cero to three

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Traducción Manual DC: 0-3

Curso 2013/2014

Máster Oficial Universitario en Psicología y Psicopatología Perinatal e Infantil, de la Universidad de Valencia. Ana-Bell Ferrer Gómez Victoria Fuster Mena Maria Dolores Jareño Alcolea Marta de Landáburu Castellano Victoria Martinez Jareño

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Introducción ............................................................................................................................. 5 La utilidad del DC: 0-3 y la necesidad de revisión ................................................................... 7 DC: 0-3R en relación con otros Sistemas de Clasificación ....................................................... 9 El proceso Diagnóstico y la Formulación Clínica ................................................................... 11 El proceso diagnóstico..................................................................................................... 11 Formulación Clínica en la Infancia y la Niñez .................................................................... 12 Un resumen de cambios en DC: 0-3R................................................................................... 15 El futuro de DC: 0-3R ........................................................................................................... 17 La evaluación de la adaptación funcional ............................................................................ 20 Áreas para el estudio adicional............................................................................................ 20 Trastornos del Comportamiento Disruptivos ................................................................... 20 Trastorno de Llanto Excesivo ........................................................................................... 21 Un Eje Familiar ................................................................................................................ 21 EJE I ........................................................................................................................................ 22 Trastornos clínicos .................................................................................................................. 22 100. Trastorno de estrés post-traumático........................................................................ 22 150. Trastorno por deprivación/maltrato ........................................................................ 25 200. Trastornos del afecto ............................................................................................... 27 210. Reacción prolongada de pena/pérdida .................................................................... 27 220. Trastornos de ansiedad en la infancia y la niñez ....................................................... 28 221. Trastorno de ansiedad por separación ..................................................................... 30 222. Fobia específica ....................................................................................................... 32 223. Trastorno de ansiedad social (fobia social) ............................................................... 33 224. Trastorno de ansiedad generalizada......................................................................... 33 225. Trastorno de ansiedad no especificada .................................................................... 34 230. Depresión en la infancia y la niñez ........................................................................... 35

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231. Tipo I: Depresión mayor........................................................................................... 36 Tipo II: Trastorno depresivo No Especificado ................................................................... 37 240. Trastorno mixto de expresividad emocional............................................................. 37 300. Trastorno del ajuste................................................................................................. 38 400. Trastornos de la regulación de los procesos sensoriales ........................................... 39 410: Hipersensibilidad ..................................................................................................... 40 411: Tipo A: Temeroso / Cauteloso .................................................................................. 42 412: Tipo B: Negativo / Desafiante .................................................................................. 44 420: Hiposensible ............................................................................................................ 45 430: Estimulación/ Impulso sensorial............................................................................... 47 500. Trastorno de conducta del sueño ............................................................................. 48 510. Trastorno del Sueño - Onset (Sleep- Onset Protodyssomnia )................................... 49 520. Trastorno de noche de vigilia ................................................................................... 50 600. Trastorno de conducta alimentaria .......................................................................... 50 601. Trastorno de alimentación en el Reglamento Estatal................................................ 50 602. Trastorno de alimentación en la reciprocidad del cuidador – niño............................ 51 603. Anorexia Infantil ...................................................................................................... 51 604. Aversiones sensoriales (Aversiones sensoriales alimentarias)................................... 52 605. Trastorno de alimentación Asociado con concurrente condición médica.................. 53 606. Trastorno de alimentación Asociado con alteraciones Gastrointestinales................. 53 700. Los trastornos de relación y comunicación............................................................... 55 710. Trastorno generalizado del desarrollo de multisistema

( MSDD )................. 56

EJE II ....................................................................................................................................... 58 Clasificación de las relaciones.................................................................................................. 58 The pir-gas y el rpcl ............................................................................................................. 59 Escala de evaluación global de la relación niños-padres (PIR-GAS)....................................... 61 Registro de problemas de pareja (RPCL) ............................................................................. 63

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Características descriptivas de las cualidades de relación: ............................................... 64 EJE III ...................................................................................................................................... 72 Trastornos y afecciones médicas y de desarrollo...................................................................... 72 EJE IV ...................................................................................................................................... 73 Estresores psicosociales. ......................................................................................................... 73 Lista de control de estrés psicosocial y ambiental................................................................ 74 EJE V ....................................................................................................................................... 80 Funcionamiento emocional y social......................................................................................... 80 Capacidades de valoración para el funcionamiento social y emocional. ............................... 80 Escala de valoración de las capacidades del funcionamiento emocional y social. ................. 81 Descripción de las capacidades para un funcionamiento emocional y social. ................... 82 APÉNDICE A ............................................................................................................................ 84 Priorización de la Clasificación de Diagnóstico y Plan de Intervención ...................................... 84 Priorización de la Clasificación de Diagnóstico. .................................................................... 85 La elección de una categoría diagnóstica primaria. .............................................................. 85 APÉNDICE B ............................................................................................................................ 87 El Proceso de revisión del DC: 0-3 ............................................................................................ 87 Revisión de DC 0-3 ............................................................................................................. 87 Resultados de encuesta de los primeros usuarios. ............................................................... 88 Elaboración de una segunda encuesta y nuevas aportaciones. ............................................ 90 APÉNDICE C ............................................................................................................................ 92 Clasificación de Diagnóstico de CERO A TRES........................................................................... 92 Referencias ............................................................................................................................. 94

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Introducción La Clasificación Diagnóstica sobre la Salud Mental y los Trastornos del Desarrollo en la infancia y la niñez cero a tres (DC: 0-3), publicada en 1994, fue diseñada para dirigirse a la necesidad de sistematización, está desarrollada basándose en el acercamiento a la clasificación de la salud mental y las dificultades del desarrollo en los primeros 4 años de vida. La creación del DC: 0-3 representa la primera tentativa por un grupo de clínicos experimentados de formular un esquema útil que podría complementar, pero no reemplazar, los marcos médicos y del desarrollo existentes como El Manual Diagnóstico y Estadístico sobre los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-III-R, 1987) y La Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (CIE 9). Los realizadores del DC: 0-3 buscaron tener cuenta de los nuevos conocimientos que conciernen a (1) factores que contribuyen a modelos adaptativos y desadaptativos del desarrollo y (2) el significado de las diferencias individuales en la infancia. Su objetivo fue proveer de criterios de clasificación que podrían avanzar la comunicación profesional, así como la formulación clínica y la investigación. Este manual, desarrollado una década antes de la publicación del sistema de clasificación original, proporciona una revisión que actualiza los criterios para clasificaciones, incorpora un nuevo conocimiento de la experiencia clínica, y atenta a clarificar áreas de ambigüedad persistente.

Los orígenes del DC: 0-3 DC: 0-3 fue el producto de un Trabajo de Grupo multidisciplinar de Clasificación Diagnóstica que fue establecido en 1987 por CERO A TRES: Centro Nacional para infantes, Niños, y Familias, una organización que representa el liderazgo interdisciplinario profesional en el campo del desarrollo infantil y de la salud mental. Los miembros del trabajo de equipo incluyeron clínicos e investigadores de centros de salud mental infantil en todas partes de América del norte y Europa. Los miembros del grupo informaron de casos sistemáticamente analizados desde

los centros

participantes, identificaron modelos de problemas de comportamiento que se repiten, y describieron categorías de trastornos. El proceso fue abierto, cuyas opiniones fueron buscadas por una variedad de disciplinas.

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Por acuerdo general de expertos, emergió un método inicial de categorías diagnósticas. Los miembros del trabajo de grupo reconocieron que, dadas las limitaciones del conocimiento de la salud mental infantil, las categorías diagnósticas en el nuevo sistema de clasificación podría ser solo descriptiva –esto es, representativo del modelo de síntoma significativo. A veces, las descripciones categoriales incluyen eventos asociativos (ej. entre un evento traumático y un grupo de síntomas) o rasgos del desarrollo (ej. entre modelos sensoriales o motores y un grupo de síntomas vistos en una particular etapa del desarrollo temprano). El resultado fue un esquema basado en cinco ejes: 

Eje I: Diagnóstico Primario.



Eje II: Clasificación de trastornos de la relación.



Eje III: Trastornos y condiciones médicas y del desarrollo.



Eje IV: Estresores psicosociales.



Eje V: Nivel de desarrollo funcional emocional.

Habiendo logrado esto, el grupo de trabajo reconoció que esta nueva guía para la clasificación diagnóstica de los trastornos mentales en este grupo de edad podría ser aproximativa. El lenguaje para la introducción del DC: 0-3 es instructivo. En cualquier empresa científica pero particularmente en un nuevo campo, existe una tensión saludable entre el deseo de analizar hallazgos desde búsqueda sistemática antes de ofrecer cualquier conceptualización inicial y la necesidad de extender preliminarmente conceptualizaciones así que pueden servir como bases para reunir los datos sistemáticos, que pueden conducir para más esfuerzos basados empíricamente... El desarrollo del DC: 0-3 representa un primer paso importante: la presentación de experto, categorizaciones basadas conceptualmente de la salud mental y los trastornos del desarrollo en los años tempranos de la vida... Esto es una guía inicial para los clínicos e investigadores para facilitar el diagnóstico y la planificación clínica, así como además la planificación y la investigación (p.11).

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La utilidad del DC: 0-3 y la necesidad de revisión Los clínicos que guían la necesidad de salud mental de los bebés y los niños pequeños aceptar bien el DC: 0-3 y lo encontraron útil para la formulación clínica. Traducciones del DC: 0-3 han sido publicadas en holandés, francés, alemán, italiano, kkoreano, portugués, serbio y español. Traducciones de circulación limitada han sido hechas en otras lenguas. Considerando este amplio uso, una fuerte pregunta, ¿Porque la necesidad de revisión del DC: 0-3? Hay varias razones. Primero, cualquier sistema de clasificación diagnóstica, especialmente uno nuevo, debería ser revisado y actualizado una década después de su publicación. Los realizadores del DC: 0-3 intentaron que se desarrolle el sistema. Segundo, y más específicamente, los usuarios con los años han señalado limitaciones en la utilidad de los criterios del DC: 0-3. Muchas categorías de clasificación definitivamente han carecido de criterios; otras categorías tienen criterios que requieren clarificación. Criterios que son declarados en términos generales en el DC: 0-3 requieren más lenguaje operacional específico con el fin de ser útil para la comunicación y la investigación. Tercero, un creciente número de clínicos encontraron el DC: 0-3 valioso no solo para la comunicación de los trastornos sino también para la formulación clínica de casos individuales y el plan de tratamiento (ver sección a continuación en el proceso diagnóstico y la formulación clínica), el sistema requiere revisión desde esta perspectiva. Igualmente importante, una revisión del DC: 0-3 provista una oportunidad de incorporar nuevos conocimientos y experiencia clínica dentro de este recurso para la salud mental de la niñez temprana. Contemplando una revisión de DC: 0-3, los continuos desarrollos del sistema reconocen que la mayoría de los clínicos deberían esperar una revisión que incluya datos de la evaluación del sistema. La evaluación de cualquier sistema de clasificación diagnóstica debería incluir esta cobertura de síndromes y problemas clínicos, así como la totalidad de utilidad en términos de práctica, entrenamiento e investigación. Los ensayos clínicos son esenciales para establecer la fiabilidad y la validez del sistema. No sorprendentemente, considerando la falta de especialidad de los criterios del DC: 0-3, los ensayos clínicos del DC: 0-3 que son reportados en la literatura de la década siguiendo su publicación han tenido escasa o no información concerniente a la

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habilidad de los clínicos para hacer juicios fiables sobre clasificación. El objetivo especial de la Revista de Salud Mental Infantil dedicado a ensayos de DC: 0-3 es ilustrativo (Guedeney & Maestro, 2003). Resúmenes de ensayos realizados en Montreal, Tel-Aviv, Paris, Lisboa, y Topeka sugirieron que los tres primeros ejes del DC: 0-3 fueron útiles en la clasificación de los trastornos y que la cobertura de los trastornos refleja el lapso de casos vistos en diferentes sitios de referencia. DC: 0-3 fue también encontrado útil en la formulación clínica. Además, el hecho de que los investigadores aportaron fiabilidad en dos de estos cinco ensayos indica la necesidad de más atención en esta área. Si el sistema de clasificación es para salvarlo, dejar que se desarrolle solo y ser usado en investigación, su validez necesita ser establecida por significados de enlaces a otras evaluaciones reconocidas y por los resultados con el tiempo. Pero como observaron los investigadores, la fiabilidad estableció el límite superior en las evaluaciones de validez. La claridad de comunicación depende en gran medida en el grado de estos clínicos pueden estar de acuerdo en una clasificación diagnóstica cuando ven los mismos datos sobre el paciente. Esto es solo cuando regularmente acordaron unidades son establecidas y el grado de acuerdo sobre estas unidades es conocido que los investigadores pueden seguir para evaluar un enlace de sistema de clasificación a otras evaluaciones y resultados de los pacientes. Así, aunque un creciente número de clínicos, educadores y desarrolladores de los sistemas de atención a la salud mental en la niñez encontraron el DC: 0-3 útil, especialmente en comparación con otros sistemas de clasificación, los realizadores del DC: 0-3 reconocieron la necesidad de revisar sus criterios en lugar de promover fiabilidad. Sólo entonces los ensayos clínicos podrían fomentar la continuada evolución del DC: 0-3. Después de revisar los cinco ensayos clínicos del DC: 0-3 y las cuestiones de fiabilidad y validez, Emde y Wise (2003) propusieron que CERO A TRES emprendió una revisión circunscrita del sistema. Dicha revisión no podría cambiar las categorías de clasificación (a menos que hubiera una fuerte razón empírica para hacerlo) pero, más bien, proporciona la necesidad de especificaciones y clarificaciones de criterios en vez de facilitar fiabilidad entre clínicos y avanzar la evolución basada en la evidencia del sistema. Además, una revisión del DC: 0-3 podría ser diseñada para mejorar su utilidad en casos de formulación clínica. A finales de 2003, CERO A TRES nombró un Equipo de Trabajo de Revisión para

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redactar una versión revisada del DC: 0-3 dentro de 2 años. El grupo revisado de literatura clínica y otros sistemas diagnósticos, llevaron a cabo dos encuestas para usuarios de todo el mundo, y obtuvieron un proyecto de texto y retroalimentación desde reconocidos expertos en áreas particulares. El grupo proporciona semanalmente, reunido mediante llamadas con conferencia y en persona en vez de clarificar el texto y los criterios diagnósticos. DC: 0-3R es el producto de estos 2 años de esfuerzo (Detalles del proceso de revisión son presentados en el Apéndice B).

DC: 0-3R en relación con otros Sistemas de Clasificación DC: 0-3 estuvo destinado a complementar enfoques existentes de la clasificación diagnóstica de la salud mental y los trastornos del desarrollo en la infancia y en la niñez. DC: 0-3R continúa ésta intención. DC: 0-3 responde al fracaso del sistema DSM de incluir (1) cobertura suficiente de los síndromes de la niñez que necesitan atención clínica o (2) consideración suficiente de los trastornos tempranos del desarrollo. Interesantemente, en los años desde la publicación del DC: 0-3 (ej. 0 a 3), los clínicos han estado usando el sistema para la clasificación de los trastornos en los primeros 4 años (ej. 0 hasta 3), con muchos descubrimientos el sistema de DC: 0-3 es muy usado en el periodo de edad preescolar. Este patrón de uso ha resultado en una clara necesidad de integrar los criterios para niños mayores del DC: 0-3R con el DSM-IV (Asociación Psiquiátrica Americana, 1994). En 2001-2002, la Academia Americana de Psiquiatría de niños y adolescentes apoyó un grupo de trabajo independiente que desarrollo la Investigación Diagnóstica de Criterios de la Edad Prescolar (RDC-PA; Grupo de Trabajo de la Investigación de Criterios Diagnósticos: Infancia y Preescolar, 2003), cuyos criterios psiquiátricos específicos para los trastornos vistos entre preescolares. Hemos de incorporar estos criterios en el DC: 0-3R en la manera de lo posible. Es importante tener en cuenta, además, los diferentes objetivos de RDC-PA y DC: 0-3 R. Esto puede ser resumido en lo siguiente: 

RDC-PA toma El Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Cuarta Edición, Revisión del Texto (DSM-IV-TR; Asociación Americana de Psiquiatría, 2000) la clasificación de categorías como su punto de partida y entonces especifica los criterios desarrollados apropiados para preescolares. En contraste, DC: 0-3 y DC: 0-3R incluyen las categorías de clasificación que no han

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sido cubiertos en el sistema DSM. 

