ROTEIRO HISTORIA CLÍNICA - NAIANA

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1. Data_____/____/_______ Hora: _______:________ Local:_________________________________!

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2 . IDENTIFICAÇÃO! Nome:______________________________________________________________________________ Gênero:____________ Etnia:___________________ Est. Civil:_________________ Idade:__________ Religião:____________________________ Local do Trabalho:_________________________________ Profissão atual:_______________________________________________________________________ Naturalidade:_________________________________________________________________________ Procedência/Residência atual (tempo no DF):_______________________________________________ Residência:__________________________________________________________________________ Nome do Informante:__________________________________________________________________! 3. QUEIXA PRINCIPAL!

! 4. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL!

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5. REVISÃO DE SISTEMAS! Estado Geral - Peso atual (perda, ganho, período, fatores contribuintes), fraqueza ou astenia, febre, calafrios, tremores e sudorese.! Pele e Anexos - Prurido, modificações na cor, lesões cutâneas(localização),cicatrizes, secura excessiva, textura,caracteres dos pelos e Fâneros.! Linfonodos - Dor, aumento, cadeia envolvida.! Cabeça - Cefaleia, tonturas, trauma craniano (como, quando e onde) ,vertigens.! Olhos - Dor, alterações na acuidade visual,edema palpebral, diplopia e alterações nas conjuntivas! Ouvidos - Otalgia, otorreia, deficiência auditiva, zumbidos, vertigem e alterações no pavilhão auricular.! Nariz e Seios da face - Dor nos SAF, epistaxe, obstrução nasal, rinorreia, espirros (crises esternutatórias) e alterações na pirâmide nasal.! Cavidade oral - Odontalgia, dor ou sangramento nos lábios, gengivas, boca, língua ou garganta,distúrbios do paladar, aftas, rouquidão.! Pescoço - Dor, Limitação de movimento, aumento da tireóide, tumores.! Mamas - Dor, nódulos, secreção, mastite, alterações de volume e alterações mamilares.! Aparelho Respiratório - Dor torácica, dispneia, cianose, pleurisia, tosse, expectoração (características, quantidade), hemoptise, sibilos.! Aparelho Cardiovascular - Dor ou desconforto precordial ou retroesternal, palpitação, dispnéia(relação com o esforço), ortopnéia, dispnéia paroxística noturna, edema, cianose, varizes de MMII, claudicação intermitente., astenia (sensação de Fraqueza)! Aparelho Digestivo - Apetite, intolerância alimentar, disfagia (sólidos, pastosos e líquidos), azia, desconforto ou dor pósprandial, icterícia, dor abdominal, eructação, náuseas, vômitos, hematêmese, flatulência, características e cor das fezes (sangramento, melena, enterorragia, hematoquezia, acolia, d i a r r e i a , c o n s t i p a ç ã o ) , m o d i fi c a ç ã o h á b i t o s intestinais,alterações anorretais (prurido, hemorróidas), eliminação de parasitos, hérnias, alterações da forma e do volume abdominal.! Aparelho Urinário - Cólica renal, polaciúria, poliúria, nictúria, nocturia, oligúria, retenção urinária, hesitação miccional, urgência miccional, disúria, estrangúria, incontinência urinária, hematúria, albuminúria, piúria, edema facial, eliminação de cálculo renal, mudança na cor ou no cheiro da urina.!

Aparelho Genital - Feminino: Alterações do ciclo menstrual ( r e g u l a r i d a d e , f r e q u ê n c i a , e d u r a ç ã o ) , a l t o fl u x o menstrual(quantidade), sangramento entre as menstruação, dismenorreia, corrimentos, dispaurenia, libido, prurido vulvar, lesões genitais. Masculino: Impotência sexual, libido, dor testicular, modificações na bolsa escrotal, secreção utretral, hemospermia.! Sistema Endócrino - Intolerância ao calor e ao frio, exoftalmia, sudorese excessiva, alterações da pele, nervosismo, tremores, poliúria, polifagia, polidipsia, hirsutismo, macroglosia, galactoréia, rouquidão.! Aparelho Locomotor - Dor (articular, muscular e óssea), edema, deformidades, rigidez, limitação funcional, claudicação intermitente e câimbras.! Sistema Hematopoiético - Fadiga, tonturas, tendência de sangramento da pele ou mucosas, transfusão, icterícias, palidez.! Sistema Nervoso - Geral: Perda da consciência: síncope, lipotímia, epilepsia(convulsões); Mental: distúrbios linguagem, estado emocional,orientação,distúrbios da memória,distúrbios sono; Motor: alterações da marcha, fraqueza, tremores, paresias, paralisias,movimentos incoordenados; Sensitivo: anestesia, disestesia, parestesia, hiperestesia neuralgia ou radiculagia ( cabeça, pescoço,tronco e extremidades).! Distúrbios Emocionais, Psiquiátricos e Estado Mental Consciência, Atenção, orientação, pensamento (ideias delirantes, fobias, obsessões, compulsões), memória, nervosismo, tensão, alterações do humor (ansiedade, tristeza, depressão, raiva, exaltação), disposição para o trabalho, satisfação ou prazer com atividades diárias, emotividade.!

