4. CRISIS HIPERTENSIVAS

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ACTUALIZACIÓN

2020

Diagnóstico y tratamiento de las CRISIS HIPERTENSIVAS en adultos en los tres niveles de atención

Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica GPC-SS-155-20

Diagnóstico y tratamiento de las crisis hipertensivas en adultos en los tres niveles de atención Av. Marina Nacional 60, piso 9, ala “B” Col. Tacuba, D.T. Miguel Hidalgo, C. P. 11410, Ciudad de México. www.gob.mx/salud/cenetec Publicado por CENETEC © Copyright Secretaría de Salud, “Derechos Reservados”. Ley Federal del Derecho de Autor Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Esta Guía de Práctica Clínica (GPC) fue elaborada con la participación de las instituciones públicas que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores se aseguraron de que la información sea completa y actual, por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía; declaran que no tienen conflicto de interés y, en caso de haberlo, lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecten su participación ni la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones. Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clínico de quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada institución o área de práctica. En cumplimiento de los artículos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud; y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal que presten servicios de salud aplicarán, para el primer nivel de atención médica, el cuadro básico y, en el segundo y tercer nivel, el Catálogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC; con relación a la prescripción de fármacos y biotecnológicos deberán aplicarse con apego a los cuadros básicos de cada institución. Este documento puede reproducirse libremente dentro del Sistema Nacional de Salud y sin autorización escrita, sólo cuando sea usado para fines de enseñanza, en la práctica médica y en actividades no lucrativas. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el usuario pueda explotar o servirse comercialmente directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse directa o indirectamente con lucro de cualquiera de los contenidos, imágenes, formas, índices y demás expresiones formales que sean parte del mismo, incluyendo la modificación o inserción de textos o logotipos. En la elaboración de esta GPC se ha considerado integrar la perspectiva de género utilizando un lenguaje incluyente y no sexista que permita mostrar las diferencias por sexo (femenino y masculino), edad (niños y niñas, los/las jóvenes, población adulta y adulto mayor) y condición social, con el objetivo de promover la igualdad y equidad, así como el respeto a los derechos humanos en atención a la salud. Debe ser citado como: Diagnóstico y tratamiento de las crisis hipertensivas en los tres niveles de atención. Guía de Práctica Clínica: Evidencias y Recomendaciones. México, CENETEC; 2020 [fecha de consulta]. Disponible en: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-SS-155-20/ER.pdf Actualización: parcial. ISBN en trámite.

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Diagnóstico y tratamiento de las crisis hipertensivas en adultos en los tres niveles de atención

GRUPO DE DESARROLLO AUTORÍA Dr. Gilberto Adrián Gasca López

Medicina del enfermo en estado crítico

Secretaría de Salud Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad

Responsable de Áreas Críticas Adultos/Hospital Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca, Estado de México (Edo. Méx.)

Colegio Mexicano de Medicina Crítica, A.C. (COMMEC)

Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)

Médico adscrito al servicio de medicina crítica/ Hospital de Traumatología y Ortopedia Lomas Verdes, Edo. Méx.

Society of Critical Care Medicine

Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)

Dra. Brenda Susana Cruz Romero

Dr. Abraham Edgar Gracia Ramos

Cardiología clínica

Medicina interna/ Maestría en Ciencias de la Salud

IMSS

IMSS

Secretaría de Salud del Estado de México

Dr. Moisés Campos Navarro

Medicina de urgencias

IMSS

Profesor Titular del Curso de la Subespecialidad de Medicina Crítica Médica adscrita al servicio de cardiología/Hospital General Regional 251 Metepec, Edo. Méx.

Consejo Mexicano de Cardiología A.C.