RDC-PA se centra fuertemente en investigar los criterios diagnósticos, sin considerar la formulación clínica o la utilidad. DC: 0-3 y DC: 0-3R dan una consideración central a las últimas características, incluyendo la evaluación de la prestación de cuidados de relaciones y funcionamiento socio-emocional.



RDC-PA da atención primaria al periodo preescolar. DC: 0-3R DEVOTE atención ante todo a los primeros 3 años.

Estas diferencias sin perjuicio, la congruencia entre RDC-PA y DC: 0-3R es sustancial. Después de revisar la nueva evidencia sobre las clasificaciones relacionadas en el DSMIV-TR, el Equipo de Trabajo de Revisión del DC: 0-3R adoptó la siguiente clasificación del RDC-PA: 

Subclasificaciones de los trastornos de ansiedad después de la edad de 2 años.



El uso de los Trastornos del Desarrollo incipiente (ej. Autismo, PDD, NOS) después de los 2 años de edad. (DC: 0-3R RETAINS Trastornos del Desarrollo Multisistema (MSDD) como posible clasificación de los niños hasta 2 años de edad).



Subclasificacion para los Trastornos del Comportamiento del Sueño, y



Subclasificacion para los Trastornos del Comportamiento Alimenticio.

Como ocurrió en el caso del DC: 0-3, el DC: 0-3R alienta los lectores a referirse a el DSM-IV-TR y la Clasificación Internacional de Trastornos de la Organización Mundial de la Salud (ICD 10; 1992), ambos describen un número de trastornos de la salud mental que son típicamente diagnosticados primero en la infancia y la niñez. Si un mejor diagnóstico del DSM-IV-TR describe el primero presentando con dificultad, debería ser codificado bajo el Eje I del DC: 0-3R. Por ejemplo, si el diagnóstico es Pica, Trastorno de Rumiación, o Trastorno Obsesivo-Compulsivo -trastornos que no son incluidos en el sistema DC: 0-3 o el DC: 0-3R- entonces los clínicos deberían enumerar el apropiado DSM-IV-TR diagnóstico como el trastorno clínico bajo el Eje I del DC: 03R. Similarmente, si un preescolar presenta evidencia de un trastorno temprano del comportamiento disruptivo -por ejemplo Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, Trastorno de Conducta o Trastorno Negativista Desafiante- el clínico

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debe usar los criterios del DSM-IV-TR, adaptado por RDC-PA (2003) para la clasificación diagnóstica. Estos trastornos pueden ser enumerado en el Eje I bajo "Otros trastornos" (DSM-IV-TR o ICD 10). Muchas condiciones médicas y trastornos de la infancia y la niñez influyen en el desarrollo en general y en el desarrollo emocional en particular. Tal como las condiciones médicas relevantes, descritas en clasificación de marcos como ICD 10, debería ser enumerado bajo el Eje III del DC: 0-3R. Educadores de la niñez temprana, patologias del habla o del lenguaje, terapeutas ocupacionales, y terapeutas físicos usan marcos de clasificación especializada para organizar y sistematizar hallazgos del desarrollo relatados para la comunicación, desarrollo motor, y funcionamiento sensorial. Estos diagnósticos deberían ser enumerados bajo el Eje III del DC: 0-3R.

El proceso Diagnóstico y la Formulación Clínica Antes de proceder a una descripción de los cambios en el DC: 0-3R y publicaciones recientes en su uso, se ve apropiado repasar algunos rasgos en el proceso diagnóstico en general, así como algunos pensamientos sobre la formulación clínica en el contexto del desarrollo temprano.

El proceso diagnóstico Para la práctica clínica, el proceso diagnóstico está en curso. Uno no puede hacer un diagnóstico sobre la base de una antigua “instantánea” de síntomas, pero más bien uno reúne información con el tiempo para entender los múltiples aspectos de presentar problemas así como variaciones en la adaptación y el desarrollo que revelan ellos mismos en diferentes ocasiones y en diferentes contextos. El proceso diagnóstico consiste en dos aspectos: la clasificación de los trastornos y la evaluación de individuos. Nosotros clasificamos los trastornos, no los individuos. Nosotros clasificamos los trastornos principalmente de modo que los profesionales puedan comunicar claramente los síndromes descriptivos. Los clínicos pueden entonces enlazar sus observaciones con un cuerpo creciente de conocimientos que conciernen la etiología, la patogénesis, el curso del trastorno y las expectativas sobre el tratamiento. Usar el lenguaje común del sistema de clasificación diagnóstica facilita la conexión de los individuos con los servicios existentes y así puede ayudar la movilización de los sistemas apropiados de cuidado de la salud mental. La evaluación

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de los individuos, además, precede necesariamente a la clasificación. Evaluación y clasificación son ambos usados en la formulación clínica. La formulación clínica implica el dibujo junto a múltiples observaciones y fuentes de información sobre los individuos con un esquema diagnóstico general, para dirigir a los clínicos sobre qué hacer después. Es significativo que los sistemas de clasificación DSM y CIE se han desarrollado para ser multiaxiales, los clínicos han usado éstos no sólo para la clasificación de los trastornos sino también como guía para la evaluación y la formulación clínica. Los primeros tres ejes de estos sistemas trata de la clasificación de los trastornos, y el cuarto y el quinto eje tratan de la evaluación de los individuos en su contexto. DC: 0-3 y DC: 0-3R sigue un sistema multiaxial similar. Ejes I (Trastornos Clínicos), II (Clasificación relacional), y III (Trastornos y Condiciones Médicas y del Desarrollo) del DC: 0-3R reflejan la evaluación del individuo en el contexto.

Formulación Clínica en la Infancia y la Niñez En discusión de la formulación clínica en infantes, niños, y jóvenes, los autores del DC: 0-3R hacen dos observaciones clave: 

Evaluación y clasificación diagnóstica son guiadas por la conciencia de que todos los infantes pueden tener su propia progresión del desarrollo, y muestra las diferencias individuales en su motoriedad, sensorialidad, lenguaje, cognición, afección y patrones de interacción.



Todos los infantes y jóvenes son participantes en la relación. Las relaciones más significantes en los niños son normalmente aquellas con la familia. Las familias, a su vez, participan en las relaciones con sus grandes comunidades y culturas.

Cualquier intervención o programa de tratamiento debería estar basado en un completo entendimiento de los niños y las relaciones de los niños como es posible alcanzar. Exigido por el tiempo, los clínicos pueden tentar a enfocar la atención en un número limitado de variables respetando sólo lo superficial del desarrollo. Los clínicos pueden estar tentados de evitar evaluar esas áreas sobre el funcionamiento de los niños donde los constructos e instrumentos de evaluación no están totalmente desarrollados o donde vacios en su propia educación existente. Además estas tentaciones son comprensibles, cualquier clínico que es responsable de hacer una evaluación completa del diagnóstico de un niño o un joven y planear un programa de intervención

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apropiado debe tener en cuenta todas las áreas relevantes del funcionamiento de los niños. Independientemente o en equipo con los compañeros, el clínico está obligado a aplicar el conocimiento de lo más reciente de cada área del funcionamiento y evaluar ambas fuerzas y debilidades en el niño y la familia. Un clínico o un equipo necesita un número de sesiones para entender como un infante, un niño o un joven se desarrollan en cada área de funcionamiento. Unas pocas preguntas a los padres o cuidadores sobre cada área puede ser apropiado para la selección, pero no para una evaluación completa. Una evaluación completa implicará típicamente: 

Entrevista a los padres sobre la historia de desarrollo del niño;



Observación directa al funcionamiento de la familia –por ejemplo, la dinámica de la familia y los padres, la relación cuidador-niño, y la interacción con los padres;



Ganancia de información, por observación directa e informe, sobre las características individuales del niño, el lenguaje, la cognición, y la expresión afectiva; y



Evaluación de la reactividad sensorial y tratamiento, el tono motor, y las capacidades de planificación motora.

Además de considerar los trastornos clínicos, conclusiones de una evaluación comprensiva debería conducir a nociones preliminares sobre: 

La naturaleza de los modelos de fuerzas y dificultades de los niños, incluyendo el nivel de capacidad y funcionamiento adaptativo en general en la mayoría de áreas del desarrollo (ej. social-emocional, relacional, cognitivo, lenguaje, sensorial y habilidades motoras) en comparación con las expectativas de edad de los modelos de desarrollo.



La contribución relativa de las competencias y dificultades de los niños en las diferentes áreas evaluadas (ej. relaciones familiares, modelos interactivos, estrés, modelos constitucionales-madurativos).



Un tratamiento comprensivo o un plan de intervención preventiva para tratar 1

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o 2 demás. Con la condición de que los clínicos estén bien entrenados tienen suficientes tiempo y recursos para conducirlos, las evaluaciones diagnósticas comprensivas deben tomar lugar en muchos aspectos diferentes. Un clínico que conduce una evaluación diagnóstica y formula un plan de intervención clínica debe tener experiencia en evaluar conclusiones en una formulación cohesiva. Ajustes que son fuertes en solo algunas áreas de evaluación e intervención deberían obtener experiencia adicional por personal de contratación adicional o por consulta con los compañeros que tienen experiencia en las áreas de funcionamiento específicas. Por ejemplo, la evaluación de los trastornos de regulación del proceso sensorial debe requerir la experiencia de un terapeuta ocupacional que es entrenado en evaluación del proceso sensorial y las capacidades de integración en los infantes y los niños. DC: 0-3R continúa el sistema de clasificación multiaxial que ha sido tan útil en la formulación clínica. Usar el sistema de clasificación multiaxial para la formulación clínica centra el foco de atención de los clínicos en los factores que pueden ser contribuciones en las dificultades del infante y del niño, fuerzas adaptativas, y áreas adicionales del funcionamiento en cuya intervención puede ser necesaria. Las etiquetas de los ejes del DC: 0-3R son esencialmente los mismos que en el DC: 0-3, incorporando algunos cambios en la expresión por los usuarios. Ellos son: Eje I: Trastornos Clínicos Eje II: Clasificación relacional Eje III: Trastornos y Condiciones Médicas y del Desarrollo Eje IV: Estresores psicosociales Eje V: Funcionamiento emocional y social Cada eje es descrito en detalle en las páginas que siguen. El Apéndice A provee directrices de pensamiento sobre el diagnóstico y la clasificación seleccionada.

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Un resumen de cambios en DC: 0-3R Muchas de las diferencias de criterios de claridad y especificidad que distinguen el DC: 0-3R del DC: 0-3para las categorías de clasificación ya designado en el Eje I del DC: 0-3. Aunque en el Equipo de Trabajo de Revisión no se propuso un cambio o añadir mayores categorías de clasificación en el DC: 0-3 con esta revisión, el grupo estuvo autorizado a hacer cambios cuando hubiera una fuerte evidencia en favor de hacerlo. Estos cambios incluyen lo siguiente: 

DC: 0-3R no incluye más Trastornos de Identidad de Género porque no encontramos evidencia para esta significativa clasificación en la edad temprana.



Nosotros

encontramos

“apego

reactivo”

para

el

Trastorno

de

Maltrato/Deprivación de Apego Reactivo del infante. La etiqueta original condujo a confusión por parte de muchos usuarios del DC: 0-3, muchos de los cuales creyeron que la frase referida a rasgos cualitativos de la relación de apego, que podría ser recordara más apropiadamente en el Eje II. La descripción del renombrado Trastorno por Maltrato/Deprivación incluye criterios que no han existido antes. 

Renombramos el Trastorno de Estrés Traumático como Trastorno por Estrés Post-traumático, para enfatizar la congruencia con el síndrome que es comúnmente entendido y designado en el DSM-IV-TR, y añadió criterios que no habían existido antes.



Trastornos Reguladores han sido renombrados como Trastornos de Regulación del Tratamiento Sensorial en vez de fijar atención a las dificultades en el tratamiento sensorial que caracterizan estos trastornos.



Incluimos subtipos específicos de Trastorno de Ansiedad en Trastornos de Ansiedad de la infancia y la niñez.



La categoría de Depresión en la Infancia y la Niñez incluye dos tipos de depresión: Depresión Mayor y Depresión NOS.



Descripciones de los Trastornos del Sueño y Trastornos del Comportamiento Alimenticio incorporan subtipos y criterios de RDC-PA que son vistos apropiados para los niños. DC: 0-3R nota que los Trastornos del

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Comportamiento del Sueño pueden ser clasificados apropiadamente después de los 12 meses de edad, cuando emergen los patrones del sueño típicos. 

En revisión de los Trastornos de Relación y Comunicación tenemos en cuenta la considerable investigación clínica que ha tomado lugar desde la publicación en 1994 del DC: 0-3R. Tal y como la investigación ha demostrado los Trastornos del Espectro Autista pueden ser identificados significativamente en niños tan jóvenes como de 2 años de edad, haciendo así haciendo así las clasificaciones de los Trastornos del Desarrollo Penetrante del DSM-IV-TR , No Especificado de Otra Manera (PDD-NOS) o Autismo más aplicado a los niños más jóvenes. DC: 0-3R recomienda que el uso del Trastorno del Desarrollo Multisistema (una categoría que no requiere el rango de dificultades relación y comunicación observadas en niños con Trastorno Autista) son restringidos a niños menores de 2 años de edad.

La mayoría de usuarios del Eje II en DC: 0-3 han dependido de la Escala de Evaluación de la Relación Global Pariente-Infante (PIR-GAS) para evaluar la calidad de la relación cuidador-paciente y llegar a una clasificación diagnóstica, si es aplicable. DC: 0-3R da al PIR-GAS más prominencia moviéndolo desde un apéndice al texto principal. También ampliamos la gama de escalas y criterios clarificadores. Eliminamos los subtipos del Eje II que aparecen en DC: 0-3 pero incluimos muchas de sus características descriptivas en una Lista de Problemas Relacionales. El formato de lista permite al clínico una oportunidad de indicar el grado en que la relación pacienteinfante puede ser descrita con algún criterio basado en características de demasiado involucrados, poco involucrados, ansioso/tenso o enfadado/hostil. Como en DC: 0-3, el Eje III de DC: 0-3R da un lugar para registrar Trastornos Médicos y del Desarrollo y otras condiciones que pueden ser clasificadas usando otros sistemas. Eje IV: Estresores Psicosociales ahora incluidos en la lista psicosocial y ambiental – similar a los que ha sido encontrado útil en ICD 10- con ítems apropiados para infantes y niños jóvenes. El Eje V, renombrado Funcionamiento Social y Emocional, mantiene la perspectiva del Eje V del DC: 0-3, con simplificaciones diseñadas para mejorar su uso. Hemos intentado clarificar las descripciones de las seis capacidades para el funcionamiento emocional y social identificado en DC: 0-3 y han dado más prominencia al proceso de

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clasificación de estas capacidades. En DC: 0-3, la Introducción incluye directrices para seleccionar un diagnostico apropiado. Una revisión de este material, titulado “Pensamiento Diagnóstico y Directrices para la Clasificación de la Selección” aparece en el Apéndice A del DC: 03R. Muchos usuarios interpretaron las directrices del DC: 0-3 como desalentador la designación de co-ocurrencia de las clasificaciones diagnósticas (o “co-morbilidad”). Consensos de expertos están ahora de acuerdo en que la designación de la clasificación diagnóstica de co-ocurrencia es apropiada si los criterios para cada clasificación diagnóstica son encontrados. El Apéndice A continua para proporcionar directrices para (1) priorizar la clasificación diagnóstica del Eje I y (2) identificar un diagnóstico primario para proponer un plan de intervención. Por ejemplo, las directrices de estrés dan importancia a priorizar un diagnóstico de Trastorno de Estrés Post-traumático porque la urgencia proporciona de inmediato intervención comprensiva.

