizaciones sobre el acompañamiento terapéutico con adolescentes”. Capítulo 10 en Dragotto y Frank: “Acompañantes”. Editorial Brujas. Córdoba, Argentina. González K.L. (2019). De Freud a Lacan. Compilado sobre Constitución del psiquismo. Ficha de cátedra Korin, S. (1978). “Equipos psicoterapéuticos para pacientes críticos”. Revista de Psicoanálisis. 35(03), pp. 625-64. Kuras de Mauer S. (2011). “La construcción de la demanda del Acompañante Terapéutico”. Apartado II de capítulo I en Bustos y Frank “Innovaciones en la clínica. Inscripción Institucional”. Kuras de Mauer S. y Resnizky S. (1985). “Acompañantes Terapéuticos y Pacientes Psicóticos”. Capítulos: 2, 5 y 9. Manual introductorio a una estrategia clínica. Buenos Aires, Argentina. Kuras de Mauer S. y Resnizky S. (2008). “Territorios del Acompañamiento Terapéutico”. Capítulos: 10 y 12. Letra Viva. Buenos Aires, Argentina. Kuras de Mauer S. y Resnizky S. (2003). “Acompañantes Terapéuticos. Actualización Teórico Clínica”. Capítulo 2 y 8. Letra Viva. Buenos Aires, Argentina. Kuras de Mauer S. y Resnizky S. (2011). “El A.T. como dispositivo”. Capítulo 1. Letra Viva. Buenos Aires, Argentina. Laplanche, J y Pontalis JB. (2004) Diccionario de psicoanálisis Ia ed. 6f reimp.- Buenos Aires : Paidós. Entradas: Contratransferencia; Transferencia. Ley Nº 10393 (2016). Ley de regulación del ejercicio de la profesión denominada “Acompañante terapéutico”. Provincia de Córdoba, Argentina. López Ocariz C., Balsamo V. y Peverelli M. (2018). “¡Hagamos la trama!. Acompañamiento terapéutico, trabajo en equipo y el encuentro interdisciplinario”. En: Bálsamo V.: Acontecimiento y emancipación”. Lago Editora. Córdoba. Macías López (2016). “Transferencia en el A.T. Cuando el goce llama”. En Costa M., Frank M.L. y Hernández D. (comp.): “ Acompañamiento Terapéutico. Clínica en las fronteras”. Brujas. Córdoba, Argentina.

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Macías López (2006). “Experiencia psicoanalítica y Acompañamiento Terapéutico”. Capítulos 1 y 3. Plaza y Valdés S.A de C.V. DF, México. Martínez Hernández, J (2006) Historia clínica. Cuadernos de Bioética, vol. XVII, núm. 1, enero-abril, 2006, pp. 57-68 Metzger, C. (2005). “Acerca del manejo de la transferencia en el acompañamiento terapéutico”. Trabajo presentado en el Congreso Internacional de A.T. Córdoba, Argentina. Najmanovich D. (2000) “Pensar la Subjetividad. Complejidad, vínculos y emergencia”. Campo Grupal, N°21, Buenos Aires. Disponible en Najmanovich D. (2005) El juego de los vínculos. Biblos. Buenos Aires. Poeta P. (2012). “El campo vincular en el A.T.: at-paciente-equipo terapéutico-supervisión”. Capítulo 8 en Dragotto y Frank: “Acompañantes”. Editorial Brujas. Córdoba, Argentina. Ramos Pozón S. LA HISTORIA CLÍNICA EN SALUD MENTAL (2015) Acta Bioethica 2015; 21 (2): 259-268. Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=55442862012 Romero R. (2012). “ El Acompañamiento Terapéutico, campo de intervenciones específicas. Una cuestión ética”. Capítulo 4 en Dragotto y Frank: “Acompañantes”. Editorial Brujas. Córdoba, Argentina. Rossi G. (2007). “A.T. Lo cotidiano, redes y sus interlocutores”. Capítulo 5 y 6. Editorial Polemos. Buenos Aires, Argentina. Santillan (2016). “El avatar de la función coordinación: sobre la función coordinación y la función acompañante en un caso de esquizofrenia”.En Costa M., Frank M.L. y Hernández D. (comp.): “ Acompañamiento Terapéutico. Clínica en las fronteras”. Brujas. Córdoba, Argentina. - COMPLEMENTARIA: Chevez Mandelstein A. (2012). “Acompañamiento Terapéutico en España”. Capítulos: 6 y 9. Editorial Grupo 5. Madrid, España. Gaitan D.J.F. y Calderón P. (2006). “ La supervisión clínica en el Acompañamiento Terapéutico”. Trabajo final para la licenciatura en Psicología, Fac. de psicología Universidad Nacional de Córdoba, Argentina. LEY N° 26657 (2010). Ley de Salud Mental Nacional, Argentina. Ley Nº 9848 (2010). Ley de Salud Mental de la provincia de Córdoba, Argentina. López Ocariz (2017) Acompañamiento terapéutico.Las tensiones de su clínica y la especificidad de su posición. Tesis de Maestría. Maestría en Psicopatología y Salud Mental, Escuela de Graduados, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Rosario. Macías López, M.A. (2010). “Acompañando el invierno”. (inédito). DF, México.

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Pulice G. (2016). “Fundamentos clínicos del acompañamiento terapéutico”. Capítulos 6 Y 7. Letra Viva (tercera edición). Buenos Aires, Argentina.

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versión On-line ISSN 1029-3019

MEDISAN v.14 n.7 Santiago de Cuba 29/ago.-7/oct. 2010

La historia clínica: un documento básico para el personal médico

The medical record: a basic document for the medical staff

MsC. Maritza Alcaraz Agüero, 1 Al. Yaimí Nápoles Román, 2 Al. Isbel Chaveco Guerra, 2 Al. Máximo Martínez Rondón 2 y Al. Juan Mario Coello Agüero 3

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Especialista de I Grado en Medicina Interna. Máster en Longevidad Satisfactoria. Profesora Auxiliar. Policlínico Docente "Armando García Aspurú", Santiago de Cuba, Cuba. 2 Alumnos de tercer año de Medicina. Proyecto Policlínico "Armando García Aspurú", Santiago de Cuba, Cuba. 3 Alumno de quinto año de Medicina. Facultad de Ciencias Médicas No.1, Universidad de Ciencias Médicas, Santiago de Cuba, Cuba.

RESUMEN

Se realizó una búsqueda bibliográfica sobre la historia clínica, justificada por el deterioro observado en la confección de muchos de estos expedientes, presumiblemente atribuible al desconocimiento de sus funciones, tipos, beneficios o perjuicios derivados de un contenido incompleto del documento, teniendo en cuenta que su adecuada elaboración permite al personal médico obtener los datos pertinentes sobre signos vitales, pruebas indicadas, esquemas terapéuticos, evolución u otras importantes informaciones sobre el estado de salud y la calidad de vida de los pacientes. Palabras clave: historia clínica, anamnesis, relación médico/paciente

ABSTRACT A literature search on the medical record was carried out , justified by the impairment observed in making many of these files, presumably attributable to the ignorance of their functions, types, benefits or damages derivative of an incomplete content of the document, keeping in mind that their appropriate elaboration allows the medical staff to obtain the pertinent data on vital signs, prescribed tests, therapeutic schemes, clinical course or other important informations on the health state and the life quality of the patients. Key words: medical record, anamnesis, doctor/pacient relationship

INTRODUCCIÓN La historia clínica, definida como el conjunto de documentos derivados de la relación médico/ paciente, que a partir de la segunda mitad del siglo XX se convirtió en el vínculo directo entre los usuarios y el hospital, en la atención primaria se le denomina historia de salud.1 Además de los datos clínicos relacionados con la situación del paciente, su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación, ese expediente no se limita a contener una simple narración o exposición de hechos, sino que incluye juicios, documentaciones, procedimientos, informaciones y consentimiento de la persona enferma, basados en el principio de autonomía, en su reconocimiento y aceptación del estado de salud o enfermedad que presenta y en su participación en las tomas de decisiones. 1, 2 Para que dicha relación médico/paciente sea plenamente exitosa, debe fundarse en un compromiso responsable, leal y auténtico, entre otros aspectos caracterizado por: profesionalidad, ayuda a pacientes y licitud, puesto que en la norma jurídica se establece que la historia clínica deviene un documento indispensable. 1 En algunos espacios se soporta en páginas escritas, vídeos, fotografías, exámenes radiográficos u otras modalidades; en las nuevas instituciones hospitalarias y centros de salud, en bases de datos informatizadas, que permiten acceder a su contenido con rapidez y certeza. 1 Entre las funciones de la historia clínica figuran: docencia e investigación, epidemiología, mejora continua de la calidad de vida, gestión y administración, así

como elementos medicolegales, modelos para ser llenados.

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de donde se infiere que existen diferentes

Precisamente el deterioro observado en la confección de muchos de estos expedientes, presumiblemente atribuible al desconocimiento de sus funciones, tipos, beneficios o perjuicios derivados de un contenido incompleto del documento, motivó la preparación del presente artículo para socializarlo con la comunidad científica de este y otros territorios, tanto cubanos como extranjeros.

MÉTODOS Se realizó una búsqueda bibliográfica sobre la historia clínica, con vista a determinar las causas del deterioro observado en su confección, quizás por desconocimiento de sus funciones, tipos, beneficios o perjuicios derivados de un contenido incompleto del expediente, teniendo en cuenta que su adecuada elaboración permite al personal médico obtener los datos pertinentes sobre signos vitales, pruebas indicadas, esquemas terapéuticos, evolución u otras importantes informaciones sobre el estado de salud y la calidad de vida de los pacientes. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA HISTORIA CLÍNICA

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En la historia clínica es donde la destreza, los conocimientos y la experiencia del personal médico suelen ser puestas a prueba y con más rigor. La información contenida puede obtenerse por diferentes vías a través del método clínico y trabajo semiológico, a saber: 

  



Anamnesis: Información surgida de la entrevista clínica, proporcionada por el propio paciente. Es fundamental, puesto que permite indagar acerca de todos los antecedentes del paciente y familiares, factores de riesgo, inicio de los síntomas, circunstancias en las cuales aparecieron y automedicación para aliviar las manifestaciones clínicas; sin embargo, el interrogatorio no concluye cuando se comienza a examinar al paciente, sino cuando se logra diagnosticar qué padece. 4 Exploración física o clínica. Pruebas o exámenes complementarios realizados o indicados por el personal médico. Juicios de valor: Formulados por el personal médico o extraídos de documentos elaborados por este para fundamentar su diagnóstico y tratamiento, así como también para dejar constancia de la evolución de la enfermedad. Tratamiento prescrito.

La historia psicosocial es parte de los antecedentes que se revelan a través de una entrevista abierta, no estructurada, con la mayor privacidad y relación afectiva posibles, cuyas adecuadas condiciones posibilitan precisar, de la persona enferma: datos sobre su infancia, aspectos socioeconómicos; interrelaciones con amigos, familiares o sexuales, punto de vista acerca de cómo enfrentar su padecimiento, apoyo familiar u otros elementos de interés para los facultativos. 5, 6 A. Peculiaridades ineludibles

3, 7

1. Obligatoria: Ningún acto médico hospitalario o de consultorio debe efectuarse sin su correspondiente registro en la historia clínica (salvo en algunos casos de

extrema urgencia y corto tiempo disponible), puesto que su ausencia es inexcusable. 2. Irreemplazable: La escritura de la historia no puede ser reemplazada por la memoria del médico, por cuanto es lógico que no pueda recordar o conocer todos los detalles de cada paciente. 3. Privada: Debe caracterizarse por la confidencialidad de su contenido. Sobre la base de los consejos que dicta la prudencia, la revelación del secreto profesional podrá hacerse:     

Al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne y convenga. A los familiares del enfermo, si la develación ayuda al tratamiento. A los responsables del paciente, cuando se trate de menores de edad o personas mentalmente incapaces. A las autoridades judiciales o de higiene y salud, en los casos previstos por la ley. A los interesados, cuando por defectos físicos irremediables o enfermedades graves infectocontagiosas o hereditarias, peligre la vida del cónyuge o de su descendencia.

4. Objetiva y veraz: Se basa en hechos reales y describe las situaciones de salud como son y no como el médico quisiera que fueran, libre de especulaciones. Se aceptan únicamente las disquisiciones diagnósticas y los criterios de las juntas médicas. 3 B. Requisitos - Basamento científico y humano. - Concordancia con la `ley del arte' o regla de la técnica de actuación de la profesión de que se trate. - Claridad: Coherencia intelectual entre lo anotado en las páginas del expediente clínico y lo que está ocurriendo con el enfermo. - Legibilidad: Uno de los defectos tradicionales de los galenos es la falta de claridad en su manuscrito. Esto es perjudicial no solamente para quien trata de interpretar los manuscritos en casos de urgencia o interconsultas, sino para quien evalúa la actividad médica (auditores, superiores jerárquicos, jueces u otros). Se evitarán las abreviaciones o siglas y las firmas irán acompañadas del nombre de quien escribe en la historia clínica y, si es factible, de un sello o cuño. - Integridad y escritura: Debe existir orden y congruencia entre las diferentes partes de la historia clínica, que no solo deberán estar completas, sino estructuradas entre cada una de ellas. 1, 2 C. Debilidades y amenazas - Obviar en muchos casos especificar las razones por las cuales los pacientes solicitaron orientaciones médicas, por considerarlas comunes. - Escribir tan enrevesadamente, que no solo se dificulta leer su contenido, sino poder utilizarlo como fuente de datos para investigaciones futuras.

- No reflejar con nitidez el pensamiento o juicio clínico sobre la evolución y pronóstico de la persona atendida o examinada. - Omitir resultados de exámenes complementarios u otras pruebas, realizados en la atención secundaria de salud, que dificultarían en el nivel primario continuar el seguimiento clínico, si así fuera preciso, o emitir determinada dieta, entre otros inadmisibles inconvenientes. - Prescindir de los aspectos relacionados con el medio laboral o familiar del paciente, que pudieran influir positiva o negativamente sobre su recuperación. En consecuencia, el médico debe considerar y estudiar al enfermo en su entorno, a fin de diagnosticar el proceso morboso y sus características individuales y ambientales, así como de adoptar las medidas curativas y de rehabilitación correspondientes. D. Importancia atribuida

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- Es el registro de los hechos de la vida del ser humano. Recoge datos vitales y en ocasiones referentes a sus familiares. - Intenta resolver los problemas de salud del paciente. La queja de la persona afectada se ubica dentro de un marco teórico capaz de contemplar sus síntomas, signos y documentos paraclínicos, con vista a identificar la causa de la dolencia y las formas de combatirla en su génesis. - Orienta hacia una terapéutica adecuada, tanto dirigida al individuo, como a la familia y comunidad. Puede ser educativa, dietética o farmacológica, pero en cualquier caso debe dejarse constancia de los pasos seguidos para justificar esa opinión científica como válida. - Posee un contenido científico-investigativo. Cada paciente es sujeto de su propia investigación, la cual comienza con el diagnóstico de su enfermedad. En el campo terapéutico, el médico debe atenerse a lo dispuesto en las leyes y códigos de ética, de modo que ha de encauzar el tratamiento, la prescripción de fármacos y la planeación de procederes no invasivos de acuerdo con las normas de excelencia aceptadas en ese momento por la sociedad y las ciencias médicas. - Adquiere carácter docente. Se impone al profesorado la responsabilidad de velar por el correcto desempeño de los practicantes (internos y residentes), así como de asumir sus errores culposos, aquellos que "pese a su cuidado y autoridad no hubieren podido evitarlos". La estructura de un hospital o policlínico universitario se basa en los mismos principios: jerarquía académica de sus docentes y especialistas, así como posibilidad de efectuar investigaciones clínicas específicas según los tipos de lesiones que allí se observan, entre otros aspectos. - Constituye un elemento administrativo. Por razones económicas y gerenciales, la historia clínica es el documento más importante para respaldar, por escrito, procedimientos practicados, complicaciones aparecidas y costos monetarios de quienes responden por cada paciente. Según la Ley General de Sanidad, esos expedientes son propiedad de las instituciones asistenciales, las cuales tienen el derecho y la obligación de custodiarlos.

- Tiene implicaciones medicolegales. 8 Según el Real Decreto 63 del 20 de enero de 1995, sobre Ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, el paciente puede solicitar la comunicación escrita o entrega de un ejemplar de su historia clínica o de determinados datos especificados en sus páginas, sin perjuicio de la obligación de conservarla en el centro sanitario. El acceso al expediente clínico sin autorización, en detrimento de un tercero, está catalogado como delito grave y es castigado con pena de prisión, como igualmente ocurrirá a todo aquel profesional que revele o divulgue información plasmada en sus cuartillas. De hecho, la historia clínica debe ser un reflejo fidedigno de la evolución de la enfermedad; por ende, los datos incluidos no pueden ser alterados, falseados o simulados, toda vez que ese acto devendría una violación de la veracidad documental, penada por la legislación vigente. UNA MIRADA RETROSPECTIVA El expediente clínico, denominado también hipocrático, aunque mostraba originalmente un orden, no proporcionaba una metodología de trabajo práctica para la asistencia, puesto que había sido diseñado esencialmente para que la información se obtuviera y orientara hacia el diagnóstico, sin considerar promoción de salud, prevención de enfermedades y modificación de conductas o factores de riesgo; por tanto, no estaba concebido para ser informatizado y fundamentalmente se utilizaba para recoger los datos sobre afecciones y tratamientos de muy diversa índole. 2, 9 Desde 1969, cuando el Dr. Lawrence Weed introdujo la historia clínica orientada hacia problemas de salud (HCOP), motivado por encontrar una forma más eficiente de evaluarlos, se produjo un cambio sustancial en el modo de recolectar y valorar la información consignada, pues a partir de ahí se admitieron la visión holística (integral) y el concepto de «paciente contextuado»; enfoque que ha permitido abordar de manera más completa los padecimientos y situaciones que afectan a las personas. El mencionado autor consideró que un problema de salud es todo aquello que demanda una respuesta asistencial, o sea, lo que estimula la intervención del médico. Aunque este criterio innovador fue preliminarmente empleado en las historias clínicas hospitalarias, sus principios han servido como punto de partida para cambios mayores en las de los pacientes ambulatorios. 9 Por último, aunque existen otras modalidades, puede confeccionarse una historia clínica por episodios (según el tiempo), adecuada para determinados servicios como el de urgencias, donde se confiere mayor importancia al último acontecimiento sanitario destacable. 9, 10

CONSIDERACIONES FINALES La historia clínica «ideal» es aquella que abarca toda la vida del paciente a través de sus sucesivos encuentros con el sistema de salud y se origina en su primer contacto con el mecanismo sanitario, por lo que debería seguirle con carácter vitalicio. Partiendo de lo anterior, se impone entonces no olvidar que para conseguir la información indispensable sobre los pacientes, es preciso conocer: estilos de comunicación personal, creencias y fortalezas; modelo familiar, relaciones conflictivas o de alianzas; triunfos, fracasos y prioridades; sensaciones de equilibrio

y toma de decisiones, congruencia de sentimientos, conducta social y razones espirituales. Finalmente, la informatización de la historia clínica en la atención primaria en Cuba es una de las asignaturas pendientes de la informática médica como disciplina.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. La historia clínica. [consulta: 16 enero 2010]. 2. Carnicero Giménez de Azcárate J. De la historia clínica a la historia de salud electrónica (resumen). [consulta: 16 enero 2010]. 3. Muniagurria AJ. Algunas apreciaciones sobre el método clínico. [consulta: 2 febrero 2010]. 4. Valdés Martín S, Gómez Vasallo A. Temas de pediatría. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas, 2006:5-7. 5. Llanio Navarro R, Perdomo González G, Arus Soler M, Fernández Naranjo A, Fernández Sacasas JA, Matarama Peñate M. Propedéutica clínica y semiología médica. La Habana: Editorial de Ciencias Medicas, 2003. 6. Núñez de Villavicencio F, Iglesias Durán O. Aspectos psicológicos y sociales de la historia clínica. En: Psicología y salud. La Habana: Editorial de Ciencias Médicas, 2001:234. 7. Osa JA de la. Artesanos de la vida. Madrid: Sangova, 2001:33. 8. Castro I, Gámez M. Historia clínica. [consulta: 2 febrero 2010]. 9. Maciá Gómez R. La historia clínica: contenido, propiedad y acceso. [consulta: 16 junio 2009]. 10. Expediente clínico informatizado. [consulta: 2 febrero 2010].

Recibido: 4 de marzo de 2010 Aprobado: 19 de marzo de 2010

MsC. Maritza Alcaraz Agüero. Policlínico Docente "Armando García Aspurú", entre 1ra y calle 10, reparto Santa Bárbara, Santiago de Cuba, Cuba. Dirección electrónica: MsC. Maritza Alcaraz Agüero Calle 5 número 51, Reparto Vista Alegre [email protected]

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Teoría y Técnica del Acompañamiento Terapéutico Universidad Nacional de Córdoba Ficha de Cátedra - 2020 Lic. y Prof. M. Fátima Benítez

CONSIDERACIONES EN TORNO A LAS INTERVENCIONES EN EL CAMPO DEL ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO

El presente escrito tiene como objetivo realizar un recorrido que nos permita pensar y reflexionar respecto al concepto de intervención, para así acercarnos a la utilización que este encuentra en el campo del A.T., pudiendo descubrir relaciones, connotaciones e implicancias en el ámbito de lo terapéutico.

CONSTRUYENDO EL CONCEPTO… La palabra intervención se caracteriza por sus múltiples connotaciones y sentidos, dando lugar a una amplia variedad de definiciones explícitas e implícitas, lo cual puede generar la falsa idea de no necesitar mayores precisiones. Intervención, es un término muy utilizado en la vida cotidiana, por lo cual existe la creencia de que su significado resulta una obviedad. Es posible encontrar numerosos escritos e investigaciones, tanto en el campo de la psicología como en el de las ciencias sociales, que dan cuenta de su uso conceptual, sobreentendiendo que los lectores conocen su significado. Partiendo desde estas consideraciones, encontrar una definición clara y precisa, no es tarea sencilla. (Montero Rivas, 2012) Consultando el Diccionario de la Real Academia Española (2019), la palabra intervenir cuenta con catorce acepciones que ofrecen diferentes maneras de comprender el concepto. No obstante, las que se adecuan a nuestro campo disciplinar, podrían ser las siguientes: -Tomar parte en un asunto. -Interceder o mediar por alguien. -Sobrevenir, ocurrir, acontecer. - Interponer o meter entre dos o más en un acto o actividad.

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“El alcance de la intervención puede ser entonces muy variado según lo indican las acciones que estos verbos significan. Además, algunas de esas acciones no tienen una denotación positiva, en tanto que otras si lo hacen, dualidad positivo-negativo que parece marcar al concepto de intervención en todos los ámbitos en los cuales se le emplea…” (Montero Rivas, 2012. PP. 57)

El término intervención tiene su origen en el latín. Procede del verbo intervenio, intervenís, intervenire, interveni, interventum cuyo significado es sobrevenir, intervenir, entrometerse, interrumpir, impedir. Este verbo está formado por el prefijo inter- que significa entre y por el verbo venio, venis, venire, veni, ventum con el significado de venir. En el caso de este sustantivo, a la base interven- se le añade el sufijo –ción, proveniente del sufijo latino –tio (n) que indica acción y efecto. Por lo tanto, podríamos considerar como el concepto etimológico de esta palabra a la acción y el efecto de venir entre, de intervenir, de entrometerse.

Surgen hasta aquí entonces algunos interrogantes devenidos de las acepciones hasta aquí encontradas del concepto intervención ¿en qué asunto tomaría parte un a.t? ¿Por quién intercedería o mediaría? ¿Entre qué o quién se interpondría o entrometería un a.t? Reconocer entonces, la pluralidad de acepciones y la característica polifónica de la palabra intervenir, permite dar cuenta de su uso en diversos campos del saber, algunos ejemplos de ello son:  En la Medicina, da cuenta de una operación (intervención) quirúrgica. Es decir, todo acto que se realiza para evitar la producción de lesiones o vigilar un proceso fisiológico o interrumpir o ejercer control sobre uno patológico. Asimismo, en este ámbito se la considera como una actividad sanitaria que se relaciona con varios aspectos de la práctica, que se encuentra ajustada a leyes y no necesita de

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dirección o supervisión. Se refiere además a la actividad sanitaria que se realiza a través de un profesional de esa área en cooperación con otros.  Para el Arte, es un modo de expresión que utiliza como lugar el espacio público y como material el entorno sociológico.  En el área Militar se designa de esta manera, al cuerpo de oficiales cuya misión es encargarse de inspeccionar la administración del ejército y de todas sus dependencias principales.  Por su parte, para la Política, es la acción que ejerce una organización internacional o un estado al intervenir mediante la fuerza o amenaza de inmiscuirse en las cuestiones internas de otro estado.

Cuando nos adentramos en el campo de la salud mental, generalmente, se acompaña el término intervención con el concepto de terapéutico, dando como resultado lo que denominamos intervenciones terapéuticas. Creemos conveniente revisar el origen de esta segunda palabra que aporta otra connotación al término que veníamos intentando definir. Del griego, therapeuein -cuidar- y el sufijo precedente, -relativo a-, aluden su sentido etimológico a la cura como eje anudador que construye la palabra. La palabra terapéutica fue tomada por el autor, del bajo latín therapeutica-orum ‘tratados de medicina’ y éste, del griego therapeutikos, el ‘trabajo del sirviente encargado de cuidar a alguien’, derivado de therapein ‘cuidar’. En español la palabra tuvo siempre connotación de cuidados médicos y, más recientemente, psicológicos. Si terapéutica es la parte de la medicina que se ocupa del tratamiento de las enfermedades, terapia -del griego therapeia- es cada una de las técnicas específicas de tratamiento enseñadas por la terapéutica. Terapeuta, del griego therapeutes ‘siervo’ es el especialista que aplica cada una de esas técnicas. El término lo terapéutico desde el paradigma médico, afín a su origen griego, asume variadas connotaciones que van desde “estar al servicio de“, “cuidar de”, “cuidar a”, todas expresiones portadoras de sentidos.