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6. ANTECEDENTES PESSOAIS! Antecedentes Fisiológicos! • Condições de gestação e nascimento.! • Condições de desenvolvimento psicomotor! • Menarca e puberdade, coitarca, uso de anticoncepcionais.! • Características do ciclo menstrual (regularidade, freqüência e duração) e quantidade do fluxo menstrual.! • História obstétrica: gestações, partos e abortos.! • Exames preventivos periódicos (Papanicolau, Mamografia, Sangue Oculto Fezes, Colesterol, Glicemia, próstata, cardíacos, outros). ! • Imunizações – regularidade do cartão, data e reações (Dift/ Tét/Coq/Hemof, sarampo, Polio, Feb Tifóide,Feb Amarela, Hep B, Tb e Pneumococo).


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Hábitos de Vida ! • Alimentação: número de refeições diárias e sua distribuição, quantidade de sal, gordura e açúcar livre, número de porções de frutas, legumes e verduras por dia. ! • Padrão de sono (hora que dorme e acorda), dificuldade pra iniciar e manter o sono, múltiplos despertares noturnos, insônia terminal (acorda e não dorme mais), roncos, sonolência diurna. ! • Lazer, religião, alcool, fumo, drogas (tipo, duração, frequência e quantidade. ! • Atividade física (tipo, duração e frequência semanal). ! • Contato com animais domésticos. Contato com vetores ou presença em áreas endêmicas de doenças infecciosas e parasitárias. ! • Atividade sexual (Ativa? Orientação sexual, Número de parceiros, cuidados contraceptivos?).! Antecedentes Patológicos! • Doenças prévias.! • Doenças comuns da infância: sarampo, rubéola, varicela, caxumba, coqueluche, escarlatina, difteria, poliomielite,! • Doenças congênitas.! • Doenças Infecciosas : tuberculose, DST, pneumonia, gripe, hipertensão arterial, , hepatite, esquistossomose, malária e Hanseníase.! • Doenças crônicas ou neoplásicas – HA, diabetes, asma, neoplasias.! • Traumas - tipo, data, complicações, sequelas! • Alergias a medicamentos e alimentos! • Problemas psiquiátricos - depressao, ansiedade. 


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Procedimentos anteriores! • intervenções cirúrgicas, tipo de cirurgia, e resultados,! • Transfusões sanguíneas,!

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• Hospitalizações anteriores (data, diagnóstico e complicações)! • Medicações de uso regular.!

7. ANTECEDENTES FAMILIARES E SOCIAIS !

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Familiares! • Estado de saúde ou causa de morte com as idades de pais, irmãos, cônjuge, filhos. Incluir avós nos casos pediátricos.! • História de doença familiar: neoplasias, alergias, enxaqueca, tuberculose, asma, morte súbita, cardiopatias, acidente vascular encefálico, hipertensão arterial, distúrbios

mentais, hemopatias (anemias, leucemia, linfoma e outros), colelitíase, varizes, diabetes, obesidade, epilepsia e outros ! • Consanguinidade.!

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Sociais ! • PESSOAIS - Religião e Crenças, Escolaridade e formação profissional (grau de instrução e anos de educação formal). Agravos à saúde por exposição ocupacional.! • FAMILIARES - Condições de moradia, Material construção, número de cômodos, Saneamento e número de pessoas. Quantas pessoas trabalham, provedor, renda familiar. Relacionamento familiar, redes de apoio social: família, igreja, amigos e organizações sociais.!

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7. PERSPECTIVAS DO PACIENTE SOBRE O PROCESSO DO ADOECIMENTO E TRATAMENTO!

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• Ideia sobre a doença, Sentimentos (medo, preocupações), Repercussões – na vida, na família e no trabalho, Expectativas – em relação ao tratamento, Medidas tomadas – lidar com o problema e redes de apoio.!