El futuro de DC: 0-3R DC: 0-3R está diseñado para usar en un nuevo período de aplicación clínica e investigación concerniente a la clasificación de los trastornos de la salud mental en los primeros años de la vida. Los criterios para la clasificación en el DC: 0-3R representan la mejor corriente pensando en el Equipo de Trabajo de Revisión y los investigadores y clínicos de la salud mental infantil mundial. Esperamos que en algún futuro la experiencia acumulada con el DC: 0-3R justificará la consideración de una mayor revisión del sistema. En anticipación de tal revisión, indicamos áreas de incertidumbre que ya podemos identificar en el DC: 0-3R, así como las cuestiones que vemos importantes para más estudios.

Áreas de incertidumbre Revisando la versión original del sistema de clasificación diagnóstica con relativamente un período breve de tiempo requiere juicios sobre la evidencia, la integración de diferentes perspectivas, y la utilidad de las conceptualizaciones propuestas por los ensayos clínicos y la aplicación. Esperamos que muchas de las decisiones que hemos hecho hayan mejorado la utilidad y el desarrollo apropiadamente al original DC: 0-3R. Todavía, reconocemos que algunas de nuestras decisiones no han probado su utilidad o adecuación. Como se ha señalado en el original DC: 0-3R, al proceder con el sistema

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de clasificación diagnóstica, hay una inevitable la tensión entre las descripciones incluidas en los síndromes basados en consenso clínico preliminar y no incluyen estos, pero más bien esperando a una revisión sistemática. Criterios para subtipos Existe una tensión relacionada entre criterios específicos por subtipos de un trastorno y absteniéndose de hacerlo. En ausencia de evidencia clara, ¿debería uno precisar criterios descriptivos para descriptivos con el fin de promover investigación y evolución de acogida del sistema. Dando énfasis en el desarrollo del DC: 0-3R, estábamos alerta de los peligros de la búsqueda de análogos para los problemas encontrados en niños mayores menos diferenciados de los niños e infantes. En otras palabras, cuando el DSM describe subtipos de un trastorno vistos en niños de edad prescolar o mayores, ¿debería el DC: 0-3R atentar a identificar que subtipos pueden tener un aspecto como en los años tempranos? ¿O debería el sistema en lugar de recomendar el uso más amplio, una clasificación de trastornos menos diferenciados sin subtipos? El Trabajo de Equipo de Investigación fue a través de un proceso de decisión la participación de los anteriores dilemas

en consideración de los Trastornos de

Ansiedad en la Infancia y la Edad Temprana. DC: 0-3 no incluyó subtipos. Además, decidimos hacer uso de los subtipos en el DC: 0-3R. Nosotros somos conscientes de la evidencia que sugería que los subtipos de los trastornos de ansiedad podrían ser identificados en niños más jóvenes de 4 años de edad. Por otra parte ambos RDC-PA y DSM-IV-TR especifican subtipos de ansiedad. Similarmente, DC: 0-3R incluyen dos subtipos del Trastorno Depresivos en la Infancia y la Edad Temprana, adoptado del RDC-PA. Hay Trastornos Depresivos NOS (No Especificado de Otra Manera) y el Trastorno de Depresión Mayor. Estos subtipos para niños menores de 4 años de edad aguardan confirmación de investigación. DC: 0-3R conserva del DC: 0-3 la categoría de clasificación del Trastorno Mixto de Expresividad Emocional. A pesar de la incertidumbre y la controversia entre clínicos e investigadores, muchos de estos argumentaron que la categoría podría no estar suficientemente especificada con el objetivo, criterios distinguibles. Otros clínicos sugirieron que reteniendo la categoría ofrece la oportunidad de descripción significativa por los usuarios. DC: 0-3R conserva la categoría de Trastorno Mixto de Expresividad Emocional como el campo espera recibir más evidencia sobre su fiabilidad y validez.

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Dentro de la categoría Trastornos de Regulación del Procesamiento Sensorial (“Trastornos Regulatorios” en DC: 0-3), el Equipo de Trabajo de Revisión se esforzó en clarificar subtipos de forma que dan sentido conceptual según el pensamiento clínico actual. Hicimos uso de una retroalimentación extensa desde nuestros encuentros con los usuarios de DC: 0-3 y tomaron consejo de un grupo especialmente convocado de terapeutas ocupacionales y de otros clínicos que tenían una extensa experiencia usando la clasificación de los Trastornos Regulatorios del DC: 0-3. Los expertos discreparon sobre la persuasión de la evidencia ofrecida en favor de varios subtipos y sobre la utilidad de subtipos clínicos. Al igual que con los demás subtipos y clasificaciones en el DC: 0-3R, solo la investigación futura de ensayos clínicos puede identificar las categorías de clasificación que será útil a largo plazo. El Equipo de Trabajo de Revisión que en esta etapa de nuestro conocimiento, DC: 0-3R no podría proporcionar criterios detallados de los subtipos de los Trastornos de Regulación del Procesamiento Sensorial ni especificar el número de criterios necesarios para el diagnóstico. En su lugar proporcionamos criterios en forma descriptiva ricos y la esperanza en la futura investigación sería clarificar esta área. DC: 0-3R proporciona criterios para el Trastorno por Estrés Post-traumático que se basan en evidencia empírica y consenso de experto. La descripción de esta clasificación también incluye una discusión de “Características Asociadas” que no están entre los criterios requeridos para hacer un diagnóstico de Trastorno por Estrés PostTraumático. Esta colocación del material refleja el hecho que algunos, no todos, los clínicos que trabajan con niños menores de 3 años cuentan entre las características del Trastorno por Estrés Post-Traumático la pérdida de las habilidades del desarrollo previamente adquiridas y la apariencia de agresión y temores que no se presentaban antes del evento traumático. La clasificación del Trastorno del Desarrollo Multisistema (MSDD) representa otra área de incertidumbre. Muchos usuarios del DC: 0-3, así como los expertos en la investigación e identificación de los trastornos del espectro autista, dijeron que la tarea del Equipo de Trabajo de Revisión era necesaria. Ellos apoyaban una falta de pruebas que apoyara la MSDD como una clasificación por separado. Al mismo tiempo, un número sustancial de usuarios del DC: 0-3 comentaron la utilidad del MSDD argumentando su inclusión continuada. Como un compromiso, DC: 0-3R incluyó el MSDD como una clasificación diagnóstica apropiada para niños menores de 2 años de

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edad. Para niños de 2 años de edad o mayores, evidencia sustancial apoyó los Trastornos del Desarrollo Penetrante como marco útil para identificar y tratar trastornos del espectro autista.

La evaluación de la adaptación funcional Cualquier evaluación basada en el marco del DC: 0-3R debería considerar la capacidad de participar del infante y del niño para participar en rutinas familiares diarias. DC: 03R direcciona la cuestión de la adaptación funcional al mundo del infante o el niño (independiente del diagnóstico). En el Eje I, dependiendo de la evidencia disponible, muchos trastornos requieren deterioro para satisfacer criterios diagnósticos; otros no. El Eje II direcciona la adaptación funcional en el contexto de la relación con el cuidador. El Eje V direcciona la calidad de adaptación sensorial en el desarrollo socioemocional. Como en el caso de otros sistemas de clasificación, los criterios de adaptación funcional tienen la necesidad de una mayor especificación apoyada por la investigación.

Áreas para el estudio adicional DSM-IV-TR incluye un apéndice llamado “Criterios conjuntos y ejes previstos para el estudio adicional”. En un rasgo similar, identificamos y recomendamos para estudio dos clasificaciones y un eje adicional que no está preparado para la inclusión en una mayor revisión del sistema DC: 0-3.

Trastornos del Comportamiento Disruptivos Un reto constante en la evaluación de los infantes y los niños es distinguir el desarrollo apropiado, relativamente normal, y niveles transitorios de comportamientos disruptivos para los síntomas emergentes tempranos que se convertirán en los modelos diferenciadores de los trastornos del comportamiento disruptivos de la niñez tardía. Como el DC: 0-3, el DC: 0-3R fue diseñado para ser sensible con el desarrollo en los primeros años de vida. La hiperactividad, la mala regulación de los impulsos, el incumplimiento, y la agresión son quejas comunes de los padres de los niños. Se encuentran entre las razones más comunes de referencia clínica. Estas características son frecuentemente asociadas con una de las clasificaciones diagnósticas en el DC: 03R. Además, es importante reconocer que las edades de 1 a 4 años son un período de rápido cambio en el desarrollo en las capacidades de los niños para regular sus emociones y comportamientos. La frase “los terribles dos años” reflejan el popular

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reconocimiento de que los niños jóvenes frecuentemente tienen dificultades en manejar sus enfados y frustraciones y pueden responder a límites o desacuerdos con desafío y arrebatos agresivos. Sin embargo, estos “comportamientos desafiantes” están también entre las razones más comunes por los proveedores de cuidado de la salud mental, el personal cuidador de niños, y la configuración de la comunidad. Con la emergencia gradual de competencia emocional y social, la irritabilidad, la oposición y la agresión de muchos niños decrecen, pero para otros niños son permanentes, persistentes e imperantes. Para estos niños, el DC: 0-3R recomienda usar los criterios del DSM-IV-TR, modificado por el RDC-PA, para el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, el Trastorno de Conducta, y el Trastorno Negativista Desafiante cuando evalúan niños en edad prescolar. Hay evidencia de un número de estudios que los síndromes en este grupo de trastornos pueden aparecer en niños menores de 3 años de edad.

Trastorno de Llanto Excesivo Como sugerencia de muchos expertos en el campo, el Trabajo del Equipo de Revisión consideró añadir el Trastorno de Llanto Excesivo como un trastorno de regulación funcional, junto con Trastornos del Comportamiento del Sueño y del Comportamiento Alimenticio. Sin embargo, no se ha visto ninguna evidencia suficiente de criterios por consenso clínico para incluirlo en DC: 0-3R. Tomará longitudinalmente, estudio del desarrollo informado para entender las condiciones bajo las que tempranamente, formas indiferenciadas de estrés han sido vistas desarrolladas en los infantes y niños – o no desarrolladas- dentro de los trastornos más diferenciados de la niñez.

Un Eje Familiar Proponemos el desarrollo, la circulación para comentarios, y el test piloto del Eje Famliar (Eje VI). Este eje debería alentar información reunida y una apropiada documentación en tres áreas: (1) historia familiar de enfermedades mentales, (2) estructura familiar y apoyos permitidos y, (3) cultura familiar. Los conocimientos de estos aspectos de la vida familiar son centrales en la evaluación clínica y el plan de tratamiento. El consenso concerniente a la utilidad de tal eje para formulación clínica está emergiendo ya entre los clínicos que trabajan con infantes, niños y sus familias. Sin embargo, el Equipo de Trabajo de Revisión no incluyó un Eje VI en el DC: 0-3R o incluso solicitó reacciones a la idea encuestas a los usuarios de DC: 0-3. El Eje familiar

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no ha sido una parte de los sistemas de clasificación diagnóstica temprana, y nosotros consideramos esta inclusión en el DC: 0-3R para exceder los límites de una revisión menor. Todavía, esperamos que los futuros ensayos clínicos hagan uso de tal eje.

EJE I Trastornos clínicos

100. Trastorno de estrés post-traumático El trastorno de estrés post-traumático describe un patrón de síntomas que pueden ser mostrados por niños que han experimentado un único acontecimiento traumático, una serie de acontecimientos traumáticos conectados, o soportando situaciones de estrés crónico. Un bebé o un niño pequeño puede directamente experimentar o presenciar un evento o eventos que implican la muerte real o potencial, una lesión grave para el niño o para otros, o una amenaza a la integridad psicológica o física del niño o de otros. El trauma puede ser un acontecimiento repentino e inesperado (ej: un accidente de coche, un terremoto, un ataque terrorista, un tiroteo, una agresión de un animal), una serie de eventos conectados (ej: ataques aéreos repetidos) o una situación duradera (ej: maltrato infantil crónico o abusos sexuales). Especialmente, cuando el trauma es severo, como cuando se ha producido una lesión potencialmente mortal para el niño o un miembro de la familia, es importante hacer el diagnóstico y empezar a trabajar con el niño y la familia inmediatamente si los síntomas del niño interfieren en aspectos del funcionamiento diario y han persistido al menos durante un año. Los síntomas de un niño deben ser entendidos en el contexto del trauma, el propio temperamento del niño o sus características personales, y la capacidad de un cuidador para ayudar al niño a hacer frente y dar una sensación de protección y seguridad. Para entender los síntomas de un niño, un clínico debe valorar el nivel de desarrollo del niño. En algunos casos, los recuerdos que los niños recrean o comunican pueden cambiar como parte de sus intentos de reconstruir el trauma. El diagnóstico del trastorno de estrés post-traumático requiere que se cumplan los CINCO criterios siguientes:

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1. El niño ha sido expuesto a un acontecimiento traumático, que es un evento que implica la muerte real o potencial, una lesión grave o una amenaza a la integridad física o psicológica del niño o de otra persona. 2. El niño muestra signos de revivir el acontecimiento traumático al menos por UNO de los siguientes síntomas: (a) Juego post-traumático - es decir, el juego que (1) representa una recreación de algún aspecto del trauma, (2) es accionado de manera compulsiva, (3) fracasa para aliviar la ansiedad , y (4) es más literal y menos elaborado e imaginativo que de costumbre . Ejemplo: Una niña pequeña a la que le muerde un perro representa una escena en la que ella gruñe y gruñe, después hace embestidas repentinas. Ella no hace comentarios en este juego y repite la escena con una pequeña variación. Un ejemplo de juego recreativo de adaptación, por el contrario, podría ser el juego de una niña pequeña a la que le ha mordido un perro y después representa varias escenas de perros asustadizos, con diferentes circunstancias y resultados evidentes a medida que el contenido del juego cambia con el tiempo. (b) Recuerdos recurrentes e intrusivos del acontecimiento traumático fuera del juego- esto es, se ofrecen reiteradas declaraciones o preguntas sobre el acontecimiento que sugieren una fascinación o una preocupación por algún aspecto del evento. La angustia no está necesariamente presente. Ejemplo: Un niño pequeño al que le ha mordido un perro habla sin parar sobre perros y parece dibujado a sus imágenes en los libros o en la televisión. (c) Pesadillas constantes, el contenido de las cuales puede o no estar conectado con el acontecimiento traumático. (d) Angustia psicológica, expresada en el lenguaje o el comportamiento, al exponerse a recordatorios del trauma. Ejemplo: Un padre o un cuidador puede advertir la sensación de que el corazón del niño late con fuerza, observa que está agitándose y temblando, o sentir que las manos o la cara del niño están sudadas. Un niño con habilidades verbales puede comunicar estos mismos síntomas por sí mismo, así como síntomas somáticos adicionales, como malestar estomacal, opresión del pecho, o falta de aire.

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(e) Episodios de flashbacks recurrentes o disociación- es decir, recreación del evento sin ningún sentido por parte del niño como la fuente de las ideas. El comportamiento es disociado desde la intencionalidad del niño o su propósito. Este síntoma puede presentarse también como la mirad o la congelación. Ejemplo: Una niña pequeña que se dedica a jugar con muñecas no hace comentarios sobre el sonido de una sirena en la calle, pero de repente empieza una secuencia de lucha con las muñecas, al haber recordado la ambulancia que llegó después de una discusión entre sus padres. 3. El niño experimenta un adormecimiento de la reactividad o interferencias en el impulso de desarrollo. El adormecimiento o los problemas del desarrollo aparecen o se intensifican después del trauma y es revelado al menos por UNO de los siguientes síntomas: (a) Aumento del aislamiento social. (b) Rango afectivo restringido. (c) Interés o participación marcadamente disminuido en pequeñas actividades, incluyendo el juego, interacciones sociales y las rutinas diarias. (d) Esfuerzos por evitar las actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma, incluyendo esfuerzos por evitar pensamientos, sentimientos y conversaciones asociadas al trauma. 4.