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ALGUNAS NOCIONES SOBRE LAS INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS EN EL CAMPO DE LA PSICOTERAPIA A la existencia de una gran cantidad de estudios psicoanalíticos -enmarcados en el interés y estudio sobre las formas de intervención más apropiadas para producir un cambio terapéutico basadas en ciertas condiciones propias del paciente, como así también, de la relación que establece con el terapeuta-; se suman, un amplio conjunto de aportes de diferentes autores en el marco de investigaciones metodológicas en psicoterapia, hechos que han permitido enriquecer el estudio sobre las intervenciones terapéuticas. Estudios psicoterapéuticos tales como el de Stordeur y Vernengo (2019) sobre Intervenciones y Acciones Terapéuticas, referencian a autores tales como A. Moreno, quien postula que: la intervención significa “actuar, ejercer una acción sobre algo .Un sujeto activo que viniendo de fuera, entra con su acción en una realidad externa a él y la transforma (…) supone un sujeto fuente de la acción, y un objeto, paciente de esta” (2019. Pp. 85) Las posibles intervenciones que se despliegan a lo largo de un tratamiento, exigen considerar los múltiples componentes del mismo, que operan en conjunto, enlazándose los unos a los otros. En este punto, hacemos referencia a la idea de que las intervenciones cobran relevancia en tanto se encuentren enmarcadas dentro de una estrategia terapéutica. (Etchebarne, I. et. al. 2008) Otro aporte a la conceptualización, la realiza Jiménez, J.P. (2005) quien plantea que las intervenciones de un terapeuta se definen tanto por sus metas específicas, como así también por los medios o métodos por los cuales se buscan cumplir dichas metas. Las mismas no se presentan como los objetivos últimos del tratamiento. Para el mencionado autor, las técnicas particulares pueden ser entonces, concebidas como intervenciones tácticas realizadas para implementar objetivos estratégicos, las cuales variarán de acuerdo

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a: el modelo de tratamiento seguido, las propias habilidades técnicas, las preferencias del terapeuta, las necesidades y capacidades del usuario. Fiorini (1976; 2002), por su parte, postula que las intervenciones son instrumentos o recursos técnicos, utilizados por el terapeuta en el encuentro con las y los usuarios, y desestima la existencia de jerarquías dentro de éstas. En este aspecto, se diferencia de Etchebarne, I. et. al. (2008) quienes plantean que las intervenciones se pueden estudiar por: su cualidad, secuencia, frecuencia, como también desde, las estrategias en la que se enmarcan, las temáticas que abordan y/o la interacción de todos estos factores. Desde el Modelo Modular, H. Bleichmar (2005), es otro de los autores que postulan interesantes aportes a la temática. Enfatiza la importancia de profundizar en relación al desarrollo de una técnica activa, estratégica y flexible en las múltiples maneras de intervención. Asimismo, destaca tener en cuenta la experiencia vincular, el fortalecimiento de los recursos de las y los usuarios, el cambio en la acción y la exposición a nuevas experiencias. En cuanto a la forma de la intervención, propone que ha de ser pertinente con el objetivo terapéutico y en relación a su relevancia, indica que debiera ocupar un lugar importante en dichos objetivos, elaborados en función de la vida mental e interpersonal de las y los beneficiarios.

INTERVENCIONES EN EL CAMPO DEL A.T. En el campo del Acompañamiento Terapéutico, han sido varios los autores que han realizado desarrollos en relación a las intervenciones. Kleber Duarte Barreto, en su libro Ética y Técnica en el Acompañamiento Terapéutico -Andanzas con Don Quijote y Sancho Panza- quien desde una perspectiva winnicottiana, propone intervenciones que no son sólo desde la palabra, sino también con los objetos del mundo y de la cultura. Mauricio Hermann con su recorrido teórico en base a experiencias en A.T. con personas con psicosis, esboza una teoría para el método del A.T. en torno a la paradoja de la presencia vaciada y la escucha del delirio. Más recientemente, en el libro Acompañamiento

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Terapéutico Escolar. Aportes Teórico Clínicos, las autoras -Benítez, Del Corro, Machado y Moran-, destinan un capítulo en el cual desarrollan de manera exclusiva las intervenciones terapéuticas en el contexto escolar. Enriqueceremos las propuestas hasta aquí mencionadas, con los aportes producidos por Leonel Dozza (2014), quien realiza un abordaje

conceptual

de las intervenciones

enmarcadas en la clínica de lo cotidiano. Dicho autor postula que la intervención se sostiene desde un sentido clínico subyacente , es decir ,desde una puesta en escena cotidiana, que se va estructurando y desarrollando en función de la tarea, teniendo en cuenta la condición psíquica del acompañado, como así también el desarrollo y análisis del vínculo terapéutico. Uno de los grandes aportes que realiza, elaborado a partir de la Clínica de lo Cotidiano, gira en torno a la noción de intervención, operando

desde el “Principio de no

Intervención”. El mismo, consiste en acompañar en la realización de actividades y vivencias de experiencias cotidianas, que facilitan la consecución de la tarea y producen efectos terapéuticos y rehabilitadores. Tiene como característica, no ser una intervención terapéutica que acciona sobre una “situación problema”, sino que su desenvolvimiento se desarrolla en la situación cotidiana experienciada, encontrando aquí su diferenciación respecto a la intervención devenida del modelo médico. El “principio de no intervención” de la Clínica de lo Cotidiano, planteado por Dozza, invita a repensar la manera de concebir la noción de trabajo, considerando como tal, instancias en las que se ponen en juego actividades cotidianas, aparentemente triviales, naturales, y desde una relación simétrica. El autor plantea que estas situaciones tienden a significarse como “no trabajo”, de orden “no técnico”, para las cuales no hace falta formación y que incluso podrían ser llevadas a cabo por cualquier persona que basa sus acciones desde el sentido común. Desde aquí, se puede retomar su conceptualización acerca de la Clínica de lo Cotidiano, noción que tiene la función de validar teórica y metodológicamente estos aspectos del Acompañamiento Terapéutico donde Dozza plantea que se opera desde “otra estructura”.

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Intervenir sobre una situación-problema -en el sentido más clásico del término-, no es desestimada por Dozza,- incluso, es indicado en las muchas situaciones que los a.t presencian el

despliegue de vínculos que promueven la enfermedad, cronicidad y

alienación de las y los acompañados-, pero poniéndose siempre en marcha a nivel escénico. La intervención escénica produce efectos de “corte”, insight, transformación de patrones vinculares, lo cual deriva en el concepto de Acción Interpretativa. (Dozza, 2014) Una Acción Interpretativa, es otro recurso de intervención que nos propone el autor, el cual es posible de llevar a cabo de forma no sistemática, y de modo puntual, cuando el flujo escénico del AT se detiene o puede tomar un rumbo no satisfactorio. La divide en tres tipos: concreta, verbal o pasiva. La acción interpretativa verbal da cuenta de la interpretación que realiza el a.t en su mente, poniendo en escena algo relacionado con aquello que interpretó; no existe enunciación del problema, sino que se escenifican diferentes modos de abordar una posible “solución”. A modo de ejemplo se presenta la siguiente situación escolar: todos los viernes en el grado de Teo se hace la "Ronda de coplas”, y quien quiere puede quedarse a prepar la sala . Teo decide que nos quedamos en su aula , ya que había preparado un cuento para la Ronda yque pretendia compartir . entonces Se acerca Rocío, una compañera y me pregunta: ¿trajo algo Teo para leer? A lo que respondí: “acá está él, ¿le querés preguntar?”

La Acción Interpretativa se considera pasiva, cuando el AT “no hace”, ya que en la medida en que responda a la demanda “de hacer” tiende a fomentar los procesos de enfermedad, cronicidad y alienación.

A MODO DE CONCLUSIÓN… Creemos que es de vital importancia reflexionar sobre nuestro lugar como a.t al momento de intervenir, comprender que nuestras acciones suponen y exigen la construcción de una relación dialógica, horizontal, de intercambio de ideas, presente en los distintos momentos del A.T. como proceso, teniendo en cuenta siempre los vínculos y fenómenos que se producen en el mismo. Las y los beneficiarios de la intervención, son

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también copartícipes (Montero Rivas, 2012), y por ello asumen un posicionamiento activo en el proceso de salud, primando el respeto por la diversidad de los sujetos involucrados e intervinientes. Nuestras intervenciones terapéuticas son praxis que se desenvuelven en el ámbito de lo ético y lo político, que consideran a las y los acompañados sujetos de derechos; y que alberga entre sus múltiples objetivos, promover la salud desde una perspectiva integral. La postura ética es nodal en el A.T., ya que partimos de la noción de que estamos frente a un sujeto, con sus deseos, sus posibilidades e imposibilidades, las cuales remiten a una posición subjetivamente singular. Por tanto, la estrategia terapéutica, el encuadre y las intervenciones que de allí devienen, debe impregnarse de lo artesanal que implica el caso a caso, el respecto por la subjetividad y la necesaria inclusión del acompañado como protagonista de su proceso terapéutico.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 

Bleichmar, H. (1997) Avances en psicoterapia psicoanalítica. Hacia una técnica de intervenciones específicas. Barcelona: Paidós.



Diccionario de la real academia española. (Actualización 2019) https://www.rae.es/



Dozza, L. (2014) Acompañamiento Terapéutico y clínica de lo cotidiano. Ed. Letra Viva.



Etchebarne, I.; Fernández, M.; Roussos, A. J. (2008) Un esquema clasificatorio para las Intervenciones en Terapia Interpersonal. Anuario de Investigaciones, vol. XV, pp. 15-30 Universidad de Buenos Aires Buenos Aires, Argentina.



Fiorini, H. (1973) Teoría y Técnica de Psicoterapias. Nueva Visión. Buenos Aires 1989.



Jiménez, J. P. (2005). El vínculo, las intervenciones técnicas y el cambio terapéutico en terapia psicoanalítica. En Aperturas psicoanalíticas N° 20. https://www.aperturas.org/articulo.php?articulo=1049



Montero Rivas, M (2012) El Concepto de Intervención Social desde una Perspectiva Psicológico-Comunitaria. http://revistas.unam.mx/index.php/mecedupaz/article/viewFile/30702/28480



Moreno, A (2013) Psicoanálisis e intervención social. Universidad San Buenaventura – Cali. Colombia. http://www.scielo.org.co/pdf/recs/n11/n11a05.pdf



Stordeur, M.; Vernengo, M. P. (2019) Intervenciones y Acciones Terapéuticas. https://www.psi.uba.ar/academica/carrerasdegrado/psicologia/sitios_catedras/ob

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ligatorias/070_psicoterapias1/material/intervenciones_terapeuticas_stordeu_vern engo_2019.pdf

Teoría y Técnica del Acompañamiento Terapéutico Universidad Nacional de Córdoba Ficha de Cátedra - 2020 Autora: Lic. y Prof. M. Fátima Benítez

CONSTRUYENDO ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS Debido a la escasa bibliografía que contemple una mirada compleja de las conceptualizaciones atinentes a lo que de manera casi naturalizada denominamos ´estrategias terapéuticas´, es que el A.T. como disciplina del campo de la salud mental, se ve interpelada a dar cuenta del lugar y las dimensiones que resultan fundamentales al momento de reflexionar sobre las mismas.

BUSCANDO SIGNIFICADOS… Es importante comenzar por las significaciones que cada palabra implican en sí mismas, para arribar así, a una conceptualización integradora de la expresión Estrategias Terapéuticas. Se entiende a la estrategia como concepto susceptible de mutaciones y de grandes variaciones, ya sea en el ámbito del lenguaje -significado de la palabra- o de las prácticas disciplinares aplicadas, entendiendo que cada disciplina construirá su propia manera de entender el concepto. El mismo, se nos presenta la más de las veces como un principio ordenador a priori, es decir, connotando a una planificación, de encauzar, de guiar que precede a la acción propiamente dicha, sentidos que a veces se presentan desde una lógica lineal (causa-efecto), consecuentes con su origen etimológico griego, strategus “guiar en la guerra”. Sin embargo, dicha etimología también nos permite pensar en otra forma de entender el concepto, ya sea como una planificación en la consecución de un fin y otras como planificación en el momento de la acción. Así un homérico caballo de Troya sobre las costas del egeo, hacía cuerpo de toda una maquinaria idearia y de planeamiento, también hubo quienes en el campo de batalla tuvieron que improvisar entre los escudos y las espadas. Si lo fortuito de la analogía épica lo permite, en ella se puede advertir estas dos dimensiones temporales de las estrategias, es decir, Estrategia para la acción –refiriéndonos al a priori- y Estrategias en la acción –referenciando a la intervención terapéutica propiamente dicha-; las cuales serán desarrollada más adelante. Sin duda sobrepasaremos los límites lógicos que el pensamiento tradicional nos impone al pensarlas desde una mirada

Comentario [pd1]: Esta declaración inicial me resulta un tanto altisonante… ya que en este caso queda como que nosotros (o la autora) representa al AT como disciplina que se ve interpelada…

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causalística, lineal y rígida, abriendo camino a una concepción más amplia, flexible y con una mirada dinámica. Avanzando en las reflexiones sobre la pertinencia al concepto de estrategias en el ámbito del A.T. es que se vuelve necesario también desanudar los sentidos que hacen referencia a “lo terapéutico”. Desde un punto de vista epistemológico, al que nos convoca la profesión, implica poder realizar el rastreo de dicho término, a modo tentativo y didáctico, que nos posibilite, trazar un breve recorrido, partiendo desde lo general a lo particular, para luego desandar el camino en retrospectiva, posibilitando una mayor amplitud de la idea, sus implicancias y el valor genuino que tiene para nuestra disciplina. Del griego, therapeuein -cuidar- y el sufijo precedente, -relativo a-, aluden su sentido etimológico a la cura como eje anudador que construye la palabra. En castellano aparece en el año 1555, en la obra Dioscórides, de Andrés de Laguna. La palabra terapéutica fue tomada por el autor, del bajo latín therapeutica-orum ‘tratados de medicina’ y éste, del griego therapeutikos, el ‘trabajo del sirviente encargado de cuidar a alguien’, derivado de therapein ‘cuidar’. En español la palabra tuvo siempre connotación de cuidados médicos y, más recientemente, psicológicos. Si terapéutica es la parte de la medicina que se ocupa del tratamiento de las enfermedades, terapia -del griego therapeia- es cada una de las técnicas específicas de tratamiento enseñadas por la terapéutica. Terapeuta, del griego therapeutes ‘siervo’ es el especialista que aplica cada una de esas técnicas. El término lo terapéutico desde el paradigma médico, afín a su origen griego, asume variadas connotaciones que van desde “estar al servicio de“, “cuidar de”, “cuidar a”, todas expresiones portadoras de sentidos. Su origen en el saber médico vislumbra las prácticas asimétricas en que un “sujeto de supuesto saber” cuida de otro, así como también, el ánimo y el poder que implica curar a otro como “furor curandis”, y el servicio como respuesta a una demanda por parte del sufriente. Si bien la etimología ha marcado su origen en el saber médico tradicional, el desenvolvimiento del concepto no se ha presentado inamovible e incuestionable a lo largo de la historia. Al modo en que algunas rocas pierden su atractivo, utilidad, su belleza con el paso del tiempo, otras se ven revalorizadas al ser esculpidas y resignificadas, así también el concepto de lo terapéutico ha sido objeto de transformaciones sintónicas a los desarrollos

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paradigmáticos superadores que lo ponen a circular y reproducirse desde una nueva arista y cualidad significante. Los aportes foucaultianos situados a mediados del pasado siglo XX, permiten mudar del concepto de cuidado al de cuidado de sí evidenciando reflexiva de la libertad, ampliando

Comentario [pd2]: Revisar redacción aquí

así la concepción y visión de lo terapéutico como un espacio en el cual el desarrollo saludable del sujeto, la superación de conflictos, involucra una participación activa de éste, en base al ejercicio de su autonomía y goce de derechos en todos los procesos de salud que lo implican. A pesar de las variaciones del término, el mismo no se presenta en los tiempos

Comentario [pd3]: Si bien el concepto de cuidado de si en Foucault me parece que excede esto y es bastante mas complejo, esta bueno hacer referencia a Foucault.

actuales ajeno a sus legadas significaciones tradicionales, con las implicancias que acarrea en términos de poder. Coexisten aún las ideas de cura, sanación, ayuda y apoyo junto a las nuevas acepciones que a partir de los años 60 y los nuevos posicionamientos pertinentes a la salud mental, se fueron construyendo desde el ámbito del Acompañamiento Terapéutico, adquiriendo connotaciones singulares propias de la disciplina. Lo terapéutico desde el actual paradigma, aloja la idea de un sujeto dotado de autonomía y dignidad, con capacidad para el ejercicio de derechos incuestionables enmarcados en tratados internacionales como la Declaración de los Derechos Humanos (1948) y que en nuestro país encuentran sus expresiones más elevadas en el plano constitucional, en la Ley de Salud Mental, la Ley del Ejercicio Profesional del Acompañamiento Terapéutico y el Códigos de Ética propio de la profesión. Podemos concluir que, la Estrategia Terapéutica en el campo del Acompañamiento Terapéutico es la instancia de reflexión ética que posibilita la construcción de una estructura en dos dimensiones temporales, es decir, Estrategia para y en la acción, caracterizada por su carácter dinámico, flexible, su capacidad de adaptación y singularidad.

LA COMPLEJIDAD EN LA ESTRATEGIA Esta manera, en apariencia sencilla y general, de intentar significar el concepto de estrategia, invita a pensar desde una mirada más profunda como podría ser el paradigma de la complejidad.

Comentario [pd4]: Todo el apartado me parece bueno como introducción al tema y como contextualización y preparación para lo especifico del tema de pensar la estrategia de cada acompañamiento.

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“No hace falta creer que la cuestión de la complejidad se plantea solamente hoy en día, a partir de nuevos desarrollos científicos. Hace falta ver la complejidad allí donde ella parece estar, por lo general, ausente, como, por ejemplo, en la vida cotidiana”. (Morín, 2009 p. 87) Es decir no se puede abordar un fenómeno desde la complejidad, sin tener en cuenta las implicancias que en ello tiene lo cotidiano, en tanto representante que da cuenta de lo histórico, social y singular. Este posicionamiento se manifiesta en el campo del A.T.: allí donde parece que nada pasa, en lo naturalizado y monótono de lo cotidiano, en la repetición constante de las acciones que conforman rutinas automatizadas del día a día, allí también hace pie la complejidad, y es fácilmente distinguible en cada escena y en cada encuentro de Acompañamiento Terapéutico. De esta manera, es posible entrever un movimiento nodal, esencial de la estrategia, el cual se podría explicar en tres momentos: el inicio o primer momento, que da cuenta de la existencia de un orden, de una cierta estabilidad o armonía en su implementación. Podríamos pensar este momento como el previo a la indicación de un a.t, en el cual la estrategia terapéutica no expresa aún, una fase crítica que amerite repensarla. Luego, serán ciertas circunstancias puntuales, particulares, las que movilizarán a la estrategia a un segundo momento, en el cual primará el desorden devenido de aquello que no puede ensamblarse al orden ya establecido y precedente, hablamos de la instancia en la que se buscarán nuevas alternativas. Podríamos pensar aquí, un momento en el cual se presenta en algún miembro del equipo la necesidad de reformular la estrategia, de buscar otras maneras de accionar en función de las nuevas necesidades o situaciones que se estén presentando. A modo de ejemplo nos servimos del siguiente fragmento: “En el primer contacto que realiza Mariela, psicóloga de Teo, me dice: veníamos bien solo con sesiones de psicología semanales y viendo a la psiquiatra una vez al mes, pero ya no es posible, no alcanza, por eso estuve pensando en la posibilidad del ingreso de un a.t que lo acompañe a la escuela”. Esta situación dará la posibilidad de pensar un tercer momento: un nuevo orden, momento en el cual se presenta una modificación que puede darse en diferentes grados, pero que a su vez, se produce acompañado de una resignificación, reacomodamiento y reconfiguración del antiguo orden. Morín (2009) concibe la relación de estos procesos en términos dialécticos:

Comentario [pd5]: Este apartado de los tres momentos me resulta confuso. Estoy de acuerdo en transmitir elementos de la complejidad, pero en esta instancia no queda claro a que orden se refiere , en relación a la estrategia del acompañañamiento. Me parece que se puede confundir si tiene que ver con el momento de la indicación, o del inicio del at… o del desorden previo a iniciar el at… me parece confuso como queda. En todo caso habría que desarrollarlo mas . con una viñeta de cada instancia… O si no solo hacer la referencia mas general a la complejidad…..

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“Orden y desorden son dos enemigos: uno suprime al otro pero, al mismo tiempo, en ciertos casos, colaboran y producen la organización y la complejidad. El principio dialógico nos permite mantener la dualidad en el seno de la unidad. Asocia dos términos a la vez complementarios y antagonistas”. (p. 106) Podríamos afirmar que un aspecto esencial de la estrategia terapéutica, es su carácter dinámico. Dinámica que, desde su presencia, permite la aparición de cualidades inherentes que le son propias, a saber, su flexibilidad y singularidad. ¿A qué hacemos referencia al destacar el aspecto dinámico? ¿Qué implicancias tiene lo dinámico? Alude a la transformación continua, plausible de cambios, posibilitando el proceso dialéctico antes mencionado, que supere la rigidez, el proceso lineal característico de los modelos tradicionales. Hablar de la flexibilidad que posee la estrategia terapéutica, remite a la capacidad de ductilidad y maleabilidad, aspectos que permiten la disgregación o deformación de un fenómeno sin llegar a su ruptura o destrucción. Asimismo, lo flexible está íntimamente relacionado a la capacidad de adaptación, aquello que permite ajustar y acomodar la estrategia terapéutica a partir de las necesidades que se presenten como prioritarias en ese momento particular, dentro de las distintas variables que el contexto pone en juego y pensada en función de las y los protagonistas involucrados, es decir, nos referimos a la consideración de la singularidad que la estrategia exige.

DIMENSIÓN ÉTICA DE LA ESTRATEGIA EN EL ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO.

“El sujeto de deseo anda del brazo con el sujeto de derecho. ¿La noción de ciudadanía que todavía nos guía es una noción iluminista, impregnada de la idea de sujeto universal? Si, y es un desafío que atraviesa las prácticas cotidianas de salud mental, transformar esa noción para que ella deje de estar fundada en el principio de la razón esclarecida (…) los territorios en los que viven nuestros acompañados están muchas veces tan debajo de cualquier noción de derecho que ninguna clínica será posible si no se articula a una lucha por la conquista de la ciudadanía. (…) No hay clínica que no sea política.” (Palombini, 2016. pp. 274)

Entender a la salud mental como campo, permite comprender la presencia de dimensiones que se ponen en juego en su interior, tales como: un sistema de pensamiento que posibilita el surgimiento de novedosas maneras de abordar ciertas problemáticas; donde se determinan modos de intervenir o prácticas, generándose nuevas producciones de

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pensamiento en el ejercicio de las mismas; y atravesando un proceso de legitimación enmarcado en un reconocimiento legal y jurídico. (De Riso at. al citado en Costa, 2016). Desde esta postura, se entiende que los y las a.t se ubiquen como agentes políticos indispensables en la construcción del campo de la salud mental, en tanto productores de nuevas concepciones y modos de abordajes. Podíamos afirmar que, las y los acompañantes terapéuticos como agentes de salud, resultan un eslabón político, ético y social primordial del quehacer profesional en el ámbito de la salud mental, ya que no hay acción, ni posición ingenua respecto a la práctica profesional que no exprese una noción de sujeto, de praxis, o de salud. De esta manera, comprendemos que en la propuesta de trabajo devenida del Acompañamiento Terapéutico, quienes ejercen como a.t se consideran profesionales posicionados como sujetos sociales, configurándose a partir de una labor construida en conjunto, colectiva e integrada, en el trabajo cotidiano con personas con diversos padecimientos: diversos trastornos mentales, sufrimiento psíquico, vulnerabilidad social, posibilitándoles la inclusión, como ciudadanos y sujetos activos en su proceso terapéutico. (Chauí Berlinck, 2016) Los momentos históricos y la cultura formulan diferentes maneras de percepción respecto al padecimiento psíquico. Reflexionar sobre salud mental, el bienestar, la existencia de nuevas demandas atinentes al sufrimiento psíquico, la condición de transitoriedad (en vez de definirse como un estado inmodificable), que da lugar a la apertura de nuevas perspectivas, de posibilidad, de capacidad potencial, permitiendo colocar en tensión la nosografía psiquiátrica como lugar hegemónico de saber absoluto. En consecuencia, esto implica transitar un cambio de paradigma que requiere de nuevos dispositivos de abordajes, interdisciplinarios e intersectoriales. En este contexto encuentra su lugar la Ley de Salud Mental, tanto en el nivel nacional -Ley 26.657- como en el provincial -Ley 9848-, y al que se suma el Código de Ética de A.T, convocando a asumir la responsabilidad ética en el ejercicio profesional como obligaciones que garanticen el resguardo de la dignidad, salud y derechos de las y los usuarios, operando en el sentido más profundo de una ética enmarcada en el espíritu de los derechos humanos. Dichas normativas son esenciales al momento de pensar en el A.T., ya que

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“modifican significativamente concepciones históricas de la salud mental y, por tanto, redefinen las estrategias de abordaje que deben promover y garantizar los diferentes niveles del Estado” (Montero, Sánchez. 2016. P. 260).

