HDI A4 AVANT OC 2017.8

SAVE OFFLINE

POLISA UBEZPIECZEŃ KOMUNIKACYJNYCH Nr 1018666728

1

Okres ubezpieczenia: od 15.04.2017 r. do 14.04.2018 r.

2

Adres: GEN. STANISŁAWA KOPAŃSKIEGO 93 m. 10, 71-050 SZCZECIN E-mail: [email protected]

Ubezpieczający: HENRYK STANISŁAW DROHOMIRECKI

PESEL: 69082305610 Telefon: +48 509795922

Ubezpieczony pojazd nr rejestracyjny ZS1936M 3

4

Marka:

AUDI

Model:

Rok produkcji:

2002

Numer VIN/nadwozia/podwozia: WAUZZZ8E23A125479

A4 AVANT 1.9 TDI QUATTRO Pojemność silnika: 1896

A4 AVANT [8E] 01-05

Typ:

Właściciel pojazdu: HENRYK STANISŁAW DROHOMIRECKI Adres: GEN. STANISŁAWA KOPAŃSKIEGO 93 m. 10, 71-050 SZCZECIN E-mail: [email protected]

PESEL: 69082305610 Telefon: +48 509795922

Zakres ubezpieczenia PZU Auto: PZU Auto OC, PZU Pomoc w Drodze, PZU Auto NNW Legenda: þ wybrane opcje ubezpieczenia o inne dostępne opcje nieobjęte ofertą

Suma ubezpieczenia/gwarancyjna

þ PZU Auto OC (Odpowiedzialność cywilna posiadaczy pojazdów mechanicznych) Opcje dodatkowe: o Auto Ochrona Zniżek o PZU Auto Zielona Karta

5

szkody na osobie szkody w mieniu

o PZU Auto AC (Autocasco) - ochrona pojazdu, jego części lub wyposażenia o PZU Auto Szyba (organizacja i pokrycie kosztów usług naprawy lub wymiany szyby) þ PZU Pomoc w Drodze (organizacja pomocy na drodze i pokrycie jej kosztów) Wariant: þ Komfort Zakres terytorialny: Polska o Brak limitu km od miejsca zamieszkania / siedziby dla niektórych usług w przypadku awarii o Zwiększenie limitu odległości holowania

5 000 000 euro 1 000 000 euro

Składka 1 409 zł

Limity kwotowe na poszczególne usługi określone są w ogólnych warunkach ubezpieczenia

þ PZU Auto NNW (następstwa nieszczęśliwych wypadków tj: uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia, śmierć)

dla kierowcy dla pasażera

5 000 zł 5 000 zł

- zł

33 zł

o PZU Auto Ochrona (PZU pokryje m.in. koszty naprawy pojazdu, gdy szkodę wyrządzi inny kierowca) o PZU Auto Ochrona Prawna (pokrycie lub zwrot niezbędnych kosztów ochrony interesów prawnych)

Sposób wykorzystywania pojazdu

6

7

þ o o o o

standardowy taksówka osobowa lub zarobkowy przewóz osób nauka jazdy wynajem zarobkowy w ramach działalności gospodarczej jazdy wyścigowe, rajdy, konkursy

o o o o o

Dodatkowe informacje o pojeździe

1. Wyposażenie pojazdu: wyposażenie standardowe zgodne z Eurotax nr 44389; 2. Szczegółowe informacje o pojeździe: typ pojazdu: A4 AVANT 1.9 TDI QUATTRO; data pierwszej rejestracji pojazdu: 10.09.2002; przebieg pojazdu: 389000 km; kierownica po stronie lewej;

Zniżki i zwyżki składki 8

Zniżka Auto + Dom PZU Auto OC Incydentalna Everest PZU Auto OC Zniżka / zwyżka za system bonus-malus w OC

Składka łączna: 1 442 zł 9 7 (-30%)

10 Oświadczenia

11

pojazd zastępczy na zasadach innych niż wynajem przewóz przesyłek kurierskich jazdy interwencyjne lub patrolowe użytek prywatny użytek zarobkowy

1. W ubezpieczeniu OC ma zastosowanie Ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych. 2. Do umowy ubezpieczenia mają zastosowanie ogólne warunki ubezpieczeń komunikacyjnych PZU Auto, ustalone uchwałą Zarządu PZU SA nr UZ/361/2016 z dnia 15 września 2016 r., które otrzymałem/am przed zawarciem umowy ubezpieczenia. 3. Przyjmuję do wiadomości, że: 1) podane przeze mnie dane o przebiegu ubezpieczenia zostaną na podstawie art. 104 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. nr 124 z 2003 poz. 1152 z późn. zm.)