Después de un acontecimiento traumático, un niño puede mostrar síntomas de aumento de excitación, según lo relevado por al menos DOS de los siguientes síntomas: (a) Dificultad para irse a dormir, evidenciado por la fuerte protesta para acostarse, dificultad para dormir, o repetidas noches de vigilia sin relación con pesadillas. (b) Dificultad para concentrarse. (c) Hipervigilancia. (d) Reacciones exageradas de sobresalto. (e) Aumento de irritabilidad, arrebatos de ira o agitación extrema, o rabietas.

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5. Este patrón de síntomas persiste al menos durante UN MES. Características asociadas: Los niños pequeños que han experimentado un acontecimiento traumático pueden perder temporalmente las habilidades del desarrollo previamente adquiridas. La agresión hacia los compañeros, adultos o animales puede estar presente. Los miedos que no han estado presentes antes del evento traumático pueden hacerse evidentes, incluyendo la ansiedad por separación, miedo de ir al baño solo, y miedo a la oscuridad, entre otros. Los comportamientos sexuales y agresivos que son inapropiados para la edad del niño también pueden mostrarse. Nota: Si un niño ha estado expuesto a un acontecimiento traumático y los síntomas enumerados anteriormente están presentes después de dicho evento, pero no se manifestaban antes de él, el diagnóstico del trastorno de estrés posttraumático puede ser considerado principalmente para los propósitos de formulaciones clínicas, como se explica en el Apéndice A: Pensamiento Diagnóstico y Directrices para Seleccionar las Clasificaciones.

150. Trastorno por deprivación/maltrato Este trastorno se produce en el contexto de la deprivación o el maltrato, incluyendo negligencias paternas persistentes y severas o abusos físicos o psicológicos registrados. Este trastorno puede desarrollarse cuando un niño tiene pocas oportunidades de crear vínculos selectivos debido a los cambios frecuentes del principal cuidador o la notable falta de disponibilidad de una figura de apego, como en entornos institucionales. Puede también ocurrir cuando los bebés y los niños pequeños son gravemente descuidados (ej: por padres que están severamente deprimidos o involucrados en abuso de sustancias). Es importante señalar que no todos los niños que son descuidados o víctimas de abusos mostrarán este trastorno, muchos de ellos no lo harán. Por otra parte, algunos niños pueden mostrar síntomas del trastorno por deprivación/maltrato cuando en realidad no han sido privados de un cuidador disponible. Como parte de como la evaluación del entorno actual de cuidado de un niño que ha experimentado la privación o maltrato, el clínico debería caracterizar las relaciones actuales de cuidado bajo el Eje II y registrar los estresores psicosociales y ambientales en el Eje IV.

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El trastorno por deprivación/maltrato se caracteriza por un desarrollo del comportamiento de apego acusadamente alterado e inadecuado en el que un niño rara o mínimamente muestra preferencia por una figura de apego discriminada para la comodidad, el apoyo, la protección y la crianza. Los investigadores han identificado tres patrones del trastorno por deprivación/maltrato y una condición de excepción: 1. En el patrón emocionalmente retirado o inhibido, el niño dirige mínimamente conductas de apego hacia los adultos cuidadores. La clasificación de este patrón requiere pruebas de tres de los siguientes comportamientos: (a) Rara vez o mínimamente busca consuelo en la angustia. (b) Responde mínimamente al consuelo ofrecido para aliviar la angustia. (c) Afecto positivo limitado y niveles excesivos de irritabilidad, tristeza o miedo. (d) Reciprocidad social y emocional reducida o ausente (ej: intercambio afectivo reducido, referencia social, toma de turnos y contacto visual). 2. En el patrón indiscriminado o desinhibido, el niño dirige conductas de apego no selectivo. La clasificación de este patrón requiere pruebas de dos de los siguientes comportamientos: (a) Comportamiento excesivamente familiar y reducción o ausencia de reticencias en torno a los adultos que no conoce. (b) Fracaso, incluso en entornos desconocidos, para comprobar de nuevo con adultos cuidadores después de aventurarse lejos. (c) Voluntad de ir con un adulto desconocido con poca o sin ninguna vacilación. 3. El diagnóstico de trastorno por deprivación/maltrato combinado requiere dos o más criterios de los grupos 1 y 2 anteriores. 4. Antes de hacer el diagnóstico del trastorno por deprivación/maltrato, el profesional debería estar seguro de que los síntomas no se explican mejor por un trastorno profundo del desarrollo (TPD), una condición de excepción.

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Características asociadas: Bajo extrañas circunstancias, el trastorno por deprivación/maltrato puede estar asociado a un retraso del desarrollo u otras alteraciones del crecimiento, las cuales deberían ser codificadas por separado bajo el Eje III. El perfil diagnóstico de un niño con trastorno por deprivación/maltrato será enriquecido por la información codificada en el Eje II: Clasificación Relacional.

200. Trastornos del afecto Los trastornos del afecto reflejan en los bebés y los niños pequeños una dificultad en la regulación del afecto, incluyendo humor deprimido, ansiedad/miedo e ira. Evidencias clínicas recientes y estudios de población sugieren que estos trastornos del afecto están más extendidos entre bebés y niños pequeños que han sido estimados. Cuando se consideran los trastornos del afecto, el profesional debe determinar si los síntomas son generalizados en todos los entornos y relaciones o son específicos en una situación o relación particular.

210. Reacción prolongada de pena/pérdida La pérdida de un cuidador principal, particularmente un padre, es casi siempre un serio factor de estrés para un bebé o un niño pequeño. Muchos niños pequeños no poseen los recursos emocionales y cognitivos para manejar una pérdida de tal magnitud. Por otro lado, si el otro cuidador del niño afligido está también apenado, no tendrá los suficientes recursos emocionales para responder adecuadamente a las necesidades de apoyo del niño. Las manifestaciones de la reacción prolongada de pena/pérdida pueden incluir cualquier etapa de la secuencia de protesta, desesperación y desapego. El diagnóstico de la reacción prolongada de pena/pérdida requiere que se cumplan los TRES siguientes criterios: 1. Un niño que muestra al menos TRES de los siguientes ocho síntomas: (a) El niño llora, llama y busca al cuidador ausente. (b) El niño rechaza los intentos de otros de proporcionarle consuelo.

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(c) El niño se abandona emocionalmente, reflejado por letargo, expresiones de tristeza en el rostro y carencia de interés en las actividades propias de su edad. (d) La alimentación se ve alterada. (e) El sueño se ve alterado. (f) El niño puede mostrar un desarrollo detenido, regresión o pérdida de los hitos evolutivos previamente alcanzados. (g) El niño muestra un disminuido rango de afecto. (h) Ante los recuerdos de la pérdida, el niño muestra alteraciones notables, por ejemplo: 

Desapego, incluyendo aparente indiferencia hacia los recuerdos del cuidador, tales como una fotografía o la mención a su nombre.



Olvidos selectivos, incluyendo aparente falta de reconocimiento de los recuerdos del cuidador.



Extrema sensibilidad a cualquier recuerdo del cuidador, incluyendo angustia aguda cuando una posesión que pertenecía al cuidador es tocada por otro o retirada.



Una fuerte reacción emocional ante cualquier tema remotamente conectado con la separación y la pérdida- por ejemplo, rechazo a jugar al escondite o estallar en llanto cuando un objeto de la casa se cambia de su lugar habitual.

2. Se produce un cambio en el funcionamiento del niño posterior a la pérdida. 3. Los síntomas deben estar presentes durante la mayor parte del día, varios días, en un período cerca de al menos DOS semanas.

220. Trastornos de ansiedad en la infancia y la niñez Varios de los siguientes desafíos están implicados en los esfuerzos por identificar los trastornos de ansiedad en los bebés y los niños pequeños: 

Definir la diferencia entre ansiedad desarrollada esperada o miedo y ansiedad excesiva e inadecuadamente desarrollada, que puede estar asociada con un trastorno de ansiedad. Por ejemplo, entre los 7 y los 12 meses de edad, muchos bebés desarrollan miedo a los extraños y expresan angustia cuando son separados de sus cuidadores principales. El auge de estos miedos se da entre

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los 9 y los 18 meses de edad y disminuye para muchos niños a partir de los dos años y medio. 

Identificar la diferencia entre las características de un temperamento ansioso y un trastorno de ansiedad. Una sustancial minoría de niños pequeños pueden ser etiquetados como “comportamentalmente inhibidos”, respondiendo a gente nueva, situaciones y objetos con miedo y retiro. Aunque los niños con comportamiento inhibido pueden incrementar el riesgo de desarrollar trastornos de ansiedad más tarde durante la infancia, muchos de ellos no lo harán.



Dificultades en la valoración de la ansiedad de los niños, tanto los bebés como los niños pequeños están limitados en sus capacidades verbales y cognitivas. Incluso los niños de 3 años pueden no compartir sus preocupaciones y miedos con sus padres y otros adultos. A pesar de estos desafíos, recientes avances en la nosología y la diagnosis de síntomas psiquiátricos y trastornos en niños preescolares han logrado empezar a definir los límites entre la ansiedad corriente, variaciones del temperamento y trastornos de ansiedad clínicamente significativos en muchos niños pequeños. A continuación se presentan las características generales requeridas para el diagnóstico de cualquier trastorno de ansiedad y criterios diagnósticos para trastornos de ansiedad específicos en niños pequeños. Los criterios son adaptaciones de los criterios establecidos en el cuarto Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM-IV-TR; Asociación Americana de Psiquiatría, 2000) y RDC-PA (2003) y serán aplicables a niños a partir de dos años de edad. Si un clínico encuentra importante pruebas de ansiedad perjudicial en un niño menor de dos años, se recomienda utilizar la clasificación del Trastorno de ansiedad no especificado. Características generales de todos los trastornos de ansiedad: La ansiedad o el miedo descrito en cada trastorno específico de ansiedad debe cumplir todos los criterios siguientes para ser considerado un posible síntoma de un trastorno de ansiedad. La ansiedad o el miedo:



Causa al niño angustia o lleva al niño a evitar actividades o entornos asociados con la ansiedad o el miedo.

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

Se produce durante dos o más actividades diarias o en dos o más relaciones (profundamente).



Es incontrolable, al menos parte del tiempo.



Perjudica al funcionamiento del niño o de la familia y/o al desarrollo esperado del niño.



Persiste. (Nota: Los criterios para cada trastorno de ansiedad especifican la duración mínima requerida para la ansiedad relevante para ser considerado como un síntoma de ese trastorno.) Características asociadas: No todos los niños pequeños con trastorno de ansiedad tienen una historia familiar de trastorno de ansiedad o depresión. Sin embargo, la presencia de un episodio familiar de ansiedad o trastorno del comportamiento es una característica asociada importante en la mayoría de los niños que cumplen los criterios de un trastorno de ansiedad. Trastornos específicos de ansiedad: A continuación se enumeran los criterios para trastornos específicos de ansiedad que pueden ser diagnosticados de forma fiable en niños a partir de los dos años de edad. Como es el caso de niños mayores, en particular los trastornos de ansiedad designados en los niños pequeños con frecuencia concurren con otros trastornos de ansiedad designados, así como con otros trastornos psiquiátricos. Los trastornos concurrentes dan como resultado pequeños deterioros psicosociales y del desarrollo.

221. Trastorno de ansiedad por separación El diagnóstico del trastorno de ansiedad por separación requiere que se cumplan los CINCO siguientes criterios. Debido a la dificultad para evaluar el trastorno de ansiedad por separación en niño muy pequeños, las descripciones de esta clasificación incluyen ejemplos de la presencia de síntomas particulares. 1. El niño experimenta un desarrollo excesivo e inapropiado de ansiedad referente a la separación de casa o de aquellos a quien el niño está vinculado. Al menos la mayor parte del tiempo, el niño no puede controlar

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la ansiedad. La ansiedad se hace evidente por TRES (o más) de los siguientes criterios: (a) Angustia recurrente y excesiva cuando la separación de casa o de las principales figuras de apego se produce o es anticipada. Ejemplo: Bebés y niños muy pequeños pueden llorar de manera persistente e inconsolable y rechazar ser cuidados y tranquilizados por un cuidador sustituto cuando los padres se van. Ellos también emplean conductas agresivas o auto-lesivas durante la separación de la figura de apego (ej: golpeando al cuidador sustituto o dando cabezazos). Preocupación persistente y excesiva por perder las principales figuras de apego o sobre el daño que está aconteciéndoles. (b) Preocupación excesiva y persistente que un acontecimiento inesperado (ej: perderse o ser secuestrado) llevará a la separación de la principal figura de apego. (c) Continúa reticencia o rechazo a ir a la guardería, la escuela u otros lugares por miedo a la separación. (Nota: En muchos niños pequeños, esto puede aparecer como (a) miedo o ansiedad relacionada con dejar la casa para ir a la guardería o el colegio, (b) miedo o ansiedad anticipada relacionada con la guardería o el colegio, o (c) resistencia o rechazo a ir a la guardería o el colegio por miedo o ansiedad). (d) Miedo excesivo o persistente o reticencia a estar solo o sin la principal figura de apego en casa o sin adultos significativos en otros contextos. Ejemplo: Una niña pequeña puede rechazar estar sola en su cuarto en casa y puede seguir a sus padres por toda la casa. (e) Continúa reticencia o rechazo a irse a dormir sin la presencia de la principal figura de apego. (f) Pesadillas repetidas relacionadas con el tema de la separación. (g) Constantes quejas o expresión de síntomas físicos cuando la separación de la principal figura de apego se produce o es anticipada. Ejemplo: Los niños que hablan pueden quejarse de dolor de cabeza, dolor de estómago o náuseas. Los bebés y los niños pequeños que padecen ansiedad por separación de la principal figura de apego pueden sufrir vómitos, hipo en exceso o babeo.

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2. Las alteraciones causan angustia clínicamente significativa para los niños o los llevan a evitar actividades o contextos asociados a la ansiedad y el miedo. 3. Las alteraciones perjudican el funcionamiento del niño o de la familia y/o el desarrollo esperado del niño. 4. Las alteraciones no se producen exclusivamente durante el curso de un trastorno profundo del desarrollo. 5. Las alteraciones durante al menos UN mes.

222. Fobia específica El diagnóstico de fobia específica requiere que se cumplan los siguientes SEIS criterios: 1. La presencia o anticipación de un objeto específico o situación evoca un excesivo, irracional, marcado y persistente miedo en el niño. 2. La exposición a los estímulos fóbicos casi invariablemente provoca una respuesta inmediata de ansiedad en el niño, como pánico, llanto, rabietas o congelación. 3. El niño evita la situación fóbica o el objeto o muestra ansiedad o angustia cuando el contacto es inevitable. Los padres pueden facilitar la evitación de la situación fóbica o del objeto. 4. La evitación del niño, la anticipación ansiosa, o la angustia en situaciones temidas causa angustia clínicamente significativa o conduce a evitar actividades o contextos que el niño asocia con la ansiedad o el miedo. Las alteraciones interfieren en el funcionamiento del niño o de la familia o en el desarrollo esperado del niño. 5. La ansiedad o la evitación fóbica no se explica mejor por la categoría diagnóstica del Trastorno Obsesivo-Compulsivo del DSM-IV (ej: miedo a la suiciedad) o por el Trastorno de Estrés Post-traumático (ej: evitación de estímulos asociados al trauma), el Trastorno de Ansiedad por Separación (ej: evitar ir al colegio/guardería) o Fobia Social (ej: evitar interacciones sociales). 6. Las alteraciones permanecen al menos durante CUATRO meses.