Es por ello, que en la práctica, la piedra angular sobre la que se sostendrán las estrategias construidas por un dispositivo de salud mental se fundamentarán en el orden de la reflexión ética, atendiendo desde allí a los dilemas y cursos de acción que se consideren como los más pertinentes, en base a la protección de los intereses mayores que conciernen a las y los usuarios, así como el resguardo y reaseguramiento de sus derechos y de salud desde un plano integral. ¿Podríamos decir que la estrategia encuentra su punto de partida en un vacío, es decir, en un espacio de reflexión ética a construir? Aquí nos encontramos quizás con el primer escollo que pensar las estrategias terapéuticas nos impone. Si por vacío entendemos a la falta de: determinaciones, consistencias, carencia de pasos incuestionables a seguir, así como también, a la incertidumbre que nos brinda la imprevisibilidad, podríamos, bajo estas consideraciones, dotar a la estrategia de un origen en el vacío, un espacio de indeterminación que dará lugar y habilitará el posicionamiento ético y así ser consecuente con el cuestionamiento anteriormente propuesto. En otras palabras, considerar la existencia de este vacío como ese momento de no determinación previa a la construcción de la estrategia, permite la posibilidad de llenarlo, de habitarlo con una ética aplicada fundamentada en el principio ordenador que nos brinda el nuevo paradigma de salud mental y su marco legal y deontológico, punto de partida para delinear los distintos cursos de acción que se consideren pertinentes.

¿Cómo se puede visibilizar esa reflexión ética a la que hacemos referencia? A modo de ejemplo podríamos pensarlo en el momento específico en el cual surge la necesidad de ampliar el dispositivo en curso. Dragotto (2012) lo plantea como la ocurrencia en el pensamiento del terapeuta, la preocupación por lo que el paciente pueda hacer entre sesión y sesión, explicitándolo de la siguiente manera: “Los acompañantes terapéuticos trabajan con pacientes que preocupan a los terapeutas por lo que puedan hacer (o les pueda suceder) entre sesiones. Esto incluye la noción de riesgo,

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pero también la de déficit o la de desvalimiento. Es decir, no sólo lo que el paciente puede hacer (por ejemplo un intento de suicidio) sino aquello que difícilmente lleve a cabo sin el acompañamiento de alguien cercano y comprometido con su mejoría” (Dragotto, 2012. pp. 84)

A partir de lo citado anteriormente, se puede advertir una movilización en el terapeuta, que lo impulsa a accionar en pos de lograr un bienestar mayor del usuario, es decir, considerando la implementación de otros tipos de abordajes. Es difícil sostener ser uno, en soledad, quien pueda resolver per-se, la complejidad de la clínica actual. (Santolalla, 2016) En otras palabras, este conflicto que surge a partir de las limitaciones que pueden presentarse en los dispositivos clásicos, es lo que da lugar a la necesidad de extender la mirada, de apelar a una clínica ampliada, dando cuenta del acto ético, al tomar una posición

estrategia, manifestándose de manera cualitativamente diferente según el tiempo. A modos

Comentario [pd6]: Esta distinción que propones no me convence en su nominación. Me parece muy bien hacer esa distinción de campos o momentos, es pertinente y creo que le aporta a los alumnos distinguirlo. Pero no me convence el nombre. De hecho es algo que , tomando la referencia etimológica que planteaste al inicio, clásicamente se distingue entre Tactica y Estrategia (a partir de la referencia a la guerra) entonces lo que mencionas como estrategia para la acción respondería mas al concepto de estrategia(planificación) y lo que propones como estrategia en la acción correspondería a la táctica (lo que sucede mas en el campo de batalla). Seguramente conoces como toma estos términos Lacan en la dirección de la cura, para aplicarlos al análisis (habla de política, estrategia y táctica, tomándolo del tratado clásico sobre el arte de la guerra de Von Clausewitz), refiriéndose a la transferencia como estrategia y a las intervenciones(sobre todo la interpretación) como la táctica. Habiendo un antecedente tan fuerte en ese sentido, quizás convendría mantener esa distinción clásica entre estrategia y táctica… en fin, perdón por la extensión.. es sugerencia, queda a tu criterio.

de ejemplo: solemos considerar la primera instancia -Estrategia para la acción- como el

Los diagramas me gustan.

momento de estructuración, de construcción de pasos a seguir, planificación, sin que por

No me convence poner en el circulo de la derecha al trabajo en equipo y la supervisión, a los que considero elementos constituyentes del dispositivo… o en todo caso mas permanentes y estratégicos… Para incluirlo de este lado , en los que para mi serian aspectos tácticos (o en la acción) lo formularía como reuniones de equipo… Y supervisiones… dando la idea mas dinámica de cada encuentro y no tanto la instancia en si como general… se entiende?

humanista frente al sufrimiento, frente al dolor.

PENSANDO LA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA Poder pensar en la construcción de la estrategia terapéutica en el Acompañamiento Terapéutico en dos tiempos: Estrategia para la acción y Estrategia en la acción nos es de utilidad didáctica, al momento de sumar una mayor comprensión respecto al fenómeno que implica la misma. Este modo de análisis no persigue el ánimo de clasificar o fragmentar la estrategia en unidades contradictorias o disímiles, ya que cada instancia resulta ser complementaria una de la otra, en base a una relación bidireccional y retroalimentativa. La experiencia devenida de la práctica en el campo del AT nos indica que cada instancia y momentos dilucidados (para y en la acción) poseen características e indicadores genuinos que las diferencian sin que ésta sea una condición excluyente de dichas características, es decir, en cada instancia o tiempo están presentes todas las características propias de una

ello carezca de la flexibilidad a priori, sin embargo, podríamos decir que la misma es cualitativamente diferente en un segundo momento -Estrategia en la acción-. A continuación presentamos un diagrama de los dos momentos:

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Estrategia PARA la acción

Estrategia EN la acción FLEXIBILIDAD DINÁMICA ESPONTANEIDAD

Modalidad del AT Objetivos Terapéuticos Frecuencia Cantidad de días y horas Cantidad de at Posibles actividades Honorarios

Intervenciones Terapéuticas Praxis en el campo Trabajo en equipo Supervisión

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Universidad Nacional de Córdoba. Facultad de Psicología. Carrera: Tecnicatura Universitaria en Acompañamiento Terapéutico. Materia: Teoría y Técnica del Acompañamiento Terapéutico. Ficha de Cátedra. EL CAMPO DEL ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO. Pablo A. Dragotto Basado en el capítulo 1 del Libro “Acompañantes. Conceptualizaciones y experiencias en AT” (Dragotto P y Frank ML (2012) Ed. Brujas Córdoba)

Esta materia inicia con la unidad referida a lo que llamamos el campo del acompañamiento terapéutico. Con ese término pretendemos abarcar metafóricamente un territorio de limites difusos y en constante expansión en el que podamos nombrar, en una síntesis parcial e incompleta (seguramente injusta) tanto las modalidades en las que la práctica del acompañamiento terapéutico se pone en juego, como los contextos en los que se despliega; las problemáticas de la salud mental, sociales y de la salud cuyos dispositivos terapéuticos, preventivos o de rehabilitación convocan acompañantes terapéuticos para cumplir con su finalidad especifica; los ámbitos en los que esta novel profesión se inserta y, no menos importante, mencionar algunos y algunas de los y las referentes que construyen poco a poco el incipiente andamiaje teórico que da cuenta de los fundamentos y los métodos del acompañamiento terapéutico. Asimismo esta unidad pretende operar como transición para las alumnas y los alumnos entre los contenidos trabajados en la asignatura Introducción al Acompañamiento Terapéutico, de primer año, y el programa de esta materia.

Primeros pasos El acompañamiento terapéutico (A.T.) surge a mediados de la década de los ‘60 en Argentina, si bien algunos autores mencionan antecedentes vagos y aislados de prácticas afines a este rol en algunos países europeos a principios del siglo XX. Es cierto que en todas las épocas de la humanidad hubieron personas que se ocuparon del cuidado de otras personas, y que en distintos países y culturas encontramos roles y profesiones que trabajan en tareas de acompañamiento o de asistencia en diferentes contextos, pero no por ello deberíamos ceder al impulso propio de una mentalidad colonizada, de pensar que ninguna creación local es posible sin surgir de experiencias europeas. Pues bien, podemos afirmar sin temor a equivocarnos, que el acompañamiento terapéutico con las características que lo definen como practica y como profesión actualmente, tuvo sus primeros pasos en Argentina en consultorios de psicoanalistas y psiquiatras, así como en incipientes servicios de salud mental de hospitales públicos de nuestro país. En el contexto de finales de la década del 1960 y comienzos de la década de 1970, época de intensos cuestionamientos al orden social establecido en todos los ámbitos de la cultura (política, arte, ciencia, etc.) Argentina no era ajena a lo que sucedía en el resto del mundo en plena Guerra Fría. La psiquiatría de tradición biológica alienista y asilar venía siendo desafiada y cuestionada por nuevas disciplinas y teorías que pensaban la locura y la salud mental 1

incorporando los aportes del psicoanálisis, la teoría sistémica, la sociología, las teorías y psicoterapias de grupo, el psicodrama, y tantas otras que incorporaban la dimensión psicológica, vincular y social a la comprensión del ser humano y a la implementación de los tratamientos. Las personas con trastornos mentales graves (psicosis, adicciones, etc.) requerían de muchos y variados recursos terapéuticos para su contención y tratamiento, especialmente si se quería prescindir de las internaciones prolongadas, que habían sido el recurso principal en épocas anteriores. La psicofarmacología, incipiente por entonces, no había logrado aún la eficacia que alcanzaría unas décadas después para el tratamiento o mitigación de algunos síntomas y signos de las distintas patologías mentales. Es en ese contexto que algunos equipos de profesionales en salud mental (reciente denominación por entonces) implementaban y experimentaban con prácticas y roles diversos: profesores, talleristas, familias sustitutas, acompañantes y amigos calificados, auxiliares terapéuticos, etc. etc. Muchas de esas prácticas no perduraron, otras se modificaron y algunas, como el acompañamiento terapéutico, permanecieron, se consolidaron y con los años pudieron empezar a dar cuenta de su praxis a través de incipientes teorizaciones. Con la ruptura del orden constitucional, el golpe de estado de marzo de 1976, la instauración de la dictadura militar y la persecución y desaparición sistemática de personas que se puso en práctica en Argentina en los años siguientes, muchos de los profesionales de la salud mental debieron exilarse para salvar sus vidas. Al insertarse en países como Brasil, México o España también el acompañamiento terapéutico comenzó a implementarse de manera marginal en esos países. Precisamente es en Brasil, Uruguay, México y España donde encontramos actualmente desarrollos significativos en el campo del AT. “…el rol del A.T. encuentra su origen en una concepción psiquiátrica dinámica opuesta al planteo clásico que confina al enfermo mental con el rótulo de loco, alejándolo de su familia y de la comunidad. El A.T. como agente de salud, se inscribe en la corriente que busca restituir la posibilidad de diálogo con la sinrazón. “El trabajo del A.T. es fundamentalmente asistencial (…). Surgió como una necesidad clínica en relación a pacientes con quienes los abordajes terapéuticos clásicos fracasaban.” Kuras S y Resnisky S (1985) A lo largo de los años y a medida que la producción escrita intentaba dar cuenta de las experiencias de los y las acompañantes terapéuticos, los autores ensayaron diferentes definiciones del acompañamiento terapéutico y del quehacer de los acompañantes. En 2012 Dragotto y Frank lo definieron de la siguiente manera: El A.T. es un dispositivo que permite diseñar una estrategia adecuada a la singularidad de cada paciente, dependiendo de la situación que el sujeto esté atravesando. Para ello el acompañante terapéutico (a.t.) se incorpora en la vida cotidiana del paciente, donde este se encuentre compartiendo con él “su mundo”, su cotidianeidad. Trabaja siempre inserto en un equipo terapéutico colaborando, siguiendo y expandiendo la estrategia del terapeuta. Entre las múltiples funciones que puede cumplir un acompañante terapéutico, se destacan las de contención y socialización, en tanto y en cuanto su 2

trabajo parte de un posicionamiento epistemológico e ideológico que entiende que las personas aquejadas de patología mental son parte de la sociedad y su tratamiento debe realizarse, siempre que sea posible, prescindiendo del aislamiento. Contención a través de un vínculo humano que posibilita que el sujeto no sea segregado de la trama social y relacional a la que pertenece. Es una apuesta a la emergencia de la subjetividad a través del desarrollo de un vínculo que contemple la alteridad.

El término acompañar deriva del vocablo latino Cumpanis, el cual designaba a los compañeros que se reunían para elaborar una materia prima, el pan. La inclusión del prefijo “a” a la palabra compañero provoca algunos cambios: introduce una asimetría en el vínculo y marca una dirección, el acompañante es quien camina junto a otro, es una presencia comprometida (Saurí F 1997). Esta presencia es uno de los fundamentos del AT al decir de S. Resnisky (2004), El sujeto se constituye en redes relacionales, o sea en relación con otros y nuestra idea sobre la cual basamos la conceptualización del acompañamiento es que el psiquismo es un psiquismo abierto que se va constituyendo, que no está constituido de una vez y para siempre. Es cierto que los encuentros inaugurales, los primeros encuentros y las situaciones que dieron origen al psiquismo son sumamente importantes, pero no son la única determinación. Esta posibilidad de un psiquismo abierto es lo que le da sentido al hecho de que otros encuentros significativos, no cualquier encuentro, también pueden ser constituyentes de subjetividad y también pueden armar marca, armar aparato (psíquico). (…) Estamos hablando de un aparato psíquico en formación permanente,… de un sujeto que va deviniendo con otro, con la idea de que uno no es de una manera y para siempre, sino que va deviniendo en contacto con el otro, pensamos que cada encuentro le impone al psiquismo un procesamiento y ofrece la posibilidad de un proceso de transformación.” Más que dar una definición de acompañamiento terapéutico nos interesa delimitar un campo y una modalidad en un rol dentro del trabajo en equipo en salud mental. Algo que caracteriza al a. t. es su capacitación específica para trabajar desde ese rol. Desde sus inicios la formación de los acompañantes terapéuticos se desarrollaba de manera informal a través de grupos de estudios, cursos y capacitaciones no oficiales. Acompañantes de trayectoria tenían la vocación de trasmitir su experiencia a las nuevas generaciones, en su gran mayoría estudiantes de psicología, psicólogos o personas provenientes de otras disciplinas de la salud. Esta realidad se va modificando gradualmente a medida que se sancionan de leyes de ejercicio profesional del rol del acompañante terapéutico y la apertura de tecnicaturas universitarias en las distintas regiones de nuestro país. El at trabaja siempre en el marco de un equipo interdisciplinario, bajo la supervisión y coordinación de los profesionales tratantes del acompañado Por lo que La inclusión de un a.t. cobra un sentido no solo a partir de la necesidad o el pedido que formule el sujeto y/o su familia, sino fundamentalmente a partir del lugar que le hace el terapeuta que conduce el tratamiento. La inserción del a.t. siempre tiene un “para qué” implícito aun cuando este no siempre pueda formularse en términos de objetivos; y ese para qué no se basa en el sentido común o en la ética del bien común sino en una estrategia terapéutica basada en 3

la evaluación y comprensión que el equipo terapéutico tiene de la problemática del sujeto y de sus síntomas de acuerdo con su marco teórico de referencia. En ese sentido, la implementación de acompañamientos terapéuticos se lleva a cabo actualmente por equipos conformados por médicos y psicólogos de las más diversas escuelas teóricas en el campo de las psicoterapias, la rehabilitación y la salud mental. Las concepciones de ser humano, de psiquismo, de la patología y de la terapéutica serán distintas en cada caso, y por ende las consignas y los objetivos planteados para el A.T. El análisis de la demanda y el armado de la estrategia de AT debe ser pensada en su especificidad para de las distintas modalidades de tratamiento, problemáticas a abordar y esquemas conceptuales referenciales operativos. Otro elemento distintivo de esta praxis es que la misma se inserta en la vida cotidiana del sujeto, interviniendo en la misma de modo tal de posibilitar cambios que tiendan a una mejor calidad de vida, a la traslación a este ámbito del trabajo terapéutico. Es por ello que las herramientas e intervenciones de los a.t. no apuntan tanto a la conflictiva intrapsíquica del sujeto, la cual es competencia del psicólogo, (aunque el a.t. pueda tener cabal comprensión de la misma tanto por su formación como por el trabajo en equipo), sino que priorizan los aspectos relacionales y de participación en el espacio social público. El ejemplo dado por Altomano (1994) para diferenciar el rol del analista y del a.t. en el tratamiento de una persona que padece agorafobia es bien conocido: allí donde el analista podrá indagar en las determinaciones inconscientes del síntoma, interpretando el mismo en relación a la historia del sujeto, la conflictiva intrapsíquica, lo reprimido etc., el a.t. intentará salir al espacio público con el acompañado/a evaluando empáticamente a cada paso si con esa persona en ese momento es conveniente insistir o esperar, alentar o disuadir, darle la mano o mantenerse a cierta distancia para que pueda trascender las limitaciones impuestas por la enfermedad. El a.t. trabaja inserto en la vida cotidiana, ingresa en el mundo real, representacional y de relación del sujeto que acompaña, no es un ingreso circunstancial, es función del acompañante el trabajo “en” y “con” lo cotidiano. Desde la observación hasta las intervenciones en ese mundo real (su casa, institución, trabajo los espacios, los tiempos, los hábitos, etc.), intervenciones en su mundo de relación, (lo vincular de lo cotidiano, la familia, los vecinos, los compañeros), así como también los hábitos, las rutinas, la circulación por la ciudad. Los elementos mencionados constituyen el ámbito y el campo de trabajo del acompañante: la vida cotidiana de su acompañado; he allí una clara diferencia con el rol del psicólogo. Estos movimientos solo son posible a partir del vínculo que se establece entre el at y el sujeto, respetuoso de la ética, en abstinencia. Este vínculo es el fundamento de esta clínica particular, es la herramienta y el aspecto central del acompañar. El AT en definitiva puede ser pensado como una oferta vincular diferente. Resumiendo podemos pensar tres pilares definitorios del rol del A.T. el trabajo en equipo, lo cotidiano y el vinculo

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Así como la capacitación es fundamental para el AT y lo distingue de otros roles como el de amigos, voluntarios y cuidadores, no menos importante es la psicoterapia personal y la supervisión de su trabajo. El código de ética del AT elaborado por la Asociación de AT de República Argentina sancionado en 2012 toma en cuenta la enseñanza de la psicología clínica (en especial la psicoanalítica) que se refiere al trípode formativo constituido por el análisis personal, la supervisión de la práctica profesional y el estudio de la teoría. Como acompañantes trabajamos con un sujeto humano y nosotros mismos somos nuestro instrumento de trabajo, y para mantener ese instrumento en óptimas condiciones son indispensables la elaboración de la conflictiva personal en la propia psicoterapia y el control de nuestra tarea en la supervisión periódica con un profesional de más experiencia.

Inserciones Si bien el AT surge en el marco de los tratamientos de las adicciones y la psicosis, con el devenir del tiempo el campo de abordaje del AT se fue ampliando a otras problemáticas y contextos, sin perder la particularidad del rol. No desarrollaremos aquí cada uno de esos campos pero a modo de resumen señalaremos algunos. Para una mejor exposición los presentamos ordenados según la problemática que abordan, según la edad de los sujetos y según el ámbito desde el cual se solicita al AT o en el cual se desempeña la tarea, entendiendo que estas son clasificaciones que tienen una finalidad de facilitar la presentación pero que en la práctica no se excluyen mutuamente sino que aparecen interrelacionadas. También queremos remarcar que la condición de un diagnostico o una circunstancia vital no conllevan la necesidad de incluir una estrategia de AT, es siempre pensado en la singularidad de cada caso que el equipo terapéutico va a tomar la decisión de incorporar el dispositivo de AT para favorecer y expandir su estrategia clínica. Según la problemática a abordar algunos ámbitos de trabajo del at tienen que ver con: El trabajo en el área de la salud mental, ya mencionado anteriormente, se refiere a todos aquellas problemáticas que tradicionalmente han sido abordadas terapéuticamente por la psicología y la psiquiatría, enfatizando lo dicho más arriba respecto a que el a.t. trabaja en aquellos casos que ofrecen una mayor dificultad al tratamiento ya sea por las dificultades de simbolización de algunas personas, el déficit en el control de los impulsos, la falta de contención familiar o social adecuada. Es la clínica del desvalimiento, donde anida el acompañamiento Terapéutico, son las patologías del desamparo, las patologías del no ser, las que convocan de una manera más unívoca al Acompañamiento Terapéutico.” (Resnizky, S. 2004)

Problemáticas como las psicosis, las adicciones, los trastornos borderline, momentos de desorganización y crisis en personas neuróticas, duelos patológicos, son solo algunos ejemplos de cuadros en los que puede ser pertinente la implementación de un AT en tratamientos acordes a las leyes de salud mental. La inclusión de acompañantes posibilita el tratamiento ambulatorio evitando internaciones, o bien cuando es necesario recurrir a 5

una internación, contribuye a acortar los tiempos de hospitalización. Asimismo disminuye la ocurrencia y la frecuencia de las recaídas. En la actualidad ya no se concibe el funcionamiento de dispositivos tales como casas de medio camino, los hospitales de día o los talleres institucionales sin contar con acompañantes terapéuticos en su staff profesional. La problemática ligada a la discapacidad es un área en la que los y las acompañantes terapéuticos son convocados frecuentemente, constituyéndose en un ámbito laboral de importancia. Esto requiere una formación especializada de los y las acompañantes. Algo similar sucede en relación a las personas afectadas de trastornos neurológicos o demencias. Nos referimos a las demencias en general, el mal de Alzheimer y una amplia variedad de trastornos diagnosticados y tratados desde la neurología (en algunos casos hay psicólogos en los equipos también) que requieren la realización de ejercicios y tareas cotidianamente para estimular cognitivamente al acompañado, o requieren cuidados domiciliarios, ejercicios físicos, caminatas, etc. El acompañante al insertarse en la vida cotidiana del acompañado se convierte en una herramienta indispensable del equipo para trabajar la continuidad de las consignas planteadas en el equipo interdisciplinario tanto como para contener e intervenir con las familias. Como en todos los casos los acompañantes que trabajen en esta área tendrán la necesidad de una capacitación específica en estas patologías y sus tratamientos. Una particularidad es que se trabaja con equipos numerosos conformados por varias disciplinas. En algunos casos se constituyen equipos para la rehabilitación y/o tratamiento de estos trastornos neurológicos en los que se integran distintos profesionales (psicólogos, fonoaudiólogos, psicomotricistas, etc.) y en los que el at comienza a tener un lugar propio. En ese sentido, consideramos que la atención y la promoción de la subjetividad de los acompañados y acompañadas, así como su capacitación en salud mental, son características del rol del a.t. al integrar los equipos, que lo distinguen de otros roles técnicos. También encontramos acompañantes terapéuticos incluidos en equipos de cuidados paliativos a personas enfermas de cáncer u otras enfermedades en estadios terminales. Aquí los tratamientos apuntan desde los cuidados paliativos a una mejor calidad de vida y de muerte del acompañado. En no pocas ocasiones los a.t. devienen voceros de los últimos trámites y decisiones del enfermo, que le van permitiendo despedirse, afrontar activamente la última etapa de su vida. En estos momentos los familiares suelen estar muy afectados con el dolor del ser querido y por su propio dolor ante la pérdida inminente. Wanda Campise sintetiza el rol del a.t. en este campo de la siguiente manera: Sintiendo un profundo respeto por el camino particular de cada persona que va a morir, se puede proponer acompañarlo y, eventualmente, ayudarlo en un contacto que no elimina a la muerte sino que pone al paciente en relación con ésta, como en el nacimiento. Ya que éste último tránsito hasta el morir puede permitir nacer completamente, antes de desaparecer. (Campise W. 2003). El poder judicial ha devenido en los últimos años, en un activo solicitante de acompañantes terapéuticos ya sea por resoluciones de los magistrados o por solicitud de los equipos técnicos. Las demandas de intervención para los y las a.t. tienen que ver con problemáticas tan diversas como violencia familiar, revinculación de personas apartadas 6

por causas judiciales, violencia de género, entre otras. En muchas ocasiones el acompañamiento es indicado para niños, niñas o adolescentes teniendo en cuenta el interés superior que el bienestar de ellos y ellas tiene para el Estado. Es por ello que más allá de que el rol del AT se construye en relación a las singularidades de cada caso, pudiendo ser más o menos interviniente, siempre su función específica implica acompañar el vínculo resguardando la integridad física y psíquica del niño/a a quien se acompaña. El AT acompaña al vínculo, operando como terceridad que representa la ley y excede a las partes en conflicto. De esta manera la inserción del At en este ámbito nos invita a analizar la confluencia de dos discursos intervinientes: la clínica del acompañamiento y el discurso jurídico legal. Por ellos es que el AT requiere de una formación específica que brinde las herramientas para intervenir desde lo clínico y también los recursos para abordar situaciones relativas a lo judicial, tales como audiencias, citaciones judiciales, entrevistas con letrados, informes específicos, entre otros. Por ultimo queremos mencionar el acompañamiento en el ámbito educativo, en estos momentos es el área que ha tenido más crecimiento, deviniendo hoy en un recurso indispensable. El at acompañará al niño, niña, adolescente o adulto desde el abordaje terapéutico en la posibilidad de sostener la escolaridad, anticipando, conteniendo, planificando. La demanda de estrategias de AT en este ámbito tienen que ver con problemáticas de socialización, o conductuales, trastornos de conflictiva psíquica que interfirieren en el proceso educativo. Los acompañantes se insertan en el jardín de infantes, nivel pre-escolar, primario, y con menor frecuencia en el nivel medio y terciario. Actualmente encontramos muchos acompañantes trabajando en escuelas públicas y privadas, en todos los niveles y especialidades.