Kwota w złotych Termin płatności

Jednorazowo 1 442 21.04.2017

Numer rachunku bankowego do zapłaty składki 03 1020 1026 2881 0110 1494 7007 W tytule przelewu prosimy wpisać: Nr 1018666728

porównane z danymi zgromadzonymi przez Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny, 2) PZU SA może także w każdym czasie trwania umowy ubezpieczenia zażądać udokumentowania dotychczasowego przebiegu ubezpieczenia, 3) w razie ujawnienia informacji niezgodnych z wyżej podanymi PZU SA może przysługiwać dodatkowa składka oraz może to spowodować skutki prawne wynikające z OWU, 4) na podstawie art. 815 kodeksu cywilnego podanie informacji wymaganych do zawarcia umowy ubezpieczenia jest obowiązkowe. 4. Oświadczam, że przed zawarciem umowy ubezpieczenia uzyskałem informację, że do umowy ubezpieczenia mają zastosowanie przepisy prawa polskiego.

DSP/P/1018666728/1943/pc:100000093615651/BE20 Powszechny Zakład Ubezpieczeń Spółka Akcyjna, Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy, XII Wydział Gospodarczy, KRS 9831, NIP 526-025-10-49, kapitał zakładowy: 86 352 300 zł wpłacony w całości, al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, pzu.pl, infolinia: 801 102 102 Nr Everest: 1018666728

1/2

ID:dsp_policy_motor/v45_002/2017-04-07 14:19:23/proddppu02-40988411.3/FILE

5. Przebieg ubezpieczenia PZU Auto OC (OC) pojazdu ZS1936M dotyczy: HENRYK STANISŁAW DROHOMIRECKI, adres: GEN. STANISŁAWA KOPAŃSKIEGO 93 m. 10, 71-050 SZCZECIN, PESEL: 69082305610. 6. o * Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celach marketingowych przez PZU SA z siedzibą przy al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, w przypadku, gdy umowa ubezpieczenia nie zostanie zawarta lub zostanie rozwiązana. 7. o * Zgadzam się na udostępnienie w celach marketingowych moich danych osobowych spółkom: PZU Życie SA, PTE PZU SA, TFI PZU SA, PZU Pomoc SA, których siedziba znajduje się przy al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, PZU Centrum Operacji SA z siedzibą przy ul. Postępu 18a, 02-676 Warszawa, Link4 TU SA z siedzibą przy ul. Postępu 15, 02-676 Warszawa oraz innym podmiotom powiązanym kapitałowo z PZU SA. Mam prawo dostępu do treści i poprawiania moich danych osobowych. 8. o * Wyrażam zgodę na przesyłanie mi za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej informacji handlowych przez: PZU SA, PZU Życie SA, PTE PZU SA, TFI

PZU SA, PZU Pomoc SA, których siedziba znajduje się przy al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa, PZU Centrum Operacji SA z siedzibą przy ul. Postępu 18 a, 02-676 Warszawa oraz inne podmioty powiązane kapitałowo z PZU SA. 9. þ * Wyrażam zgodę na przesyłanie za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej, w tym wiadomości sms lub e-mail, informacji dotyczących zawartych oraz wnioskowanych umów ubezpieczenia przez PZU SA z siedzibą przy al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa. Zobowiązuję się do uaktualniania danych wykorzystywanych do otrzymywania informacji za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej. 10. Administratorem danych osobowych podanych w związku z zawarciem i wykonywaniem niniejszej umowy ubezpieczenia jest PZU SA z siedzibą przy al. Jana Pawła II 24, 00-133 Warszawa. Osoba, której dane dotyczą ma prawo dostępu do treści swoich danych osobowych i ich poprawiania. Celem przetwarzania tych danych jest zawarcie i wykonywanie umowy ubezpieczenia. Podanie powyższych danych jest obowiązkowe. * þ w polu oznacza zgodę

