AULA 05 - LAPAROTOMIA

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1 LAPAROTOMIA – Professora Denise, 18/09/2017 -A laparotomia é um termo que é usado para determinar a abertura da cavidade abdominal. Na verdade, se formos pegar ao pé da letra laparotomia significa “secção de flanco”. O termo mais correto seria ceilotomia – por conta da cavidade celômica. -Laparotomia: incisão cirúrgica que dá acesso ao órgão desejado. -Celiotomia = “incisão na parede abdominal”. -Laparoscopia = “visibilização da cavidade abdominal”. Esse tipo de acesso à cavidade foi dado pelos ginecologistas. -Principal indicação de uma laparotomia: sangramentos, cultura orgânica, neoplasias. A principal indicação é a síndrome da dor abdominal (abdome agudo). -Abdome agudo é a dor abdominal cirúrgica – determinada pelo “silêncio abdominal” (ausência de ruídos abdominais, tais como do ruído hidroaéreo). O ruído é produzido por motilidade intestinal. Seu silêncio é denominado paralisia abdominal. •

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Ex: abdome agudo inflamatório – como a apendicite dá silêncio abdominal?  Sincício (células intestinais funcionam como uma só)  o sinal de uma caminha para as vizinhas. Logo, a paralisia ocorre por transmissão de uma célula para a outra. Ex: obstrutivo – a priori aumenta o som, mas as células entram em exaustão e transmitem esse sinal um para o outro. Ex: perfuração de estômago – liberação de ácido (queimadura química)  parada da movimentação intestinal. Ex: hemorrágico – o ph do sangue é igual ao nosso, porém ele é degradado. A hemoglobina é composta por Heme e Ferro – quando ela é degradada o ferro é liberado e, este é altamente oxidativo. Esse processo demora um pouco mais para evoluir.

-Principal indicação cirúrgica: silêncio abdominal.

LAPAROTOMIA – CLÁSSICA X MINI INCISÕES •

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Resposta metabólica ao trauma – é necessário deixar o organismo ativado para dar uma resposta grande à agressão. Precisa-se de energia rápida (glicose) para dar para as células o metabolismo aumentado para elas responderem à agressão. Para ter altas taxas de glicose diminui insulina e eleva a glicemia por glucagon e epinefrina (glicocorticoides de modo geral). o Situação de estresse  liberação de hormônios hiperglicemiantes e diminuição relativa dos hipoglicemiantes. o A parede dá muita resposta metabólica ao trauma. As taxas de glicemia muito elevadas diminuem a imunidade e cicatrização – não desejável no pósoperatório. Com isso, dá-se aos pacientes a incisão do tamanho que eles precisam. Cirurgião completo: “... para cada doente aquilo que a este for mais benéfico. ”

Milenna Padovani, T-62

2 CLASSIFICAÇÃO •

Longitudinais o A-MEDIANA: ▪ Supra-umbilical; ▪ Infra-umbilical; ▪ Xifopúbica – dá acesso a todas as vísceras abdominais. • Além disso, a constituição da linha alba é pele + subcutâneo + aponeurose + peritônio (não tem músculo!). Logo, essa incisão é de acesso rápidoa. • Não sangra porque não é vascularizada – é uma incisão que rapidamente chega na víscera e não perde tempo na hemostasia – situação importante nas emergências. o B) PARAMEDIANA (1,5 – 2,0 CM) - +/- 2 cm da linha alba ▪ PARARRETAL INTERNA (LENNANDER) • 1) SUPRA UMBILICAL o Para descrever: linha longitudinal paramediana pararretal interna supra umbilical direita/esquerda. • 2) PARAUMBILICAL • 3) INFRA UMBILICAL

*Isso acima da linha arqueada – 2/3 superiores do reto. *1/3 inferior (infra-umbilical) – não tem aponeurose posterior.