Acompañamiento en distintos momentos vitales El AT es un recurso que se inserta en las estrategias de tratamiento ante distintas problemáticas, crisis o trastornos en cada una de las etapas de la vida del sujeto, es por ello que en nuestra práctica fuimos observando que hay diferencias en la teoría y en la técnica del abordaje de cada una de ellas. El Acompañamiento al vínculo temprano, de quien ejerce la función materna y el bebé, cuando por diversas razones (psicosis puerperales, psicosis en general, situaciones traumáticas simultaneas al embarazo, el parto o el puerperio) el psiquismo de materno es inundado por exigencias pulsionales o de adaptación a una situación de emergencia que hacen que la persona pueda no contar con la disposición necesaria para acoger al infante de manera adecuada. El a.t. asiste al vínculo ayudando a la/el acompañada/o a registrar, decodificar las necesidades del bebé para que pueda brindarle esa asistencia fundante del psiquismo humano. Contiene a quien ejerce la función materna para que pueda ejercerla; contribuye a que esa persona no sea desplazada, sustituida, destituida de su posibilidad de ejercer ese rol. La intervención con niños desde su nacimiento, impone cierta adecuación en el manejo del tiempo, flexibilidad y creatividad por parte del a.t. La adecuación de las intervenciones acordes a los distintos momentos del desarrollo es indispensable para el desarrollo de las 7

intervenciones de los at. El espacio de acompañamiento puede estar poblado por títeres, cuentos, juegos, fabulas que colaboran en mediar, poner palabras, organizar al niño, interlocutores en este espacio intermedio que hay que crear entre los niños y sus acompañantes en el marco de una terapia que generalmente incluye también a la familia. En el trabajo con adolescentes ha sido, desde los comienzos, un desafío para el A.T.: El propósito era crear condiciones de amparo y sostén, ofrecer algún borde que ordene; sujetar con presencia y escuchar, sobre todo escuchar. (…) Excesos y desmedida son una marca de nuestra época. Con estos comportamientos tóxicos, los adolescentes buscan aliviar y anestesiar transitoriamente sentimientos de vacío, de impotencia, de sufrimiento. Es fundamental ayudarlos a trazar algún borde para evitar los desbordes constantes de las patologías autodestructivas más acuciantes como la bulimia, la anorexia, el alcoholismo, las conductas violentas y otras adicciones (Kuras, S.; Resnisky, S. 2005). La adolescencia es, quizás, la etapa de la vida en la que la inclusión de un a.t. sea más dificultosa para el quipo terapéutico, aun cuando pueda ser muy necesaria. En no pocos casos esta se lleva a cabo sin contar con la aceptación explícita del acompañado Debido a su necesidad de autoafirmación, el adolescente es reacio a aceptar ayuda externa y mucho más a solicitarla aun cuando piense que puede venirle bien. Dada la importancia que tiene, para el adolescente, la valoración que de él haga su grupo de pares, el mostrarse con un a.t. puede constituir una herida narcisística insoportable para el joven y verse expuesto a la burla despiadada de sus compañeros. El acompañante puede constituir un borde que aloje desde la presencia, no se trata de proponerles pasatiempos sino ofrecer posibilidades más auspiciosas, evitando situaciones de riesgo, comprometidos en la búsqueda de referentes identificatorios. En la adultez, (exceptuando las patologías mencionadas en el apartado salud mental) los pedidos de a.t. más frecuentes se orientan a la depresión. En algunas circunstancias los adultos encuentran que el devenir no fue lo que ellos esperaban cuando eran jóvenes, esto puede desencadenar duelos de la vida adulta (Kuras, S.; Resnisky, S. 2005). En este caso como en todo acompañamiento es importante tener una comprensión global del sujeto, no recortar los síntomas del contexto que este atravesando sin que se convierta en justificación. La tercera edad, es otra de las áreas de inserción con mayor crecimiento para el trabajo del a.t., El desvalimiento del sujeto mayor, por la precarización de los vínculos que la postmodernidad ha impuesto, sumados a que por los motivos antes expuestos se ha extendido la expectativa de vida de las personas, aun cuando algunas de sus funciones físicas y mentales puedan estar deterioradas. Hoy encontramos muchos a.t.s trabajando en este campo y no solo a partir de la enfermedad. La mayor demanda en esta área es a causa de las demencias, el Parkinson y también la soledad que va deviniendo en perdida de facultades cognitivas y afectivas.

Momentos e indicación El acompañamiento terapéutico, puede implementarse en diferentes momentos del proceso terapéutico. En la etapa diagnóstica, ya que por su inserción en la vida cotidiana y 8

familiar del acompañado aporta información invalorable para el equipo acerca de la dinámica familiar, las interacciones, el lugar donde el sujeto vive, su modo de actuar y comunicarse. Así el equipo accede a información que, en otras circunstancias, rara vez le llega de primera mano, lo cual permite contar con más elementos para pensar un diagnóstico situacional y una estrategia terapéutica. Durante el proceso terapéutico puede suceder que irrumpan situaciones de crisis agudas de personas que hasta el momento eran tratadas con las estrategias clásicas. Crisis psicóticas, pérdidas traumáticas, desintoxicaciones, crisis de angustia, entre otras. En estas situaciones la instrumentación de un A.T. puede contribuir al sostenimiento del sujeto y del tratamiento. Una vez superada la situación de crisis será decisión del terapeuta si es pertinente continuar con esta estrategia o si se lleva a cabo un cierre y el tratamiento continúa con el encuadre anterior. Otra situación en la que el AT ha demostrado su utilidad es en el proceso de externación de personas que han necesitado de una internación psiquiátrica. El pasaje brusco del ámbito controlado y aislado de la internación al afuera de la institución –generalmente anhelado por el usuario pero también con una cuota de negación de las dificultades que allí le esperan – suele plantear una exigencia inmanejable para quien tiene un frágil aparato psíquico y a quien los vínculos cercanos no pudieron sostener adecuadamente. El acompañado es dado de alta por la institución y al salir vuelve al medio donde se encontraba antes de la internación. No son raras las recaídas y descompensaciones rápidas con la consecuente demanda de reinternación. La inclusión de un a.t. algunos días antes del momento de la externación, colabora a construir puentes con el afuera, anticipar situaciones angustiantes, elaborar las ansiedades inherentes a esta situación y a que tanto el sujeto como su familia se preparen mejor para el momento de la salida. Hemos observado que en aquellos casos donde la externación fue trabajada con A.T., se favoreció la reinserción social y la búsqueda de un lugar donde vivir y hasta un trabajo, siendo mucho menor el índice de reinternación. Si bien el A.T. es un recurso preponderantemente asistencial, la función del at de acompañar en la externación demuestra su alta eficacia en el nivel de abordaje de rehabilitación, así como también hay situaciones en las que su intervención puede pensarse con características preventivas. Uno de esos casos es el trabajo con el vínculo temprano de la madre y el bebé, que describiéramos anteriormente, o el trabajo con los niños y sus familias. Resumiendo el acompañamiento terapéutico es un recurso terapéutico que puede ser utilizado en los tres niveles de abordajes, en la prevención, el tratamiento y la rehabilitación en el campo de la salud mental.

Modalidades El acompañamiento al abordar la singularidad de cada caso y la necesidad de cada momento va adoptando diferentes modalidades de acuerdo a los contextos en las que interviene. (S. Kuras, S. Resnizky; G. Pulice, G Rossi) Solo a modo de mención y para graficar esta situación podemos nombrar

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Institucionales: El a.t. se inserta en una institución acorde a una estrategia de un equipo, como hemos mencionado es el caso de las escuelas, hospitales, psiquiátricos, geriátricos, hospitales de día, etc. Allí pueden insertarse con el fin a acompañar un sujeto a partir de la demanda del equipo sosteniendo una estrategia desde la particularidad del caso, llamaremos a estos acompañamientos, individuales. Dentro de las instituciones también se implementan estrategias grupales de acompañamiento, en talleres de reinserción social, laboral, comunidades terapéuticas, hospital de día, casa de medio camino, etc. El rol del a.t. no pierde su esencia en esta modalidad, no se convierte en coordinador del taller, ni asistente. La función del at en un grupo es en definitiva acompañar al grupo a los fines de que se pueda desarrollar la tarea propuesta. La mirada del at no estará atenta solo a un sujeto en particular, sino al grupo y su proceso, con estado de disponibilidad que permita acercarse a distintos miembros en distintos momentos si esto fuera necesario. Acompañamientos Ambulatorios: en este caso el acompañamiento se desarrolla fuera de la institución. Desde el abordaje terapéutico institucional o de consultorio el equipo sostiene un abordaje en la cotidianidad del sujeto. En estos casos será aún más importante la claridad en el encuadre y contrato de trabajo. El a.t. coordinará la frecuencia, lugar y horas de acompañamiento según la estrategia planteada por el equipo. De acuerdo a la versatilidad del recurso la estrategia puede ser conformada de acuerdo a la necesidad del sujeto. En un acompañamiento puede intervenir un acompañante o varios acompañantes de acuerdo a la posibilidad vincular y de conexión como de la cantidad de horas a cubrir con el acompañamiento. Cuando la estrategia incluye varios acompañantes, es recomendable que se incorpore un coordinador que junto con el terapeuta o miembro a cargo del equipo tendrán todos los recaudos a la hora de implementar la estrategia. Internaciones domiciliarias: en caso de ser necesario se cubren todas las horas del día con un grupo rotativo de acompañantes. Se establecen turnos rotativos de acompañantes que abarcan las 24 horas del día, o las horas diurnas o las horas nocturnas, según la estrategia planteada. En estos casos es importante contar con la presencia de un coordinador del equipo de a.t. Cabe agregar que esta estrategia se utiliza ante casos de alto riesgo de auto o heteroagresión, algunas desintoxicaciones u otras crisis, cuando se descarta una internación por diversos motivos, o como primer paso posterior a una internación institucional. Algunos aspectos técnicos En todos los casos la indicación de un A.T. debe ser cuidadosamente evaluada por el profesional a cargo del caso y trabajada con el sujeto a acompañar y su grupo familiar o de convivencia si lo hubiese. El consentimiento explícito e informado del acompañado es un requisito necesario siempre que sea posible. En nuestra experiencia, mientras más y mejor se trabaja con anterioridad la inserción del A.T. existe mayor posibilidad de éxito; en cambio, cuando el acompañamiento se implementa de manera apresurada no es raro que la estrategia fracase. Es conveniente que el terapeuta tenga reuniones previas con el acompañante para informar las particularidades del caso así como las vicisitudes pensar en conjunto la estrategia, y 10

posibles intervenciones en caso de crisis. Sugerimos también que sea el/la psicólogo/a o profesional a cargo quien presente al acompañante de forma que el acompañado pueda observar la coordinación de ambos espacios y concebir al a.t. como parte integral del tratamiento, en este acto algunos profesionales sostienen que se hace un pasaje de la transferencia y la confianza depositadas en el terapeuta. Los acompañantes trabajan enmarcados por un encuadre de trabajo, este va a variar dependiendo de la línea teórica en la cual se enmarque el equipo que está coordinando el caso. Este encuadre contempla elementos propios del abordaje en acompañamiento como una clínica singular, que aborda lo cotidiano en tanto constitutivo de subjetividad. El acompañamiento terapéutico como “Clínica de lo cotidiano” como denomina Leonel Dozza (2014) a partir de lo vincular en el despliegue de una estrategia permite diferentes intervenciones que son especificas del AT. Son recomendables las reuniones de equipo frecuentes y periódicas que sostengan el acompañamiento como parte integral del tratamiento. Es tarea de los acompañantes la elaboración de informes a partir de los cuales el equipo pueda obtener la información necesaria para tomar decisiones sobre el devenir del tratamiento Situación actual del campo del A.T. El acompañante terapéutico en la actualidad es un miembro más del equipo salud, su inserción alcanza la mayoría de las instituciones públicas y privadas. Podemos mencionar distintos hechos que han contribuido al logro una mayor visibilidad y consistencia del campo del AT: La producción teórica en el campo del acompañamiento ha crecido conjuntamente con la publicación de libros en el tema brindando el sostén teórico que justifica y apoya la alta eficacia clínica del recurso. Desde el año 2001 a la fecha los congresos de argentinos de AT se realizan cada año con una creciente concurrencia de acompañantes de todo el país y presentación de trabajos que fueron publicados en distintas revistas y libros del medio. Estos congresos se intercalaron con congresos iberoamericanos e internacionales, llevados a cabo en Argentina, Brasil, México y España lugares en los que el AT se ha desarrollado de manera significativa. La creación de AATRA (Asociación de Acompañantes Terapéuticos de la República Argentina) en 2003 fue la primera entidad de alcance nacional orientada a “velar por las normas del ejercicio profesional relativas al AT y propender a la jerarquización del nivel académico de los títulos, así como del ejercicio de esta profesión” (2003). Con el tiempo otras asociaciones y redes de acompañantes se fueron constituyendo en todo el territorio nacional contribuyendo a la discusión científica y la defensa del rol profesional de los at. Esta práctica que nació en la marginalidad, poco a poco, fue obteniendo el reconocimiento legal de una nueva profesión, tal como lo resumiera la Dra. Graciela Bustos años atrás (2011): El reconocimiento profesional del A. T. se ha visto reflejado en la nueva legislación que ha comenzado a regular el ejercicio profesional en distintas provincias y en la 11

presentación de numerosos proyectos de Ley impulsados en diferentes lugares de la Argentina.(…) San Juan fue la primera provincia en reconocer este nuevo espacio profesional a través de la sanción de la Ley Nº 7697 (…)en el año 2006; (…) Luego se sumó la provincia de San Luis sancionando la Ley Nº III-0599-2007; que regula el ejercicio profesional de los acompañantes terapéuticos; explicitando en su artículo 4 que el A. T. dependerá del Ministerio de Salud de la Provincia, donde solicitará su matrícula profesional; reconociéndolo de esta manera como un profesional del campo de la Salud;

Sumado a la sanción en el mes de octubre de 2010 de la Ley de Salud Mental de la Provincia de Córdoba (Ley 9848) donde el Acompañamiento Terapéutico aparece mencionado en cuatro oportunidades, como recurso de la red prestacional, como recurso privilegiado que la medicación no puede reemplazar y como recurso al cual el estado se compromete a incorporar progresivamente en los equipos de salud pública. (art. 23, 27, 40 y 47)1 En este camino hacia la construcción de este nuevo rol profesional, se suma la iniciativa de AATRA de elaborar en el año 2010 el primer Código de Ética 2 que tiene como propósito proveer tanto principios generales como normativas deontológicas orientadas a las situaciones con que pueden encontrarse los acompañantes terapéuticos en el ejercicio de su profesión, estableciendo así las reglas de conducta profesional que han de regir su práctica. En el año 2015 la Facultad de Psicología de la Universidad Nacional de Córdoba albergó y coorganizó con AATRA el Congreso Argentino e Internacional de Acompañamiento Terapéutico, del cual participaron los principales referentes de esta disciplina en Argentina e Iberoamérica. En nuestra provincia el 2 de Noviembre de 2016 la Legislatura de la Provincia de Córdoba sanciono por unanimidad la ley n° 10.393 que regula el ejercicio profesional del AT, culminando así un largo proceso de discusiones y consensos del cual participaron las asociaciones y agrupaciones de acompañantes terapéuticos nacionales y provinciales, así como legisladores y asesores (encabezados por la legisladora Liliana Montero quien generó el primer proyecto de ley), la Facultad de Psicología de la UNC, asociaciones de usuarios y otros actores sociales. Si bien aún esperamos su reglamentación (2019) es un paso muy importante que ordena y encuadra la situación del AT. A nivel nacional se han debatido distintos proyectos de ley que regulen el ejercicio de la profesión del AT en el Congreso de la Nación, sin que a la fecha se haya podido avanzar en la sanción de una ley nacional de ejercicio profesional. Por ultimo cabe mencionar la tendencia hacia la formalización de la formación de los y las acompañantes terapéuticos evidenciada en la aparición de planes de estudio a nivel terciario, tecnicaturas y títulos intermedios en universidades en distintos puntos del país. 1

El texto completo puede ser consultado en: http://acompaniamientoterapeutico.blogspot.com/2010_10_01_archive.html 2 El Código de Ética de AATRA fue elaborado por una comisión encabezada por las licenciadas María Laura Frank y Graciela Bustos y aprobado en Asamblea el 21-08-2010. El texto completo puede consultarse en www.aatra.org.ar

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En este marco cabe destacar que en el mes de diciembre de 2015, en sesión extraordinaria, el Honorable Consejo Directivo (HCD) de la Facultad de Psicología de la UNC aprobó la creación de la carrera de Acompañamiento Terapéutico. La posibilidad de tener una formación oficial en una universidad nacional pública y gratuita es el logro de una larga lucha que beneficiara no solo a los acompañantes sino sobre todo a la población que utiliza el recurso del AT. Tanto la sanción de la ley en Córdoba así como la creación de carreras universitarias de trayectoria que brinde una formación oficial, adecuada y seria del rol, darán el marco necesario para la consolidación de un nuevo rol profesional enmarcado en una ley y una ética profesional. Bibliografía Altomano G., Azpillaga S., (1994). “Acompañamiento psicoterapéutico o un abordaje posible para pacientes graves.” Trabajo presentado en jornada Teórico Clínico APA departamento de Psicosis Barreto Kléber Duarte (2005). Ética y técnica en el acompañamiento terapéutico. Andanzas de Don Quijote y Sancho Panza. Sao Paulo: Unimarco Editora Bleichmar, S. “La psicopatología en su relación con la ética y la sexualidad” Universidad Nacional de Córdoba. Facultad de Psicología Curso de postgrado año 2005- 2006 Desgrabación clases Bustos, G. (2011) Inserción académica e institucional del acompañamiento terapéutico. En: G. Bustos y ML. Frank (Comps.) Acompañamiento Terapéutico. Innovaciones en la clínica, inscripción institucional. Buenos Aires: Dunken. Campise W. (2003) “Acompañar último” Trabajo presentado en el Tercer Congreso Argentino, y Primer Congreso Ibero Americano de Acompañamiento Terapéutico. Buenos Aires Octubre de 2003. http://www.aatra.org.ar/publicaciones.htm

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FICHA DE CÁTEDRA DE TEORÍA Y TÉCNICA DEL A.T.: ANÁLISIS DE LA DEMANDA EN A.T. - Benítez M.F., González K., y Dragotto P. (2020) -

DEMANDA

DEMANDA SUBJETIVA

CARACTERÍSTICAS:

SINTESIS

Lacan (Seminario V) establece tres tiempos lógicos:  PRIMER TIEMPO: La necesidad biológica se satisface naturalmente a través de objetos específicos. El hambre (necesidad) es satisfecha por medio del alimento (objeto). En el hombre para poder satisfacerse esa necesidad es elemental la presencia de un Otro auxiliador, de modo que allí no solo se produce un alivio de la tensión que produjo la necesidad, sino una experiencia que da cuenta del encuentro con un Otro. “Ese Otro no sólo brinda alivio de la necesidad, también acuna con la mirada, toma con palabras y aloja” (Gonzalez K., 2020). ¿A dónde aloja? En el mundo de la palabra, nombrando aquello del orden de la necesidad, introduciéndolo en el mundo lenguaje por medio de códigos comunicación.  SEGUNDO TIEMPO: Vemos cómo la demanda surge como desviación del registro de la necesidad, ya que en el encuentro con el Otro que alivia la necesidad, se encuentra además con todo un mundo que aloja, que lo acobija con palabras y lo nombra. Así es que el sujeto va a demandar al

- Le necesidad posee un objeto para su plena satisfacción. - La demanda exige siempre algo más, más allá de lo que se pide. - El deseo es aquello que queda siempre sin satisfacción, que mueve al sujeto en el mundo y determina su singularidad, según la posición subjetiva que se toma en esa dialéctica.

otro. ¿Qué se le va a demandar? Es algo más que le ha aportado, no sólo el alimento, sino todo lo que la experiencia de encuentro ha brindado. La demanda ha quedado anudada por medio de la palabra al Otro. (Lacan dirá que toda demanda es demanda de amor).  TERCER TIEMPO: Esa demanda dirigida al sujeto no puede ser colmada de modo absoluto, por lo tanro queda un margen sin respuesta por parte del Otro, y es allí donde aparece el deseo. La relación con el objeto vuelve a tomar un lugar relevante. Tanto la demanda como el deseo se articulan, se relacionan, con el Otro. “El deseo es aquello que tiende al movimiento del sujeto, a modos particularmente único de movimiento subjetivo. El sujeto ha de arreglárselas con aquello que se demanda y no se obtiene nunca. Los artilugios para acercarse al cumplimiento de deseo, pero alejarse de ese borde que obtura y detiene al sujeto amarrado al Otro” (Gonzalez K., 2020). DEMANDA DE TRATAMIENTO TERAPÉUTICO

La demanda terapéutica es aquel pedido de tratamiento que realiza un Es diferente el pedido de tratamiento y la sujeto o familiar del mismo. Pedido que se dirige a un profesional que demanda subjetiva, que puede emerger con abordará bajo un esquema de trabajo determinados objetivos para el posterioridad (una vez instalada la transferencia). mismo. La demanda suele emerger: En el devenir de un tratamiento se instalará, o no, la transferencia y - Del sujeto: avasallante o aplanada. permitirá que allí emerja algo del orden de la demanda subjetiva, así como - De la familia: desregulada y desmesura. también se avistará algo del deseo del sujeto. Éste será terreno fértil de Demandas que nos llevan a pensar la inclusión de trabajo clínico. un a.t. en los dispositivos de tratamiento.

En ocasiones la demanda subjetiva que aparece en escena es avasallante, en otras tantas situaciones la demanda subjetiva no se escucha, está A veces la inclusión del a.t. se realiza bajo solicitud aplanada, pero si se oye el ruido de la desregulada y desmesurada de la familia o el sujeto, y otras veces es indicación o condición del profesional, Equipo Terapéutico e demanda familiar. Institución. Las características de éstas demandas llevan al profesional a pensar en la posibilidad de inclusión de un a.t. en el dispositivos de tratamiento. A veces la inclusión del a.t. no es demandado por la familia o sujeto, sino que se realiza bajo solicitud de la familia o el sujeto, y otras veces es indicación o condición del profesional, Equipo Terapéutico e Institución. Dragotto (2012) dirá que tras ese proceso de indicación se produce un despliegue de fantasías, inquietudes y expectativas de toda índole en cada uno de los participantes del dispositivo. Y será función de éste, esclarecer, brindando información y trabajar las fantasías que se despierten, siendo esto determinante en gran parte del devenir posterior del acompañamiento.

DEMANDA DE A.T.

De modo que en A.T. el pedido de A.T. suele devenir de un profesional, de un Equipo Terapéutico, de una institución, de la familia y en algunas El pedido de A.T. suele devenir de: - Un profesional. ocasiones del sujeto. Cabe trazar una diferencia entre pedido del A.T. y demanda subjetiva, - Equipo Terapéutico. - Institución. (mencionada en el primer apartado del presente cuadro). - Familia El pedido del A.T. lo puede realizar - Un profesional, equipo terapéutico o institución: Será necesario - Sujeto. detenernos en éste punto para analizar si se lo que se solicita remite a Importante de localizar al sujeto, como

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un A.T. un a otro rol, y construir con ellos el encuadre de A.T. más intervención primera. apropiado para ese sujeto. La familia: La demanda de la familia suele ser desregulada y desmesura, al igual que la demanda que dirigen al profesional, Equipo Terapéutico e institución. El sujeto: Tal como mencionábamos en el apartado anterior, la demanda del sujeto puede ser avasallante o aplanada. Generalmente: “La dimensión de la demanda de A.T., por definición excede los recursos de quién la necesita para ponerlo en marcha. En el mejor de los casos, recién una vez orquestado el dispositivo clínico, se puede pensar en construir una demanda”. Kuras de Mauer, S. (----)

Independientemente desde dónde provenga la demanda “es necesario detenernos a pensar e intentar localizar al sujeto, allí en la maraña de diagnósticos, en el entramado de objetivos, en la solicitud o pedido de realización de actividades. Detenernos nos priva del acto descarnado que implica la acción, acción que a veces tiende a borrar al sujeto, su deseo, su demanda e incluso sus necesidades. He aquí una primer intervención que debemos cautamente pensar”. (Gonzalez K., 2020).