7. EXAME FÍSICO!

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Exame Geral ! • Sinais Vitais: Temperatura, frequência de pulso, frequência respiratória e pressão arterial.! • Parâmetros Antropométricos: Peso, altura e índice de massa corporal. ! • Ectoscopia/Inspeção Geral: Estado de saúde aparente, nutricional e de higiene, fácies, biotipo (normolineo, brevilineo, longilineo), hidratação, palidez, icterícia, cianose, dificuldade respiratória, nível de consciência, atenção, orientação no tempo e no espaço, atitude, postura e marcha, decúbito preferido (se no leito) ou atitude na posição de pé, comportamento, cooperação, fala, estado emocional, desenvolvimento, deformidades, movimentos involuntários.! • Pele: Alterações da cor: máculas e manchas (pigmentares, hemorrágicas, vasculares); pápulas, placas, nódulos, vesículas e bolhas (distribuição, tipo e configuração); ulcerações; cicatrizes; vascularização superficial (circulação colateral); edema; características físicas da pele (umidade, temperatura, textura, turgor, mobilidade, elasticidade, espessura).! • Mucosas: Alterações da cor, umidade, cianose, exantemas, máculas, nódulos, ulcerações e cicatrizes.!

• Tecido Subcutâneo e Panículo Adiposo: Nódulos, tumores, enfisema subcutâneo. Distribuição e quantidade do panículo adiposo.! • Fâneros/Pêlos: Quantidade, distribuição, consistência, espessura, fragilidade. !

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• Unhas: cor, forma, implantação, deformidades, consistência.! • Linfonodos: Pré-auriculares, retroauriculares, suboccipitais, cervicais, submandibulares, submentonianos, supraclaviculares, infraclaviculares, axilares, epitrocleanos, inguinais e popliteos: número, tamanho, consistência, aderência a planos superficiais e profundos, sensibilidade, fístulas e alteração da pele local.!

Exame Segmentar ! • Cabeça
 Crânio: Inspeção e palpação: tamanho, forma, deformidades, pontos dolorosos, posição, movimentos anormais, superfície.
 Couro cabeludo: lesões, implantação dos cabelos, distribuição e quantidade.
 Face: simetria, mímica, sensibilidade, lesões cutâneas localizadas, edema orbitário.
 Olhos: acuidade visual; globos oculares (posição, tensão, exoftalmo, enoftalmo, movimentos); pálpebras (fenda, s i m e t r i a , e d e m a , i n fl a m a ç õ e s , l a c r i m e j a m e n t o , movimento); sobrancelhas (alterações nos pêlos, movimentos); conjuntivas e esclerótica (coloração, hemorragias, inflamação, ulcerações e cicatrizes); córnea (transparência e ulcerações, cicatrizes); pupilas (tamanho, forma, simetria, reação à luz).
 Ouvido: audição, pavilhão auricular (forma, implantação), corrimento, sinal do tragus, otoscopia (Visualizar: meato auditivo externo - integridade da pele, presença de cerúmen, descamação, secreções - e membrana do tímpano - forma, aspecto, cor, integridade).
 Nariz: forma, simetria, secreções, deformidades, obstruções, desvios e ulcerações do septo.
 Seios da face: Hiperestesia e transiluminação dos seios, dor, edema.
 Boca: Lábios (simetria, coloração, deformidades, fissuras, edema e erupções), mucosa oral (coloração, hidratação, erupções e ulcerações), gengivas (tumefação, hemorragias, ulcerações, piorréia), dentes (estado de conservação, cáries, falhas, raízes, próteses), palato e úvula (deformações congênitas, adquiridas, congestão erupções, ulcerações, movimentação do palato mole, pilares), língua (tipo, cor, ulcerações, papilas, desvios, movimentos, estase venosa e freio), faringe (exsudatos ou membrana), tecido linfóide - amígdalas ou tonsilas palatinas (presença, tamanho, congestão, exsudato ou membrana, abcessos, tumores e ulcerações).
 Glânduras salivares: parótidas, submaxilares, sublinguais. Inflamações!