Médico adscrito al servicio de medicina interna/Hospital General, Centro Médico Nacional La Raza, Ciudad de México (CDMX)

Colegio de Medicina Interna de México A.C. (CMIM)

Asociación Nacional de Cardiólogos de México A.C. (ANCAM)

Médico adscrito al servicio de medicina interna / Hospital Regional de Alta Especialidad de Zumpango, Edo. Méx. Médico adscrito a la Coordinación de Donación de Órganos y Tejidos/Hospital

3

Consejo Mexicano de Medicina Crítica A.C. (CMMC)

Capítulo Estatal de Sociedad Mexicana de Medicina de Emergencias A.C. (SMME)

Diagnóstico y tratamiento de las crisis hipertensivas en adultos en los tres niveles de atención General Regional N° 17 Cancún, Quintana Roo Secretaría de Salud del Estado de Quintana Roo

Universidad del Estado de Quintana Roo

Dr. Erik Pérez Alvarado

Medicina familiar

IMSS

Medicina interna/ Maestría en Educación

Secretaría de Salud de Veracruz

IMSS

Universidad Veracruzana

Dr. Miguel Patiño González

Medicina interna

Profesor tutor de grado del curso de especialización en medicina de urgencias/Sede Hospital General Regional N° 17 Cancún, Quintana Roo Médico adscrito al servicio de urgencias/Hospital General de Zona N° 4 Celaya, Guanajuato.

Universidad de Celaya Escuela de Medicina Dr. Nikos Christo Secchi Nicolás

Médico adscrito a la coordinación de medicina interna/Hospital General de Cancún Jesús Rodríguez Kumate

Colegio Mexicano de Medicina Familiar

Profesor titular de urgencias. Jefe de servicio de medicina interna/Hospital General de Minatitlán, Veracruz

CMIM

Médico adscrito al servicio de medicina interna/Hospital General de Zona N° 36 Coatzacoalcos, Veracruz

Sociedad Latinoamericana de Medicina Interna (SOLAMI)

Profesor titular/Facultad de Medicina Campus Minatitlán, Veracruz

Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC)

Coordinador de guías de práctica clínica

IMSS

Médico adscrito al servicio de medicina interna/

4

Asociación Quintana Rooense de Medicina de Urgencias A.C.

Consejo Mexicano de Medicina Interna A.C. (CMMI)

American College of Physicians (ACP)

Diagnóstico y tratamiento de las crisis hipertensivas en adultos en los tres niveles de atención

Dra. Guadalupe Espinoza Zúñiga

Urgencias médicoquirúrgicas

Dr. Miguel Patiño González

Medicina interna

Lic. José Alejandro Martínez Ochoa

Bibliotecología

Hospital General Regional N° 2, CDMX Coordinadora hospitalaria de donación de órganos y tejidos con fines de trasplante/Hospital General de Zona No. 48 “San Pedro Xalpa”, Ciudad de México Profesora titular de urgencias medico quirúrgicas

IMSS

Consejo Mexicano de Medicina de Urgencias A. C. (CMMU)

COORDINACIÓN METODOLÓGICA Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC)

Coordinador de guías de práctica clínica

BÚSQUEDA DE LA INFORMACIÓN Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC)

Jefe de Departamento de Coordinación de Centros de Desarrollo GPC

Asociación Mexicana de Bibliotecarios A.C. (AMBAC)

VALIDACIÓN Protocolo de Búsqueda Lic. V. Beatriz Ayala Robles

Bibliotecología

Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) Ismael Cosío Villegas

Jefa de la biblioteca Dr. Horacio Rubio Palacios

Médico adscrito al servicio de medicina interna/ Hospital General Regional N° 2, CDMX Médico adscrito al servicio de medicina interna/ Hospital General Regional N° 2, CDMX Jefe del departamento de cardiología intervencionista y hemodinámia

Guía de Práctica Clínica Dr. Gerardo Galindo García

Medicina interna

IMSS

Dra. Roció Espinosa González

Medicina interna

IMSS

Dr. Juan Carlos García Gutiérrez

Cardiología/ Ecocardiografía de adultos/ Cardiología intervencionista

Hospital Sharp Mazatlán

5

American College of Physicians (ACP)

ACP

Consejo Mexicano de Cardiología Sociedad de Cardiología

Diagnóstico y tratamiento de las crisis hipertensivas en adultos en los tres niveles de atención

Dr. Neisser Morales Victorino

Medicina interna / Cardiología/ Cardiología intervencionista

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE)

Cardiólogo adjunto al departamento de cardiología/Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos, CDMX

Intervencionista de México Asociación Nacional de Cardiólogos de México A.C. (ANCAM) Sociedad De Cardiología Intervencionista De México (SOCIME)