Generalmente el at no esta presente en el momento que se arma la estrategia y se evalua la demanda Hay varias demandas Y cada demanda aparece dividida por las personas del grupo o familia. La demanda puede aparecer como pedido, como sufrimiento, la demanda expresada: alegada, una expresión somatica, o ideatorio. La demanda no es algo aprehensible. Que significa la demanda para un at? La demanda es el gancho. Si hay demanda hay contacto Genralmente la demanda no viene del paciente designado. Es la institución la demandante, o algún familiar 1 se tira el gancho, 2 se establece una relación de poder, 3 se establece territorio La demanda crea territorio. La instiutcion crea el territorio de normalidad, y el terapeuta es el representante de la normalidad. El paciente es figurante, invitado. Como hacemos para que nos invite? Que hacemos si no hay demanda? Puede que no pida nada , pero que siempre este disponible o venga al encuentro. Aunque no este expresado verbalmnte. El at es un espacio de sostenimiento de la diferencia Rehabilitación psicosocial (España) concepto de enganche. Los primeros encuentros con el otro, el objetivo es caerle bien.

Todo AT es grupal. El at individual no existe. La unidad minima es la diada. Dos personas es un grupo. Si utilizamos el concepto de vinvulo. Todo lo q sucede en un at es una coconstruccion, la escena es una coproducción. El yo no esta dentro de las personas. Somos subsistemas. La táctica es estar en la escena. Estrategia :fuera de la escena (coordinación y supervisión están allí) Política: varias escenas que luchan por ser la escena oficial. El agente con mas poder define la escena. Integra los distintos contextos en que opera el at.

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Visicitudes entorno al vínculo en el Acompañamiento Terapéutico Maria Laura Frank Octubre 2012 La clínica del a.t. es una práctica singular, una clínica compleja en permanente movimiento. Esta característica la imprime no solo el abordaje de los pacientes que acompañamos –difíciles, con dificultad en la capacidad de vincularse con otros-sino los cambios en la época, las instituciones, sobre todo el permanente desafío que implica el crecimiento del A.T. hacia nuevas áreas e inserciones. Este desafío nos implica a quienes estamos trabajando en y con acompañantes a una revisión permanente de conceptos y teorías que nos ayuden a comprender y fundamentar teóricamente este recurso de ya probada eficacia clínica. Se requiere de nosotros una actitud despabilada para captar aquello que parece obvio, sacar el piloto automático de este recurso que funciona y lo sabemos, para preguntarnos porque funciona de manera lograr una mayor eficiencia del mismo Celebro que este congreso tenga una mesa de fundamentos teóricos, ya que luego de mucho andar en el acompañamiento y de vivir muchas experiencias que fueron documentadas y fundamentadas, sentimos la necesidad de empezar a construir marcos teóricos que den referencia a esta nueva disciplina, este rol que poco le falta en nuestro país para ser profesión.

Al hablar de vínculos no puedo dejar de agradecerles la invitación ya que es un congreso Español y nos han permitido participar a nosotros extranjeros de este maravilloso encuentro que seguramente marcará un antes y un después en la historia del A.T. en España. Entiendo que en España se esta dando a conocer este recurso, pero tienen uds aquí importantes desarrollos escritos que imprimieron en el acompañamiento terapéutico un sello particular. Como acertadamente afirma Leonel Dozza en el Libro “El A.T. en España”, hay un acompañamiento terapéutico español con identidad propia.

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Por otro lado contarles un poco quien soy y de donde vengo a modo de introducción. Soy de Córdoba, pero no la de Andalucía, Córdoba de Argentina, ciudad mediterránea con gran tradición universitaria. Soy psicóloga, comencé a trabajar como acompañante terapéutico a fines de los años 80 principios de los 90 mientras era estudiante junto a Pablo Dragotto y otros compañeros con los que fuimos un poco por ensayo y error, recorriendo la poca bibliografía que había … Kuras y Resnizky iluminaron los primeros pasos. Fuimos conociendo otros acompañantes que venían recorriendo un camino similar al nuestro, con quienes organizamos una jornada de A.T. en nuestra ciudad en el 2000, fue la primera, nos permitió conocer otros actores de esta historia…. fue por esa época que decidimos conformar AATRA, parecía un sueño pero se hizo o lo hicimos realidad. . Hace ya 16 años que dictamos cursos de formación en A.T., seminarios en las distintas especialidades del A.T. Estoy a cargo de la Coordinación de la Escuela de Acompañamiento Terapéutico de Fundación Sistere, fundación sin fines de lucro que tiene como objetivo brindar asistencia, formación y supervisión en el campo del acompañamiento terapéutico. Sepan disculpar si suena autorrefernecial pero si vamos a hablar de vínculos debemos presentarnos para intercambiar y contextualizar nuestras palabras.

Tanto los vínculos en el origen de mi práctica como acompañante, como los nuevos vínculos que me fueron acompañando en el camino más de 20 años recorridos han sido vínculos transformadores y de eso quería hablar hoy.

… Para el A.T. la noción de vínculo constituye un elemento fundacional de su territorio. El A.T. se distingue de otros enfoques por ubicar al vinculo en el centro de su intervención, priorizando este objetivo sobre cualquier otro…” A Chevez

¿Porque un vinculo con otro puede ser terapéutico? El acompañamiento terapéutico se ofrece como una propuesta vincular, un vínculo diferente.

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Hay distintas miradas y conceptualizaciones de vínculo entre distintas disciplinas y distintos autores. En el texto del A.T. en España Chevez toma aportes de Pichón Riviere y Bowly. Otros autores toman distintos aportes del psicoanálisis que brindan interesantes miradas, yo tomare en esta oportunidad algunos recorridos del psicoanálisis vincular.

Podemos pensar que somos quienes somos a partir de la historia de los vínculos. Al inicio de esta disertación quise hacer pie en esta idea, no estaría hoy hablando aquí si no me hubiera encontrado en el camino con todas estas personas con las que fuimos construyendo y deconstruyendo este andar de los encuentros, las lecturas, los congresos… Devenimos sujetos a través de la relación con los otros. El otro tiene un lugar primordial en el proceso de constitución psíquica y de subjetivación, por lo tanto, por lo tanto podríamos decir que “Somos en la medida que somos con otro”. No hace falta extenderme en describir el proceso que transforma el bebe que nace “cachorro humano” en sujeto a partir de los cuidados de las investiduras libidinales de los otros, otros primordiales que irán imprimiendo en este pequeño ser sus primeras marcas de humanización. Desde una concepción de “psiquismo abierto” podemos pensar que el sujeto se constituye a través de un vínculo, asimismo, que la vincularidad y pertenencia resultan el binomio indispensable, una noción necesaria e ineludible para la construcción de la subjetividad... (Hasan, Alma F. 2010) El sujeto, entonces, no “nace” sino que se “hace” en la medida de las interacciones que va generando con los otros, su medio, su época. Los vínculos son transformadores de los sujetos, de las circunstancias que atravesamos, el acompañamiento toma al vinculo como herramienta campo de trabajo y de transformación en un proceso complejo que debe ser tomado en serio. No podemos transformar sin trasformarnos El vínculo hace referencia a la relación estable entre dos sujetos y presupone una organización inconsciente constituida por ellos e instituyente de los mismos (Moguillansky 1999) el registro del vínculo por quienes lo integran les otorga sentimiento de pertenencia y esto es porque dicho vínculo distribuye lugares recíprocamente. 3

Vínculo es un concepto en permanente revisión y transformación, una de las ultimas definiciones de vinculo de I Berestein es una “relación entre dos otros que comparten una situación, a partir de lo cual construyen para uno y el otro una subjetividad nueva; distinta a la que tenían previamente y a la que podrían generar con otros diferentes” (Berenstein 2006). El vínculo con otro introduce una modificación no prevista en la serie de registros previos, no anticipable. Expresando de manera irrefrenable que no se podría seguir siendo el mismo después de hacerle un lugar a lo novedoso que aporta la presencia del otro (Berenstein 2007) El vinculo impone un esfuerzo de trabajo psíquico, el encuentro con otro es siempre un desafío aceptado o negado, impone deja huellas y transformaciones. Es necesario que pensemos que el acompañante, sin desestimar la abstinencia, la neutralidad, la asimetría necesaria, va a establecer un vinculo del cual no resultara indemne, los acompañantes nos transformamos en los vínculos con los acompañados, aprendemos cosas, conocemos lugares, el registro del sufrimiento nos genera emociones. Para que haya vinculo debe haber transformación sino no hay vinculo, uno puede estar de otras formas juntos, al lado, etc. pero no vinculados. Los supervisores vemos mucho en los acompañamientos como cada acompañante genera con el paciente campos vinculares diferentes. Con un a.t. un paciente habla de música pero con otro habla de otra cosa, es que cada vinculo genera situaciones de transformación diferentes, que no pueden ser calculados.

Retomando estas ideas los autores (Berenstein, Puget, Kracov, otros) sostienen que somos la medida que somos en tres mundos, intra, inter y el trans subjetivo el mundo Intrasubjetivo el Mundo interno. (el de las representaciones,las fantasías, los sueños) relaciones de objeto. Intersubjetivo: el mundo de los Vínculos. Relación con los otros. Transsubjetivo: Representaciones socioculturales. Lo cultural, el contexto épocal.

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Los acompañantes somos de los pocos actores en los equipos que tenemos injerencia en los tres mundos del sujeto, si bien en lugar privilegiado en el mundo itersubjetivo, en el campo de los vínculos donde se insertara y trabajara el a.t. También interviene en el intrasubjetivo ya que a diferencia del analista o del terapeuta no trabajara desde el desvelamiento del inconsciente interpretando y analizando, pero si tiene en cuenta la dinámica inconsciente, para alejarse del sentido común y entender la dinámica de ese sujeto. Comprender el sentido de los síntomas nos llevara a tomar un camino diferente en el hacer juntos, que desconocerlo y tomar el síntoma como un capricho, un acto voluntario. El mundo transubjetivo, la subjetivad se va construyendo a través de las interacciones que hacemos en el medio y la época en la que estamos. Los acompañantes nos adentramos a ese mundo del paciente en el cual es posible que tenga muchos elementos común a los nuestros por pertenecer al mismo país y le época pero no necesariamente igual. Cada uno construye con el entorno su mundo, y es allí donde se mueve su cotidianeidad. Hablábamos del condimento español que le están dando aquí al a.t., y ahora podríamos decir que lo transsubjetivo genera transformaciones en lo inter, en los vínculos a.t. pacientes. Es un desafío para nosotros hacer ajustes a nuestra practica a la luz de los cambios y los movimientos de la época y del lugar. Los acompañantes lejos de imponer nuestra subjetividad debemos saber que nos estamos incluyendo en el mundo del paciente. (ejemplos, monte maiz, colectividades) El a.t. a través de la estrategia de un equipo se insertara en la vida cotidiana, P Poeta (2012) afirma “Lo cotidiano sería todo aquello que rodea al sujeto y tiene una significación interna para él. En términos cotidianos es el mundo que lo rodea, es el mundo de relación, el mundo material y el mundo vivencial. A partir de esto, el AT tiene como potencial el registro y la intervención sobre estos mundos posibilitando la resignificación, la ampliación, la apertura de nuevos sentidos o la transformación de los mismos. La circulación del AT en todos estos mundos tiene un sentido terapéutico”

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A partir de aportes de autores francés Berenstein, Puget empiezan a incorporar los aspectos negativos del vínculos en el sentido de la ajenidad de lo incognoscible, por lo que afirman que al vinculamos con el otro lo hacemos en tres aspectos el otro como semejante, diferente y ajeno. El aspecto Semejante, es indispensable para la construcción del vinculo, es lo del otro que se me parece a uno, lo similar lo que nos une. Lo Diferente: es aquello del otro que es distinto de mi, en lo que me diferencio. Lo Ajeno en cambio es todo registro del otro que no logramos inscribir como propio, sin embargo se produce el intento de su búsqueda, hasta aceptar medianamente. Kuras y Resnizky toman estos aportes y proponen que, como Semejante, el a.t. resultará un prójimo que se ofrece para facilitar el vínculo, tolerando diferencias. Pero, dada la ajenidad irreducible, imposible de remitir a ninguna experiencia infantil, requerirá del otro un trabajo ineludible para sostener el vínculo. Este esfuerzo de hacer posible el encuentro puede ser productor de cambios y generador de articulaciones novedosas. Por lo tanto vincularse propone una imposibilidad aceptada o negada por los sujetos y que hace al contacto con la ajenidad. La posibilidad de convertir lo ajeno del otro en familiar, en ampliar el territorio de lo propio pone al sujeto ante la situación de creer posible lo que a la vez es inaccesible. La relación de vínculo se produce al aceptar lo imposible de una estabilidad o fijeza de la relación. La inestabilidad puede ser tomada como patología vincular pero es su condición instituyente. Hay otras formas de “estar” que no son “estar vinculados”. El vínculo puede perder su condición sin quererlo y pasar a estar en lo que podría llamarse vacío de relación, lo que perpetúa al sujeto en su forma de ser y hacer sin permitirle devenir sujeto de la situación vincular. Esta situación a mi me remite a muchos acompañamientos en los que los ats creemos que estamos vinculados porque vamos, el paciente nos espera, realizamos las actividades y nos vamos. Las actividades compartidas, la rutina son eso 6

actividades para que haya vinculo debe haber una nueva producción de sentido una transformación en la subjetividad. Esto algunas veces nunca sucede, no logra establecerse y vemos a pacientes que con un a.t. no pasa nada y si se cambia el a.t. si. También lo vemos en los acompañamientos que perduran mucho en el tiempo, se institucionalizan perdiendo su condición instituyente. A veces les digo a los a.t. que funcionan en piloto automático perdiendo la posibilidad de pensar de modificar de sostener e carácter modificador del vinculo.

El vínculo presupone algún tipo de acción conjunta que resulta de la regulación de lo individual. Teorías vinculares hablan del efecto de presencia, A Chevez lo toma en su texto y me llamo la atención ya que yo lo venia pensando en el acompañamiento terapéutico, hay un acto de imponer nuestra presencia. El hecho de que entre un acompañante a la casa, a la escuela, a la habitación implica una intervención en si misma el otro algo tiene que hacer con ello. En supervisión tantas veces escuchamos a los ats preocupados porque no pueden hacer cosas!! Desde esta perspectiva podemos explicar que el solo estar es hacer y mucho. La presencia es una cualidad, evidencia de otro que incide en mi, impone marca y modifica. Es incierta, efímera, inédita, súbita. Despierta perplejidad, curiosidad o desconfianza (al no coincidir con lo conocido); no depende de lo que haga cada sujeto sino de ellos con el o los otros. Vínculo es el efecto de presencia. Estos efectos dependen del carácter de exterior y de incognoscible del sujeto. Los efectos de presencia crean climas, engendran prácticas específicas a ese vínculo en particular. El presente se construye en cada situación según efectos que se originan como efectos de presencias. La simple precedencia de un a.t. puede crear un clima que promueva un espacio diferente para el sujeto que sufre que esta solo, o a quien hay que sostener frente a las compulsiones

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Algunas coordenadas vinculares… Dictando la formación en A.T. ante las preguntas de algunos de los estudiantes me surge la respuesta,” los acompañantes hacen lo mismo que podría hacer cualquier otra persona, otro rol profesional porque lo que importa no es tanto QUE hacen sino DESDE donde lo hacen o COMO lo hacen”. Un hacer en el contexto de un vinculo terapéutico, de la abstinencia, de la apuesta a no obturar la subjetividad del otro. En artículos anteriores decíamos tomando aportes de Silvia Bleichmar que el acompañante debe posicionarse desde una ética del sujeto, respetando al otro como otro, semejante pero diferente, en un trabajo que contemple su alteridad. Lo diferenciábamos siguiendo la autora, lo que seria una posición desde la moral, la moral a su decir es la moral sexual. Es épocal, histórica, implica valores por bien y por mal. Debemos estar atentos a no moralizar el acompañamiento, no realizar intervenciones incluso las supervisiones desde este lugar, es desde la ética, universal del respeto profundo por el otro que el acompañamiento debe erigir su practica. El vínculo con el otro actúa como mediador de algo que puede devenir del orden del acontecimiento y esto solo se produce en abstinencia. Abstinencia que no debe confundirse con indiferencia,– diría Laplanche – la santidad del analista esté dada por la abstinencia moral, pero no esté dada por la indiferencia.”

Somos nuestro propio instrumento de trabajo que así como los violinistas cuidan su violín nosotros debemos cuidar a nosotros mismos, señalo una vez un supervisor. Quizás la manera de cuidarnos es hacer una lectura de los distintos vínculos que atraviesan el acompañamiento terapéutico y que nos toman como protagonistas. Atravesamientos transferenciales, contratrasnferenciales, las proyecciones, las introyecciones y todo lo que acótense en esta compleja red de entrecruzamientos que al modo de impactos pueden ir desafinando este metafórico instrumento. El acompañante establece (o no) un vinculo con su paciente, pero no será el único vinculo presente, es un complejo entramado vincular que incluye el vinculo a.t. con el terapeuta, a.t. con un supervisor, a.t. con su analista 8

personal. Vínculos necesarios, transformadores, (también asimétricos) que permitirán que el a.t. sostenga su posición terapéutica, discriminada , con posibilidad de entender las situaciones más allá de los embates de lo imaginario, de sus propios puntos ciegos, múltiples enganches. Pero no termina ahí, al encuentro del paciente es ese mundo del paciente el a.t. encuentra otros, otra trama de vínculos su familia, su vida cotidiana con quien intervendrá y serán actores de este montaje escénico. Al decir de Pedro Poeta en el libro “Acompañantes” se convoca al at a forjar la capacidad de contener a otro en la adversidad del sufrimiento psíquico y a tener la sensibilidad de dejarse ser contenido por otro grupal.

A modo de cierre

El acompañamiento terapéutico propone a modo de presencia, una oferta vincular, que implicará como cualquier vinculo un esfuerzo de trabajo psíquico para uno y para otro, promoviendo si se establece el vinculo transformaciones en la subjetividad de ambos. Todas estas condiciones inherentes al estar vinculado imprimen en el acompañante, por ser su instrumento de trabajo; el compromiso de instrumentarlo, tener la capacidad de realizar lecturas de las diferentes tramas vinculares para poder intervenir. Miradas, intervenciones que se posicionen desde la ética del respeto por el otro absteniéndose de establecer juicios u obrar desde e prejuicio. Para ello el a.t. no puede estar solo, debe dejarse acompañar por estos otros vínculos, equipo, supervisión terapia que le van a dar el sostén necesario para ir al encuentro con aquel que esta en estado de desvalimiento.

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Repensando aportes del psicoanálisis. De Freud a Lacan. Lic. Karina González (2019)

INTRODUCCIÓN: Por medio del presente escrito se realizará un recorrido de aportes brindados por lo principales referentes del psicoanálisis, resaltando aquellos elementos que hacen a la constitución del psiquismo, partiendo desde Sigmund Freud (1856-1939) avanzando hacia postulados establecidos por Jaques Lacan (1901-1981). Iniciaré por mencionar que el psiquismo fue un término utilizado por Freud, el cual permite establecer diferencias respecto del cerebro en tanto orgánico, y sus funciones. Podríamos considerar al psiquismo como una instancia virtual, en tanto es un modo de organización psíquica del ser humano. Hemos de considerar al psiquismo como una construcción, ya que se irá estructurando por medio de diferentes instancias. Construcción que ha de tener momentos determinantes, claves, y en donde su modo de transcurrir determinarán efectos para la estructura psíquica que de allí emerja. Palabras claves: - Experiencia de satisfacción y huellas mnémicas. Pulsión. Psiquismo Inconsciente, preconsciente y consciente. Ello, yo y superyó. - Imaginario, simbólico y real. Estadio del espejo. Complejo de Edipo. - Estructuras psíquicas. Neurosis y Psicosis.

DESARROLLO: 1. Sentando bases. Primeras huellas: Comenzaré por mencionar algunas caracteristicas que hacen a las primeras experiencias de satisfacción y a las huellas que las mismas dejan en el psiquismo. El recién nacido experimenta un estado de tensión, marcado por un incremento de energías. A ésta tensión el bebé va a expresarla por medio del llanto y necesitará de la presencia de un otro, en tanto tal, que interprete qué es lo que le sucede al bebé, y en base a ello, aporte alivio. Esa vivencia es lo que se ha denominado primera experiencia de satisfacción de la necesidad. Pero cabe aclarar, que en esa experiencia va a inscribirse tanto el alivio de la tensión, como las circunstancias en que la misma se lleva a cabo, dejando en el psiquismo una marca inaugural, llamada huella mnémica (HM1). Podríamos pensar en el ejemplo de la lactancia, en donde el bebé advierte un estado de tensión que sólo puede expresar por medio de una descarga motriz (llanto), que no produce alivio de la tensión. Es en éste momento en que aparece en la escena un otro que viene en auxilio, que intenta producir un desciframiento de la causa del llanto. Vemos evidenciarse cuan dependiente es el bebé de ese otro, de su interpretación y de la acción específica que realice, siendo posible la emisión de una etiqueta para esa tensión que Página 1

experimenta, poniendo palabra y nombrando lo que le sucede. Es allí que puede surgir el significante “hambre”, y ante ello otorgar alimento (leche) que alivie al bebé, inscribiéndose como experiencia. Es en éste punto es que advienen diferentes preguntas: ¿Qué sucedería si ante cualquier descarga motriz (llanto) la interpretación es hambre, por ejemplo? O ¿Qué pasaría si no se pudiese nombrar eso que el niño necesita? Y en el mejor de los casos, vale también preguntarnos: ¿Es siempre acorde lo que el infante necesita y la acción que efectúa éste otro? La respuesta se deja caer por su propio peso, pero ¿Qué marcas deja en el psiquismo ese desfasaje?, y ¿Qué sucede con las siguientes experiencias? La reaparición de la necesidad, reactiva la (HM1) de la experiencia de satisfacción, y como la repetición exacta es imposible, aparece en la escena la insatisfacción como protagonista, dejando una segunda huella mnémica (HM2). Lo característico en ésta instancia es la discordancia entre la primer experiencia vivida y la presente. Ahora bien, habrá márgenes entre una y otra que pueden resultar más habitables que otros.

(Cuadro N°1) El sujeto pugna por la búsqueda de aquella primera y mítica experiencia, a diferencia del animal que solo responde a la satisfacción de la necesidad y para la cual hay un objeto que se adecúa. En cambio el sujeto busca algo más en cada una de las experiencias, algo que no se colma con el alimento. No debemos olvidar que en la primer experiencia se ha inscripto, tanto el alivio de la tensión, como las circunstancias en que la misma se lleva a cabo, y sabemos que esto no es sin el otro. Esa búsqueda incesante que se emprende pone en funcionamiento al sujeto, lo echa a andar a través de lo que se llamará PULSIÓN. Podemos describir a la pulsión como un proceso que consiste en un empuje tendiente a un fin, y para el cual no hay un objeto de posible y adecuado. Por lo tanto, algo de la satisfacción sólo habrá de producirse en el propio circuito. Se emprende firmemente el recorrido, pero hacia un encuentro mítico, imposible, y por lo tanto sin poder lograrlo. No obstante (como se muestra en el cuadro N°1) intentándolo una y otra vez. La implantación de la pulsión por el semejante adulto, es lo que funda el psiquismo, el inconsciente. Sin embargo, serán necesarios otros atravesamientos los cuales trabajaremos en el siguiente apartado. Creo necesario que destaquemos la importancia del otro, de sus funciones y de lo que pone en marcha en el psiquismo. Incluso podemos pensar en la disponibilidad psíquica que puede, o no, tener para el bebé, así como también el contexto, en tanto posibilitador, o no, de éstas experiencias. Esto

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puede delimitar ciertos márgenes y brechas en aquello considerado como esperable, o eclipsar escenas que han de desembocar en efectos de considerable impacto en el psiquismo en construcción. El modo en que el sujeto atraviesa las diferentes instancias de constitución psíquica, determina la estructuración del psiquismo, ya que la estructura psíquica decanta de ese transcurrir, pudiendo encausar hacia estructuras de orden neuróticas, psicóticas o perversas. Es muy importante considerar la estructura psíquica del sujeto, ya que la “dirección de la cura”, el modo de abordaje e intervenciones serán diferentes en cada una de ellas, incluso en cada sujeto, ya que trabajamos bajo la premisa del caso a caso y de la singularidad. 2. Avanzando en el recorrido. Otras instancias estructurantes: Como anteriormente mencionaba, es la implantación de la pulsión por el semejante adulto, lo que funda el psiquismo, el inconsciente. Sin embargo, para hablar de estructura psíquica será necesario que otros atravesamientos se pongan en juego. Por ello en el presente apartado trabajaremos, de manera acotada, sobre Estadio del Espejo y Complejo de Edipo, destacando sus funciones determinantes en la estructuración psíquica. Comenzaremos por destacar, de manera simplificada, que Estadio del Espejo es una instancia en donde lo central se dará en el orden de lo imaginario. En cambio Complejo de Edipo, y su final, centrará sus aportes al orden de lo simbólico. No obstante, no se darán uno separado del otro, sino en un contínuum que se enlaza y entrelaza de manera constante entre sí, y a la dimensión de lo real

(véase cuadro N°2) (Cuadro N°2)

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ESTADIO DEL ESPEJO: Jaques Lacan introduce la noción de Estadio del Espejo para describir la formación del YO a través del proceso de la identificación. Es así, que se establece que el YO surge tras identificarse con la propia imagen especular, y en donde el otro tiene un lugar esencial. Podremos decir que el del Espejo es de orden imaginario, en tanto y en cuanto remite a la imagen, y la posterior identificación con ella. En el momento en que este proceso acontece el bebé tiene relativamente avanzado su sistema visual, no así su coordinación corporal, incluso puede reconocerse en el espejo antes de haber alcanzado el control de sus movimientos corporales, lo cual produce una gran controversia. El infante ve la imagen de sí mismo como un todo, pero a causa del desfasaje existente respecto a su coordinación corporal, la sensación de cuerpo fragmentado. Es primero sentido como una rivalidad con su propia imagen, porque la completud de la imagen es percibida como amenazante ante la noción de fragmentación. Como mencionaba con anterioridad, el otro juega un papel de relevancia, es moderador y posibilitador. Luego de la tensión que vivencia el bebé ha de propiciarse, de modo progresivo, una identificación del sujeto con esa imagen, con el semejante, construyendo andamios del YO. Tras el sostén del otro el sujeto puede asumir esa imagen como propia, vivenciándola con júbilo, identificándose de modo primario a ella. Pero aún no se ha alcanzado la unidad corporal total, de modo que aquí se ve involucrando el YO IDEAL, cual promesa futura, hacia la cual el YO tiende con la ilusión de unidad. Es de ésta manera que el sujeto se introduce en el orden imaginario, no sin la presencia de la dimensión simbólica, en tanto palabra que nombra que marca, que significa diciendo: “Ese eres tú”. COMPLEJO DE EDIPO: En éste recorrido nos centraremos en los aportes de Jaques Lacan respecto del Complejo de Edipo. El mismo es acuñado por Sigmund Freud, en su teoría de las etapas psicosexuales del desarrollo en donde describir sentimientos tiernos y amorosos que emergen hacia la madre, y sentimientos de odio y rivalidad respecto al padre. Para ello toma elementos de los personajes de la tragedia griega de Sófocles, del mito de Edipo Rey: Edipo fue rey de Tebas, hijo de Layo y Yocasta, rey y reina de Tebas respectivamente. Un oráculo advirtió a Layo que sería asesinado por su propio hijo. Decidido a rehuir su destino, ató los pies de su hijo recién nacido y lo abandonó para que muriera en una montaña solitaria. Su hijo fue recogido y entregado al rey de Corinto, quien le dio el nombre de Edipo (pie hinchado) y lo adoptó como su propio hijo. El niño no sabía que era adoptado y, cuando un oráculo le proclamó que mataría a su padre, abandonó Corinto.

