FRANÇA - AULA PRATICA TORAX

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Aula pratica – Diagnóstico por Imagem Raio X Face: A cavidade nasal é uma cavidade que tem ar e está na face da gente. São 4 cavidades: 1 - Frontal 2 - Maxilar 3 - Etmoidal (ao lado da crista nasal) 4 - Esfenoidal (posterior) Para analisar de forma correta as 4 cavidades utiliza mais de uma incidência pois no raio x ocorre uma sobreposição de estrutura óssea. Para estudar as cavidades paranasais as 3 incidências são: - Fronto-nasal (testa + nariz – paciente encosta testa e nariz no filme, boca fica distante); - Mento-nasal (queixo + nariz – distancia a testa do filme); - Hirtz (lateral, para ver o seio esfenoidal). O esfenoide é um osso que faz uma grande sobreposição na base do crânio quando feita a incidência fronto-nasal. Com essa incidência, vê-se melhor os seios frontais, bem como encostando o nariz, vê-se as células etmoidais que são difíceis de ver devido ao tamanho reduzido.. Com a incidência mento-nasal, o esfenoide vai para baixo, possibilitando ver o seio bem airado e saindo da sobreposição. Nessas duas incidências estuda-se as cavidades paranais (3 pares), porem para que eu veja o efenoidal necessita de uma imagem de lado - em perfil, pois o esfenoide forma o assoalho da sela túrcica. O esfenóide fica abaixo da sela. **O perfil permite estudar o seio esfenoidal, porem vai aparecer um seio esfenoidal sobreposto sobre o outro. Para ver esses seios separados, tenta-se uma imagem da base do crânio de forma que consiga encontrar o seio num eixo transversal.

Fronto-nasal

Mento-nasal

*Na imagem tem um “buracão” que é o forame magno; côndilo occipital de um lado e do outro; dente do áxis; arco posterior do atlas. Essa incidência: eu deito o paciente, Hirtz - lateral inclino a cabeça dele para trás, peço para que abra a boca ao máximo, ângulo meu raio em direção ao céu da boca. Através do palato ósseo (duro) mais esbranquiçado e o palato mole mais acinzentado. Encontrando os seios esfenoidais projetados sob o assoalho da boca. Os seios paranasais podem ter muitas variações anatômicas, divergindo a forma e tamanho um do outro. Em casos de sinusite não faz diferença saber se está presente no seio esfenoidal esquerdo ou direito, não precisa usar essa incidência do céu da boca, pode usar a de perfil. Para estudo da cavidade nasal, precisa lançar mão do uso de 3 incidências, mas na grande maioria se pede o fronto-nasal e o mento-nasal. Septo nasal: apenas o septo ósseo é visível, o septo cartilaginoso não é visível no raio x. É possível ver concha nasal inferior e parte da concha media, mas a concha superior não é visível (somente em TC). A cavidade nasal é um espaço cheio de ar e possui uma mucosa filiforme também visível na TC. Vê-se uma parede óssea fina com uma densidade interior de ar. As células etmoidais são difíceis de ver pois são muito pequenas e com posição anatômica muito ruim. Adenoide: adenoide hipertrofiada é mais comum em criança. Para se estudar adenoide se faz a incidência em perfil com a boca fechada. Na incidência de perfil vê-se várias densidades diferentes (revestimento mucoso, musculatura, parte mole gordurosa). Por trás da campainha da garganta está a tonsila faríngea onde é a adenoide e a tonsila palatina atrás do palato. O revestimento mucoso da tonsila faríngea é chamado de adenoide. A hipertrofia da adenoide, gera uma obstrução da rinofaringe, diminuindo o calibre, dificultando a respiração nasal. Aumentando a respiração pela boca, gerando ronco (a boca fica seca). Pode ocorrer uma hipertrofia da tonsila palatina, que também obstrui a passagem. Tubas auditivas: a orelha respira para dentro da garganta, pois a membrana timpânica impede a saída de dar para fora da orelha. Pode ocorrer obstrução por secreção.

Ívina Morais Mayrink.

Tomografia Computadorizada (TC) FACE Na TC é mais fácil de visualizar pois pode-se mudar as janelas, para visualizar melhor o que se quer estudar. *A cavidade está cheia de ar. Possui uma parede óssea fina. Vê os eixos maxilares no eixo transversal (axial) e o septo nasal no eixo longo dele. Geralmente na face faz-se umas 80 imagens em um plano axial, e depois se reconstrói no plano coronal para analisar nos dois sentidos. A mucosa não é possível de ver. Na reconstrução coronal, tem-se os seios maxilares, a fossa nasal como um todo (conchas inferiores e médias, septo nasal, células etmoidais de um lado e do outro). É importante no estudo da cavidade paranasal a cavidade cheia de ar, parede óssea final, e sem revestimento mucoso. *sinusite do lado direito. A mucosa da fossa esquerda espessou. Crista gálea: Crânio vazio, no assoalho da fossa anterior tem uma lâmina toda cravejada, a lamina cribriforme, separada pela crista gálea. A lamina cribriforme é a passagem dos dois nervos olfatórios. Fratura dessa região: paciente pode perder o olfato. Herniação para a cavidade nasal. *Imagem de um septo nasal com desvio acentuado. No seio nasal há duas conchas, se há hipertrofia de uma das conchas, e o ar acaba passando melhor pelo outro lado que não está obstruído. Caso haja desvio, o lado para o qual o septo se desvia também terá uma limitação na passagem de ar. TORAX Relembrando conceitos do raio X: No pulmão, é importante sempre olhar de fora pra dentro para minimizar o erro. - Silhueta mamaria (que absorve parte da radiação); - Pede o paciente para respirar e encher o pulmão de ar (não muito, senão parece enfisema); - Comparar os dois lados; - O perfil completa a incidência, e ajuda na interpretação. - Impressões e estruturas mais densas se sobrepõem ao pulmão. - Seio costofrênico lateral pontudo, sendo o seio costofrênico posterior mais profundo devido o formato da cavidade torácica. Quando se vê liquido no seio costofrênico na imagem frontal já tem aproximadamente 300ml de liquido na cavidade. Para entender o coração, temos o desenho esquemático: o coração fica em posição obliqua (tombado) para se encaixar na cavidade torácica. Quando encosta o peito do paciente no filme, o raio entra pelas costas e vai aparecer no raio X a estrutura que está com a borda mais para fora, por isso vê-se a curva do VE (esta tapando o VD) e do AD (esta tapando o AE). O coração está de lado.