Dr. Manuel de Jesús Celaya Cota

Dr. Alberto Francisco Rubio Guerra

Cardiología/ Electrofisiología Cardiaca

Medicina interna/ Doctorado en Biomedicina

Hospital CIMA Hermosillo

Secretaría de Salud de la Ciudad de México (SEDESA)

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Práctica privada

ANCAM

Sociedad Mexicana de Electrofisiología y Estimulación Cardiaca A.C. (SOMEEC) Jefe de enseñanza e Sistema Nacional investigación/Hospital de Investigadores General Ticomán, (SIN) CDMX CMIM

Diagnóstico y tratamiento de las crisis hipertensivas en adultos en los tres niveles de atención

ÍNDICE 1.

Aspectos Generales ................................................................................................................8 Metodología ................................................................................................................................................8 Actualización del año 2019 al 2020 .............................................................................................................9 Introducción ..............................................................................................................................................10 Justificación ...............................................................................................................................................11 Objetivos ....................................................................................................................................................12 Preguntas clínicas ......................................................................................................................................13

2. Evidencias y Recomendaciones ....................................................................................... 14 Tratamiento ...............................................................................................................................................15

3. Anexos ...................................................................................................................................... 34 Diagramas de flujo .....................................................................................................................................34 Cuadros o figuras .......................................................................................................................................37 Listados de recursos ..................................................................................................................................38 Protocolo de búsqueda .............................................................................................................................41 Cuadros de Evidencias ...............................................................................................................................47 Escalas de gradación ..................................................................................................................................74 Cédula de verificación de apego a recomendaciones clave ......................................................................76

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Glosario ..................................................................................................................................... 77 Bibliografía .............................................................................................................................. 78 Agradecimientos................................................................................................................... 80 Comité Académico ................................................................................................................ 81 Directorio Sectorial .............................................................................................................. 82 Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica ........................................................... 83

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Diagnóstico y tratamiento de las crisis hipertensivas en adultos en los tres niveles de atención

1. ASPECTOS GENERALES Metodología Clasificación Profesionales de la salud Clasificación de la enfermedad Categoría de GPC Usuarios potenciales Tipo de organización desarrolladora

Población blanco

Medicina del enfermo en estado crítico, cardiología clínica, medicina familiar, medicina de urgencias, medicina interna CIE-10 Enfermedades hipertensivas (I10-I15) Primer, segundo y tercer nivel Enfermeras generales, enfermeras especializadas, estudiantes, médicos especialistas, médicos generales Hospital Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca, Hospital de Traumatología y Ortopedia Lomas Verdes, Hospital General Regional 251 Metepec, Hospital General Centro Médico Nacional La Raza, Hospital Regional de Alta Especialidad de Zumpango, Hospital General Regional N°17 Cancún, Hospital General de Cancún Jesús Rodríguez Kumate, Hospital General de Zona N°4 Celaya, Hospital General de Minatitlán, Hospital General de Zona N°36 Coatzacoalcos, Hospital General Regional No. 2 CDMX. Hospital General de Zona No. 48. Adulto 18 a 44 años, mediana edad 45 a 64 años, adultos mayores 65 a 79 años, adultos mayores de 80 y más años, hombre, mujer

Fuente de financiamiento / Patrocinador

Secretaría de Salud Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad, Instituto Mexicano del Seguro Social, Secretaría de Salud del Estado de México, Secretaría de Salud del Estado de Quintana Roo, Secretaría de Salud de Veracruz

Intervenciones y actividades consideradas

Ecocardiografía intracardiaca (37.28), radiografía torácica (87.44), tomografía de abdomen (NCOC 88.02), electrocardiograma (89.52), monitorización de presión arterial sistémica (89.61), examen para orina (91.3), medición de orina (bioanálisis) (química) (89.29)  Establecer los lineamientos en el diagnóstico y tratamiento del adulto que se presenta con crisis hipertensiva en los tres niveles de atención  Que el personal de salud de primer contacto impacte positivamente en la atención y la disminución de morbimortalidad en las crisis hipertensivas  Identificar oportunamente al paciente que requiere tratamiento por crisis hipertensivas en los tres niveles de atención Lesión renal aguda, preeclampsia