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Durante su travesía, se encontró con Layo (su verdadero padre) e inesperadamente, se cumplió la profecía, Edipo mató a su padre. Solo y sin hogar Edipo llegó a Tebas. Aquí había una criatura llamada Esfinge, quien andaba por los caminos que iban a la ciudad, matando y devorando a todos los viajeros que no sabían responder al enigma que les planteaba. Cuando Edipo resolvió acertadamente el enigma, la esfinge se suicidó. Los tebanos creyeron que el rey Layo había muerto en manos de desconocidos, y en agradecimiento a Edipo por librarlos de la Esfinge lo recompensaron haciéndolo su rey y dándole a la reina Yocasta por esposa. Durante muchos años la pareja vivió feliz, sin saber que ellos eran en realidad madre e hijo. Cuando Edipo descubre que involuntariamente había matado a su padre, tribulada por su vida incestuosa, Yocasta se suicidó. Es allí cuando Edipo se quitó los ojos, abandonó el trono y acabó desterrado. Lacan retomará los desarrollos de Freud respecto al Edipo y lo dividirá en tres lógicos, no cronológicos, y ayudan a pensar constitución del sujeto. Cabe destacar que Lacan remite a posiciones y funciones, no a madre y padre, sino a funciones, a quien ejerza esa función independientemente de quien la habite. Ahora si daremos paso, de manera acotada, a los tres tiempos que Lacan delimita: PRIMER TIEMPO En éste primer tiempo, el niño ocupa el lugar de objeto de deseo de la madre. Es una instancia idílica en donde uno completa al otro, existiendo una relación dual e imaginaria, y conformándose una célula narcisista. Aquí a nivel imaginario sea crea la ilusión de completud y perfección tanto para uno como para otro. Ésto es propiciado por la indefensión y vulnerabilidad del niño, quien necesita de ese otro para sobrevivir. Es ese otro quien lee y decodifica, o no, las necesidades del infante. Para que ese niño pueda ser ubicado como objeto de deseo de esa madre, ha de haber atravesado ella misma en su propia constitución psíquica una falta inaugural, una no completud, un hueco simbólico que le permita ubicar allí el deseo de un hijo. Va a ser en ésta falta de la madre que se va a ubicar, o no, al hijo como objeto, como aquello que le falta y que puede completarla. Hacia el final del primer tiempo éste objeto (hijo) que allí es ubicado, no es el objeto que la colma, ya que siempre se desea algo más (tal como se desarrolló en el primer punto del presente escrito). La madre desea algo más, es aquí donde la célula narcisista tiene posibilidades de comenzar a abrirse. SEGUNDO TIEMPO Es en éste tiempo en el que aparece la función paterna progresivamente en la escena, ejerciendo una función de corte, de ley, y habilitante de una brecha entre la díada madre-hijo. Ésta función imparte con una doble prohibición, hacia la madre y hacia el niño. Página 5

Es ésta la ley que dice que el objeto ha de buscarse en otro lugar. En éste punto surge el ser, o no ser, lo que completa al otro. Se puede avistar aquí la posición del niño y su posible elección subjetiva. La ley en éste tiempo se percibe como terrible para la díada, pero también como posibilidad. Para el niño de ser sujeto de deseo y no objeto de otro, y para la madre de reanudar el movimiento de su deseo. No obstante va a ser necesario el tercer tiempo, para que ésta ley se efectivice. TERCER TIEMPO Aquí la madre ha de sostener que lo que la completa está en otro lugar, como por ejemplo: en un estudio, trabajo, pareja, etc. La función paterna ya no es vivenciada como terrible sino propiamente como posibilitadora, ya que puede poner a circular nuevamente el deseo de la madre, y habilitar el deseo en el niño. En éste tiempo el padre no es la ley sino el representante de la ley de la cultura, ley a la que también se circunscribe. La aceptación de ésta ley, el saberse dividido, marcado por la falta de éste otro, es lo que dará paso a un sujeto como tal. Un sujeto marcado por una renuncia que ha de hacer, renuncia necesaria para poder ser sujeto, y no objeto del otro. Ésta renuncia es bajo la primacía de la ley que establece aquello que no es posible. Ésta renuncia no es sin complejidades, implica para el sujeto una elección y con ello una perdida. Lo insoportable de dicha pérdida dará paso a un mecanismo llamado represión. La represión barre de la escena dicho acontecimiento y en el mismo acto produce una partitura inaugural del aparato psíquico, ocasionando una división del mismo en Inconsciente, Pre-Consciente y Consiente. Ante ésta falta inaugural y constitutiva se evidenciará un sujeto marcado por la falta, falta ante la cual tomará un posicionamiento singular, subjetivo. Al fin de cuentas eso es ser sujeto: Arreglárselas de algún modo, particularmente único, con aquello que nos falta”. Podemos pensar en las articulaciones existentes entre Estadio del Espejo y Complejo de Edipo, y en cómo se enlazan entre sí, sin embargo, sin poder establecer cronologías. No obstante, encontramos puntos del Edipo en donde podríamos localizar la incidencia de lo que Lacan llamó Estadio del Espejo en los diferentes tiempos del mismo.

3. Delineando algunas caracteristicas diferenciales. Neurosis y Psicosis. En éste apartado se realiza un esbozo de las caracteristicas que diferencian la neurosis de la psicosis NEUROSIS: En cuanto a la neurosis, diremos que al haber a travesado los tres tiempos edípicos y aceptado lo que lo que la ley imparte, hay efectividad de la función paterna y presencia del Nombre del Padre en Página 6

cuanto tal, hay efecto de corte y división de la díada madre e hijo. Como efecto de lo antes mencionado hay represión y partitura del aparato en inconsciente, preconsciente y consciente. También hay presencia del ello, yo y super yo, y por ende se evidencian sus funciones. En la neurosis existe un sujeto dividido, ya que se instala una falta inaugural que causa y encausa el deseo, deseo de otra cosa, lo que posibilita el lazo social y el ingreso a la cultura. El sujeto renuncia al otro como objeto que lo completa, acepta ésta falta, pero en éste punto el neurótico hace trampa: Entre “La bolsa o la vida” el sujeto elige la vida, acepta la renuncia respecto a ese otro, renuncia a “la bolsa”. Hay una decisión subjetiva. Pero en dicha renuncia el sujeto hace trampa y se queda con algo de “la bolsa”, toma del otro algo para cimentar su identificación, algo del otro que le permita nombrarse. Es ese algo de la palabra que nombra, y en dicho nombramiento amarra. A ésto Lacan lo llamará significante (“Soy...” – para...”) Ahí se evidencia la presencia de lo que se conoce como goce. Siendo el goce el contrapunto del deseo. (Goce: presencia de objeto / Deseo: cuando se está en presencia de la falta de objeto) Será éste goce un modo de no renuncia, ya que se ubica un objeto con el cual gozar en lugar de aquel mítico objeto al que ha debido “renunciar”. PSICOSIS: En la psicosis el sujeto no ha salido del primer tiempo edípico, sin posibilidad de acceso a la ley. Por lo tanto no habrá marcas de sus efectos de corte. Por lo tanto, hay forclusión, rechazo de la función paterna y de la ley. El sujeto queda atrapado en el primer tiempo y ubicado como objeto de goce del otro. La díada se sostiene y perpetúa, y la separación real con el otro (muerte de la madre por ejemplo) implica la fragmentación, ya que se sostenía una unidad con ese otro. Es allí donde puede evidenciarse la vivencia de cuerpo fragmentado. El sujeto con una estructura psicótica no puede simbolizar, ya que simbolizar implica poner una cosa en lugar de otra, y para ello algo debió moverse, faltar. Aquí el otro como objeto no ha faltado. Es por eso que la dimensión de la metáfora tiene fallas significativas, no pudiendo comprender chistes, por ejemplo. Así como tampoco hay posibilidad de dudas, sino que existe la certeza absoluta e inamovible. Todo lo que remita al ser del sujeto, en tanto sujeto separado, puede ser un posible desencadenante, ya que el sujeto es junto a ese otro. En el momento en que la cultura interpela algo de ello, cuando se lo llama a ocupar un lugar, y no tiene elementos para tal fin, puede darse lugar al desencadenamiento de la psicosis. Será a través de las construcciones delirantes que se podrá asignar un lugar: “Soy Napoleón...”, otorgándose una prótesis identitaria.

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Sin embargo, psicosis no necesariamente implica desencadenamiento o brote. Puede que el sujeto haya encontrado a lo largo de su vida algo que auspicie de prótesis de un significante que lo nombre, y le permita ser, más allá del otro, por ejemplo un puesto laboral. CONCLUSIÓN: Los diferentes momentos e instancias constitutivas del psiquismo nos permiten aproximarnos a aquellas articulaciones que habilitan a las distintas estructuras psíquicas, con características muy diferenciadas unas de otras. Conocer a cerca de sus elementos nos permite pensar las caracteristicas que cada una de ella posee, para poder pensar con mayor precisión los tratamientos y posibles intervenciones, no por ello sin tener en cuenta el caso a caso, y lo singular que ha de jugarse en cada una de las posiciones subjetivas. Será necesario tener presente que el psiquismo es susceptible de nuevas inscripciones, las cuales pueden ser capaces de producir nuevos y diferentes efectos en el sujeto, y será esa nuestra pieza elemental de trabajo terapéutico.

Material bibliográfico consultado: - Freud, S. La interpretación de los sueños (I) (1900). Obras Completas, Vol. IV. Amorrortu Editores, Bs. As. - Freud, S. La interpretación de los sueños (II) y Sobre el sueño (1900-1901). Obras Completas, Vol. V. Amorrortu Editores, Bs. As. - Freud, S. Tres ensayos de teoría sexual (1905). Obras Completas, Vol. VII. Amorrortu Editores, Bs. As. - Freud, S. Sobre las teorías sexuales infantiles (1908). Obras Completas, Vol. IX. Amorrortu Editores, Bs. As. - Freud, S. Pulsiones y destinos de pulsión. La represión. Lo inconsciente (1915). Obras Completas, Vol. XIV. Amorrortu Editores, Bs. As. - Freud, S. Psicología de las masas y análisis del yo (1921). Obras Completas, Vol. XVIII. Amorrortu Editores, Bs. As. - Freud, S. El yo y el ello (1923). La organización genital infantil (1923) Neurosis y psicosis (1924 [1923]). El sepultamiento del complejo de Edipo» (1924). La pérdida de realidad en la neurosis y la psicosis (1924). Obras Completas, Vol. XIX. Amorrortu Editores, Bs. As. - Lacan, J. De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis (1966). Escritos 2. Siglo XXI editores, Bs. As. - Lacan, J. El estadio del espejo como formador de la función del yo [Je] tal como se nos presenta en la experiencia analítica. (1966). Escritos I. Siglo XXI editores, Bs. As. - Lacan, J. Los tres tiempos del Edipo (1957-1958). Seminario 5: Las formaciones del Inconsciente. Paidós. Bs. As. - Laplanche y Pontalis. Diccionario de Psicoanálisis (Edición 2007). Paidos. Bs. As.

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Cuadernos de Bioética ISSN: 1132-1989 bioé[email protected] Asociación Española de Bioética y Ética Médica España

Martínez Hernández, Juan Historia clínica Cuadernos de Bioética, vol. XVII, núm. 1, enero-abril, 2006, pp. 57-68 Asociación Española de Bioética y Ética Médica Murcia, España

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Historia clínica

HISTORIA CLÍNICA THE MEDICAL HISTORY Juan Martínez Hernández Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Santa María del Rosell. Cartagena. (Murcia). Paseo Alfonso XIII, 61. Cartagena. 30203. Tf.: 968 327301. Fax: 968327305

Resumen La historia clínica ha estado regulada hasta la actualidad por diferentes disposiciones legislativas con base en la Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de abril. Con la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica y reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, se actualizan los derechos y obligaciones de los pacientes o usuarios y profesionales, entre ellos los relativos a la historia clínica. En el presente artículo, se expone el contenido de la Ley 41/2002 y referencias a otras normas legislativas y fuentes bibliográficas. La Ley define la historia clínica, sus contenidos, funciones y usos, su soporte y conservación, aclara la propiedad de la historia clínica y recoge las características de acceso y custodia, así como la privacidad y confidencialidad de la historia clínica. Palabras clave: historia clínica, derechos del paciente, documentación. Abstract The medical history has been regulated up to date by different legislative dispositions in the General Law of Health 14/1986, 25 of April. With the Law 41/2002, 14 of November, basic and regulator of the patients autonomy and of rights and obligations of clinical information and documentation, the Cuad. Bioét. XVII, 2006/1ª

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rights and obligations of the patients and users and professionals are put up to date, with them the relativity of the medical history. In this essay, we expose the content of the Law 41/2002, its references to other legislative rules and bibliography references. The Law defines the medical history, its contents, functions and uses, it´s support and conservation, defines the property of the medical history and the characteristics of its access and custody, as the privacity and confidentiality of the medical history. Key words: medical history, patients rights, documentation.

1. Definición de historia clínica La historia clínica es el conjunto de documentos relativos al proceso de asistencia y estado de salud de una persona realizado por un profesional sanitario. La actividad hospitalaria o de Atención primaria hará que se pueda hablar de historia clínica o historia de salud respectivamente, pero, en cualquier caso, es un conjunto dinámico en el sentido de experimentar un crecimiento a consecuencia de la asistencia que precise un usuario y el seguimiento que se le realice, ya sea con fines terapéuticos, profilácticos o epidemiológicos. Es el fruto de la relación entre los profesionales de los servicios sanitarios y los usuarios, y es, sin duda, desde el punto de vista deontológico, el elemento princeps de la relación médico-paciente/persona. La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, define la historia clínica en su artículo 3 como «el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier ííndole sobre la situación y la evolución clínica íínica de un paciente a lo largo 58

del proceso asistencial». En el Capitulo V y sus diferentes artículos puntualiza sobre las características y consideraciones recogidas en el sumario y que a continuación iremos desarrollando1. 2. Aspectos legislativos de la historia clínica en España La Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de abril, reconoce el derecho del paciente a que quede constancia por escrito de todo su proceso, en una historia clínica, así como a recibir un Informe de Alta al finalizar su estancia hospitalaria. La historia clínica se identifica por un número único que permite su recuperación rápida en caso de un siguiente proceso asistencial, cause ingreso o no. Debe estar a estos efectos, en un Archivo Central y no debe ser sacado del Centro Hospitalario. 1 Laín Entralgo, P. La historia clínica. íínica. Historia y teoría íía de un relato patográfico á . Editorial Salvat. Barcelona. 1961. Laín Entralgo, P. La Historia Clínica í ínica . Triacastela. Madrid. 1998. Ley General de Sanidad. 14/1986, de 25 de abril. Madrid. Centro de publicaciones. 1986 y B.O.E. núm. 102, de 29-04-1986. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, B.O.E. nº 274 de 15 de noviembre de 2002. Madrid. 2002. 40126-40132.

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El Real Decreto 63/1995 (BOE 10-02-95) recoge el derecho del paciente, a petición del mismo, a un ejemplar de su historia clínica o determinados datos contenidos en la misma. Así mismo, el Sistema Público debe garantizar la custodia de la historia clínica, asegurando la confidencialidad como derecho del paciente. El acceso a la historia clínica sin autorización, con divulgación o adulteración de datos de la misma, viene tipificado como delito en el Código penal (Artículo 292). La Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, define, en su artículo 3: «datos de carácter personal: cualquier información n concerniente a personas ffíísicas ísicas identificadas o identificables»; en su artículo 7.3, como datos especialmente protegidos recoge: «los datos de carácter personal que hagan referencia al origen racial, a la salud y a la vida sexual sólo podrán ser recabados, tratados y cedidos cuando, por razones de interés general, así lo disponga una Ley o el afectado consienta expresamente»; en el artículo 8, de datos relativos a la salud, se expone: «sin perjuicio de lo que se dispone en el artículo íículo 11 sobre cesión y comunicación de datos y el correspondiente consentimiento del paciente, las instituciones y los centros sanitarios públicos y privados y los profesionales correspondientes podrán proceder al tratamiento de los datos de carácter personal relativos a la salud de las personas que a ellos acudan o hayan de ser tratados en los mismos, de acuerdo con lo dispuesto en la legislación estatal o autonómica sobre sanidad». Por último, la referida Ley 41/2002, de 14 de noviembre, de información y documentación clínica, recoge las prinCuad. Bioét. XVII, 2006/1ª

cipales condiciones de la historia clínica en su uso y reglamentación. 3. Origen e inicio de la historia clínica El elemento fundamental en la historia clínica es la persona o paciente. Se origina la historia clínica con el primer contacto que se establece con el sistema sanitario, bien sea por enfermedad o cualquier tipo de control o inicio de un proceso. El nacimiento de un niño marcaría el punto de inicio de la historia clínica de esa persona en el momento en el que contacta con su pediatra y que supondría una recogida de datos (sexo, peso, talla, valoración tras el parto, etc.) más una primera exploración, no hablando aún de paciente. Hasta que se generalice esta forma de atención sanitaria al cien por cien de la población y la historia pediátrica tenga su continuación con la historia del médico de cabecera/de familia/general, la historia clínica «nace» en esa primera consulta o revisión de la persona. A nivel hospitalario la historia clínica se origina ante el estudio y atención del paciente por una determinada patología, como un traumatismo, una fiebre o un dolor, o el inicio del seguimiento de un proceso, como por ejemplo el embarazo, en ambos casos pudiendo causar ingreso hospitalario o no. La actividad asistencial de un sistema sanitario está basada en un sistema de información que además suponga un registro de la actividad generada por la asistencia a un paciente, de donde se deriva la trascendencia del documento desde el punto de vista legal, ético, clínico, asistencial y epidemiológico. 59

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Desde el punto de vista histórico, se observa un giro desde los inicios de la historia clínica en el siglo XIX con la recogida de la vida del paciente como condicionante de la patología, pasando por el inicio del siglo XX con la introducción de la historia clínica para cada paciente en el St. Mary´s Hospital por los hermanos Mayo, hasta la extensión en los años 80 de este modelo de recogida y agrupamiento de información en atención primaria. En la actualidad, la historia clínica es el elemento fundamental de trabajo en la práctica clínica, y la historia clínica informatizada facilita de forma importante la labor asistencial.

dos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada». Basándose en el fin principal de la historia clínica, como el de «facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud», los contenidos mínimos de la historia clínica que define la Ley son: a) La documentación relativa a la hoja clínicoestadística. b) La autorización de ingreso.* c) El informe de urgencias.* d) La anamnesis y la exploración física. e) La evolución. f) Las órdenes médicas. g) La hoja de interconsulta. h) Los informes de exploraciones complementarias. i) El consentimiento informado.* j) El informe de anestesia.* k) El informe de quirófano o de registro del parto.* l) El informe de anatomía patológica.* m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería. n) La aplicación terapéutica de enfermería. ñ) El gráfico ááfico de constantes.* o) El informe clínico íínico de alta.*

4. Contenido de la historia clínica La citada Ley 41/2002, en su artículo 14 indica la «identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en los procesos asistenciales de cada paciente»2 3. En el artículo 15 indica que «incorporará «incorporar la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente». Al igual que recogía la Ley General de Sanidad, «todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en to2 Ley 41/2002, de 14 de noviembre, B.O.E. nº 274 de 15 de noviembre de 2002. Madrid. 2002. 40126-40132 3 Yuguero del Moral, L. «Definición, contenido y archivo de la historia clínica: visión deontológica-legal.» En: La implantación de los derechos del paciente. León Sanz, P. Ediciones Universidad de Navarra, S.A. (EUNSA). Navarra. 2004

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Sólo exigibles en historias de hospitalización.

Los aspectos relacionados con la asistencia directa del paciente serán cumplimentados por los profesionales que la realicen.

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El transcurso de cada proceso asistencial va permitiendo la elaboración de la historia clínica. La anámnesis permite obtener la información para centrar la enfermedad; la exploración física aporta datos objetivos sobre el estado de salud de la persona; las exploraciones complementarias aclaran, ayudan y complementan la exploración física; la interpretación de la evolución y los juicios de valor del médico permiten emitir un diagnóstico diferencial, juicio clínico y actitud terapéutica. Ese trabajo que se va sumando con la participación de diferentes profesionales sanitarios va constituyendo la historia clínica, Así lo recoge la Comisión Central de Deontología en su declaración, que no norma, de 31 de mayo de 2002, sobre la «Ética de la Historia Clínica», en el capítulo II, apartado 5, refiriendo así mismo que al tiempo que permite el diagnóstico y tratamiento finales, «permite conocer la justificación del proceder asistencial». 5. Funciones y usos de la historia clínica Hablamos de historia clínica como pilar básico de la actividad sanitaria asistencial. La función principal de la historia clínica es la clínico-asistencial y deriva del motivo por el que se genera: la necesidad de tener agrupada toda la información sobre una persona, necesaria para el tratamiento o prevención de la enfermedad4. 4 Altisent Trota, R. «Cuestiones éticas en el uso de la historia clínica». En: La implantación de los derechos del paciente. León Sanz, P. Ediciones Universidad de Navarra, S.A. (EUNSA). Navarra. 2004.

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Otras actividades que se llevan a cabo en base a la historia clínica son: — docente: la formación práctica de los profesionales sanitarios pasa por el manejo de la historia clínica; — investigación clínica: los diferentes estudios clínicos están basados en la información recogida en la historia clínica, tanto retrospectivos como prospectivos; con la autorización del paciente en su caso y con constancia documental en la propia historia; — judicial: a veces tanto el mismo proceso patológico como la actividad asistencial por él generada requieren la intervención judicial, siendo la historia clínica el elemento básico de investigación; — epidemiológica: los estudios epidemiológicos, además de la información que directamente se transmite a los respectivos centros, basan sus fuentes de datos en la historia clínica; — control de calidad: el análisis de la actividad asistencial y la propuesta de mejoras en la misma nace del estudio del grado de cumplimiento de objetivos reflejado en la historia clínica; — gestión y administración: el control de la actividad sanitaria requiere tener una base de estudio y análisis de donde sacar conclusiones para la adecuada administración de recursos y planteamiento de planes y objetivos, ésta base de trabajo la proporciona la historia clínica. El uso de la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud 61

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pública, de investigación o de docencia, viene regulado por la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en la Ley 14/1986, General de Sanidad. Debe quedar asegurado el anonimato del paciente en el uso de la historia clínica para estos fines, salvo en los clínico-asistenciales y judiciales. El uso de la historia clínica por el personal de administración y gestión de los centros sanitarios sólo será de los datos relacionados con sus propias funciones. Del mismo modo, funcionarios de inspección, evaluación, acreditación y planificación, pueden hacer uso de la historia clínica «en el cumplimiento de sus funciones de comprobación de la calidad de la asistencia, el respeto de los derechos del paciente o cualquier otra obligación del centro en relación con los pacientes y usuarios o la propia Administración sanitaria» (Ley 41/2002, artículo 16). En la utilización de la historia clínica debe quedar constancia del acceso a la misma, así como quedan sujetos al deber de secreto los profesionales que lo hacen. 6. Soporte de la historia clínica Tanto la propia historia clínica como los elementos en ella contenidos precisan un determinado soporte que asegure su conservación en perfecto estado y permita su acceso rápido. Los documentos incluidos en la historia clínica pueden estar como: — papel escrito — registros gráficos 62

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estudios radiológicos fotografía vídeo soporte informático.