• Pescoço
 Forma, volume, posição, simetria, abaulamentos, mobilidade (flexão, extensão, rotação e inclinação lateral), sensibilidade sobre a coluna cervical, tono muscular, Tireóide: tamanho, forma, mobilidade, consistência, dor, nódulos e frêmitos. Inspeçao, Palpaçao, e Ausculta da tireoide (avaliar presença de sopros).! • Mamas
 Inspeção Estática – paciente sentada com braços pendendo ao lado do corpo - regiões da mama simetria, volume (normais, hipertróficas e hipotróficas), forma, trofismo, alterações da pele e da superfície como depressões, abaulamentos ou retrações. Observar aspecto das aréolas e papilas.
 Dinâmica – paciente com braços levantados sobre a cabeça (1a), mãos na cintura (2a) – retrações, abaulamentos, alterações papilares e areolares. Em caso de mamas grande ou pendulares, exame pode ser feito com a paciente de pé, com o tronco inclinado para frente Palpação - Examinar com a mão espalmada (palpação global), depois com a face palmar dos dedos juntos, percorrendo os quadrantes (palpação por quadrantes) e finalmente à palpação digital. Expressão delicada das papilas, observar secreções. Temperatura, consistência, sensibilidade, nódulos (número, localização, consistência, sensibilidade, tamanho, fixação nos planos superficiais e profundos), adenopatias satélites, secreção mamária.

• Tórax e Aparelho Respiratório
 Inspeção estática: forma do tórax, volume, simetria, deformidade, abaulamentos e retrações. 
 Dinâmica: amplitude, tipo (toracoabdominal, abdominal puro, torácico puro), simetria, frequência, ritmo. Expansibilidade do hemitórax. Tiragem (retração inspiratória dos espaços intercostais, subcostais, fossas supra-estemal e supraclaviculares). Utilização dos músculos acessórios da respiração. 
 Palpação: simetria dos movimentos respiratórios, expansibilidade da parede torácica, sensibilidade, tono muscular e frêmito toracovocal.
 Percussão: ressonância (som claro pulmonar, macicez, timpanismo, hiper-ressonância), posição das bases (anterior, posterior e lateral), excursão diafragmática.
 Ausculta: murmúrio vesicular fisiológico (MVF), crepitações, sibilos, roncos, atrito pleural, estridor, som traqueal, respiração brônquica (fúrcula) e vesicular, estertores, roncos, sibilo, atrito pleural, ausculta da voz falada e sussurro.! • Aparelho Cardiovascular
 Inspeção e palpação: abaulamento precordial, batimentos carotídeos, batimentos justa-precordiais, batimentos jugulares, refluxo hepato-jugular. Precórdio: amplitude, batimentos precordiais, batimento de ponta - ictus cordis

(localização, extensão, intensidade, mobilidade), atrito pericárdico, frêmito cardiovascular, pontos dolorosos sobre o precórdio.
 Ausculta: ritmo, freqüência, características das bulhas, ruídos extra-sistólicos e diastólicos. Sopros e Atritos. Pulsos periféricos (carotídeo, temporal, axilar, braquial, radial, femoral, poplíteo, pedioso, tibial posterior): freqüência, ritmo, amplitude, sincronia e volume.! • Abdome
 Inspeção: Forma, volume, simetria, abaulamentos localizados, desenvolvimento muscular, condições da cicatriz umbilical, movimentos visíveis (respiratórios, pulsáteis, peristaltismo).
 Ausculta: Peristaltismo (ruídos hidroaéreos), ruídos vasculares.
 Percussão: ondas líquidas, macicez nos flancos, macicez móvel, área de macicez hepática ou timpanismo, baço (traube), tumores, bexiga.
 Palpação: Avaliação dos achados observados na Inspeção, sensibilidade (local, referida e reflexa), tono, tumores (localização, arquitetura, consistência, sensibilidade, mobilidade, pulsatilidade). Avaliação dos órgãos (se palpável). 
 Fígado - coordenar a palpação com os movimentos respiratórios: o órgão se desloca para baixo na inspiração. Utilizar técnica da mão estendida (Lemos-Torres) ou da “mão em garra” (Mathieu): dimensões (confirmar pela percussão), superfície (lisa ou nodular), características do bordo livre, simetria, consistência, sensibilidade, movimentos respiratórios, pulsatilidade.
 Vesícula biliar: dimensões, forma, consistência, sensibilidade, mobilidade, Murphy.
 Baço: dimensões (confirmar pela percussão), superfície, consistência, sensibilidade, mobilidade.
 Rim: localização, arquitetura, (dimensão, forma e simetria), consistência, sensibilidade, punho percussão lombar, pontos reno-ureterais e mobilidade. 
 Aorta abdominal: palpar entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical, comprimir a parede abdominal contra a coluna e tentar identificar as pulsações da aorta abdominal (o sucesso da palpação depende da espessura da parede abdominal e do diâmetro ântero-posterior do abdome).
 Bexiga: distensão (confirmar pela percussão),
 Reqião inquinal: Hérnia - localização (inguinal, femural), dimensões, forma, consistência, sensibilidade e redutibilidade. Linfonodos - se aumentados, verificar o número, localização, arquitetura (dimensões, forma, isolados, fusionados), consistência, sensibilidade e redutibilidade.! • Reto/Ânus 
 Inspeção: Lesões cutâneas, hemorróidas, fissuras, fístulas. 
 Toque retal: tônus esfincteriano, sensibilidade, tumores,