Impacto esperado en salud

Aspectos que no cubre la GPC

Metodología

Búsqueda sistemática de la información

Conflicto de interés Año de publicación

Delimitación del enfoque y alcances de la guía Elaboración de preguntas clínicas Búsqueda sistemática de la información (Guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios de pruebas diagnósticas, estudios observacionales) Evaluación de la calidad de la evidencia Análisis y extracción de la información Elaboración de recomendaciones y selección de recomendaciones clave Procesos de validación Publicación en el Catálogo Maestro Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de búsqueda: Algoritmo de búsqueda reproducible en bases de datos electrónicas, en centros elaboradores o compiladores de guías, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios de pruebas diagnósticas, estudios observacionales en sitios Web especializados y búsqueda manual de la literatura. Fecha de cierre de protocolo de búsqueda: 08/2019 Número de fuentes documentales utilizadas: 0 de fuentes vigentes de la guía original, y 24 fuentes utilizadas en la actualización, del periodo 2013 al periodo 2019, especificadas por tipo en el anexo de Bibliografía. Todos los integrantes del grupo de desarrollo han declarado la ausencia de conflictos de interés. Año de publicación: 2020. Esta guía será actualizada cuando exista evidencia que así lo determine o, de manera programada, a los 3 a 5 años posteriores a la publicación.

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Diagnóstico y tratamiento de las crisis hipertensivas en adultos en los tres niveles de atención

Actualización del año 2019 al 2020 La presente actualización refleja los cambios ocurridos alrededor del mundo y a través del tiempo respecto al abordaje del padecimiento o de los problemas relacionados con la salud tratados en esta guía.

De esta manera, las guías pueden ser revisadas sin sufrir cambios, actualizarse parcial o totalmente, o ser descontinuadas.

A continuación, se describen las actualizaciones más relevantes: 1.

La actualización en evidencias y recomendaciones se realizó en:  

Diagnóstico Tratamiento

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Diagnóstico y tratamiento de las crisis hipertensivas en adultos en los tres niveles de atención

Introducción Es inevitable el aumento de los pacientes con Hipertensión Arterial Sistémica (HAS), de estos un porcentaje desarrollaran crisis hipertensivas en algún momento de su vida. La HAS es la causa responsable de casi 7 100 000 de muertes al año en todo el mundo (Rosas-Peralta M, 2016). De acuerdo con los resultados del Estudio de la Carga Global de la Enfermedad realizado en 2015, en México, la HAS es el tercer factor de riesgo, basado en el resultado de años de vida saludables perdidos (AVISA) 8.8% (IC 95% 7.6 a 9.9) y siendo el 18.1% del total de las muertes (IC 95% 15.9 a 20.2%). Entre 1990 y 2015, las defunciones atribuibles a la HAS aumentaron 31%. (Ríos-Blancas M, 2017) Aproximadamente entre 1 % y 2 % de los pacientes con HAS desarrollará una crisis hipertensiva que puede ser clasificada como urgencia hipertensiva o emergencia dependiente en presencia de la disfunción aguda de un órgano blanco, respectivamente. Se pueden desarrollar crisis hipertensivas en pacientes con o sin hipertensión crónica preexistente y la prevalencia refleja la distribución de la hipertensión esencial en la población general, dado que esta se le atribuye más a la edad que a factores externos, con los hombres afroamericanos y los ancianos como los grupos más comúnmente afectados (Rosas-Peralta M, 2016). La tasa de mortalidad de los pacientes con emergencia hipertensiva ha disminuido significativamente con el paso de los años (del 80 % en 1928 al 10 % en 1989) debido, principalmente, a la disponibilidad de medicamentos antihipertensivos (Rosas-Peralta M, 2016). El objetivo de esta GPC es resumir las recomendaciones actuales del tratamiento de la crisis hipertensiva. En la presente guía se mencionan los diferentes fármacos utilizados, ya sea vía oral en urgencia hipertensiva o vía intravenosa en situación de emergencia hipertensiva, para cada una de las siguientes patologías: hipertensión maligna, encefalopatía hipertensiva, edema agudo pulmonar, enfermedad coronaria aguda, disección aórtica, evento vascular isquémico y hemorrágico y en la hipertensión perioperatoria; así como, el porcentaje a disminuir de las cifras tensionales en las primeras horas de inicio del manejo en cada una de estas entidades. Por lo tanto, en esta guía se tratarán de resolver las dudas más comunes en el abordaje de cada uno de los pacientes con crisis hipertensiva, además de valorar la eficacia y seguridad de los medicamentos para proteger la función de los órganos restantes, como también aliviar los síntomas, minimizar el riesgo de complicaciones y mejorar los resultados del paciente.