Ívina Morais Mayrink.

O raio X não é útil para estudar o coração, por isso utiliza-se a TC, Ressonância Magnética, ecocardiograma e cintilografia. *Esse coração está aumentando de tamanho, ou de tamanho normal com muito liquido entre os folhetos pericárdicos. Na radiografia computadorizada consegue-se ver melhor as estruturas. *O pulmão está preto, pois usa-se a janela para estudar a parte mole em detrimento do tecido pulmonar, na segunda imagem vemos o pulmão.

*Paciente com seio costofrênico obstruído, observase de um lado pontudo e do outro sumiu. Caso queira saber se é derrame pleural, radiografa-se em decúbito lateral com raio horizontal e se for liquido vai escorrer mas se não for permanece da mesma forma. Observa-se que distanciou o pulmão da parede torácica. **Derrame pleural é um termo genérico, não se sabe se esse liquido é sangue, se é água.

*Preto é ar e o cinza é parte mole (desde músculo até água). Observa-se coleção de liquido na cavidade torácica. Derrame pleural bilateral na tomografia, aparece nessa posição pois o paciente está deitado na mesa, então o liquido vai para a parte funda. No paciente com pneumotórax se tomografa em decúbito e o ar fica colado na parede anterior do tórax - o ar sobe e o liquido decanta.

Na tomografia é possível ver as fissuras. No raio X as vezes consegue se ver a fissura transversa mas a obliqua é mais difícil. A fissura é uma estrutura muito filiforme, é uma impressão pleural muito fina. O pulmão é segmentado para intervenção cirúrgica.

Nas imagens abaixo temos dois pacientes diferentes com uma apresentação radiológica parecida. No primeiro (direita): algo está ocupando a via aérea ou impedindo a chegada de ar na via aera, pois onde deveria estar preto (ar), está esbranquiçado. Ausculta com estertoração em lobos superiores + febre + tosse produtiva = pneumonia. Febre baixa + sudorese noturna + emagrecimento anormal = tuberculose. Fumante = tem algo que obstrui a chegada do ar. No segundo (esquerda): O lobo comprometido perdeu volume, e o de baixo não. Observa-se pela fissura transversa que subiu, pois, o lobo acima perdeu volume. Atelectasia, puxa as estruturas para perto da região que perdeu volume. Nesse caso é uma atelectasia lobar.

Ívina Morais Mayrink.

Isso é um broncograma aéreo, preto ar, o esbranquiçado significa que foi ocupado por alguma coisa.

Só se identifica que tem pulmão na cavidade torácica quando se observa uma sombra aerada com vasos no meio. Se tiver ar livre vê-se o espaço sem vascularização. Sendo a pleura visceral o limite entre o pulmão e a pleura parietal, se tiver ar entre as pleuras é Pneumotórax. Pneumotórax é difícil ver na radiografia pois depende do volume do ar presente no espaço entre as pleuras. Para facilitar nos casos de pouco volume, pede o paciente para expirar na hora de radiografar, diminuindo o volume do pulmão acentuando visualmente o pneumotórax. O enfisema (ar preso dentro do pulmão) aparece como um pulmão engrandecido dentro da cavidade. No raio x ele vai aparecer mais escuro/preto, pois tem ar preso. O pulmão vai estar bem maior, a cúpula diafragmática é empurrada para baixo, e o espaço atrás do esterno cresceu (diâmetro Anteroposterior está aumentado). Tem destruição alveolar, e o ar só entra e não é expelido.

O pulmão normal é composto de tecido pulmonar, que é basicamente alveolar. Com vários pontos brancos que são vasos e pontos pretos são brônquios. Brônquio e artéria são juntos, e veia e linfático são periféricos. Nessas imagens, se observa o pulmão cravejado de buraco preto sem parede, que é destruição alveolar, o alvéolo explodiu. Pulmão enfisematoso. Podendo ser: - Centro-Lobular: central, pequenas bolhas pretas; - Para-Central: periférico, pequenos pontos pretos.

*Não é pneumotórax porque está revestido pela parede filiforme, se furar a bolha de ar, vira um pneumotórax. (Paciente alto, magro com história respiratória de asma, bronquite).

Esse é o tipo de enfisema (tiro de metralhadora) que poupa a periferia e o tipo bala de canhão que predomina na região subpleural.

Ívina Morais Mayrink.