próstata, fossa retovesical, cérvice, fossa retouterina, retroversão uterina.! • Genitália externa feminina
 Lábios maiores/ menores, períneo, meato uretral: Cicatrizes, ulcerações, erupções e alterações estruturais.
 Glândulas de Bartholin.! • Genitália externa masculina
 Pênis: prepúcio, glande, pênis, freio, corpo, meato uretral. Cicatriz ulcerações, erupções e alterações estruturais. Períneo.
 Bolsa escrotal: pele e entumescimento. 
 Testículos, epidídimo, cordões espermáticos.! • Aparelho Locomotor
 Inspeção: Axial (anterior, lateral, posterior) - alinhamento, desvios patológicos (cifose, lordose, escoliose, mistos), retificação. Apendicular – extremidades/músculos: forma, simetria, deformidades (segmentares, localizadas, generalizadas), articulações (forma, aumento de volume,alteração do alinhamento, rubor,deformidades, cicatrizes).
 Palpação: Axial: dor, hipertonia - apófises e musculatura paravertebral. Apendicular – extremidades/músculos: dor ou sensibilidade, consistência, nódulos,calcificações, comprimento total e parcial dos membros e articulações (dor ou sensibilidade, alteração da temperatura, alterações de volume, crepitação, e flutuação).
 Movimentação: Axial ativa: flexão, extensão, lateralização, rotação / dor e amplitude de movimentos Passiva : contraresistência, Manobra de Lasegue. Apendicular ativa: extremidades/músculos: Flexão, extensão, pronação, supinação, abdução, adução, rotação interna e externa. articulações: dor e amplitude de movimentos.!

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• Sistema Nervoso
 Estado de consciência e Escala de Glasgow.! ABERTURA OCULAR! 4 Olhos se abrem espontaneamente...! 3 Olhos se abrem ao comando verbal. ! 2 Olhos se abrem por estímulo doloroso.! 1 Olhos não se abrem. por nenhum motivo 


!RESPOSTA VERBAL!

5 Orientado.(onde está e porquê, a data)! 4 Confuso. (Responde coerentemente mas há desorientação)! 3 Palavras inapropriadas. (Fala aleatória, sem troca conversacional)! 2 Sons ininteligíveis. (Gemendo, grunido, sem articular palavras)! 1 Ausente.!

!RESPOSTA MOTORA!

6 Obedece ordens verbais.! 5 Localiza estímulo doloroso.! 4 Retirada inespecífica à dor.! 3 Padrão flexor à dor. ! 2 Padrão extensor à dor. ! 1 Sem resposta motora.!

SENTADO: Pares cranianos: olfato, acuidade visual, movimentos oculares, reflexo pupilar, mastigação, sensibilidade facial, mímica facial, acuidade auditiva, movimento do palato, deglutição, movimento da língua, gustação, movimento do pescoço. !

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Sistema nervoso Pares cranianos:! • I (olfativo): olfato em cada narina com substâncias de odor familiar (ex.: cravo, café, baunilha).! • II (óptico): acuidade visual (utilizando escala de Snellen ou teste de Jaeger); campo visual (campimetria de confrontação) e fundoscopia (utilizando oftalmoscópio – retina, papila, mácula e vasos retinianos). (Reflexo fotomotor avalia nervos II e III). ! • III, IV e VI (oculomotor, troclear, abducente): motricidade ocular extrínseca – movimentos dos olhos em 6 direções. Observar estrabismo (convergente, divergente), nistagmo, perda de movimentos, relato de diplopia. ! • V (trigêmeo): nervo misto (sensitivo e motor) - sensibilidade da face (fronte, bochechas, mandíbula) e motricidade da musculatura da mastigação. ! • VII (facial): motricidade da mímica facial; inervação das glândulas salivares (sublinguais e submandibulares) e lacrimais, sensibilidade gustativa dos 2/3 anteriores da língua. ! • VIII (vestibulococlear): parte coclear, relacionada à audição; parte vestibular, ao equilíbrio. Exploração clínica limitada. Audição: atrito suave dos dedos próximo ao ouvido do paciente, teste de Rinne e Weber (comparar condução óssea com a aérea). Parte vestibular – nistagmo, desvio lateral durante a marcha (láteropulsão), sinal de Romberg (“pseudo-Romberg” ou Romberg labiríntico). ! • IX e X (glossofaríngeo e vago): motricidade do palato, inervação das cordas vocais (principalmente o X), sensibilidade gustativa do 1/3 posterior da língua. Na lesão unilateral, desvios da úvula e da parede posterior da faringe para o lado normal, ao pronunciar a vogal “a” – sinal da cortina. Reflexo faríngeo (do vômito) diminuído ou ausente. ! • XI (acessório): trapézio e esternocleidomastoideo (ECM). Diminuição da elevação do ombro (trapézio) e da rotação da cabeça contralateral à lesão (ECM). ! • XII (hipoglosso): nervo motor. Motricidade da língua. Protrusão (exteriorização) da língua com desvio para o lado lesado. Podem ocorrer atrofia da língua, alterações da fala (disartria) e da deglutição (disfagia).