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Diagnóstico y tratamiento de las crisis hipertensivas en adultos en los tres niveles de atención

Justificación En México, la prevalencia de HAS ha sido mayor en los últimos años, consecuencia del crecimiento desmesurado de enfermedades crónicas esenciales como la diabetes mellitus tipo 2 (DM-2), las dislipidemias, la obesidad y el síndrome metabólico. No obstante, la incidencia de las crisis hipertensivas en el mundo ha disminuido en los últimos años, en parte debido a la fácil disponibilidad y uso de medicamentos antihipertensivos. La HAS es una de las condiciones patológicas que más aquejan a la población mexicana (promedio nacional de 30.05 %), que afecta alrededor de 1000 millones de personas a nivel mundial y causa aproximadamente 7.1 millones de muertes por año. Se ha estimado una proyección de 1560 millones de hipertensos para el año 2025, sin variaciones entre hombres y mujeres, siendo más susceptible de aumentar la prevalencia entre nuestra población latinoamericana. La hipertensión arterial, tanto sistólica como diastólica, ha demostrado aumentar de forma independiente el riesgo de eventos vasculares cerebrales, de infartos cerebrales, infartos agudos al miocardio, así como de enfermedad renal crónica terminal, falla cardiaca, y enfermedad arterial periférica. Aproximadamente 1 % de la totalidad de los pacientes hipertensos presentan algún tipo de crisis hipertensiva, siendo en su mayoría la urgencia hipertensiva en 76% y emergencia 24%. Estas crisis hipertensivas usualmente se presentan en enfermos con HAS; sin embargo, también pueden ocurrir en enfermos de reciente detección o con corta duración de la HAS. Por lo antes expuesto, la presente guía da a conocer el tratamiento de las crisis hipertensivas en el adulto en las diversas patologías que la originan, con base en evidencia científica actual, de rápido acceso para facilitar la toma de decisiones en el actuar médico y mejorar en consecuencia la morbimortalidad en los tres niveles de atención. En relación con la búsqueda sistemática de la literatura científica realizada para los temas de tratamiento de la emergencia hipertensiva en feocromocitoma y en la lesión renal aguda no se obtuvieron resultados. Por ultimo para el tema de enfermedad hipertensiva del embarazo, se sugiere al lector consultar la GPC Detección, diagnóstico y tratamiento de enfermedades hipertensivas del embarazo, disponible en la siguiente liga: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/IMSS058-08/ER.pdf

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Diagnóstico y tratamiento de las crisis hipertensivas en adultos en los tres niveles de atención

Objetivos La Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y tratamiento de las crisis hipertensivas en adultos en los tres niveles de atención forma parte del Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se instrumenta a través del Programa de Acción Específico: Evaluación y Gestión de Tecnologías para la Salud, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el Programa Nacional de Salud 2019-2024. La finalidad de este catálogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta guía pone a disposición del personal del primer, segundo y tercer nivel de atención las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales acerca de:



Establecer los lineamientos en el diagnóstico y tratamiento del adulto que se presenta con crisis hipertensiva en los tres niveles de atención



Que el personal de salud de primer contacto impacte positivamente en la atención y la disminución de morbimortalidad en las crisis hipertensivas



Identificar oportunamente al paciente adulto que requiere tratamiento para crisis hipertensiva en los tres niveles de atención

Lo anterior favorecerá la mejora en la calidad y efectividad de la atención a la salud contribuyendo al bienestar de las personas, el cual constituye el objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud.

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Diagnóstico y tratamiento de las crisis hipertensivas en adultos en los tres niveles de atención

Preguntas clínicas 1.

¿En pacientes con emergencia hipertensiva el uso de antihipertensivos modifica la morbimortalidad?

