FORMULARIO AUTORIZA TARV2

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ATENDIMENTO DE HIV NA ATENÇÃO BÁSICA SOLICITAÇÃO DE 1ª DISPENSA DE TERAPIA ANTIRRETROVIRAL (TARV) OU TROCA DE ESQUEMA ARV UNIDADE: NOME DO PACIENTE: SEXO: M □ F □

IDADE:

DIRIGE VEÍCULOS:

S□ N□

PROFISSÃO OU ATIVIDADE PRINCIPAL: ESTADO CLÍINCO:

□ SINTOMÁTICO PARA O HIV

□ ASSINTOMÁTICO PARA O HIV

USO PREVIO DE ANTIRRETROVIRAIS: S □ N □ QUAIS?

TUBERCULOSE: S □ N □ EXAMES

S□ N□

CD4:

OUTRAS COMOBIRDADES: DATA:

C. VIRAL:

DATA:

JUSTIFICATIVA PARA PRESCRIÇÃO DE ESQUEMA ALTERNATIVO (SE FOR O CASO): __________________________ Assinatura e Carimbo Médico

INFORMAÇÕES IMPORTANTES ANEXAR O FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS – TRATAMENTO, O FORMULÁRIO DE CADASTRO DE USUÁRIO SUS, E O RECEITUÁRIO COMUM, ESCANEAR E ENVIAR PARA [email protected] GUIA RÁPIDO DE ATENDIMENTO DE HIV NA ATENÇÃO BÁSICA DISPONÍVEL EM WWW.SUBPAV.ORG O ESQUEMA ANTIRRETROVIRAL A SER INICIADO NA ATENÇÃO BÁSICA É O DE DOSE FIXA COMBINADA “3 EM 1” (TENOFOVIR 300 / LAMIVUDINA 300 / EFAVIRENZ 600) NA POSOLOGIA DE 1 COMP DE 24/24h (1 VEZ AO DIA). EM CASO DE USO PRÉVIO DE ANTIRRETROVIRAIS, O ESQUEMA BÁSICO PODE NÃO SER A MELHOR OPÇÃO, ENCAMINHE O PACIENTE PARA INFECTOLOGISTA PARA AVALIAÇÃO. ESQUEMAS ALTERNATIVOS SÓ SERÃO AUTORIZADOS MEDIANTE DISCUSSÃO PRÉVIA OU PARECER DE ESPECIALISTA INFECTOLOGISTA (INFORMAR QUEM FOI O PROFISSIONAL NA JUSTIFICATIVA) OU PRESCRIÇÃO DIRETA DE ESPECIALISTA INFECTOLOGISTA (ANEXAR A RECEITA). ATENTAR PARA A CONTRAINDICAÇÃO DE USO DE TENOFOVIR EM PACIENTES COM ALTERAÇÕES DA FUNÇÃO RENAL E PARA OS EFEITOS COLATERAIS COMUNS NAS PRIMEIRAS SEMANAS DE TRATAMENTO COM O EFAVIRENZ, (ALTERAÇÕES DO SNC COMO SONOLÊNCIA, TONTEIRAS, EVENTUALMENTE ALUCINAÇÕES, ETC) SENDO PRUDENTE QUE O PACIENTE NÃO DIRIJA VEÍCULOS OU OPERE MÁQUINAS OU EXECUTE ATIVIDADES PERIGOSAS NAS 2 PRIMEIRAS SEMANAS DE TRATAMENTO. NA IMPOSSIBILIDADE DO PACIENTE SUSPENDER SUAS ATIVIDADES POR CERCA DE 2 SEMANAS, AVALIAR COM O INECTOLOGISTA A PRESCRIÇÃO DE ESQUEMA ALTERNATIVO. SÃO INDICAÇÕES DE AGENDAMENTO COM O INFECTOLOGISTA PARA ACOMPANHAMENTO COMPARTILHADO: 1 QUANDO O PACIENTE PREFERIR SER ACOMPANHADO EM OUTRO SERVIÇO; 2 GESTANTES EM QUALQUER IDADE GESTACIONAL; 3 CRIANÇAS E ADOLESCENTES ATÉ 14 ANOS INCOMPLETOS; 4 PACIENTES COM CONTAGEM DE LINFÓCITOS CD4 MENOR QUE 350 CELS/MM, SINTOMATICOS OU NÃO; 5 PESSOAS QUE APRESENTAM SINTOMAS RELACIONADOS À INFECÇÃO POR HIV/AIDS, INDEPENDENTEMENTE DA CONTAGEM DE LINFOCITOS CD4; 5 COINFECÇÃO HBV, HCV, TUBERCULOSE; 6 CASOS DE FALHA TERAPÊUTICA OU PACIENTES MULTIEXPERIMENTADOS.