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• 4) XIFOPÚBICA •  Lennander: divulciona o músculo para atingir a cavidade. ▪ TRANSRRETAL – divulsão (separar) nas fibras musculares – problema: pode atingir nervos e vasos, ocorrendo a perda funcional desse músculo. ▪ PARARRETAL EXTERNA • 1) SUPRA UMBILICAL • 2) INFRA UMBILICAL (JALAGUIER) o Pega a borda externa do musculo reto abdominal. É ruim por conta da parte vascular. Foi muito utilizada para cirurgias de apendicite, gravidez tubária rota (passado). Hoje é utilizada em apendicite supurativa porque a víscera estará muito degenerada/necrosada – dá visão ampla do órgão. Muitas vezes essa apendicite dá uma tiflite (inflamação do ceco), o que dificulta a realização da técnica cirúrgica. o Fundo de saco de Douglas e parietocólica direito (entre a parede do cólon direita). Transversais – respeitam as linhas de força do corpo, facilitando a cicatrização. o A) SUPRA UMBILICAL ▪ PARCIAL (SPRENGEL) ▪ TOTAL – linha axilar média à linha axilar médica do outro lado. o B) INFRA UMBILICAL ▪ PARCIAL (PFANNENSTIEL/cesariana, CHERNEY, BABCOCK) Milenna Padovani, T-62

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TOTAL (GURD)

Oblíquas

-Importância – na inspeção estática – paciente com abdome agudo obstrutivo sem cirurgias prévias/cicatrizes (hérnia inguinal). Se ele tiver incisão cirúrgica o diagnóstico de prevalência é brida intestinal/aderência. • •

Paciente com dor abdominal com cólica, pode ser difusa, quadro de náuseas e vômitos. Aderência/brida: processo inflamatório da serosa e elas se aderem entre si – ao movimentar-se elas torcem sobre elas mesmas, fazendo o quadro de abdome agudo obstrutivo.

*ESCOLHA– LONGITUDINAL X TRANSVERSAL • • • • • • • • •

Linha de tensão – transversal é melhor. Nervo intercostal (sai da costela) – a vascularização e inervação vem de traz para a frente – transversal é melhor. Boa cicatrização – ausência de lesão vasculho-nervosa (transversal). Dor pós-operatório – transversal (trabalho a favor das linhas de tensão). Tempo – longitudinal demora menos tempo para ser feita porque obedece a organização das fibras. Sangramento – transversal sangra menos que a longitudinal (mesmo a mediana). Complicações respiratórias – transversal (porque dói e sangra menos).  transversal (melhor para o paciente) x emergência (longitudinal). Ainda hoje as longitudinais são as mais utilizadas e até pouco tempo quanto mais tempo em anestesia, mais risco a cirurgia.

dispneia suspirosa – evita espaço morto/expansão. •

OBLÍQUAS o A) SUBCOSTAL (KOCHER) – à direita – fígado e via biliar. Milenna Padovani, T-62

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B) DIAGONAL EPIGÁSTRICA C) ESTRELADA SUPRA UMBILICAL D) ESTRELADA INFRA UMBILICAL (MCBURNEY) – região apendicular e ceco. ▪ Estrelada – diferentes sentidos na pele, peritônio. E) LOMBO ABDOMINAIS

-Podem ser: • • •

Tóraco-laparotomias Tóraco-freno-laparotomias – que também atingem o diafragma. Incisões combinadas – errou na escolha da incisão ou na inspeção abdominal (com a cavidade já aberta) há um achado novo patológico.

-LAPAROSCOPIA • • • • •

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Laparoscopia se referia, a princípio, a uma maneira de olhar dentro do abdome. Intervenção cirúrgica minimamente invasiva. Monitora e amplia a imagem. Ex: colecistectomia. RISCOS: o Perfuração de órgãos – intestino, estômago, aorta; o Hemorragias abdominais; o Problemas respiratórios; o Arritmias cardíacas; o Intoxicação por CO2 – absorção de CO2 pelo peritônio – gera edema cerebral importante e é visto, durante o procedimento cirúrgico é visualizado por edema de córnea. Toda laparoscopia tem risco de ser convertida (abrir por laparotomia). VANTAGENS: o Reduz tempo de cirurgia; o Reduz tempo de internação; o Reduz incidência e intensidade da dor no pós-operatório; o Gera menor trauma cirúrgico. DESVANTAGENS: o Alto custo – todos os equipamentos são descartáveis.