 Motricidade: compreende avaliação da força muscular, tônus, trofismo e reflexos. 
 Força muscular – manobras de oposição e deficitárias (ex.: Mingazzini, Barré), Tônus (estado basal de contração dos músculos) e trofismo (volume, relevo e contorno muscular) avaliados mediante inspeção, palpação e movimentação passiva. ! • Reflexos profundos (miotáticos, ou tendinosos) – estilorradial (supinador), bicipital, tricipital, flexores dos dedos, patelar, aquileu. !

• Reflexos superficiais (exteroceptivos) – cutaneoplantar e cutaneoabdominais (superior, médio e inferior).
 
 Sensibilidade: ! • superficial (tátil, térmica, dolorosa) ! • profunda (vibratória, noção de posição segmentar e pressão). ! • Vibratória (palestesia), feita com diapasão grave ! • Posição segmentar (artrestesia) - alternância de movimentos de dedos para cima e para baixo feita pelo examinador, paciente de olhos fechados informa a posição final do dedo. ! • Pressão (barestesia), compressão digital ou manual de massas musculares, feita pelo examinador com identificação da região comprimida pelo paciente.
 
 Coordenação e equilíbrio: distúrbios da medida dos movimentos (dismetria) e dificuldades na realização movimentos rápidos e alternados (disdiadococinesia) são avaliados com manobras de precisão (ex.: índice-nariz e calcanhar-joelho) e manobras de alternância de movimentos (ex.: pronação/supinação, flexão/extensão, abrir/fechar de mãos). Movimentos involuntários: hipercinesias (coréia, atetose, distonia, balismos e mioclonias), tremores, tiques, espasmos, câimbras e convulsões! • Equilíbrio estático - Sinal de Romberg (“verdadeiro Romberg”). ! • Equilíbrio dinâmico – marcha. Ataxias são distúrbios na coordenação dos movimentos.
 
 Sinais meningorradiculares: rigidez de nuca, Brudzinski, Kernig e Lasègue.
 
 Funções Psíquicas: ! • Aparência: aparência geral, vestimenta, higiene corporal, postura, gestos, expressão facial.

• Comportamento motor: agitação psicomotora, retardo psicomotor, tiques, tremores, caretas; ! • Aparência emocional: ansioso, tenso, confuso, triste, alegre.

• Atitude durante a entrevista: irritação, agressividade, hostilidade, sedução, cautela.

• Humor: triste, desesperançoso, feliz, exultante, eufórico, deprimido, apático.

• Afeto (tom sentimental associado à ideia): embotado, instável, adequado ao conteúdo do pensamento.

• Fala : lenta, rápida, pausada, bem articulada, logorreia.

• Percepção: alucinações visuais, auditivas, táteis, cinestésicas, ilusões.

• Pensamento: Conteúdo: delírio (perseguição, ciúme, grandeza, somático), obsessão, fobia; ! • Curso: lento ou acelerado.! • Orientação: tempo, pessoa e lugar.! • Sensório: nível de consciência - alerta, claro, confuso.

• Concentração: capacidade de prestar atenção, grau de distração.!

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• Memória: recente e remota.!

8. RESUMO DO CASO - Resumo dos pontos principais da história e do exame físico. Indique os pontos obscuros e que dados são necessários para o melhor entendimento do paciente. Assinale o caminho a seguir para investigações futuras!

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! 9.IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA SINDRÔMICA!

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