La identificación de la historia clínica con un número único permite su clasificación en un archivo o Archivo Central, a cargo de los Servicios de Documentación. Los programas informáticos permiten bajo un mínimo soporte físico un rápido acceso a la información de la historia clínica, con el inconveniente, no obstante, de los problemas eléctricos e informáticos que en momentos puntuales puedan imposibilitar el acceso a la misma5. 7. Conservación de la historia clínica El principal objetivo de la conservación de la historia clínica es poder disponer de esa información para posteriores consultas o procesos asistenciales. Por ello los centros sanitarios tienen la obligación de conservarla garantizando su mantenimiento y seguridad. Otros motivos de conservación son: a efectos judiciales, cuando existan razones epidemiológicas, de investigación, de organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud y como fondo histórico documental6. 5 Carnicero Jiménez de Azcárate, J. «La historia clínica informatizada». En: La implantación de los derechos del paciente. León Sanz, P. Ediciones Universidad de Navarra, S.A. (EUNSA). Navarra. 2004. 6 Villar Goñi, J. y cols. «Conservación y proceso de digitalización de un archivo de historias clínicas». En: La implantación de los derechos del paciente. León Sanz, P. Ediciones Universidad de Navarra, S.A. (EUNSA). Navarra. 2004.

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La custodia de las historias clínicas está bajo la responsabilidad de la dirección del centro, y la gestión de la historia clínica en los centros hospitalarios se lleva a cabo a través de la Unidad de Admisión y Documentación Clínica, integrando en un solo archivo las historias clínicas. Las medidas derivadas de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal y de la legislación reguladora de la conservación de ficheros que contienen datos de carácter personal, son de aplicación a la documentación clínica de las historias clínicas. Si bien la Ley 41/2002 establece la obligación de los centros sanitarios de conservar la documentación clínica, como mínimo, cinco años desde la fecha de alta de cada proceso asistencial, no hay unanimidad al respecto. Así, a nivel autonómico, las comunidades catalana y navarra establecen el periodo en veinte años y la comunidad gallega lo establece en cinco años, mientras que la extremeña y valenciana no establecen plazo de conservación. La Comisión Central Deontológica establece un periodo de conservación de la historia clínica de veinte años tras el fallecimiento del paciente. La prolongación del periodo de conservación de la historia clínica implica la necesidad de espacios y personal para su manejo. Una actitud intermedia respecto al espacio es seleccionar los documentos a conservar de la historia clínica (datos de identificación del paciente, informes de alta, procedimientos quirúrgicos y anestésicos, exploraciones complementarias relevantes, consentimientos informados, Cuad. Bioét. XVII, 2006/1ª

voluntades anticipadas e informes de necropsia), de los cuales puede ser conveniente o necesaria la recopilación de información pasado el transcurso de los años. En la medicina privada el responsable de la documentación e información clínica es directamente el médico. La historia clínica informatizada facilita el archivo y conservación de la documentación. Con la informatización, la historia clínica pasa a ser un registro que forma parte de un sistema integrado de información y que, de forma progresiva supone parte de la modernización en las diferentes facetas de la actividad sanitaria. Además de las características propias de la historia clínica tradicional, tiene las ventajas de rapidez de acceso, constancia del momento y persona de acceso a la misma, el poder recabar la parte concreta de la historia que se precisa consultar, posibilidad de utilización por más de un servicio de forma simultánea y no ocupación de espacio, que a veces facilita incluso la pérdida de parte de la historia. 8. Propiedad de la historia clínica La propiedad de la historia clínica ha sido ampliamente discutida. Según la Ley General de Sanidad, la historia clínica es propiedad de las Instituciones en las cuales se produce esa historia clínica y de la cual tiene el derecho y la obligación de custodia. Por otro lado, la historia clínica se genera desde el momento que el paciente o usuario contacta con el sistema sanitario, 63

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unas veces voluntariamente, otras por necesidad por enfermedad, pero también voluntariamente, y otras, por necesidad, por urgencia o emergencia. En el primer caso, la persona puede dirigirse a uno u otro centro, es decir, esa historia clínica podría surgir en otra institución que el paciente hubiese elegido. Partiendo de esa premisa y de que se inicia la historia clínica por la información que el paciente nos da (motivo de consulta, antecedentes, síntomas actuales,…) y la que nosotros vamos obteniendo (exploración física, exploraciones complementarias, …), parece lógico pensar que ese conjunto de documentos que al final será suma de lo que el paciente aporta con su información y lo que los profesionales sanitarios aportamos con nuestro trabajo, sea propiedad de la persona sin la cual no se habría llevado a cabo esa historia clínica. Creo que merece la pena matizar estos aspectos. Primero, la persona «se pone en manos» de una institución y los profesionales que para ella trabajan. Se hace una anamnesis de esa persona, una exploración física y unas exploraciones complementarias sobre esa persona, un estudio de su cuerpo y sus funciones por los diferentes métodos y técnicas que la Medicina aporta. A ese punto de evolución del proceso se añade la necesidad de dirección y coordinación del mismo, por parte del médico, como responsable del proceder asistencial. Ello incluye desde la aplicación de sus conocimientos en el ejercicio de la práctica clínica, tanto en el planteamiento de un diagnóstico, diagnóstico diferen64

cial, estudio a realizar, tratamiento y pronóstico, como la realización de sesiones clínicas, consulta con otros especialistas, consulta y documentación bibliográfica, etc., en la búsqueda de la resolución o prevención de la enfermedad. Pero, la labor del médico es inseparable de la actuación de enfermería en el ejercicio de su profesión, desde la aplicación de las órdenes de tratamiento, técnicas de diagnóstico y estudio, control de constantes, etc., hasta su labor como profesionales más próximos en tiempo y en contacto con los pacientes y familiares y que aporta esa parte de información psicosociofamiliar de las personas que a veces es tan importante para comprender la patogenia de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. Es cierto, pues, que los pilares básicos de la asistencia sanitaria, médico y enfermera, son imprescindibles para la labor sanitaria. Pero no podemos olvidar que implica la actuación de otros profesionales, como el celador para el manejo del paciente dentro del hospital, así como la realización de exploraciones complementarias; la auxiliar, en su labor de atención al paciente hospitalizado, en consultas o en atención primaria; y, qué duda cabe, que para que toda esa labor se lleve a cabo es necesario un soporte administrativo, de hostelería y, en definitiva, institucional con todos los servicios que para su mantenimiento son necesarios. Donde quiero dirigir el pensamiento del lector es al reconocimiento de la necesidad de múltiples profesionales para que el fruto del acto médico quede reflejado Cuad. Bioét. XVII, 2006/1ª

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en la historia clínica y sea al mismo tiempo la propia historia clínica. Éste documento quedará a cargo de esa institución y servirá para cumplir sus funciones en el momento que se precise. Podríamos decir que todos tienen cierta parte de propiedad en tanto en cuanto, por su labor, ha sido posible, pero ¿cuál de ellos puede erigirse como propietario? Tal vez el médico, como autor y coordinador del proceso, y, llegados más lejos, por derechos de autor; o tal vez el propio paciente o usuario, por ser la persona sobre la cual se lleva a cabo el proceso. Pero ¿qué pasaría con «esa propiedad», si el médico cambia de institución o dedicación?, ¿y si el paciente es el que prefiere dirigirse a otras instituciones en posteriores necesidades asistenciales?, ¿precisaría el consentimiento del paciente para pasar la documentación de un médico a otro?7. Si la legislación vigente permite el acceso del paciente a la información contenida en su historia clínica, así como a disponer de ella, ¿qué es más importante, definir la propiedad del documento o asegurar su confidencialidad, custodia y posibilidad de disponer de ella, para el beneficio del paciente en posteriores procesos asistenciales? La historia clínica es propiedad del paciente; del médico serán los escritos, dictámenes, publicaciones, etc., que re-

7 Cantero Rivas, R. «La historia clínica: propiedad y acceso». En: La implantación de los derechos del paciente. León Sanz, P. Ediciones Universidad de Navarra, S.A. (EUNSA). Navarra. 2004.

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dacte fuera del contrato que le une con su paciente o centro sanitario. 9. Acceso a la historia clínica La Ley General de Sanidad, en su artículo 16 y la Ley 41/2002 de autonomía del paciente, en su artículo 18, refieren el derecho del paciente al acceso a la documentación de la historia clínica y a copia de los datos que figuran en ella; quedando a cargo de los centros sanitarios la regulación de éste derecho. Puede ejercerse el derecho de acceso a la historia clínica por representación debidamente acreditada. Recoge así mismo la Ley que ese derecho no puede hacerse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos de la historia clínica, ni en perjuicio del derecho de los profesionales que han participado en su elaboración (anotaciones subjetivas o datos proporcionados por terceras personas tal vez no se habrían producido, si se hubiese tenido conciencia de que el enfermo pudiera tener acceso a los mismos y por tanto no sujetos a secreto médico, aun pudiendo haber sido de trascendencia para una adecuada resolución del proceso ). Al ser la historia clínica un elemento importante en procedimientos judiciales, tanto de índole civil o contencioso-administrativo, como de naturaleza laboral o de Seguridad Social, tiene amplia base legal en este sentido (Ley Orgánica del Poder Judicial, artículo 17; Ley Orgánica 5/1992 de 29 de octubre, artículo 11.2d; Orden de 18 de enero de 1996; Real Decreto 1300/1995, de 21 de julio). 65

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Ante la solicitud de la historia clínica por la autoridad judicial, «el médico tiene derecho a exigir que se precise qué informes o datos de la historia clínica íínica se consideran necesarios por la autoridad judicial». Si la reclamación de la historia clínica es por el Juez de Instrucción, el de lo Penal o un Tribunal colegiado actuando en vía penal, ha de enviarse la historia clínica, incluso en soporte original, quedando copia en el centro. A veces, el contacto y colaboración con la autoridad judicial facilita el proceso, al indicar el ingreso hospitalario o proceso asistencial concreto, el motivo de la investigación, la documentación requerida y, a veces, ante historias clínicas muy extensas y voluminosas, la no requerida8. 10. Privacidad y confidencialidad de la historia clínica La relación médico-paciente descansa sobre un pilar básico, que es el secreto profesional. La confidencialidad es el acto de confiar en otro lo que se tiene oculto o reservado; el secreto profesional es el deber que tiene todo profesional de no descubrir esos datos ocultos o reservados y que han sido conocidos en el ejercicio de su profesión. Jurídicamente los términos intimidad y privacidad son superponibles; sin embargo, la intimidad hace más referencia a las facetas más reservadas a la vida de 8 Martínez Aguado, L.C. y cols. El derecho del paciente a acceder a su historia clínica í ínica . I Congreso Nacional de Bioética. Madrid. 1996. Adserias, M. y cols. Situación actual sobre el acceso, custodia y confidencialidad de la historia clínica. í ínica. III Congreso Nacional de Bioética. Murcia. 2001.

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la persona, como domicilio donde hace su vida cotidiana, comunicaciones en las que expresa sus sentimientos; privacidad es un conjunto más amplio, de facetas de la personalidad que pueden mostrar una aproximación a la personalidad del sujeto y que tiene derecho a mantener reservado. La Constitución Española recoge en su artículo 18 los derechos de las personas en relación a los datos de carácter personal (que se desarrollan en la Ley 15/1999). En la historia clínica se escriben informaciones recogidas de los pacientes que sólo las confían al profesional médico que se encarga de su proceso. Como hemos venido diciendo, la historia clínica es manejada con fines docentes, de investigación, asistenciales, administrativos, epidemiológicos, etc.; todos los profesionales que a estos niveles intervienen deben guardar la confidencialidad de la información recogida en la historia clínica. La Ley General de Sanidad, en su artículo 10, establece «el respeto a la intimidad y confidencialidad de toda la información relacionada con el proceso asistencial». La Ley 41/2002, en los Principios Generales, artículo 2: Principios Básicos, establece: «la persona que elabore o tenga acceso a la información y la documentación clínica í ínica está obligada a guardar la reserva debida», y en su artículo 7: «el derecho de toda persona a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley». Del mismo modo, indica que los centros sanitarios garantizarán esos derechos mediante normas y procedimientos protocolizados. Cuad. Bioét. XVII, 2006/1ª

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El Código Penal establece en su artículo 197 las penas en caso de revelación de secreto profesional. Las Comunidades Autónomas regulan el «derecho del paciente a la confidencialidad de su historia clínica», í ínica», adaptando la Ley General a leyes autonómicas. Privacidad y confidencialidad implican respeto a la autonomía de la persona y el establecimiento de la relación médico-paciente, como bases sobre las que diseñar todo el proceso de estudio de la enfermedad, sobre la cual, a su vez, será necesario tomar decisiones que requerirán un previo consentimiento informado9. Para la Organización Médica Colegial, la confidencialidad es un derecho del paciente y es obligación del personal sanitario el guardar en secreto la información recogida en cada acto médico. Sin garantías de confidencialidad peligran otros derechos fundamentales, como la libertad, el derecho al trabajo, a la educación, o la defensa de la salud y de la vida. Los datos médicos pertenecen a cada paciente, el médico actúa como depositario. 11. Custodia de la historia clínica Hemos venido exponiendo el derecho del paciente al acceso a la historia clínica y la información en ella contenida. Pero, evidentemente, ese documento debe estar 9 Gisbert Calabuig, J.A. y Castellano, M. «Secreto Médico. Confidencialidad e Historia Clínica». Medicina Legal y Toxicología. í Masson. 1998. ía. Curiel Herrero, J. «La confidencialidad y el secreto profesional en la historia clínica». Medicina clínica í ínica . Vol. 108. Núm.4. (1997), 143-145.

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custodiado de forma que se preserven todos los derechos tanto de paciente como de profesionales. En este sentido, la Ley 41/2002, en su artículo 19, establece que los centros sanitarios deben tener un mecanismo de custodia activo y diligente de las historias clínicas, que permita la recogida, integración, recuperación y comunicación de la información sometida al principio de confidencialidad según los usos de la historia clínica. 12. Aspectos éticos de la historia clínica en la práctica clínica diaria Viendo las múltiples referencias que en la presente exposición se han hecho a las leyes que regulan los diferentes aspectos de la historia clínica y la exposición hecha de la Ley 41/2002 —objeto del artículo—, cabría pensar que es mayor la preocupación por las cuestiones médico-legales de la misma que el mismo principio y fin de la historia clínica. Sin embargo, no podemos negar que cada vez con mas frecuencia oímos entre los compañeros y a propósito de determinados casos clínicos: «¿qué dicen los bioéticos sobre esto?», o, «eso no es aceptable éticamente», o, «esa actitud es correcta éticamente». Cuando las cuestiones afectan a la historia clínica (solicitud de información, copia de informes, etc.), también se alude a la ética para justificar la actitud que se adopte. Parece que se echa en falta algo más que los Códigos de Ética y Deontología. El terreno de la ética y el derecho se superponen, pero lejos de enfrentarse, 67

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deben complementarse, ya que las bases de una Ley, y como tal justa, deben ser los principios éticos. El jurista tiene claros los preceptos legales que afectan a la historia clínica y, como tal, redacta normas, interpreta situaciones y concluye en soluciones, pero es el clínico el que está frente a la persona que le confía su salud y su intimidad, y a quien se le pide información en situaciones, unas veces aparentemente sin trascendencia (amigos y familiares del paciente, compañeros de trabajo salvo para prestar un servicio al responsable del tratamiento, Ley 15/1999, artículo 12.1, etc.), y otras veces con mayor dificultad (joven mayor de edad diagnosticado de enfermedad por el virus de la inmunodeficiencia humana, y la madre nos pide el estudio realizado para proponerle a su hijo traslado a otra clínica de aparente mayor experiencia en esa patología). A veces, no dar la información requerida puede interpretarse como una descortesía o como una falta de competitividad o desconfianza y temor de

que otros profesionales valoren nuestro trabajo, cuando nada más lejos de la realidad, nuestra labor profesional debe estar presidida por la transparencia y la búsqueda de la excelencia. Sin embargo, el dar esa información supone dar a conocer unos datos a unas personas que no sabemos el uso que van a hacer de ellos, incluso sin mala intencionalidad, pero lo que sí sabemos es que no le van a aportar ningún beneficio al paciente, salvo las circunstancias clínicas entre profesionales. Tal vez ¿deberíamos tener la cultura bioética suficiente para conocer estos aspectos relativos a la información clínica recogida en la historia clínica? Probablemente sí. Si al paciente lo tratamos en justicia, con respeto a su autonomía, procurando su beneficencia y no la maleficencia, estaremos aplicando los principios de la Bioética, y la información que el paciente nos transmite más la que nosotros obtenemos en el proceder asistencial deben recibir el mismo tratamiento10.

Recibido 9-02-2006 Aceptado 28-03-2006

10 Herranz Rodríguez, G. Comentarios al Código de Ética y Deontología íía Médica. Ediciones Universidad de Navarra S.A. (EUNSA). Pamplona. 1992. Galán Cortés, J.C. Aspectos legales de la relación clínica í ínica `. Jarpyo Editores, S.A. Madrid. 2000. Galán Cortés, J.C. «Relevancia jurídica de la historia clínica». En: La responsabilidad civil del médico. Jarpyo Editores. Madrid. 1999. Aquilino Polaino, L. Manual de Bioética General. Ed. Rialp, 3ª edición Madrid. 1997.

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Acta Bioethica ISSN: 0717-5906 [email protected] Universidad de Chile Chile

Ramos Pozón, Sergio LA HISTORIA CLÍNICA EN SALUD MENTAL Acta Bioethica, vol. 21, núm. 2, 2015, pp. 259-268 Universidad de Chile Santiago, Chile

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Acta Bioethica 2015; 21 (2): 259-268

LA HISTORIA CLÍNICA EN SALUD MENTAL Sergio Ramos Pozón1 Resumen: En este artículo analizamos algunas cuestiones de la historia clínica cuando se enfoca al ámbito de la salud mental. En primer lugar, definimos qué es, qué contenido ha de tener y cómo estructurarla. En segundo término, exponemos algunos principios deontológicos, unos principios éticos y unas virtudes éticas para guiar la elaboración de la HC y el manejo de su información. En tercero, se examina a quién pertenece y quién puede acceder a la información. Por último, se exponen datos empíricos sobre la opinión de los pacientes y los profesionales sobre los registros médicos. Palabras clave: historia clínica, salud mental, estructura, confidencialidad, bioética The medical record in mental health Abstract: In this paper we’ll address the issue of medical record in mental health. We structure this paper in four sections. First, we define what is the medical record, which is their content, and how it has to be structured. Second, we expose some deontological principles, ethical principles and ethical virtues to guide the development of the medical record and information management. Third, we analyze the question of who owns the medical record and who can access the information. Finally, we expose some empirical data about the opinion of both patients and professionals about the medical record. Key words: medical records, mental health, structure, confidentiality, and bioethics A história clínica em saúde mental Resumo: Neste artigo analisamos algumas questões da história clínica quando se enfoca o âmbito da saúde mental. Em primeiro lugar, definimos o que é, qual conteúdo deve ter e como estruturá-la. Em segundo termo, expomos alguns princípios deontológicos, alguns princípios éticos e algumas virtudes éticas para guiar a elaboração da HC e o manejo de sua informação. Em terceiro, se examina a quem pertence e quem pode acessar a informação. Por último, se expõem dados empíricos sobre a opinião dos pacientes e dos profissionais sobre os registros médicos. Palavras-chave: história clínica, saúde mental, estrutura, confidencialidade, bioética

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Universidad de Barcelona, España Correspondencia: [email protected]

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La historia clínica en salud mental - Sergio Ramos Pozón

Para la elaboración de este trabajo, nos basamos en la revisión de la normativa jurídica que regula la historia clínica (HC) en España. Junto a ese análisis, se lleva a cabo una reflexión sobre los principios éticos que subyacen en la HC, así como las virtudes necesarias de los profesionales durante la recogida de la información para conseguir así un mayor respeto por la persona. Esa exposición se acompaña de datos empíricos sobre la opinión de pacientes y profesionales. La historia clínica: definición y estructura La HC es el conjunto de datos biopsicosociales vinculados a la salud de un paciente. Tiene como fin la asistencia sanitaria, aunque también tiene usos de carácter judicial, epidemiológico, de salud pública, de investigación y de docencia. La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, dedica el capítulo V a la HC. En el artículo 14 la define como “el conjunto relativo a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ello, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro”. Esta ley también contempla qué contenido ha de tener la HC. En el artículo 15 se constata la necesidad de anotar toda aquella información que se considere, a criterio médico, necesaria para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. En particular, ha de contener: 1) el documento relativo a la hoja clínica-asistencial; 2) la autorización del ingreso; 3) el informe de urgencia; 4) la anamnesis y exploración física; 5) la evolución; 6) las órdenes médicas; 7) la hoja de interconsulta; 8) los informes de exploración complementaria; 9) el consentimiento informado; 10) el informe de anestesia; 11) el informe de quirófano o de registro de parto; l2) el informe patológico; 13) la evolución y planificación de cuidados de enfermería; 14) la aplicación terapéutica de enfermería; 15) el gráfico de constantes; 16) el informe clínico de alta. El contenido de la HC prácticamente está centrado en el ámbito médico en general, y apenas se hace referencia a otros contextos de carácter psicosocial, olvidándose que en la salud de una persona intervienen aspectos biopsicosociales y 260

no solo biológicos. Y si hay poca alusión a esos aspectos, menos aún a los problemas específicos de salud mental(1). En psiquiatría se quiere restablecer la salud del paciente, por eso no solo hay que reparar un órgano, sino también aliviar el sufrimiento psicológico y abordar los déficit sociales, cognitivos, etc. Además, en salud mental intervienen muchos profesionales —psicólogos, psiquiatras, trabajadores sociales, etc.— y cada uno aporta una información distinta. Por tanto, la HC no puede estar centrada exclusivamente en los datos biológicos, sino que precisa mencionar otras cuestiones de carácter psicosocial. Dado que estamos analizando una HC psiquiátrica con un carácter biopsicosocial, descartamos que la psiquiatría pueda ser exclusivamente biologicista. Como señala Baca(2:215) se estructura de manera trifronte: 1) una psiquiatría de hechos, en la que el signo es la manifestación de la biología de las enfermedades mentales; 2) una psiquiatría que refleja la realidad de la identidad humana en el marco de las narrativas, la cual se expresa mediante síntomas en cuanto fenómenos, sea mediante actos de habla o de conducta, y 3) una psiquiatría que reflexiona sobre la implicación de los valores individuales y compartidos, tanto en la categorización de lo que son las alteraciones mentales, como del modo en que son vistos y enjuiciados por los afectados (cuidadores y sociedad en general). Y desde esta estructuración creemos que la HC ha de contener cuatro apartados: signos, síntomas, anotaciones subjetivas y cuestiones éticas2. Y todo ello ha de estar centrado para y en el paciente. 2

Cañas F., Santander F. y Morera B.(3:48), siguiendo a Appelbaum P. y Gutheil T., estructuran la HC psiquiátrica en: hechos (datos objetivos), juicios (pensamientos y razonamientos) y reflexiones (que implican un estilo narrativo). Además, hay dos tipos de notas: notas de progreso (similares a las HC convencionales, fundamentadas en datos objetivos y que son de acceso del paciente) y notas de proceso (constituidas por aspectos menos objetivos del sujeto, como son fantasías, emociones…, y de las interpretaciones y especulaciones del equipo de profesionales). Por su parte Gracia D.(4:142-147) señala una HC por problemas. Considera que a la tradicional HC deberá insertar también apartados que recojan: 1) identificación de los problemas morales; 2) evaluación de la capacidad; 3) consentimiento informado que exprese la información que el paciente ha recibido; 4) otros documentos que indiquen los deseos del paciente, como puede ser el documento de voluntades anticipadas; 5) un apartado que controle y evalúe la calidad del consentimiento informado; 6) los diferentes cursos de acción posible; 7) evaluación de los problemas morales, y 8) el informe de alta. Nuestro planteamiento esta muy influenciado por esta HC por problemas.