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223. Trastorno de ansiedad social (fobia social) El diagnóstico para el trastorno de ansiedad social requiere que se cumplan los siguientes SEIS criterios: 1. El niño muestra miedo persistente y acusado de uno o más situaciones sociales que implican la exposición a gente desconocida o posible escrutinio de otros. El niño debe mostrar este miedo tanto con iguales como con adultos. Las situaciones sociales que evocan miedo en los niños pequeños incluyen reuniones para jugar con otros compañeros, grandes reuniones familiares, fiestas de cumpleaños, ceremonias religiosas o asambleas en la guardería o la escuela infantil. 2. La exposición a situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente ansiedad en el niño, quien puede expresar la ansiedad por pánico, llanto, rabietas, congelación o contracciones por situaciones sociales con gente desconocida. 3. El niño evita la situación social temida o la soporta con una ansiedad o angustia intensas. Los padres con frecuencia protegen a los niños muy pequeños de la situación temida. 4. La evitación del niño, la anticipación ansiosa, o la angustia ante la situación temida interfiere de forma significativa en el funcionamiento del niño y/o en su desarrollo esperado. 5. El miedo o la evitación no se explica mejor por otros trastornos, incluyendo el Trastorno Profundo del Desarrollo, Trastorno de Ansiedad por Separación, Fobia Simple u otros trastornos de ansiedad. 6. Las alteraciones duran al menos CUATRO meses.

224. Trastorno de ansiedad generalizada El diagnóstico del trastorno de ansiedad generalizada requiere que se cumpla los SIETE criterios siguientes: 1. El niño experimenta excesiva ansiedad y preocupación muchos días durante al menos SEIS meses. 2. El niño encuentra muy difícil controlar la ansiedad o la preocupación (ej: el niño puede preguntar repetidamente a un padre para aliviarse.

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3. La ansiedad y/o preocupación se produce durante DOS O MÁS actividades o contextos o con DOS O MÁS relaciones. 4. La ansiedad o preocupación están asociadas con UNO (O MÁS) de los siguientes seis síntomas: (a) Inquietud o sensación de excitación o nerviosismo. (b) Fatiga. (c) Dificultad para concentrarse. (d) Irritabilidad o rabieta. (e) Tensión muscular. (f) Alteraciones del sueño (dificultad para dormirse o permanecer dormido o descansar, sueño insatisfecho). 5. El foco de la ansiedad o preocupación no se explica mejor por la categoría diagnóstica del Trastorno Obsesivo-Compulsivo del DSM-IV-TR (ej: miedo a la suciedad o necesidad de tranquilidad ritualizada de un padre), Trastorno de Estrés Post-traumático, Trastorno de Ansiedad por Separación (ej: ansiedad por la separación de un cuidador), o Fobia social (ej: preocupación por las interacciones sociales). 6. La ansiedad, preocupación o los síntomas físicos interfieren significativamente en el funcionamiento del niño y/o en su desarrollo esperado. 7. Las alteraciones no son debidas a efectos psicológicos directos de sustancias (ej: medicación para el asma o esteroides) y no se produce exclusivamente durante un Trastorno Profundo del Desarrollo.

225. Trastorno de ansiedad no especificada Esta categoría incluye síntomas de ansiedad prominente o evitación fóbica que causa angustia severa y/o interferencias significativas en el funcionamiento psicosocial o el desarrollo adaptativo. Los síntomas no cumplen plenamente los criterios para cualquier trastorno de ansiedad específico, pero la ansiedad o el miedo de preocupación debe cumplir CINCO características generales de los trastornos de ansiedad descritos al comienzo de esta sección. En los bebés, la agitación y/o irritabilidad, el llanto incontrolable o los gritos, las alteraciones de sueño y comida, y la angustia por separación profunda e incontrolable o la ansiedad social (particularmente en el contexto de una historia familiar de trastornos de ansiedad o depresión) pueden indicar un inicio temprano de

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trastorno de ansiedad y puede ser clasificado como trastorno de ansiedad no especificada. Cuando se diagnostica un trastorno de ansiedad, el clínico debería tener en mente las siguientes directrices: 

Cuando el trauma es evidente o ha sido comunicado, y el inicio de las dificultades del niño sigue al trauma, se debería considerar el trastorno de estrés post-traumático.



Si la ansiedad o el miedo del niño se limita a una relación particular, se debería considerar la clasificación de trastornos de relación.

230. Depresión en la infancia y la niñez Los criterios para los trastornos depresivos enumerados a continuación reflejan un desarrollo sensible modificado de los criterios del DSM-IV-TR. Como es el caso de los trastornos de ansiedad, definir e identificar la depresión en niños muy pequeños presenta desafíos significativos, particularmente porque los niños pequeños no tienes las habilidades verbales o cognitivas para describir sus sentimientos o experiencias emocionales. Para diagnosticar un trastorno depresivo en un niño muy pequeño, el clínico debe observar CINCO de estas características generales: 1. La alteración afecta y el patrón de comportamiento debería representar un cambio desde la línea base del humor y el comportamiento del niño. 2. El humor deprimido/irritable o anhedonia debe persistir y, al menos la mayor parte del tiempo, desacoplado desde la tristeza o experiencias molestas (ej: ver un programa de televisión triste, ser castigado). “Persistente” quiere decir estar PRESENTE LA MAYOR PARTE DEL DÍA, MÁS DÍAS QUE NO, POR UN PERÍODO DE AL MENOS DOS SEMANAS. 3. Los síntomas deberían ser profundos, produciéndose en más de una actividad o contexto y en más de una relación. Si los síntomas depresivos se producen sólo en una relación, se debería considerar un diagnóstico bajo el Eje II: Clasificación Relacional.

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4. Los síntomas deberían estar causando el malestar claro al niño, perjudicando el funcionamiento, o impidiendo su desarrollo. 5. Las alteraciones no son debidas a una condición médica general (ej: hipotiroidismo) o el efecto directo de una sustancia (ej: medicación, toxinas).

231. Tipo I: Depresión mayor Un diagnóstico de depresión mayor requiere que los CINCO siguientes síntomas estén presentes la mayor parte del día, más días presentes que no presentes, durante al menos DOS semanas y DEBE INCLUIR uno de los primeros DOS síntomas: 1. Humor deprimido o irritable la mayor parte del día, más días presente que no presente, indicado ya sea por la expresión directa del niño (ej: estoy triste) u observaciones hechas por otros (ej: el niño parece triste o lloroso). 2. Disminución acusada de placer o interés en todas, o casi todas, las actividades, como la iniciación del juego o la interacción con los cuidadores, más días que no (indicado ya sea por una comunicación del niño u observaciones hechas por otros; ej: “Nada (o casi nada) es divertido”). 3. Pérdida de peso significativa o aumento (ej: un cambio de más del 5% del peso del cuerpo en un mes) o disminución o aumento significativo del apetito, o fracaso para hacer los aumentos de peso esperados. 4. Insomnio o hiperinsomnio. 5. Agitación psicomotora o retraso que es observado por otros (ej: no sólo los sentimientos subjetivos de inquietud de un niño o de estar "ralentizado"). 6. Fatiga o falta de energía. 7. Evidencia de sentimientos de inutilidad o culpa inadecuada en el juego (ej: acciones y juegos auto-punitivas) o en la expresión directa del niño. 8. Capacidad disminuida para pensar o concentrarse o indecisión (ya sea una atribución subjetiva u observado por otros) durante varios días. En los niños más pequeños, estos síntomas pueden aparecer como una dificultad para resolver problemas, responder a los cuidadores o mantener la atención. 9. Continuas alusiones a temas sobre la muerte, el suicidio o intentos de autolesionarse. El niño puede mostrar estos síntomas a través de pensamientos, actividades, juego o comportamientos letales potenciales.

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Tipo II: Trastorno depresivo No Especificado El diagnóstico del Tipo II: Trastorno Depresivo No Especificado requiere la presencia de TRES o CUATRO DE LOS NUEVE SÍNTOMAS descritos anteriormente para el Tipo I: Depresión Mayor. Los síntomas deben estar presentes durante un mínimo de DOS semanas. El diagnóstico requiere la presencia de al menos UNO de los dos síntomas. Características asociadas: Cuando los síntomas de la Depresión Mayor o el Trastorno Depresivo No Especificado son observados en presencia de una significativa privación psicosocial/ambiental, el clínico debería tener en cuenta estas circunstancias y considerar el Trastorno por deprivación/maltrato como una alternativa de clasificación, especialmente si la privación es severa. Si el clínico observa síntomas de Depresión Mayor o Trastorno Depresivo No Especificado en presencia de un trauma significativo (ver Criterios 1 bajo el Trastorno de Estrés Post-traumático), estas circunstancias deberían tenerse en cuenta y considerar el Trastorno de Estrés Post-traumático como el principal diagnóstico. Del mismo modo, si el profesional observa síntomas de Depresión Mayor o Trastorno Depresivo No Especificado en un niño que ha perdido a un cuidador principal, se debería considerar la Reacción prolongada de pena/pérdida como un diagnóstico alternativo. Si los síntomas depresivos no son severos y aparecen en el contexto de un ajuste que el niño está en el proceso de realizar (ej: adaptarse a que los padres comienzan a trabajar a jornada completa fuera de casa), el clínico debería considerar la clasificación de Trastorno del Ajuste.

240. Trastorno mixto de expresividad emocional El Trastorno mixto de expresividad emocional se caracteriza por una dificultad del niño para expresar una gama e intensidad de las emociones adecuadas a su desarrollo sobre un período de al menos DOS semanas. Este patrón es profundo, a través de múltiples tipos de afecto, y representa un cambio en el funcionamiento previo del niño. El diagnóstico requiere la presencia de al menos UNO de los primeros DOS síntomas enumerados a continuación y la interferencia en el funcionamiento apropiado a la edad (tercer síntoma a continuación). Cuando un niño muestra retrasos del desarrollo, el

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profesional debería usar esta clasificación sólo si la alteración en la expresión afectiva es inadecuada al nivel de desarrollo del niño. Los criterios son: 1. La ausencia o casi ausencia de DOS o MÁS afectos específicos (ej: placer, ira, miedo, curiosidad, tristeza y excitación) que se espera que se den en los niños de esa edad. La dificultad del niño en usar el lenguaje o jugar para expresar emociones apoya esta clasificación. El clínico puede observar una notable ausencia de los miedos propios de su edad, preocupaciones o ansiedades, como miedo a la separación o daño corporal, que sirve como funcionamiento adaptativo. 2. Intensidad del afecto alterada, afecto revocado o afecto inapropiado a la situación. (a) Intensidad alterada de la expresión emocional, como arrebatos de ira o insipidez y apatía. (b) Revocación del afecto o afecto inapropiado a la situación, como “estupidez” o reir con aparente bravuconería cuando las emociones negativas, como el miedo o el remordimiento, serían apropiadas. 3. Interferencias en el funcionamiento apropiado.

300. Trastorno del ajuste El diagnóstico del trastorno del ajuste debería ser considerado por cualquier situación transitoria que (1) no cumple los criterios del otros diagnósticos del Eje I (como el Trastorno de estrés post-traumático o la Reacción prolongada de pena/pérdida), (2) no son simplemente una exacerbación de otros trastornos preexistentes, y (3) no representa el desarrollo de reacciones apropiadas a cambios en el entorno. El diagnóstico del trastorno del ajuste requiere que se cumplan los CUATRO criterios siguientes: 1. Un acontecimiento o acontecimientos estresantes en el ambiente (como los enumerados en el Eje IV: Estresores Psicosociales) están presentes. 2. Aparece una alteración del afecto o del comportamiento UN MES después del evento estresante ambiental. El bebé o el niño pequeño puede mostrar síntomas afectivos (parecer, por ejemplo, suave, irritable, serio, ansioso o ausente) o

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comportamientos (por ejemplo, oposición, resistencia a irse a dormir, rabietas continuas, o regresión al entrenamiento del control del esfínteres), o ambos. 3. Los síntomas no cumplen los criterios para el Trastorno de Estrés Posttraumático, Trastorno del afecto o Trastornos de la Relación y la Comunicación. 4. Los síntomas persisten durante más de DOS semanas.

400. Trastornos de la regulación de los procesos sensoriales Los trastornos de la regulación de los procesos sensoriales están constitucionalmente basados en las respuestas a estímulos sensoriales. El diagnóstico de los trastornos de la regulación de los procesos sensoriales hacen referencia a las dificultades del niño de regular sus emociones y comportamientos así como las capacidades motoras en respuesta a estimulaciones sensoriales que le llevan a una alteración en su desarrollo y su funcionamiento. Los patrones de comportamiento característicos de este trastorno se manifiestan (1) a través de contextos y (2) en relaciones variadas. En el bebé o niño pequeño, los patrones de comportamiento pueden afectar a las interacciones

diarias

de

funcionamiento

con

los

adultos

y

otros

niños.

Los estímulos sensoriales incluyen el tacto, la vista, el oído, el gusto, el olor, la sensación de movimiento en el espacio, y el conocimiento de las posiciones del cuerpo de uno en el espacio. Todos los niños tienen formas específicas de responder a los estímulos sensoriales en el medio ambiente. Algunos niños tienen dificultad para procesar la información sensorial y la regulación de sus respuestas. Dificultades en las respuestas de procesamiento y regulación sensorial, que pueden interferir con el desarrollo social y emocional del niño y la capacidad motora, más específicamente, la capacidad del niño para participar en actividades apropiadas para su edad. Los cuidadores moderan las respuestas de comportamiento de un niño a los estímulos sensoriales. Así, los cuidadores que están en sintonía con las pautas de comportamiento del niño pueden mejorar las dificultades de regulación del niño. Por otro lado, los desajustes entre las respuestas constitucionales de un niño a los estímulos sensoriales, pueden intensificarse.

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El diagnóstico de trastornos de la regulación del procesamiento sensorial incluye la presencia de las tres características : ( 1 ) dificultades de procesamiento sensorial , ( 2 ) dificultades de motor , y ( 3 ) un patrón de comportamiento específico .Si las tres características no son características de un niño, el médico debe considerar clasificaciones alternativas . Por ejemplo: 

Negativo y conducta "voluntaria", puede surgir de crianza coercitiva (Eje II: Clasificación Relación).



Negativo y conducta " voluntaria" puede reflejar un trastorno del comportamiento disruptivo primario, como el trastorno de oposición desafiante (DSM -IV- TR, 2000), que no está asociado específicamente con dificultades de procesamiento sensorial.



Temor, como se describe en el Tipo A: Trastorno de Hipersensibilidad (descrito más adelante), puede reflejar un trastorno de ansiedad.

Trastornos de regulación del procesamiento sensorial pueden concurrir con otros trastornos (por ejemplo, tipo A: Trastornos de la regulación hipersensible de procesamiento sensorial y trastorno de ansiedad de separación). Los síntomas del trastorno de regulación y el desorden (s) concurrentes pueden solaparse hasta cierto punto. Se describen tres tipos de trastornos de la regulación del proceso sensorial, uno de los cuales incluye dos subtipos. Cada descripción identifica patrones de comportamiento, sensoriales y motoras específicas que caracterizan el tipo o subtipo. Aunque existe un amplio consenso sobre la utilidad de estas clasificaciones, criterios específicos no han sido identificados en esta etapa de nuestro conocimiento.

410: Hipersensibilidad Los bebés o niños pequeños que son hipersensibles a los estímulos sensoriales suelen experimentar comportamientos

adversos. Los estímulos que desencadenan con

frecuencia comportamientos adversos incluyen toques de luz, los ruidos fuertes, luces brillantes, olores desconocidos y gustos, texturas rugosas, y / o el movimiento en el espacio.

41

Un bebé o un niño pequeño con un trastorno de la regulación derivada de hipersensibilidad a diversos estímulos mostrará uno de los dos patrones característicos de comportamiento: 

Tipo A: miedo / cauteloso



Tipo B: negativo / desafiante.

Los niños con cualquier patrón de comportamiento evitan o muestran reacciones de aversión a los estímulos sensoriales. En otras palabras, los bebés temerosos / cautelosos y niños negativos / desafiantes y los niños pequeños tienen el mismo patrón subyacente de hipersensibilidad a los estímulos, a pesar de que sus patrones de comportamiento difieren. Los niños hipersensibles tienen dificultades para la modulación de las respuestas a los estímulos sensoriales. Son fácilmente abrumados por los estímulos sensoriales que forman parte de la vida cotidiana, y tienden a experimentar un estrés considerable, ya que tratan de manejar sus intensas respuestas a dichos estímulos. Las respuestas de comportamiento a diversos estímulos pueden variar, dependiendo de: ( 1 ) la intensidad , la duración , o la ubicación del estímulo (por ejemplo, un niño puede tolerar un único estímulo adverso y responder a los estímulos posteriores del mismo tipo ) , ( 2 ) un nivel básico del niño de la excitación (por ejemplo, un niño puede estar tranquilo y alerta en la mañana, pero sobreexcitado cuando está cansado al final del día) , ( 3 ) la fuente del estímulo (por ejemplo , un niño puede responder al toque autoiniciado de manera diferente que toque impuesto). También es importante tener en cuenta que el Tipo A: Temeroso Hipersensibilidad / Cauteloso, puede concurrir con trastornos de ansiedad y que el Tipo B: Negativo / Desafiante. Hipersensibilidad puede concurrir con trastornos de comportamiento disruptivo, como el trastorno de oposición desafiante.

