ROMANO CARLOS

SAVE OFFLINE

Asociación Mutual para Conductores y Asistencia Total de Motovehículos Agente Institorio de Aseguradora Total Motovehicular SA Florida 833 2º Piso, Edificio Thompson (C1005AAQ) Bs. As. - Argentina Tel. / Fax: 0810.3456.286 (ATM) [email protected] | w w w .oaseatm.com.ar

SOLICITUD DE ADHESIÓN AL: SISTEMA DE DÉBITO AUTOMÁTICO DE TARJETA DE CRÉDITO FECHA: 28 de febrero de 2014 ENTIDAD EMISORA DE LA TARJETA DE CRÉDITO: Visa

Titular: ROMANO CARLOS ALBERTO Domicilio: SALTA 4600 Localidad: SAN MARTIN DE TOURS

CP: 1650

Teléfono: 56095918

DNI: 28229107

TARJETA Nº: 4548320009767412

VENCIMIENTO: 01/06/2016

Como titular de la TARJETA DE CRÉDITO autorizo a la ASOCIACIÓN MUTUAL PARA CONDUCTORES Y ASISTENCIA TOTAL DE MOTOVEHÍCULOS, en adelante "la Mutual", a solicitar de la entidad emisora de la tarjeta, la adhesión al sistema de débito automático en mi cuenta y acepto que la entidad emisora de la tarjeta incluya en mi resumen de cuenta y debite en forma directa y automática el/los pago/s ante la Mutual según se detalla: CONCEPTOS

ASOCIADO Nº

Propuesta Nro. 1902046

IMPORTE A DEBITAR

DESDE

HASTA

$ 3467.5

1/3/2014

1/3/2015

En 12 CUOTAS mensuales y consecutivas. AUTORIZO A DEBITAR EN EL PRIMER PAGO LAS CUOTAS 1 Y 2 y faculto a la Mutual a presentar esta autorización ante mi entidad emisora a efectos de cumplimentar la misma. Ante la eventualidad de verificarse alguna situación que impida se realice el débito en mi cuenta, o que tal supuesto sea el resultado de la decisión de la entidad emisora, me comprometo a efectuar el pago por alguna otra vía, sin necesidad de requerimiento alguno, quedando aceptado de mi parte que la falta de pago de cualquiera de los importes a mi cargo dará por decaidos en forma automática todos mis derechos e implicará la pérdida de todas las prestaciones que constan detalladas en el formulario de solicitud de ingreso a la Mutual. La presente solicitud puede quedar sin efecto por voluntad del firmante, mediante la comunicación fehaciente a la Mutual y/o a la entidad emisora de la tarjeta, efectuado con treinta días de anticipación.

Firma del titular:__________________________ Aclaración: ROMANO CARLOS ALBERTO

Firma del asociado:__________________________ Aclaración: ROMANO CARLOS ALBERTO