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En un primer momento se deben recoger aquellos datos que ayudan a detectar y tratar la situación clínica. El signo es una señal biológica, se detecta gracias a procedimientos exploratorios y puede o no acompañarse de síntomas y/o expresarse mediante ellos. El signo en medicina es “aquella señal o hecho que indica válida y fiablemente la existencia de una enfermedad y que, además, posee la suficiente sensibilidad y especificidad como para ser considerado marcador de estado de dicha situación patológica”(2:125). Se refiere al diagnóstico, a la etiopatogenia y al pronóstico de la enfermedad, pero también ayuda a realizar un plan terapéutico. En este apartado tienen cabida todos aquellos aspectos que señala la Ley 41/2002 en su artículo 15, a excepción del consentimiento informado, que debe estar en el apartado de cuestiones éticas. En segundo lugar se debe anotar aquellos síntomas que refleje el paciente. El síntoma remite a la conciencia del paciente que sufre, es decir, es la concreción de un sufrimiento, y se configura y cobra sentido a raíz de su biografía. Según Baca(2:191), se trata de “un acontecimiento vital configurador e inmediatamente configurado, que pone en marcha un proceso que no es posible inscribir en otro lugar que no sea una de las narrativas que configuran la narrativa del sujeto. Esta narrativa es la narrativa de la enfermedad en cuanto suceso existencial”. Recordemos que en el ámbito psiquiátrico pueden darse síntomas de ansiedad, depresivos, obsesivos-compulsivos, maníacos, delirantes, alucinatorios, de afectación de la conciencia (desorientación y desorganización) y demenciales(2:183). Por un lado, el paciente revela su sufrimiento mediante los síntomas al mostrar su estado anímico. También los síntomas exteriorizan cómo se manifiesta la enfermedad, o verbal (verbaliza su delirio, sus alucinaciones…) o conductualmente (apatía, abulia, etc.). Algunos síntomas, tales como los depresivos o los de ansiedad, reflejan cómo interactúa la persona con el ambiente familiar, comunitario… Por otro lado, el equipo de salud mental ha de estar atento a estos síntomas y anotar aquello que considere necesario para el abordaje de la patología. Son de gran ayuda preguntas como: ¿de qué modo sufre?, ¿por qué sufre? o ¿qué miedos tiene? Estas anotaciones son fruto de la observación objetiva de una situación clínica, por lo que

no son juicios subjetivos. Se trata, por tanto, de la constatación de hechos, de descripciones clínicas propias de una enfermedad, de orientaciones clínicas, de diagnósticos, etc., que hacen alusión a un modo de praxis profesional narrativa, pues está basada en la biografía del paciente. Un tercer apartado lo constituyen las anotaciones subjetivas. En el artículo 18.3 de la Ley 41/2002 se hace referencia a los derechos de acceso a la historia clínica y allí se menciona la posibilidad de dejar anotaciones subjetivas; sin embargo, no se aclara cuál es su significado. Aunque en España algunas comunidades autónomas sí disponen de normativa jurídica que las definen, la gran mayoría no lo hace3. Las anotaciones subjetivas no se refieren a cuestiones de hechos, sino a “opiniones del facultativo cuyo origen no es deducible objetivamente y que no surgen de la observación de un hecho biológico o de su evolución, ni plantean alternativas diagnósticas o decisiones clínicas, y que son sólo consideraciones personales anotadas como ayuda propia o como orientación”(5). 3

En la comunidad autónoma de Extremadura, la Ley 3/2005, de 8 de julio, de información sanitaria y autonomía del paciente, art. 32.4.19d, las define como “impresiones de los profesionales sanitarios, basadas en la exclusiva percepción de aquellos, y que, en todo caso, carecen de trascendencia para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente, sin que puedan tener la consideración de un diagnóstico”. En Galicia, el Decreto 29/2009, de 5 de febrero, por el que se regula el uso y acceso a la historia clínica electrónica, art. 21, entiende por anotaciones subjetivas las “valoraciones personales, sustentadas o no en los datos clínicos de que se disponga en ese momento, que no formando parte de la historia clínica actual del/de la paciente o usuario/a, puedan influir en el diagnóstico y futuro tratamiento médico una vez constatadas”. Castilla la Mancha, en la Circular 1/2009, sobre uso, acceso, cesión de datos y conservación de la Historia Clínica en el ámbito del Sescam, en el apartado 4.3.7b indica que solo serán consideradas como tales las valoraciones sobre hipótesis diagnósticas no demostradas, suposición de incumplimiento terapéutico, presuposición de tomar otro tratamiento no declarado, sospechas de hábitos no reconocidos, sospecha de haber sido víctima de malos tratos, y comportamientos insólitos. En el País Vasco, en el Decreto 38/2012, de 13 de marzo, sobre historia clínica y derechos y obligaciones de pacientes y profesionales de la salud en materia de documentación clínica, en el artículo 7.4: “Se entenderá por anotaciones subjetivas las impresiones o valoraciones personales de las y los profesionales sanitarios no sustentadas directamente en datos objetivos o pruebas complementarias y que, en su criterio, resulten de interés para la atención sanitaria de la persona paciente”.

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Por último, un cuarto apartado debería destinarse a cuestiones éticas. Aunque se podrían especificar tantos aspectos como los profesionales de salud consideren oportuno, en el ámbito psiquiátrico es importante tener en cuenta una serie de temas susceptibles de conflictos, a saber: el tipo de relación asistencial(6), las decisiones por representación(7), la competencia del paciente, el consentimiento informado(8), el documento de voluntades anticipadas(9) o la calidad de vida del paciente(10). Si se desea un conocimiento veraz y actualizado de la salud del paciente, este ha de participar activamente en la HC para que haya más información sobre sí mismo. Esto también promueve un mayor protagonismo del paciente en las cuestiones vinculadas con su salud y la oportunidad de recibir más información sobre su proceso asistencial. Durante la relación asistencial es frecuente que el psiquiatra se detenga en los miedos, expectativas, deseos, etc., en definitiva, en los “valores ocultos”(11), así como en sus relaciones de pareja, amistades, etc. También se abordarán cuestiones vinculadas con el estigma y la discriminación por tener una enfermedad mental. Los profesionales necesitan ser muy cautelosos con estos datos, por tratarse de datos sensibles. Es clave anotar quiénes son los cuidadores, familia, referentes, representantes, etc. En casos de decisiones por representación, es importante anotar quién ha sido el sustituto, qué criterio se sigue para decidir: criterio subjetivo, el criterio del juicio sustitutivo o el criterio del mejor interés(12:98-134), y anotar si ha habido conflicto de intereses. Se debe comprobar si el paciente tiene anotado un documento de voluntades anticipadas. Independientemente de quién sea el que tome la decisión, representante o paciente, es necesario recabar el consentimiento informado. Si los profesionales se aferran al privilegio terapéutico, decidiendo obviar algún tipo de información porque consideran que puede ser potencialmente dañina, se dejará constancia sobre qué datos y por qué motivos se ocultó. Dado que un requisito del consentimiento informado es que el paciente sea competente para decidir por sí mismo, hay que anotar aquellas insuficiencias del paciente que le impidan decidir autónomamente.

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Derechos, obligaciones, virtudes y principios éticos El Grupo de trabajo de bioética de la semFYC(13) defiende unos principios deontológicos para garantizar el respeto de los datos sanitarios. El principio de sobriedad (pertinencia) establece que los profesionales sanitarios deben recabar y anotar lo estrictamente necesario para una atención médica de calidad. Esto implica no tener que revelar, si no es imprescindible, datos confidenciales. El principio de transparencia indica la necesidad de que el paciente sepa qué tipo de información hay en la HC, así como quién y bajo qué condiciones los profesionales pueden tener acceso a ella. El principio de responsabilidad conlleva que los profesionales han de ser cuidadosos con el manejo de la información y que el trabajo en equipo no debe utilizarse para difuminar responsabilidades. El principio de protección universal sostiene que en todos los centros sanitarios y para todos los pacientes han de adoptarse unas medidas de seguridad que garanticen la protección de los datos sanitarios. Estos principios recuerdan la necesidad de garantizar la confidencialidad de los datos sanitarios. La confidencialidad es tanto un derecho como una obligación. Beauchamp y Childress(14:405-408) sostienen que la confidencialidad es necesaria porque si los pacientes no se fiasen de que los profesionales respetarán la confidencialidad, no aportarían información completa sobre su salud, y sin dicha información los profesionales serían incapaces de diagnosticar de manera precisa y/o recomendar tratamientos. Pese a ello, la normativa jurídica marca unas excepciones que limitan el derecho a la confidencialidad. Se justifica la divulgación de información si es por un estado de necesidad que evite un mal propio o ajeno. Si se trata de cumplimiento de un deber: 1) de denunciar un delito; 2) de impedir un delito; 3) de testificar, y 4) de comunicar casos de enfermedades infecto-contagiosas(15:24).

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Gracia(16:315-318) considera dos tipos de hipótesis para blindar los datos y asegurar que se respete la información. La primera es la “teoría del blindaje débil del secreto médico”, la cual afirma que la confidencialidad ha de ceder en caso de entrar en conflicto con otros derechos fundamentales. Es el juez quien determina en qué situaciones los profesionales pueden revelar información confidencial. Se reconoce que el deber de confidencialidad puede quebrantarse si el paciente da el consentimiento para que se informe sobre los datos sanitarios que a él se refieren. En ese caso, la autonomía y la libertad individual prevalecen. Ahora bien, en casos de estado de necesidad o de cumplimiento del deber prevalecen los principios de beneficencia y la no-maleficencia, lo cual señala la necesidad de romper con la confidencialidad. Por otro lado, la “teoría del blindaje fuerte del secreto médico” comparte con la anterior el hecho de aceptar las excepciones al secreto médico; sin embargo, considera que estas han de ser marcadas por los profesionales y no por la normativa jurídica. No obstante, por muchos mecanismos informáticos que garanticen la confidencialidad, así como leyes que marquen su obligatoriedad, en último término el deber de confidencialidad está en manos de los profesionales. Ellos deben tener unas cualidades para que haya un respeto por la persona y se asegure que no se revelará información. Tanto en la elaboración de la HC como en su deber de confidencialidad, los profesionales requieren de las virtudes de fidelidad, confianza, veracidad, honestidad, respetuosidad, etc. Pero si el tema de la confidencialidad de los datos es un problema que genera gran debate, no es menos el que suscita a quién pertenece la HC y quién puede acceder a ella. En el ámbito de la salud mental esta última cuestión tiene mayor relevancia, porque intervienen múltiples profesionales de distintas formaciones y porque puede haber incompetencia para la toma de decisiones que indica que ha de informarse a otras personas sobre la situación clínica del paciente, y porque en salud mental la HC debe ser muy compartida.

Propiedad y acceso de la HC Un tema frecuente en la literatura sobre la HC es a quién pertenece dicho documento. Los problemas derivan de que el documento es elaborado por un profesional, o un conjunto de profesionales, cuyo contenido son datos del paciente, aunque con anotaciones subjetivas de los profesionales(17:112-119). Pese al posible debate, la Ley 41/2002, art. 5, sostiene que el titular de la HC es el paciente. La regulación de los datos vinculados al ámbito de la salud queda recogido en la Ley 41/2002, por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, y por el Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal. Creemos que una buena solución al respecto es la del Comité de Bioética de Catalunya(18) al analizar la cuestión no sobre quién es el propietario, sino cuáles son los derechos y obligaciones de cada uno. De modo que los profesionales tienen el derecho y el deber de realizar la HC, la Administración el deber de custodia, de seguridad y de igualdad, y el paciente tiene derechos esenciales sobre los datos que la integran. Pero una cosa es quién es el propietario o qué derechos y obligaciones tiene respecto de la HC, y otra quiénes pueden acceder a ella. A efectos del art. 18, tienen derecho de acceso el paciente, el tutor o representante, los profesionales y los familiares. Ahora bien, caben matizaciones sobre esta accesibilidad a la información. Según la ley, el paciente es quien tiene derecho a acceder a su HC y a obtener una copia de la misma. Pero este acceso está limitado en los siguientes casos(18:18-19): 1) cuando el tratamiento está en múltiples bases de datos, el responsable del fichero puede pedir que la persona solicitante especifique qué tipo de fichero desea; 2) se trata de un ejercicio anual, ya que la persona no podrá ejercer tal derecho más de una vez por año; 3) no podrá ejercerse tal derecho si es en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad, ni en detrimento del derecho de los profesionales que contribuyen a su elaboración, que pueden apelar

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al derecho de reserva de sus anotaciones subjetivas, y 4) en supuestos en los que una ley o norma de derecho así lo prevea, como es el caso de la necesidad terapéutica, en el que, según el juicio del profesional, la revelación de la información pueda suponer un grave riesgo para la salud del paciente. Como señala Fernández(17:119-128), determinados datos de la HC pueden ser perjudiciales para el paciente o ser malinterpretados, pues la HC suele estar redactada con tecnicismos. Pese a que el paciente tenga derecho de acceso, no por ello se tiene que entregar toda la documentación. Por un lado, se ha de excluir información relativa a otras personas. Por otro, no tienen por qué entregarse las anotaciones subjetivas. La entrega de las mismas no solo no ayuda al paciente, sino que podría suponer falsas ideas y además coartaría la libertad de los profesionales para escribirlas. Y estos aspectos en un paciente con esquizofrenia es especialmente pertinente recordar. Un problema sobre las anotaciones subjetivas es si deben considerarse un derecho o un privilegio de los profesionales(19). Consideramos que merecen un tratamiento confidencial, aunque no por ello han de ser consideradas un derecho de los profesionales. Y si no cumplen con la finalidad de la HC, carece de sentido incorporarlas en la misma. Ahora bien, si cumplen con ello y no hay otro medio para constar tal información, y si a criterio médico esta puede ocasionar empeoramiento grave del paciente, se debe admitir la reserva de estas anotaciones. Un ejemplo en psiquiatría es la sospecha de que el paciente manifiesta algún tipo de cuadro delirante que, aunque requiere de un mayor análisis, puede ser una psicosis incipiente. En el caso de que este tuviese acceso a su HC, este dato podría dificultar la relación asistencial al sentirse más vigilado o incluso pudiendo potenciar más el delirio y/o alucinación. El derecho de acceso también puede darse mediante representación debidamente acreditada. Hemos visto que, en pacientes con esquizofrenia, cuando hay problemas con la competencia se requerirá un tutor o representante. Si es declarado incapaz legalmente será esta figura representativa la que tenga derecho de acceso. La familia solo

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puede acceder a la HC si presenta una acreditación y justificación del propio paciente o si el paciente ha fallecido y no ha dejado constancia de su negativa. En ningún caso se entregará información que haga alusión a su intimidad, que perjudique a terceras personas y/o las anotaciones subjetivas de los profesionales. Es lógico que los profesionales que intervienen en los procesos terapéuticos y diagnósticos también tengan derecho de acceso. En salud mental intervienen muchos profesionales de distintas ramas, a saber, médico de atención primaria, psicólogo, psiquiatra, enfermeros, trabajadores sociales, profesionales de gestión y servicios informáticos, entre otros. Cada uno puede aportar información relevante dentro de su propio campo. Y aquí puede haber problemas de confidencialidad. El Comité de Bioética de Catalunya(20) cree que sería positivo que hubiese un registro de información destinada a un profesional o un equipo especializado, y que si otros profesionales quisieran acceder deberían pedir el consentimiento del paciente y siempre dejar constancia de quién entra. Este planteamiento queda recogido en el artículo 13 del Decreto 38/2012, de 13 de marzo, sobre historia clínica y derechos y obligaciones de pacientes y profesionales de la salud en materia de documentación clínica. Se establece que el acceso a la información será selectivo en consideración a la categoría profesional, al tipo de datos y al lugar o puesto de trabajo en relación al proceso asistencial. Al acceder a la información, el profesional ha de identificarse de manera inequívoca. Si se trata de profesionales de otros centros o servicios sanitarios diferentes, se necesitará una justificación explícita sobre los fines asistenciales. Dado que principalmente los que consultan la HC son los pacientes y los profesionales, es importante conocer la opinión de estos sobre la información y el modo en el que se anota. Y es importante conocerla para contribuir a la mejora de la redacción de la HC y al manejo de la información. A continuación examinamos algunos estudios que evalúan cuantitativa y cualitativamente sus opiniones.

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Opinión de los pacientes y los profesionales sobre la HC Existen pocos estudios que evalúen la opinión de los pacientes y profesionales sobre la HC. Esto puede deberse a que hace relativamente poco la HC ha sido informatizada, y que a raíz de esto se ha generado un gran debate alrededor de la confidencialidad. Perera G., Holbrook A. et al.(21) examinan la opinión de 490 pacientes y 46 profesionales sobre los beneficios y perjuicios de la HC informatizada. La gran mayoría de pacientes (58%) y de profesionales (70%) creen que hay más beneficio que riesgos para la confidencialidad al informatizar la HC. Además, consideran positivo compartir la información entre el círculo de profesiones destinados al cuidado del paciente, mientras que tienen reticencias cuando se trata de otros profesionales. Resulta significativo que los pacientes valoran positivamente (60%) poder tener una copia de toda su información, mientras que la opinión de los profesionales está dividida: un 33% lo ve muy favorable frente a un 39% que muestra un desacuerdo total. Salomon R., Urbano J., et al.(22) entrevistan a 56 psiquiatras para saber sus opiniones respecto al uso de la HC. Todos sostienen que la confidencialidad de los datos es una cuestión muy importante, por lo que es positivo utilizar estrictos controles de seguridad. La mayoría de ellos no piensa que mantener los datos referentes al ámbito psiquiátrico separado de la información médica general empeore el estigma hacia estas personas; sin embargo, no creen que el estigma se reduciría si la información psiquiátrica estuviese en la misma ubicación que en la general. Aunque puede preocupar a los pacientes que otros profesionales puedan acceder a su información psiquiátrica, los encuestados no percibieron que sus pacientes tuvieran un cambio de conducta al usar la HC informatizada. Por último, los psiquiatras reconocen que deberían dedicar más tiempo a rellenar la HC, en particular sobre los efectos adversos del tratamiento farmacológico.

Fidel S., Eiroa F., et al.(23) recogen la opinión de 58 profesionales sobre la confidencialidad en la HC y buscan identificar las estrategias utilizadas para preservarla. La mayoría de los encuestados comparten la idea de que la información en salud mental requiere más confidencialidad que en otras especialidades. Manifiestan que algunos pacientes se han sentido preocupados porque otros profesionales puedan acceder a su información psiquiátrica e incluso algunos solicitan abiertamente que no se anote en la HC ciertos datos. Por eso, algunos profesionales reconocen no anotar algún tipo de información, como episodios violentos, agresiones, sospechas, aspectos de identidad sexual, etc., y optan por recogerlas en la pestaña de “anotaciones subjetivas”. Para salvaguardar la confidencialidad, proponen fortalecer la seguridad del sistema, establecer limitaciones de acceso a otros ámbitos no propiamente psiquiátricos, solicitar el consentimiento informado al paciente, entre otros. Aunque sería necesario realizar más estudios sobre la percepción de los profesionales y los pacientes4, sí que podemos extraer algunas conclusiones. Es pertinente construir cuestionarios que evalúen el uso y la percepción de la HC en el ámbito psiquiátrico, pues en este medio es mejor la preocupación por el uso que se pueda hacer de la información5. La confidencialidad adquiere un mayor este papel más preponderante, pues en salud mental interviene un equipo multidisciplinar de profesionales y hay una mayor preocupación por los datos sensibles y las anotaciones subjetivas. El paciente tiene derecho a detallar qué información desea que otros profesionales conozcan y/o cuál quiere eliminar o no dejar reflejada, pero los profesionales deben valorar el nivel de competencia del paciente para asumir el riesgo, que se implique al mismo paciente, así como el riesgo de atentar contra la lex artis y buenas prácticas en salud mental. 4

Es interesante el estudio de Iraburu M, Chamorro J, De Pedro M.(24), que analiza conocimientos, comportamientos y opiniones de médicos y enfermeros sobre el tema de la confidencialidad; y en el marco de la salud mental, el estudio de Boyer L, Renaud M, et al.(25) sobre la percepción de los profesionales respecto de la confidencialidad. 5

Puede servir como ejemplo el cuestionario de Boyer L, Baumstrarck K, et al.(26).

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Resultados El contenido de la HC prácticamente está centrado en el ámbito médico en general, olvidándose de que en la salud de una persona intervienen aspectos biopsicosociales y no solo biológicos. Esto va a significar la estructuración de la HC en cuatro apartados: signos, síntomas, anotaciones subjetivas y cuestiones éticas. Las cuestiones éticas (principios deontológicos, principios éticos y virtudes éticas) indican la necesidad de prestar mucha atención a los datos sensibles recogidos en la HC, para garantizar el respeto por la confidencialidad, que ha de ser entendida tanto un derecho como una obligación. El análisis de ese derecho y esa obligación por salvaguardar la confidencialidad de los datos nos hizo replantearnos cuestiones referentes a la propiedad y al acceso de la HC. En particular, examinamos qué obligaciones y derechos hay inmiscuidos, quién puede acceder a la HC y bajo qué situaciones pueden acceder otros profesionales. Por último, hay que evaluar la opinión de los profesionales y los pacientes sobre la HC, pues son los principales afectados por las decisiones. La confidencialidad adquiere un mayor papel, pues en salud mental interviene un equipo multidisciplinar de profesionales y hay una mayor preocupación por los datos sensibles y las anotaciones subjetivas. El paciente tiene derecho a concretar qué información desea que otros profesionales conozcan y/o cuál quiere eliminar o no dejar reflejada, pero los profesionales deben valorar el nivel de competencia del paciente para asumir el riesgo, pero siempre teniendo en cuenta no atentar contra la lex artis y buenas prácticas en salud mental. Discusión En este artículo hemos analizado varias cuestiones referentes a la HC. Por HC entendemos el conjunto de datos referentes a la salud del paciente y cuyo objetivo principal es la asistencia sanitaria, aunque también la normativa jurídica acepta otros tipos de propósitos. En cuanto a su contenido, hemos constatado que ha de ser biopsicosocial y su estructuración ha de ser mediante cuatro apartados, a saber: signos, síntomas, anotaciones subjetivas y cuestiones éticas.

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Para analizar con más rigor la HC, se ha constatado la necesidad de que esté fundamentada en una serie de principios deontológicos, normas morales y principios éticos. La confidencialidad ha sido un punto importante, manifestándose como un derecho del paciente así como del profesional, aunque también como una obligación legal hacia el equipo sanitario. Aunque varios argumentos son los que fundamentan la necesidad de respetar la confidencialidad, la normativa jurídica establece algunas excepciones que justifican la divulgación de información: estado de necesidad y el cumplimiento del deber. Y es que tanto el deber de respetar la información como sus posibles excepciones están fundamentadas en principios y virtudes éticas. También se ha analizado el problema de la propiedad y acceso a la HC. La ley estipula que es el paciente el titular de la HC. Los profesionales, la Administración y el paciente tienen derechos y obligaciones. Varias son las personas que tienen derecho al acceso a la información, aunque en todos los casos se ha de respetar el derecho a la intimidad de terceras personas y de los profesionales. Por último, puesto que deseamos una mejora en su redacción y un mejor manejo de la información sanitaria, hemos analizado algunos estudios que evalúan cuál es la opinión de los pacientes y los profesionales sobre la HC. De todo ello podemos extraer unas conclusiones. En primer lugar, la HC está prácticamente centrada en los aspectos biológicos; sin embargo, apenas se hace alusión a cuestiones psicosociales. En salud mental esto tiene mayor relevancia, porque no solo se desea reparar un órgano, sino que la enfermedad mental conlleva sufrimiento psicológico y un empeoramiento en varias áreas: social, congnitiva, etc., pero que, además, abordarlas puede suscitar problemas morales. Todos estos aspectos deben ser tratados por diversos profesionales, los cuales han de reflexionar sobre cómo, por qué y de qué manera la persona ha de tener un tratamiento, sea biológico y/o psicológico. Por tanto, la HC no puede anclarse en lo meramente biológico, sino que se ha de estructurar y componer mediante aspectos biopsicosociales.

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En segundo lugar, en referencia a las anotaciones subjetivas, pese a que sí se contemplan en la ley 41/2002, este cuerpo legal no da ningún tipo de definición. Algunas comunidades autónomas incorporan definiciones en sus propias regulaciones. Pensamos que sería conveniente una restructuración del artículo 18.3 de la ley 41/2002, con la finalidad de especificar a qué se refiere por “anotaciones subjetivas”. En tercer término, es necesario dejar constancia de algunas cuestiones éticas que puedan derivarse de la praxis médica. En psiquiatría hemos detectado algunos escenarios que pueden suscitar problemas morales, de modo que es conveniente dejar constancia de estos en la HC. Es necesario anotar toda información que se considere, desde un criterio médico, trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Estas anotaciones pueden ayudar a mejorar la relación asistencial, pero hay que tener especial cuidado con aquellos datos sensibles. En cuarto lugar, tanto en la elaboración de la HC como en el manejo de la información la confidencialidad tiene un papel crucial. Para que haya un respeto por la persona durante la elaboración y manejo de la HC, son necesarios principios deontológicos. Lo normal será mantener la confidencialidad de los datos sanitarios; sin embargo, observamos que por definición la confidencialidad se presenta como prima facie, tal y como la concibe la normativa jurídica. Tanto en el respeto por la confidencialidad como para las excepciones que justifican su divulgación es preciso tener como eje central unos principios éticos. Pero para que haya un mayor respeto por dichos principios se requieren varios aspectos: 1) un mayor análisis y una ampliación de las normas legales que regulen la información sanitaria; 2) un aumento en el blindaje de los datos que asegure su confidencia-

lidad, y 3) que los profesionales reflejen virtudes éticas que garanticen su compromiso, tanto con el paciente como hacia su propia profesión. En quinto lugar, en cuanto al acceso a los datos sanitarios, pese a que varias personas pueden tener acceso, ha de haber un respeto por la intimidad de los implicados. Y es que la información puede referirse al propio paciente, a terceras personas o a los profesionales. Si el paciente u otras personas solicitan acceder a la HC, siempre y cuando esté justificado, no se entregará información confidencial sobre terceras personas o sobre las anotaciones subjetivas del profesional. Por último, constatamos la poca investigación sobre la opinión de los implicados en la HC. Es preciso conocer cuáles son las percepciones de los pacientes y los profesionales al respecto. Los estudios llegan a la conclusión de que la confidencialidad tiene un papel crucial en la HC. En salud mental los pacientes están preocupados porque otros profesionales conozcan información sensible referente a su psicopatología, de modo que algunos piden que no se anote cierta información o que las borren de sus historiales. Nuevamente, esto indica la necesidad de establecer mecanismos informáticos de acceso para que haya un mayor respeto por la intimidad de los pacientes. Varias son las cuestiones que este artículo no aborda o no resuelve satisfactoriamente: 1) ¿cómo diferenciar anotaciones subjetivas de las que son propiamente notas referentes al tratamiento y/o psicoterapia?; 2) ¿cómo establecer mecanismos informáticos que aseguren el respeto por la confidencialidad de los datos?; 3) ¿a quién pertenece la HC?, y 4) la exposición que realizamos sobre la opinión de los pacientes y los profesionales no aporta mucha evidencia empírica, lo cual podría tener sesgos al extraer conclusiones.

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La historia clínica en salud mental - Sergio Ramos Pozón Referencias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.

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Recibido: 31 de enero de 2015 Aceptado: 8 de mayo de 2015

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