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411: Tipo A: Temeroso / Cauteloso 1. Patrones de reactividad sensorial

(a) Existen patrones que caracterizan a los estímulos sensoriales de diferentes tipos, como el toque de luz, los ruidos fuertes, luces brillantes, olores desconocidos y gustos, texturas rugosas, o movimiento en el espacio.

Ejemplo: Un niño puede no ser capaz de tolerar el juego. Un bebé puede hacer una señal de socorro cuando se coloca en posición supina o cambiado de posición (sobre todo si la cabeza está inclinada hacia atrás).

(b) Las respuestas a estímulos sonoros pueden incluir:



Temor



Llanto



Intento de fuga del estímulo



Aumento de la distracción



Agresión



Explosiones de ira, incluyendo berrinches



Reacciones de sobresalto excesivas



Agitación motora



Restricción de tolerancia de la variedad en texturas de alimentos, sabores y olores.

2. Patrones de motor

Hipersensibilidad y la aversión a los estímulos sensoriales pueden limitar la experiencia del niño en manipular o interactuar con el medio ambiente como consecuencia de los déficits funcionales en el desarrollo motor. Patrones motores, que varían entre los niños, pueden incluir:

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(a) Las dificultades con el control postural y el tono.

(b) Dificultad en la coordinación motora fina (a menudo asociada con el juego y la experiencia con los juguetes y otros objetos que han sido limitados por la hipersensibilidad del niño).

(c) La dificultad con la planificación motora.

(d) Menos de exploración que esperado para la edad.

(e) Limitado juego sensorio- motor.

3. Patrones de Comportamiento

Los patrones de comportamiento de los bebés y niños pequeños con el tipo A: Hipersensibilidad Temeroso / Cauteloso incluyen cautela excesiva, la inhibición , y el miedo . Además de estos patrones, los patrones de comportamiento de los niños con el Tipo A: hipersensibilidad pueden incluir:

(a) Rango restringido de la exploración.

(b) La asertividad Limitada.

(c) De socorro cuando se cambian las rutinas.

(d) El miedo y el aferramiento a las nuevas situaciones.

Los patrones de comportamiento de los niños pequeños y niños en edad preescolar con el Tipo A: Hipersensibilidad también pueden incluir:

(a) Los temores o preocupaciones excesivas, o ambas.

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(b) La timidez en respuesta a nuevas personas, lugares u objetos en el medio ambiente.

(c) La distracción por estímulos sensoriales

(d) La impulsividad en caso de sobrecarga de estímulos sensoriales.

(e) Los períodos frecuentes de irritabilidad y llanto.

(f) Capacidad limitada para tranquilizarse (por ejemplo, dificultad para volver a dormir después de despertarse).



Dificultad para recuperarse de la frustración o la decepción.



Evitar o compromiso lento en nuevas experiencias y sensaciones.

412: Tipo B: Negativo / Desafiante 1. Patrones de reactividad sensoriales son idénticos a los de tipo A.

2. Patrones de reactividad sensoriales también son idénticos a los descritos en el Tipo A: Temeroso / cauteloso.

3. Los patrones de comportamiento en Tipo B, sin embargo, son diferentes a los del tipo A.

El niño con Negativo Hipersensibilidad / Desafiante tiende a evitar o ser lento para participar en nuevas experiencias y, en general, es agresivo. Los patrones de comportamiento

de

los

bebés

y

niños

pequeños

con

Tipo

B:

Negativo

Hipersensibilidad / desafiante incluyen:

(a) El comportamiento negativo (por ejemplo, en un lactante la irritabilidad persistente, en un niño pequeño o niño en edad preescolar, las respuestas negativas a solicitudes de los padres reflexivos o ataques de ira son frecuentes, incluyendo berrinches).

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(b) El control de los comportamientos.

(c) Desafiante (comportamiento contrario de lo que se pide o espera).

(d) La preferencia por la repetición, la ausencia de cambio, y si el cambio es necesario, cambiar a un ritmo más lento.

(e) Dificultad para adaptarse a los cambios en las rutinas o planes.

(f) La compulsión y el perfeccionismo.

(g) La resolución o compromiso lento en nuevas experiencias y sensaciones.

420: Hiposensible Los bebés y niños pequeños que son hiposensibles requieren información sensorial de alta intensidad antes de que sean capaces de responder. Los niños que son hiposensibles son generalmente tranquilos y vigilantes. A menudo parecen insensibles a su entorno tranquilo y poco receptivo a las propuestas de los demás. Un esfuerzo significativo o la persistencia o ambos pueden aparecer tristes o desinteresados en su fracaso para alcanzar el umbral de la excitación que les motivaría para actuar e interactuar.

Al considerar el diagnóstico de trastorno hiposensible, el médico debe tener cuidado para determinar que; ( 1 ) la capacidad de respuesta social limitada del niño no refleja el deterioro de compromiso social característico de los trastornos generalizados del desarrollo , ( 2 ) el niño de retirada no refleja el estado de ánimo deprimido, al igual que en la depresión mayor o trastorno depresivo , y (3 ) el retiro del niño no es un síntoma de un trastorno de ansiedad , como trastorno de ansiedad social.

1. Patrones de reactividad sensorial

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(a) Desinterés a los sonidos, el movimiento, el olfato, el gusto, el tacto y la propiocepción.

(b) En los niños, la falta de responsabilidad a sensaciones y propuestas sociales.

2. Patrones de motor

(a) la exploración limitada.

(b) Limitado repertorio de juegos.

(c) Búsqueda de información sensorial específica, a menudo se encuentran en actividades sensoriales repetitivas, como balanceo o saltar arriba y en una cama.

(d) El letargo.

(e) La planificación deficiente del motor y la torpeza, causada por un escaso desarrollo corporal.

3. Comportamiento Paternos

(a) La falta aparente de interés en la exploración de las propiedades de los objetos, los juegos difíciles, o participar en las interacciones sociales.

(b) El aspecto apático.

(c) La fatigabilidad.

(d) La retirada de los estímulos.

(e) La falta de atención.

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Además de los síntomas anteriores, los niños con Trastorno hiposensible pueden aparecer con retraso o deprimidos. Los preescolares con este trastorno pueden " desconectarse " de la conversación y pueden revelar sólo una gama limitada de ideas y fantasías en la conducta cotidiana o el juego imaginativo.

430: Estimulación/ Impulso sensorial Los bebés, niños pequeños y niños de corta edad que buscan la estimulación sensorial, como los niños que son hiposensibles, requieren de alta intensidad, frecuencia y / o la información sensorial de larga duración antes de que sean capaces de responder. A diferencia de los niños hiperactivos, estos bebés, niños pequeños y niños en edad preescolar buscar activamente para satisfacer su necesidad de altos niveles de información sensorial mucho más del tiempo que los niños con un desarrollo normal . Este patrón de reactividad sensorial y el motor puede estar asociada con trastorno de hiperactividad y déficit de atención (DSM -IV- TR) , en particular el tipo hiperactivo / impulsivo o tipo combinado .

1. Patrones de reactividad sensorial

(a) Deseo de estímulos sensoriales de alta intensidad. Tal ansia mi ejemplo a comportamientos destructivos o de alto riesgo.

2. Patrones de motor

(a) De alta necesidad de aprobación de la gestión del motor

(b) Difundir la impulsividad.

(c) Propensión a los accidentes sin torpeza.

3. Los patrones de comportamiento

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(a) Los altos niveles de actividad

(b) Buscando contacto con personas y objetos.

(c) Recabar la estimulación a través de la presión profunda.

(d) La imprudencia.

(e) Comportamiento desorganizado como consecuencia de la estimulación sensorial.

Además de los síntomas anteriores, los niños preescolares también pueden ser:



Excitables



Agresivos



Intrusos



Tener accidentes y lesiones imprudentes



Preocupados por temas agresivos en el juego de ficción.

No pocas veces, la urgente necesidad de estimulación sensorial búsqueda de niños para el contacto físico con personas u objetos conduce a la destrucción de la propiedad, la intrusión en el espacio físico de los demás, o golpear sin aparente provocación. Los niños y adultos pueden confundir la excitabilidad sensorial estimulación de búsqueda de niños para la agresión. Una vez que los demás reaccionan agresivamente para el niño, el niño puede empezar a comportarse de manera agresiva con intención.

500. Trastorno de conducta del sueño Los problemas del sueño son comunes durante el primer año de vida. Están asociados con una variedad de condiciones y problemas médicos. El médico no debe utilizar este diagnóstico cuando un problema de sueño de un niño pequeño se debe principalmente a un trastorno del afecto, problemas de adaptación transitoria, trastorno por estrés postraumático, o trastorno de relación.

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La clasificación de trastorno conductual del sueño está reservado para dos tipos de trastornos que se presentan después de los 12 meses de edad, cuando los patrones de sueño estables suelen aparecer. Siguiendo las recomendaciones de la RDC- PA (2003), se distinguen dos formas de trastorno conductual del sueño del niño y del niño pequeño. Éstos complementan las clasificaciones en el DSM- IV- TR (2000) que incluyen: los terrores nocturnos, sonambulismo, trastorno de trastorno del sueño relacionado con la respiración, y el trastorno de pesadilla. Si se cumplen los criterios para la clasificación DSM -IV -TR en un niño pequeño, el diagnóstico adecuado debe codificarse en el Eje I (800, "Otros") en la CC: 0- 3R.

Las clasificaciones suplementarias en DC:0- 3are:

- El inicio del sueño Protodyssomnia - Trastornos de iniciar el sueño.

- Night- Waking Protodyssomnia - Trastornos de mantener el sueño (por ejemplo, despertarse durante la noche, con dificultad para volverse a dormir).

510. Trastorno del Sueño - Onset (Sleep- Onset Protodyssomnia ) Los problemas para conciliar el sueño se reflejan en el tiempo que se toma un niño a conciliar el sueño, la necesidad del niño de los padres a permanecer en la sala hasta que se duerme.

El diagnóstico de trastorno del sueño - Onset requiere que haya una dificultad importante para conciliar el sueño por lo menos durante 4 semanas, con cinco a siete episodios por semana. El niño debe tener de 12 meses de edad en adelante.

50

520. Trastorno de noche de vigilia Los problemas de noche- vigilia se reflejan en los despertares que requieren la intervención y / o eliminación de los padres a la cama de los padres.

El diagnóstico de Trastorno Night- Waking requiere que la dificultad significativa en los despertares nocturnos está presente durante al menos 4 semanas y aparecer varias veces por semana. El niño debe tener 12 meses de edad o más.

600. Trastorno de conducta alimentaria El diagnóstico de Trastorno de Conducta Alimentaria, Los síntomas de que puede llegar a ser evidente a diferentes etapas de la infancia y la primera infancia, se debe considerar cuando un bebé o un niño pequeño tiene dificultades para establecer patrones de alimentación regulares, es decir, cuando el niño no regula su alimentación de acuerdo con los sentimientos fisiológicos de hambre o saciedad. Si se presentan estas dificultades, en ausencia de hambre y / o desencadenantes interpersonales, como la separación, el negativismo, o trauma, el médico debe considerar un trastorno de la alimentación principal.

Trastorno de la alimentación específica de la infancia y la primera infancia. Como en el RDG -PA, los criterios se enumeran aquí por seis sub-categorías de trastorno de Conducta Alimentaria.

601. Trastorno de alimentación en el Reglamento Estatal El diagnóstico de Trastorno de alimentación en el Reglamento estatal requiere que los tres de los siguientes criterios se cumplan:

(1) El niño tiene dificultad para alcanzar y mantener un estado de calma durante la alimentación (por ejemplo, el niño está muy somnoliento, muy agitado, y / o demasiado angustiado para alimentarse).

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(2) Dificultades para alimentarse comienzan en el período neonatal.

(3) El bebé no aumenta de peso o pierde peso.

602. Trastorno de alimentación en la reciprocidad del cuidador – niño Requiere que los tres de los siguientes criterios se cumplan:

(1) El bebé o niño pequeño no muestra desarrollo apropiado (por ejemplo, el compromiso visual, sonriente, o balbuceando) con el cuidador principal durante la alimentación.

(2) El bebé o niño pequeño muestra la deficiencia de crecimiento significativo.

(3) La deficiencia en el crecimiento y la falta de relación no se deben únicamente a una enfermedad física o un trastorno generalizado del desarrollo.

603. Anorexia Infantil El diagnóstico de la anorexia infantil requiere que se cumplan los seis de los siguientes criterios:

(1) El bebé o niño pequeño se niega a comer cantidades adecuadas de alimentos durante al menos 1 mes.

(2) El inicio de la negativa de alimentos se produce antes de que el niño cumpla 3 años de edad.

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(3) El bebé o niño pequeño no se comunica el hambre y carece de interés en la comida, pero muestra gran interés en la exploración, la interacción con el cuidador , o ambos.

(4) El niño presenta deficiencia de crecimiento significativo.

(5) El rechazo a la comida no se sigue de un evento traumático.

(6) El rechazo de la alimentación no se debe a una enfermedad médica subyacente.

604. Aversiones sensoriales (Aversiones sensoriales alimentarias)

El diagnóstico de aversiones alimentarias sensoriales requiere que se cumplan los cuatro de los siguientes criterios.

(1) El niño se niega sistemáticamente a comer alimentos específicos con gustos específicos, texturas, y / o huele.

(2) El inicio de la negativa de alimentos se produce durante la introducción de un nuevo tipo de la negativa de alimentos se produce durante la introducción de un nuevo tipo de alimentos (por ejemplo, el niño puede beber un tipo de leche, pero se niegan otra, puede comer zanahorias, pero se niegan judías verdes, pueden tomar leche, pero se niegan alimentos para bebés).

(3) El niño come sin dificultad cuando se les ofrece alimentos preferidos.

(4) El rechazo de la alimentación causa deficiencias nutricionales específicas o retraso del desarrollo motor oral.

53

605. Trastorno de alimentación Asociado con concurrente condición médica El diagnóstico de trastorno de alimentación asociado con enfermedad médica concurrente requiere que se cumplan los cuatro criterios siguientes:

(1) El bebé o niño pequeño inicia fácilmente la alimentación, pero muestra la angustia a lo largo de la lactancia y se niega a continuar la alimentación.

(2) El niño tiene una condición médica concurrente que el clínico juzga que sean causa de la angustia.

(3) El tratamiento médico mejora, pero no alivia por completo el problema de alimentación.

(4) El niño no aumenta de peso adecuado o incluso puede perder peso.

606. Trastorno de alimentación Asociado con alteraciones Gastrointestinales El

diagnóstico

de

Trastorno

de

alimentación

asociados

con

alteraciones

Gastrointestinales requiere que se cumplan los cuatro criterios siguientes:

(1) Rechazo de la comida sigue un gran evento adverso o insultos nocivos repetidos a la orofaringe o tracto gastrointestinal (por ejemplo, asfixia, vómitos severos, el reflujo, la inserción de la sonda nasogástrica o endotraqueal , succión ) que desencadenan una intensa angustia en el bebé o niño pequeño.

(2) El niño o la constante negativa del joven a comer toma una de las siguientes formas:

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(a) Los bebés y los niños pequeños se niega a beber de la botella, pero pueden aceptar comida ofrecida por la cuchara. (Aunque el niño puede negarse sistemáticamente a beber de la botella cuando está despierto, puede beber de la botella cuando tenga sueño o el sueño.)