2. ¿En pacientes con emergencia hipertensiva existe una cifra y un tiempo meta para disminuir la tensión arterial? 3. ¿En pacientes con emergencia hipertensiva qué estudios paraclínicos se deben solicitar? 4. ¿En pacientes con emergencia hipertensiva y disección aórtica, cuál es el tratamiento farmacológico antihipertensivo? 5. ¿En pacientes con emergencia hipertensiva y edema agudo pulmonar cardiogénico, cuál es el tratamiento farmacológico antihipertensivo? 6. ¿En pacientes con emergencia y encefalopatía hipertensivas, cuál es el tratamiento farmacológico? 7. ¿En pacientes con emergencia hipertensiva y evento vascular cerebral isquémico, cuál es el tratamiento farmacológico antihipertensivo? 8. ¿En pacientes con emergencia hipertensiva y hemorragia intracerebral, cuál es el tratamiento farmacológico antihipertensivo? 9. ¿En pacientes con emergencia hipertensiva e hipertensión maligna, cuál es el tratamiento farmacológico antihipertensivo? 10. ¿En pacientes con emergencia hipertensiva y evento coronario agudo, cuál es el tratamiento farmacológico antihipertensivo? 11. ¿En pacientes con emergencia hipertensiva secundaria a intoxicación por cocaína o anfetaminas, cuál es el tratamiento farmacológico antihipertensivo? 12. ¿En pacientes con urgencia hipertensiva, cuál es el tratamiento farmacológico antihipertensivo? 13. ¿En pacientes con hipertensión perioperatoria, cuál es el tratamiento farmacológico antihipertensivo?

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Diagnóstico y tratamiento de las crisis hipertensivas en adultos en los tres niveles de atención

2. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES En apego al Manual Metodológico para la Integración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud1, las evidencias y recomendaciones incluidas en esta GPC fueron realizadas en respuesta a los criterios de priorización de las principales enfermedades en el Sistema Nacional de Salud. Por consiguiente, se convocó a un grupo de desarrollo interdisciplinario de expertos que delimitaron el enfoque, los alcances y las preguntas clínicas, que llevaron a cabo la búsqueda sistemática y exhaustiva de la información científica y al obtener los documentos realizaron la lectura crítica, extracción y síntesis de la evidencia. A continuación, formularon las recomendaciones tomando en cuenta el contexto de la evidencia según el rigor y la calidad metodológica de los estudios, considerando la magnitud del riesgo-beneficio, costo-efectividad, valores y preferencias de los pacientes, así como la disponibilidad de los insumos; finalmente se envió la GPC para validación por expertos externos. Al contar con la versión final de la GPC, se presentó para su autorización al Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica para su publicación y difusión en el Catálogo Maestro2. Los autores utilizaron para graduar las evidencias y recomendaciones, la escala3: GRADE. Logotipos y su significado empleados en los cuadros de evidencias y recomendaciones de esta guía4. Evidencia: información científica obtenida mediante la búsqueda sistemática, que da respuesta a una pregunta clínica precisa y específica. Debe incluir la descripción del estudio, tipo de diseño, número de pacientes, características de los pacientes o de la población, contexto de realización, intervenciones, comparadores, medidas de resultados utilizados, resumen de los resultados principales, comentarios sobre los problemas específicos del estudio y evaluación general del estudio.

Recomendación clave: acción con el mayor impacto en el diagnóstico, tratamiento,

c

pronóstico, reducción en la variación de la práctica clínica o en el uso eficiente de los recursos en salud.

Recomendación: acción desarrollada de forma sistemática para ayudar a profesionales y pacientes a tomar decisiones sobre la atención a la salud más apropiada a la hora de abordar un problema de salud o una condición clínica específica. Debe existir una relación lógica y clara entre la recomendación y la evidencia científica en las que se basan, tiene que ser concisa, fácil de comprender y contener una acción concreta.



Punto de buena práctica (PBP): sugerencia clínica realizada por consenso de expertos, cuando la información obtenida de la búsqueda sistemática fue deficiente, controvertida, inexistente o con muy baja calidad de la evidencia, por lo tanto, no se graduará, con la finalidad de ayudar a los profesionales de la salud y a los pacientes a tomar decisiones sobre la atención a la salud.

