NATALIA PINTO COELHO CARVALHO

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GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT

2 - Nº Guia no Prestador 8156769

1 - Registro ANS 34.388-9

3 - Nº da Guia Principal

4 - Data da Autorização 29/11/2020

5 - Senha 1 008 156 769-0

6 - Data de Validade da Senha 28/01/2021

9 - Validade da Carteira 31/08/2022

10 - Nome NATALIA PINTO COELHO CARVALHO CRISPIM

11 - Núm. Cartão Nacional de Saúde

13 - Código na Operadora 00611211874

14 - Nome do Contratado MARCUS VINICIUS DE SALES

15 - Nome do Profissional Solicitante MARCUS VINICIUS DE SALES

16 - Conselho Profissional CFM

17 - Núm. no Conselho 21187

18 - UF MG

19 - Código CBO 225120

20 - Ass. do Profissional Solicitante

7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora 8156769

Dados do Beneficiário 8 - Número da Carteira

00060502180909300 12 - Atendimento à RN

Dados do Solicitante

Dados da Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados 21 - Caráter da Solicitação

24 - Tabela 22 22 22

22 - Data da Solicitação 29/11/2020

25 - Código do Procedimento 40301257 40301397 40301630

22 22 22 22 22

40301648 40301664 40301885 40301990 40302113

22

40302504

22 22

40302512 40302750

22

40304361

22 22

40306445 40306666

22 22 22 22 22

40306852 40307573 40307581 40308030 40308391

22 22

40310060 40311210

22 22

40316190 40316270

23 - Indicação Clinica CONTROLE DE TTO MONONUCLEOSE CITOMEGALOVIRUS DISLIPIDEMIA ANSIEDADE

26 - Descrição ALFA-1-GLICOPROTEINA ACIDA BILIRRUBINAS (DIRETA, INDIRETA E TOTAL) CREATININA Composição: - CREATININA - SANGUE CREATINO-FOSFOQUINASE TOTAL (CK) CREATINO-FOSFOQUINASE - FRACAO MB - ATIVIDADE FOSFATASE ALCALINA GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE HOMOCISTEINA PESQUISA E/OU DOSAGEM Composição: - SANGUE TRANSAMINASE OXALACETICA (AMINO TRANSFERASE ASPARTATO) TRANSAMINASE PIRUVICA (AMINO TRANSFERASE DE PERFIL LIPIDICO / LIPIDOGRAMA (LIPIDIOS TOTAIS, COLESTEROL, TRIGLICERIDIOS E ELETROFORESE LIPOPROTEINAS) HEMOGRAMA COM CONTAGEM DE PLAQUETAS OU FRACOES (ERITROGRAMA, LEUCOGRAMA, PLAQUETAS) ASLO CITOMEGALOVIRUS - IGG Composição: - SANGUE FATOR ANTINUCLEO, (FAN) MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGG MONONUCLEOSE, ANTI-VCA (EBV) IGM FATOR REUMATOIDE, TESTE DO LATEX PROTEINA C REATIVA QUANTITATIVA PESQUISA E/OU DOSAGEM Composição: - SANGUE QUANTITATIVA (ULTRASENSÍVEL OU DE ALTA SENSIBILIDADE) BACTERIOSCOPIA (GRAM, ZIEHL, ALBERT,ETC), POR LAMINA ROTINA DE URINA (CARACTERES FISICOS, ELEMENTOS ANORMAIS E SEDIMENTOSCOPIA) CORTISOL PESQUISA E/OU DOSAGEM FERRITINA PESQUISA E/OU DOSAGEM

27 - Qtde. Solicit. 1 1 1

28 - Qtde. Aut. 1 1 1

1 1 1 1 1

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1

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1 1

GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT

2 - Nº Guia no Prestador 8156769

Dados do Contratado Executante 29 - Código da Operadora

30 - Nome do Contratado

31 - Código CNES

Dados do Atendimento 56 - Data de Realização de Procedimentos em Série 1 -__ /__ /__ _____________________

5 -__ /__ /__ _____________________

9 -__ /__ /__ ______________________

2 -__ /__ /__ _____________________

6 -__ /__ /__ _____________________

10 -__ /__ /__ _____________________

3 -__ /__ /__ _____________________

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8 -__ /__ /__ _____________________

57 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável:

58 - Observação / Justificativa Guia gerada eletronicamente pelo Dr(a). MARCUS VINICIUS DE SALES no dia/hora 29/11/2020 22:00. O seu pedido foi AUTORIZADO, não cabendo cobrança adicional de honorários, materiais e/ou medicamentos, utilizados durante a execução do procedimento, conforme o seu contrato. Dúvidas: 40204020 opção 5 59 - Total de Proced. (R$)

60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$)

61 - Total de Materiais (R$)

63 - Total de Medicamentos (R$)

64 - Total de Gases Medicinais (R$)

65 - Total Geral (R$)

66 - Assinatura do Responsável pela Autorização

67 - Assinatura do Beneficiário ou Responsável

62 - Total de OPME (R$)

68 - Assinatura do Contratado