(b) El bebé o niño pequeño se niega alimentos sólidos, pero pueden aceptar la botella.

(c) El niño se niega todas las alimentaciones orales.

(3) Recordatorios del evento traumático (s) provocan un malestar, como se manifiesta por uno o más de los siguientes:

(a) El niño muestra angustia anticipatoria cuando se posiciona para la alimentación.

(b) El bebé o niño pequeño se resiste intensa resistencia a la deglución de los alimentos colocados en su boca.

(4) La negativa de alimentos representa una amenaza grave o de larga duración con la nutrición del niño.

Nota: Este diagnóstico no se debe utilizar cuando un problema de alimentación de los niños pequeños se debe principalmente a los trastornos o afectar, trastorno adaptativo, trastorno de estrés postraumático, trastorno de la privación / Maltrato, o una relación Desorden.

Si los problemas orgánicos / estructurales (por ejemplo, el paladar hendido, reflujo) afectan a la capacidad del niño para comer o digerir los alimentos, el médico no debe utilizar alimentación Trastorno de la conducta como un diagnóstico primario. El médico puede indicar el diagnóstico médico adecuado en el Eje III. Sin embargo, si una perturbación de alimentación que se originó a partir de las dificultades orgánicas o estructurales continúa después de las dificultades iniciales se han resuelto, el diagnóstico de Trastorno de Conducta Alimentaria puede ser apropiado.

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700. Los trastornos de relación y comunicación Este grupo de trastornos es evidente por primera vez en la infancia y la primera infancia. Estos trastornos implican graves dificultades para relacionarse y comunicarse, junto con las dificultades en la regulación de la atencional fisiológica, sensoriales, motoras, cognitivas, somática y los procesos afectivos .

En el DSM -IV- TR, los trastornos de relación y comunicación se denominan trastornos del desarrollo generalizado. Ellos incluyen el trastorno autista, el trastorno desintegrativo infantil, el trastorno de Asperge, el trastorno de Rhett , y el trastorno generalizado del desarrollo no especificado ( PDD- NOS) .

Un creciente cuerpo de evidencia clínica sugiere que los niños que están siendo diagnosticados con trastorno generalizado del desarrollo presentan una serie de patrones de relación, las diferencias en la regulación del afecto, y una variedad de procesamiento y cognitivas dificultades. Hasta hace poco, sólo los niños con los tipos más graves de dificultades en la relación y comunicación fueron descritos como prueba de Trastorno autista ahora visto como uno de un grupo de trastornos que tienen características en común, pero se distinguen una de otra por las variaciones en la severidad de los síntomas a través de diversos áreas del desarrollo. Trastorno autista puede ser diagnosticado tan pronto como 2 años de edad. MSDD se basa en una conceptualización que no requiere el rango de relación y comunicación dificultades observadas en poblaciones clínicas de los niños con trastorno autista. En esta etapa de nuestro conocimiento, las características de MSDD son descriptivos y no basada en criterios.

Los niños cuyos síntomas cumplen los criterios DSM -IV -TR para cualquiera de las categorías de trastorno generalizado del desarrollo (PDD ), incluyendo PDD- NOS , deben tener el diagnóstico apropiado grabada en CC : 0- 3R como un diagnóstico 800 (por ejemplo , 700 [ trastorno autista 299.00 ] ; 700 [ PDD- NOS 299.80 ] ) .

56

710. Trastorno generalizado del desarrollo de multisistema ( MSDD ) Algunos médicos prefieren utilizar el diagnóstico de MSDD lugar de PDD- NOS para bebés o niños pequeños de menos de 2 años de edad que tienen las siguientes características:



Deterioro significativo en la capacidad de participar en una relación emocional y social con un cuidador primario (por ejemplo, el niño puede aparecer por evitación o sin sentido, pero puede evidenciar formas sutiles, emergentes de la relación o se relacionan muy calurosamente intermitente).



Deterioro significativo en la formación, el mantenimient , y / o el desarrollo de la comunicación gestual preverbal o simbólica verbal y no verbal.



Disfunción

significativa

en

el

procesamiento

visual,

auditivo,

táctil,

propioceptivo y sensaciones vestibulares, incluyendo la hiperreactividad y hiporreactividad a la entrada sensorial. 

Disfunción significativa

en la

planificación motora

(movimientos de

secuenciación).

Los bebés y niños pequeños diagnosticados con MSDD tienen cuatro áreas de dificultad que pueden cambiar a medida que avanza el desarrollo. Descriptores para cada área sugieren la gama de conductas observables:

1. Relaciones

(a) sin objetivo y en su mayoría sin conectar

(b) conectado intermitentemente

(c) A menudo conectados.

2. Comunicaciones

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(a) Pocos gestos intencionales simples consistentes.

(b) los gestos intencionales simples intermitentes.

(c) los gestos intencionales intermitentes consistentes.

(d) Uso del Lenguaje (palabras sueltas a frases simples).

3. Afectan

(a) Plano o inapropiado.

(b) La satisfacción y el placer efímero

(c) alejamiento intermitente

(d) el placer evidente en las interacciones.

4. Procesamiento Sensorial

(a) La autoestimulación y comportamiento rítmico; ambos bajo - y el exceso de reactividad.

(b) la organización intermitente de comportamiento, patrón mixto de la reactividad sensorial.

(c) la organización frecuente de comportamiento; inicios de la integración.

800. Otros Trastornos (DSM -IV- TR o CIE-10)

Esta codificación es que se utilizará para otras clasificaciones relacionadas con la salud mental no se encuentran en DC: 0 -3R que se encuentran en el DSM- IV o de la CIE 10.

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Los diagnósticos médicos y las principales discapacidades de desarrollo han de ser incluidos en el Eje III DC: 0 -3R y las clasificaciones de la relación del Eje II.

EJE II Clasificación de las relaciones.

La comprensión de la calidad de la relación padres-niños requiere parte del desarrollo de un perfil de diagnóstico para bebés, preescolares y niños pequeños. Las relaciones primarias, tales como las relaciones entre un bebé o niño pequeño y unos pocos adultos familiares que son responsables del cuidado y del bienestar del niño- proporciona a los mismos niños un apoyo individualizado necesario para un desarrollo saludable. Dentro del contexto de las relaciones de cuidado, el niño construye un sentido que espera y que es posible tener en relaciones con otras personas. El niño aprende habilidades y descubre incentivos para una iniciación social, reciprocidad y cooperación. En las interacciones repetidas con cuidadores emocionalmente disponibles, el niño pequeño comienza a desarrollar la capacidad de una regulación emocional autónoma y de autocontrol. Cuando existe un trastorno relacional, es específico a una relación concreta. Las clasificaciones de relaciones del Eje II identifican los tipos de posibles problemas que los clínicos ven en una relación específica y en una interacción entre bebés, niños pequeños y sus padres. El clínico debería considerar y conceptualizar las relaciones primarias como entidades para ser evaluadas, y cuando sea necesario, diagnosticadas. Un clínico con habilidades puede usar los conceptos y medidas del Eje II para formular y concentrarse en las intervenciones del niño, el adulto y su relación. Evaluando la relación padre-niño, el clínico debería considerar múltiples aspectos de la relación dinámica, incluyendo: 1. El nivel general del funcionamiento de ambos, del niño y de los padres. 2. Niveles de distres entre ambos, el niño y el padre 3. Flexibilidad adaptativa de ambos. 4. Nivel de conflicto y resolución entre el niño y los padres.

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5. Efecto de la calidad de la relación en el progreso de desarrollo del niño.

The pir-gas y el rpcl El eje II ofrece dos herramientas clinicas para evaluar una relación clasificatoria bajo el eje II: 1. La relación de niños-padres con la escala de asesoramiento global (PIR GAS) 2. Los lista de verificación de problemas relacionales (RPCL) Permitir un juicio acerca de la clasificación de la relación que se examina bajo consideración. En la escala Pir-Gas, la calidad de las relaciones niños-padres, rangos desde bien adaptados a varios dañados. El clinico normalmente completa la escala después de múltiples evaluaciones clínicas de un problema referido. Los clinicos quienes usan PIR-GAS deben recordar que las relaciones problemáticas pueden o no pueden concurrir con comportamientos sintomáticos en el niño. En otras palabras, un niño puede tener sintomas de un serio trastorno de salud mental y, sin embargo es adaptativo, relaciones flexibles con sus padres y otros adultos importantes. Diagnósticos de trastornos de relación o trastornos se hacen no sólo sobre la base de la conducta observada, sino también sobre la base de los padres que expresan durante una entrevista clínica y la experiencia subjetiva del niño, tal como se expresa en una entrevista de juego, por ejemplo. Cuando las dificultades en la relación focal son evidentes, el clínico evalúa la intensidad, la frecuencia, y la duración de las dificultades con el fin de clasificar el problema de relación como una perturbación, una alteración o un trastorno. Las puntuaciones PIR-GAS se clasifican: -81-100 es una relación adaptada. -41-80 características de una relación desordenada. -0-40 relaciones desordenadas. una puntuación PIR-GAS por debajo de 40 indica un trastorno de relación (y debe codificarse como tal en el eje II). Sin embargo, muchas relaciones padre-hijo con una

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puntuación PIR-GAS entre 40 un 80 puede mostrar tendencias hacia o características de una relación desordenada que pueden beneficiarse de la intervención terapeútica. No es necesario conocer la etiología de los problemas de relación actuales con el fin de utilizar la escala. La sintomatología puede derivar de condiciones dentro del bebé, desde dentro del cuidador, de la forma de "encajar" entre el bebé y un cuidador, del contexto social más grande, o de una combinación de varios de estos factores. El médico que entienda los factores de estrés que afectan a una relación padre-hijo puede saber mucho acerca de los orígenes del problema. Por otra parte, la codificación de la relación niño/ padre-hijo en el PIR-GAS no implica que la naturaleza actual y la calidad de la relación padre-hijo es inmutable. las puntuaciones PIR-GAS están destinados a captar la naturaleza de la realación en el momento de la evaluación. Las puntuaciones pueden variar con el tiempo, ya que la calidad de una relación está sujeta a numerosos factores, tanto intrínsecos como extrínsecos de la relación, incluyendo la intervención terapéutica. Además, un médico debe ser consciente de cómo determinadas etapas de desarrollo en el niño puede interactuar negativamente con las experiencias de los padres, expectativas o retos para producir alteraciones en la relación padre-hijo. Estas perturbaciones pueden evolucionar o entrar en remisión como los cambios del niño (o el padre). La lista de verificación de los problemas de relación (RPCL) tiene la intención de ayudar al documento clínico con los problemas o falta de problemas en una relación. El RPCL, no está diseñado como una herramienta de diagnóstico. Más bien, se permite al clínico para registrar la medida en que "demasiado involucrados", "bajo incolucrados", "ansioso / tenso" y "enojado / hostil" son descriptores útiles de una relación cuidadorinfante dado. El RPCL, también se enumeran las categorías de abuso y negligencia. El médico debe utilizar el PIR-GAS y RPCL, para evaluar la relación entre el cuidador (s) primario y el bebé o niño pequeño. Los cuidadores principales pueden ser biológicos, de crianza y padres adoptivos (s), así como los abuelos, los miembros de la familia extensa, y cuidadores fuera de la familia.

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Escala de evaluación global de la relación niños-padres (PIR-GAS) Clasificaciones PIR-GAS 91-100 Bien adaptado Las relaciones padres-hijo de este rango están funcionando excepcionalmente bien. son mutuamente agradable y sin angustia sostenida. evidencian la adaptación a las nuevas circunstancias y son típicamente libres de conflictos como padres e hijos a manejar el estrés de la vida cotidiana. La relación promueve claramente el crecimiento del niño y de los padres. 81-90 Adaptado Las relaciones de este rango también están funcionando bien, sin evidencia de que la relación es significativamente estresante para cualquiera de las partes. Las interacciones dentro de estas relaciones son frecuentemente recíprocaas y en síncrona, sin angustia, y de adaptación razonable. Con el tiempo, los padres y el niño pueden estar en conflicto sustancial, pero los conflictos no persisten más de unos pocos días y se resuelven con la consideración apropiada del estado de desarrollo del niño. El patrón de la relación protege y promueve el progreso en el desarrollo del niño y de los padres. 71-80 Perturbado Algún aspecto del funcionamiento general o las relaciones de este rango es inferior a la óptima, el niño y los padres pueden experimentar angustia transitoria que dura hasta unas pocas semanas. Sin embargo, la relación sigue estando caracterizado por la flexibilidad de adaptación. La alteración no se limita a un dominio de funcionamiento. En general, la relación sigue funcionando razonablemente bien y no impide el progreso del desarrollo. 61-70 Significativamente perturbada Las relaciones en este rango de funcionamiento son tensas, pero todavía en gran parte adecuada y satisfactoria a los compañeros. Los conflictos se limitan a una o dos áreas problemáticas. Tanto los padres como los niños pueden experimentar angustia y dificultad para un mes o más. La relación mantiene la flexibilidad de adaptación, como padres e hijos ven propensos a negociar el desafío a su relación con éxito. un padre

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puede destacarse por la perturbación, pero en general no se preocupen demasiado por el patrón de cambio en la relación, teniendo en cuenta que dentro de los períodos difíciles esperables, relativamente es de corta duración en una relación de por vida. 51-60 Angustiada Las relaciones en este intervalo o funcionamiento más de afectación transitoria por uno o ambos cónyuges, experimentan angustia en el contexto de su relacion. Padre e hijo mantienen una cierta flexibilidad y cualidades de adaptación, pero los conflictos pueden propagarse a través de múltiples dominios de funcionamiento, y la resolución es difícil. El progreso en el desarrollo de la díada parece probable a fallar si el patrón no mejora. Los médicos pueden o no pueden estar preocupados por el patrón de relación alterada. Ninguno de los padres ni los niños son propensos a mostrar síntomas evidentes resultantes de la perturbación. 41-50 Perturbado Las cualidades de adaptación de una relación perturbada están empezando a ser eclipsados por los rasgos problemáticos. Aunque no están profundamente arraigados, los patrones disfuncionales parecen más transitorios. Progreso en el desarrollo aún puede continuar, pero puede ser interrumpida temporalmente. 31-40 Desordenado Interacciones rígidamente con mala adaptación, sobre todo si implica malestar en uno o ambos cónyuges, son el sello distintivo de las relaciones enfermizas. La mayoría de las interacciones entre los compañeros están en conflicto, sin embargo algunas relaciones sin conflictos manifiestos pueden tener un desarrollo extremadamente inapropiado. Progreso en el desarrollo del niño y de la relación padre-hijo es probable que la influencia adversa. 21-30 Severamente desordenada Las relaciones en este rango de funcionamiento se ven seriamente comprometidas. Tanto los padres como los niños están estresados significativamente por la relación misma. Patrones interactivos desadaptativos están atrincherados rígidamente. Para un observador, los patrones interactivos parecen haber estado en el lugar desde hace mucho tiempo, aunque el inicio puede haber sido insidioso. En una relación

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gravemente desordenada, una proporción significativa de las interacciones es probable que sean en conflicto. Progreso en el desarrollo del niño y la relación está claramente influenciada negativamente. De hecho, el niño puede perder las habilidades de desarrollo previamente adquiridos. 11-20 Gravemente alterada Las relaciones en este rango de funcionamiento están peligrosamente desorganizadas. Las interacciones son perturbados con tanta frecuencia que el niño está en peligro inminente de sufrir daños físicos. 1-10 Maltratado registrado La relación contiene negligencia registrada y el abuso físico o sexual, que está afectando negativamente a su desarrollo físico y emocional del niño.