Postanowienia dodatkowe lub odmienne

12

Postanowienia dodatkowe do umowy ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych. 1. Ubezpieczającemu, ubezpieczonemu, uposażonemu i uprawnionemu z umowy ubezpieczenia, będącemu osobą fizyczną, przysługuje prawo złożenia reklamacji w rozumieniu ustawy o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym, tj. prawo skierowania wystąpienia do PZU SA, w którym zgłasza on zastrzeżenia dotyczące usług świadczonych przez PZU SA. 2. Reklamację składa się w każdej jednostce PZU SA obsługującej klienta. 3. Reklamacja może być złożona w formie: 1) pisemnej – osobiście albo przesyłką pocztową w rozumieniu ustawy Prawo pocztowe; 2) ustnej – telefonicznie albo osobiście do protokołu podczas wizyty osoby, o której mowa w ust. 1, w jednostce, o której mowa w ust. 2; 3) elektronicznej - wysyłając e-mail na adres [email protected] lub wypełniając formularz na www.pzu.pl. 4. PZU SA rozpatruje reklamację i udziela na nią odpowiedzi, bez zbędnej zwłoki, jednak nie później niż w terminie 30 dni od dnia otrzymania reklamacji, z zastrzeżeniem ust. 5. 5. W szczególnie skomplikowanych przypadkach, uniemożliwiających rozpatrzenie reklamacji i udzielenie odpowiedzi w terminie, o którym mowa w ust. 4, PZU SA przekazuje osobie, która złożyła reklamację, informację, w której: 1) wyjaśnia przyczynę opóźnienia; 2) wskazuje okoliczności, które muszą zostać ustalone dla rozpatrzenia sprawy; 3) określa przewidywany termin rozpatrzenia reklamacji i udzielenia odpowiedzi, który nie może przekroczyć 60 dni od dnia otrzymania reklamacji. 6. Odpowiedź PZU SA na reklamację zostanie dostarczona osobie, która ją złożyła, w postaci papierowej lub za pomocą innego trwałego nośnika informacji w rozumieniu ustawy o usługach płatniczych lub pocztą elektroniczną wyłącznie na wniosek tej osoby. 7. Klientowi, o którym mowa w ust. 1, przysługuje prawo wniesienia do Rzecznika Finansowego wniosku dotyczącego: 1) nieuwzględnienia roszczeń w trybie rozpatrywania reklamacji; 2) niewykonania czynności wynikających z reklamacji rozpatrzonej zgodnie z wolą tej

osoby w terminie określonym w odpowiedzi na tę reklamację. 8. Skargę lub zażalenie, niebędące reklamacją, o której mowa w ust. 1, składa się na piśmie za pośrednictwem dowolnej jednostki organizacyjnej PZU SA. 9. Skargi i zażalenia rozpatrywane są przez jednostkę organizacyjną określoną w przepisach wewnętrznych PZU SA obowiązujących na dzień składania skargi lub zażalenia. Informacja w tym zakresie jest dostępna w jednostkach organizacyjnych PZU SA. 10. PZU SA udziela odpowiedzi na skargę lub zażalenie na piśmie, w terminie 30 dni od dnia otrzymania skargi lub zażalenia. 11. Ubezpieczającemu, ubezpieczonemu, uposażonemu i uprawnionemu z umowy ubezpieczenia, będącemu konsumentem, przysługuje prawo zwrócenia się o pomoc do Miejskich i Powiatowych Rzeczników Konsumenta. 12. PZU SA podlega nadzorowi Komisji Nadzoru Finansowego. Postanowienia dodatkowe do umowy/ów ubezpieczenia stwierdzonych niniejszą Polisą 1. Do OWU mających zastosowanie do niniejszej umowy ubezpieczenia / umowy ubezpieczenia obowiązkowego wprowadza się postanowienie dodatkowe w brzmieniu: Podmiotem uprawnionym w rozumieniu ustawy o pozasądowym rozpatrywaniu sporów konsumenckich, właściwym dla PZU SA do pozasądowego rozpatrywania sporów, jest Rzecznik Finansowy, którego adres strony internetowej jest następujący: www.rf.gov.pl. 2. W umowie ubezpieczenia zawartej na cudzy rachunek Ubezpieczający zobowiązany jest doręczyć Ubezpieczonemu OWU, które mają zastosowanie do tej umowy ubezpieczenia, na piśmie lub za zgodą Ubezpieczonego na innym trwałym nośniku. W przypadku umowy ubezpieczenia, w której okres ochrony ubezpieczeniowej rozpoczyna się później niż w dniu zawarcia umowy ubezpieczenia, OWU powinny być doręczone Ubezpieczonemu przed objęciem go ochroną ubezpieczeniową. Przekazanie OWU na trwałym nośniku, wymaga uprzedniej zgody Ubezpieczonego. Na żądanie PZU SA Ubezpieczający zobowiązany jest przedstawić dowód wykonania tej powinności.

Potwierdzam dane kontaktowe HENRYK STANISŁAW DROHOMIRECKI E-mail: [email protected] Telefon: +48 509795922

Dodatkowych informacji udzielii: DORADCY NORD Sp. z o.o. E-mail: [email protected] tel.: +48 603031158

Data zawarcia umowy: PZU Auto OC 07.04.2017 r., PZU Pomoc w Drodze 07.04.2017 r., PZU Auto NNW 07.04.2017 r.

HENRYK STANISŁAW DROHOMIRECKI Ubezpieczający

Podpis ubezpieczającego

3
6?@Z)AJZCt9X=?


Pieczęć i podpis przedstawiciela PZU SA

801 102 102 lub (or) +48 22 566 55 55 pzu.pl

Mec%S€A`RVR`A€P€]>b


w przypadku awarii lub wypadku (in case of accident)

1t9\{Bi33)