Metodología para la integración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. México: Secretaría de Salud, 2015. Disponible en http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/METODOLOGIA_GPC.pdf [Consulta 28/01/2019]. 2 Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica (CMGPC). México: Secretaría de Salud. Disponible en https://www.gob.mx/salud/acciones-y-programas/catalogomaestro-de-guias-de-practica-clinica-cmgpc-94842 [Consulta 28/01/2019]. 3 Las evidencias y recomendaciones provenientes de las guías utilizadas como documento base conservaran la graduación de la escala original utilizada por cada una de ellas. 4 Modificado del Grupo de trabajo para la actualización del Manual de Elaboración de GPC. Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud. Actualización del Manual Metodológico [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; Zaragoza: Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS); 2016 [febrero 2018]. Disponible en: [http://portal.guiasalud.es/emanuales/elaboracion_2/?capitulo] 1

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Diagnóstico y tratamiento de las crisis hipertensivas en adultos en los tres niveles de atención

Tratamiento Pregunta 1. ¿En pacientes con emergencia hipertensiva el uso de antihipertensivos modifica la morbimortalidad? EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN

NIVEL / GRADO

En una revisión sistemática (RS) (con calidad metodológica moderada evaluada con AMSTAR II) que incluyó 15 estudios (siete reportaron mortalidad), con 869 pacientes con emergencia hipertensiva, reportó que no hay evidencia de ensayos clínicos que demuestre que los fármacos antihipertensivos reduzcan la mortalidad en esta población. Con respecto a la morbilidad no encontró diferencia con significado estadístico al comparar:  Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) contra placebo en el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) (RR 0.72, IC 95% 0.31 a 1.72)  IECAs contra bloqueadores de los canales de calcio (BCC) en el riesgo de IAM (RR 0.5, IC 95% 0.05 a 4.67)  Nitratos contra alfa agonistas en el riesgo de IAM (RR 0.55, IC 95% 0.09 a 3.17)  Nitratos contra diuréticos en el riesgo de IAM (RR 1.3, IC 95% 0.4 a 4.19)  Diazóxido contra dihidralazina en el riesgo de IAM (RR 0.86, IC 95% 0.06 a 12.98)  Captopril contra placebo y requerir ventilación mecánica (RR 0.4, IC 95% 0.09 a 1.86)  Nitratos contra placebo y requerir ventilación mecánica (RR 4.12, IC 95% 0.2 a 84.24)  Nitratos contra IECAs en el riesgo de edema agudo pulmonar (EAP) (RR 0.33, IC 95% 0.33, IC 95% 0.01 a 7.78) Al evaluar la disminución de la tensión arterial sistólica (TAS) solo reportó diferencia con significado estadístico al comparar IECAs contra alfa antagonistas (DM -20 mm Hg, IC 95% -22.8 a -17.39) e hidralazina contra diazóxido (DM -13.56 mm Hg, IC 95% -3.06 a 24.06). 15

Muy baja  GRADE Pérez M, 2008

Diagnóstico y tratamiento de las crisis hipertensivas en adultos en los tres niveles de atención

En las siguientes comparaciones no se encontró diferencia con significado estadístico:  Nitratos contra IECAs  Nitratos contra diurético  Nitratos contra hidralazina  IECA contra BCC (Cuadros de evidencia 1 a 10) Un ensayo clínico aleatorizado (ECA) en pacientes con emergencia hipertensiva evaluó si la ministración de nicardipino (70 pacientes) comparada con la ministración de labetalol (71 pacientes) modificaba la probabilidad de obtener la TAS objetivo (TAS 170 ± 20 mm Hg en el grupo de nicardipino y TAS 165 ± 20 mm Hg en el grupo de labetalol) en un periodo de 30 minutos, reportó una diferencia significativa a favor del nicardipino al compararse con el labetalol (OR 3.65, IC 95% 1.31 a 10.18).

Baja  GRADE Cannon C, 2013

(Cuadro de evidencia 11) En un ECA realizado en pacientes con emergencia hipertensiva se evaluó si la ministración del labetalol (114 pacientes) comparado con el nicardipino (109 pacientes) modificaba la probabilidad de obtener la TAS objetivo (TAS 170 ± 20 mm Hg en el grupo de nicardipino y 165 ± 20 mm Hg en el grupo de labetalol) en un periodo de 30 minutos. El estudio reportó menor probabilidad de obtener la TAS objetivo en el grupo de labetalol (OR 2.7, IC 95% 1.1 a 6.7).