*tríade de Virchow: lesão endotelial + hipercoabilidade + estase sanguínea  todos os pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos estão suscetíveis à eventos tromboembolíticos.

INDICAÇÕES DA LAPAROTOMIA E DA LAPAROSCOPIA 1. Via de acesso a órgãos intra-abdominais (principal); 2. Via de drenagem de coleções; 3. Diagnóstico.

DEISCÊNCIA Milenna Padovani, T-62

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“(...) é o afastamento total ou parcial de um ou de todos os planos suturados. ” EVISCERAÇÃO (toda ela aberta e as vísceras chegam a vir para fora) X EVENTRAÇÃO (só solta a aponeurose – dá a hérnia incisional – fenômeno de eventração). Insucesso operatório! Resistência do fio que usa em relação à força que o tecido faz sobre esse fio. 1º- falha técnica; 6º-vinculada à infecção (principalmente urinária) – cateteriza por conta da complacência da bexiga (500 ml a bexiga perde a capacidade de contração). Produzimos 40-60 ml de urina/hora. Porém, durante a anestesia fica 60-100 ml de urina/hora. Cirurgias que demoram mais que 4h precisa-se de cateterização vesical (controle urinário). Infecções sistêmicas também estão vinculadas. 11º dia- causadas principalmente por alterações imunitárias do paciente e por hipoproteinemia. FATORES: o Metabólicos – altos índices glicêmicos dificultam a cicatrização; o Mecânicos – escolha errada do fio ou do tipo de sutura – ex: aponeurose é melhor fechar com pontos separados. o Bioquímicos; o Técnicos; o Farmacológicos – uso de corticoides; o Endócrinos. PARA EVITAR DEISCÊNCIA DE 1ª SEMANA: o Posição adequada; o Pele limpa e tricotomizada; o Esvaziamento gástrico, intestinal e vesical; o Incisão precisa; o Diérese por planos – exceção: emergência; o Hemostasia; o Técnica asséptica;

*infecção = k x nº agentes x virulência do agente / resistência do hospedeiro  isso diminui infecções. Em emergência, a única variável que sobra é redução do número de agentes. Muito utilizado por ortopedistas. o o o

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Lavar incisão com solução salina; Não colocar os dedos na ferida; Realizar síntese por planos; ▪ Aponeurose: sutura contínua, absorvível, interromper a cada 3 passadas ou separados inabsorvíveis. o Pontos entre 0,5 e 1,0 cm sem apertar demais os nós o Evitar “espaços mortos” – a presença deles dá problemas porque o corpo secreta plasma para lá e o plasma é rico em proteínas  locais propícios de colonização. PARA EVITAR DEISCÊNCIAS DE 2ª SEMANA – relacionadas à resistência do hospedeiro (hipoproteinemia, anemia) o Adequado relaxamento anestésico; o Não exteriorizar drenos pela incisão; o Nas coagulopatias preparar o enfermo; Milenna Padovani, T-62

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Evitar drogas que interferem na cicatrização (corticoide) – nem sempre isso é possível; o Boa técnica e harmonia da equipe; Deambulação precoce não é causa de deiscência! o Deambular diminui tríade de Virshow e melhora padrão respiratório. O paciente deve ser levado à cirurgia o quanto antes.

*ex: paciente com abdome agudo obstrutivo – morre de insuficiência renal – toda a água do organismo vai para ele e faz insuficiência renal. O primeiro passo é tratar a volemia e depois leva para o centro cirúrgico. • •

Se tiver deiscência parcial – é melhor não levar porque o risco no segundo procedimento é maior. Deve-se avaliar risco x beneficio – sempre que possível fazer a reoperação. Porém se for deiscência parcial sem evisceração  não levar para a operação.

Milenna Padovani, T-62