Baja  GRADE Freiermuth C, 2015

(Cuadro de evidencia 12) La guía para la prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial en adultos de la AHA 2017, refiere que no hay evidencia de ECAs que muestren que los fármacos antihipertensivos reducen la morbilidad o la mortalidad en pacientes con emergencia hipertensiva. Sin embargo, a partir de la experiencia clínica, es muy probable que la terapia antihipertensiva sea de beneficio general en una emergencia hipertensiva. Tampoco hay evidencia de ECAs de alta calidad para informar a los médicos sobre qué clase de medicamentos antihipertensivos de primera línea proporcionan más beneficios que daños 16

Muy baja  GRADE Whelton P, 2017

Diagnóstico y tratamiento de las crisis hipertensivas en adultos en los tres niveles de atención en las emergencias hipertensivas. Debido a que la autorregulación de la perfusión tisular se altera en la emergencia hipertensiva, la infusión continua de agentes antihipertensivos titulables de corta duración a menudo es preferible para prevenir el daño adicional al órgano diana.

c

Se sugiere en pacientes con emergencia hipertensiva la infusión continua de agentes antihipertensivos titulables de corta duración o bien cualquier fármaco antihipertensivo. (Flujograma 1)

Fuerte GRADE Pérez M, 2008 Cannon C, 2013 Freiermuth C, 2015 Whelton P, 2017

Pregunta 2. ¿En pacientes con emergencia hipertensiva existe una cifra y un tiempo meta para disminuir la tensión arterial? EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN

NIVEL / GRADO

La guía para la prevención, detección, evaluación y tratamiento de la hipertensión arterial en adultos de la AHA 2017, refiere que las condiciones obligatorias que requieren la disminución rápida de la TAS, generalmente 220 mm Hg o TAD > 120 mm Hg se disminuya la TAM un 15%, en las primeras 24 horas. (Flujograma 2)

Se sugiere en pacientes con EVC isquémico agudo y emergencia hipertensiva, que son candidatos a tratamiento trombolítico, se disminuya la TA a menos de 185/110 mm Hg. Para el manejo trombolítico en el paciente con EVC isquémico, se sugiere al lector consultar la guía: Diagnóstico y tratamiento temprano de la enfermedad vascular cerebral isquémica en el segundo y tercer nivel de atención, disponible en la siguiente liga: http://www.cenetec-difusion.com/CMGPC/S-102-08/ER.pdf

Fuerte GRADE Whelton P, 2017 Williams B, 2018

Fuerte GRADE Whelton P, 2017 Williams B, 2018

Pregunta 8. ¿En pacientes con emergencia hipertensiva y hemorragia intracerebral cuál es el tratamiento farmacológico antihipertensivo? EVIDENCIA / RECOMENDACIÓN

Un ECA realizado en pacientes con EVC agudo hemorrágico, comparó si el tratamiento intensivo de la TAS (481 participantes con TA de 110 a 139 mmHg,) contra el tratamiento estándar de la TAS (480 participantes con TA de 140 a 179 mmHg), modificaba la evolución clínica. No encontró diferencia estadística en:  Mortalidad (RR 0.99, IC 95% 0.61 a 1.06)  Mortalidad o discapacidad (RR 1.04, IC 95% 0.85 a 1.27)  Expansión del hematoma (RR 0.781, IC 95% 0.58 a 1.03)  Eventos adversos serios en las primeras 72 horas (RR 1.37, IC 95% 0.47 a 3.95)  Eventos adversos serios en los primeros 90 días 26

NIVEL / GRADO

Moderada  GRADE Qureshi A, 2016

Diagnóstico y tratamiento de las crisis hipertensivas en adultos en los tres niveles de atención (RR 1.3, IC 95% 1 a 3.95) (Cuadro de evidencia 25) Un ECA realizado en pacientes con hemorragia intracerebral evaluó si la disminución rápida (en una hora) de la TAS