Registro de problemas de pareja (RPCL) El médico debe hacer referencia a la lista de características descriptivas por debajo de la escala antes de utilizar la lista de comprobación de problemas de relaciones. Cada calidad de la relación padre-lactante se describe en términos o (1) cualidad característica del comportamiento, (2) el tono afectivo, y (3) la implicación psicológica. Las características listadas no están destinadas a ser criterios pero las directrices para la descripción. El usuario debe comprobar una designación apropiada para cada calidad, como una indicación de "no hay pruebas", "alguna evidencia; necesita de mayor investigación", o "pruebas sustanciales". Registro de problemas de pareja (RPCL) CALIDAD DE LA No hay pruebas

Alguna evidencia; Pruebas

RELACIÓN

necesita de mayor sustanciales investigación

Muy involucrados Poco involucrados Ansioso/tenso Enfadao/hostil

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Verbalmente abusivo Fisicamente abusivo Abusivo sexual

Características descriptivas de las cualidades de relación: Demasiado involucrados: La relación se caracteriza por física de los padres y / o sobreimplicación psicológica que se manifiesta en la calidad del comportamiento de la interacción, el tono afectivo, y la calidad de la implicación psicológica.

A. Comportamiento de Calidad de la Interacción 1. Los padres a menudo interfiere con el bebé o metas y deseos del joven niño. 2. El padre domina el bebé o niño pequeño. 3. El padre de familia hace que las demandas de desarrollo inapropiadas. 4. El bebé puede aparecer difusa, no enfocada, e indiferenciada. 5. El bebé o niño pequeño puede mostrar conductas sumisas, excesivamente obedientes o, por el contrario, el comportamiento desafiante. 6. En la interacción con los padres, el bebé o niño pequeño puede parecer que se retrase en las habilidades motoras, lenguaje expresivo, o ambos.

B. tono afectivo 1 . El padre puede tener períodos de ansiedad, despresion . o la ira , lo que da lugar a una falta de coherencia en la interacción entre padres e hijos . 2 . El bebé o niño pequeño puede expresar passivley ira / obstinación o activamente . El niño puede quejarse . 3 . El niño o la gama de expresión afectiva del joven niño puede ser muy restringido .

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C. implicación psicológica 1 . El padre puede percibir el infante o niño pequeño como un socio o compañero , o puede idealizar o erotizar el niño . 2 . El padre no ve a bebés o niños pequeños como una persona independiente con las necesidades individuales; el padre no está realmente interesado en la singularidad del niño. Límites generacionales en la familia puede ser difusa. 3 . El bebé o niño pequeño pueden aferrarse a los padres una resisten vehementemente separación.

Baja involucración El padre puede mostrar, la participación frecuente sólo esporádica o conexión con el bebé o niño pequeño. La falta de conexión a menudo se refleja en la baja calidad de la atención o los diversos cuidados que ofrecen los padres o directamente adquirir los cuidados del niño.

A. Calidad del Comportamiento de la interacción 1. El padre es insensible y / o que no responden a las señales del bebé o un niño pequeño. 2. La consistencia es deficiente entre las actitudes expresadas de los padres sobre el bebé o niño pequeño y la calidad o las interacciones observadas. La predilección, la reciprocidad, o ambos pueden estar ausentes de la orden y la secuencia o interacciones. 3. El padre ignora, rechaza o no logra consolar al bebé o un niño pequeño. 4. El padre no refleja adecuadamente el bebé o el comportamiento de un niño pequeño a través de la reflexión adecuada de los estados de sentimientos internos del niño. 5. El padre de familia no protege adecuadamente el bebé o niño pequeño de fuentes de daño físico o emocional, o abuso de otros. 6. Los padres a menudo se pierde o malinterpreta el bebé o las señales del joven niño.

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7. El padre y el niño a menudo parecen estar desconectado, con poco contacto visual o la proximidad física. 8. El bebé o niño pequeño puede parecer física y / o psicológicamente querido. 9. Debido a la falta de apoyo necesario para crecer para el desarrollo, el bebé o niño pequeño pueden aparecer con retraso en las habilidades motoras y de lenguaje. Algunos niños, sin embargo, pueden ser precociuos en las habilidades motoras y del lenguaje, el uso de estas capacidades, como parte o un estilo de carácter promiscuo con adultos.

B. Tono afectivo 1. Afecta tanto padre e hijo es a menudo triste, constreñida, retraída, y plana. 2. Para el observador, la interacción padre-hijo o padre-hijo sugiere falta de vida y la ausencia de placer.

C. Participación de Psicología 1. El padre no puede demostrar conocimiento del bebé o las señales o las necesidades del niño pequeño en la discusión con otros o en la interacción con el niño. 2. Un padre puede haber experimentado la privación emocional, abandono físico, o ambos. Como consecuencia de ello, el padre puede ser inconsciente a las necesidades del niño.

Ansioso/Tenso Las interacciones en esta relación padre-hijo son tensas y limitadas, con poco sentido o el disfrute relajado o mutualidad.

A. Comportamiento de Calidad de la Interacción 1. El padre puede tener un mayor sensibilizar a al infante o señales del joven niño.

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2. El padre expresa preocupación frecuente en relación con el bienestar, la conducta o el desarrollo del niño. Para un observador que el padre puede parecer "sobreprotector". 3. Manipulación física de los padres del bebé puede ser incómodo o tenso. 4. La relación puede implicar verbal / emotinally interacciones negativas, pero estos no son la calidad principal de la relación. 5. El niño o el temperamento de un niño pequeño o capacidades de desarrollo no cumplen las expectativas de los padres. 6. El bebé o niño pequeño pueden ser inusualmente compatibles o ansiedad en torno a la matriz.

B. tono afectivo 1. El padre o el niño presentan un estado de ánimo ansioso-como se ve en la tensión motora, aprensión, agitación, expresiones faciales, y la calidad de la vocalización o del habla. 2. Debido a que el padre y el bebé o niño pequeño tienden a sobrereaccionar, que reaccionan de forma exagerada a la otra. Un patrón de escalado, interacciones irregulares a menudo coexiste con dificultades regulatorias subyacentes en el niño.

C. Participación de Psicología El padre que está ansioso o tenso menudo malinterpreta el comportamiento del niño y / o afecta y, en consecuencia, responde inadecuadamente.

Enfadado/hostil Esta relación se caracteriza por la interacción entre padres e hijos que son duros de una abrupta , a menudo falla en la reciprocidad emocional.

A. Comportamiento de Calidad de la Interacción 1 . El padre puede ser insensible a las señales del niño , sobre todo cuando ven al niño como exigente. 2 . El padre se encarga del bebé de forma abrupta.

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3 . Los padres pueden provocar o atormentar al bebé o niño pequeño. 4 . El bebé o niño pequeño puede parecer asustado, ansioso , inhibido, impulsivo o difusamente agresivo . 5 . El bebé o niño pequeño pueden mostrar un comportamiento desafiante o resistente con el padre . 6 . El bebé o niño pequeño pueden exhibir comportamientos exigentes y / o agresivos con el padre . 7 . El bebé o niño pequeño pueden exhibir comportamientos temerosos , vigilantes , y de evitación . 8 . El bebé o niño pequeño puede mostrar una tendencia hacia un comportamiento concreto en lugar del desarrollo de la fantasía y la imaginación. Ciertos aspectos de la cognición y el lenguaje tiene que ver con la formación de abstracciones , así como hacer frente a sentimientos complejos , pueden ser inhibidos o demorados .

B. Tono afectivo 1. Las interacciones entre padres e hijos suelen ser hostiles. 2. Un observador es probable que tenga en cuenta moderadas a fuertes tensiones entre el padre y el bebé o niño pequeño, y una notable falta de disfrute o entusiasmo. 3. El bebé o niño pequeño se afectará, pueden ser constreñidos.

C. Participación de Psicología El padre puede ver la dependencia del bebé tan exigente y restablecer la necesidad del niño. Este resentimiento puede deberse a factores de estrés actuales de la vida o de la propia historia de la relación de los padres , que pueden se han caracterizado por la privación y / o la hostilidad emocional.

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Abusivo El maltrato puede ser verbal , físico y / o sexual. Los tres tipos de abuso que se describen a continuación tienen prioridad . Desde el punto de vista de la clasificación de diagnóstico, en los problemas relacionales descritos anteriormente . si un patrón abusivo aplica a la situación , el médico debe utilizar como el diagnóstico relación primaria . El médico debe entonces caracterizar el patrón global en curso de la relación, utilizando una de las descripciones de relaciones anteriores (por ejemplo baja implicación , enfado/tensión) . Debido al nivel de gravedad y la persistencia de conductas abusivas , un descriptor de la calidad del comportamiento de la interacción de cualquier forma de abuso es suficiente para determinar la clasificación. Por supuesto , puede aplicar más de un descriptor

Verbalmente abusiva La relación incluye contenido abusivo severa emocional, límites poco claros , y supercontrol por el padre.

A. Comportamiento de Calidad de la Interacción 1. El contenido de abuso verbal / emocional por el padre tiene la intención de menospreciar gravemente, culpabiliar, atacar, supercontrolar, y / o rechazar el bebé o niño pequeño. 2. El bebé o reacciones del niño

a abuso verbal / emocional pueden variar

ampliamente, de la constricción y la vigilancia de los comportamientos acting-out graves. (Esta variación dependerá de contenidos proyectivos de los padres y del niño de temperamento y nivel de desarrollo).

B. Tono afectivo 1. La naturaleza negativa, abusiva de la interacción entre padres e hijos se puede reflejar en el bebé deprimido, mal reguladO, y / o sobrio .

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C. Participación de Psicología 1. El padre puede malinterpretar los llantos del bebé, a menudo ver estas reacciones negativas como deliberadas hacia sí misma. Esta mala interpretación puede ser observada en el contenido verbal de los ataques de los padres, que reflejan las cuestiones no resueltas en relación con la crítica anterior. 2 . Las señales del bebé pueden STLR hasta primeras experiencias dolorosas , como en el caso de una madre que no puede obligarse a responder a los llantos de su bebé a causa de sus propias experiencias de abandono o que se siente inadecuada e indignado cuando es incapaz de consolar al bebé . Esta conexión no suele ser consciente.

Físicamente abusivo La relación incluye el abuso físico, límites poco claros , y supercontrol por el padre.

A.Calidad del Comportamiento de la Interacción 1 . El padre daña físicamente al bebé o niño . 2 . El padre de familia regularmente no cumple con el bebé o las necesidades básicas de un niño pequeño para la supervivencia , como alimentos , atención médica, y / o la oportunidad de descansar. 3 . Este diagnóstico también puede incluir períodos de abuso verbal / emocional y / o abuso sexual.

B. Tono afectivo 1 . El tono emocional de la díada refleja la ira , la hostilidad o irritabilidad . 2 . Considerable es la tensión moderada y la ansiedad que existe entre el padre y el bebé o niño pequeño , con una notable falta de disfrute o el entusiasmo.

C. Participación Psycological 1 . Las exposiciones y/o describe la ira o la hostilidad hacia el bebé o niño pequeño a través de la voz brusca o el comportamiento de los padres (por ejemplo , frunce el ceño Y exhibe contenido verbal de castigo severo y/o actitud). El padre muestra el establecimiento de límites para evitar dificultades.

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2.El bebe o niños pequeños pueden evidenciar una tendencia hacia un comportamiento concreto en lugar del desarrollo de la fantasía y la imaginación. Ciertos aspectos de la cognición y el lenguaje tiene que ver con la formación de abstracciones , así como hacer frente a la sensación compleja, pueden ser inhibidos o demorados . 3 . La interacción entre padres e hijos puede incluir períodos de cercanía o de enredo y de la distancia , la evitación o la hostilidad. 4 . Padre e hijo pueden funcionar razonablemente bien en ciertas áreas, pero se vuelven demasiado implicado o demasiado distante alrededor de ciertos " desencadenantes " temas.

Sexualmente abusiva La relación implica una falta de respeto por los límites físicos y la extrema intrusión sexual. A. Comportamiento de Calidad 1. El padre se involucra en conductas sexualmente seductoras y sobretimulandose con el bebé o niño pequeño. Los comportamientos están destinados a satisfacer las necesidades o deseos sexuales del adulto. 2. El niño pequeño puede evidenciar comportamientos impulsados sexualmente como la que exhibe a sí mismo o tratar de mirar o tocar a otros niños más allá de lo que es el desarrollo típico. 3. Este problema de relación también puede incluir períodos de abuso verbal / emocional y / o físico.

B. Tono afectivo 1. La falta de límites y la coherencia en la interacción padre-hijo puede reflejarse en el patrón de afecto, que puede ser lábil. Los períodos de la ira o la ansiedad pueden ser observables. 2. El bebé puede parecer ansioso y/o tenso.

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3. El niño pequeño puede ser temeroso, ansioso o difusamente agresivo.

C. Participación de Psicología 1. El padre característicamente no responde empáticamente al bebé o las necesidades y las señales de un niño pequeño, debido a la preocupación por sus propias necesidades de auto-gratificación narcisista. 2. El padre tiene y puede evidenciar pensamiento extremadamente distorsionada, que permitieron el elección del niño pequeño como un objeto sexual.

EJE III Trastornos y afecciones médicas y de desarrollo

Eje III debe utilizarse para observar cualquier física (incluyendo neurológico y médico), y / o diagnósticos de desarrollo hechas con otros sistemas de diagnóstico y de clasificación. Estos sistemas incluyen diagnóstico de la American Psychiatric Association and Statistical Manual (DSM-IV-TR, 2000), la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9 o la CIE-10, 1992), y las clasificaciones específicas utilizadas por los patólogos del habla / lenguaje, terapeutas Ocupacionales fisioterapeutas, educadores especiales y proveder atención primaria de salud. Si el niño cumple con los criterios de DSM-IV-TR o la CIE-10 los trastornos psiquiátricos, el trastorno debe codificarse en el Eje I como trastorno 800. Muchos psiquiátrica, los síntomas pueden ser causados por enfermedades médicas. por lo tanto , una evaluación médica pediátrica u otro es muy recomendable para muchos niños pequeños que presentan síntomas psiquiátricos. dicha evaluación puede implicar también estudios de desarrollo y otras clínicamente indicado , incluyendo pruebas de laboratorio. Los siguientes ejemplos son ilustrativos pero no exhaustiva . - Los bebés y niños pequeños con síntomas de trastorno del estado de ánimo pueden requerir una evaluación médica para los trastornos endocrinos. Por ejemplo, un niño

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pequeño que exhibe letargo, hipersomnia, baja excitabilidad y la mala alimentación puede necesitar una evaluación para el hipotiroidismo. -Los bebés y los niños pequeños que han experimentado una repentina aparición de irritabilidad, inquietud y descoordinación motora pueden necesitar una evaluación de la toxicidad Hevay metal (por ejemplo, plomo, mercurio y manganeso). Los niños-jóvenes que experimentan un síntomas obsesivos o compulsivos ot inicio abrupto deben recibir una evaluación médica para los trastornos neuropsiquiátricos pediátricos autoinmunes asociados con Streptococcus (PANDAS). Una evaluación PANDAS es particularmente importante cuando existe una historia familiar de trastorno obsesivo compulsivo. -Los síntomas de irritabilidad, frustración, y la desregulación conductual puede ser una consecuencia de otras condiciones que requieren una prueba de audición y evaluación del habla / lenguaje.

EJE IV Estresores psicosociales.

Eje IV proporciona una frameword para identificar y evaluar los factores de estrés psicosociales y ambientales que pueden influir en la presentación, por supuesto, el tratamiento y la prevención de los síntomas de salud mental y los trastornos en los niños pequeños, los factores estresantes específicos y, más típicamente, los factores estresantes acumulativos durante los primeros años de vida afectar no sólo el desarrollo de trastornos, sino también su posible resultado. Estrés psicosocial en la vida de un bebé o un niño pequeño puede ser aguda o persistente. Ejemplos de esto último son la pobreza, la violencia en el medio ambiente, y el abuso en el hogar. Por otra parte el estrés puede ser atribuible a una única fuente o la puede implicar eventos múltiples y acumulativos, puede ser directa (por ejemplo,

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una enfermedad que requiere hospitalización de un niño) o indirecta (por ejemplo, una enfermedad repentina de un padre que da lugar a la separación de la hijo) cabe destacar que los eventos y las transiciones que son parte de la experiencia normal en la cultura de la familia pueden no obstante ser estresante para un niño oryoung infantil - por ejemplo, el nacimiento de un hermano , una mudanza de la familia , un padre de regresar al trabajo después de estar en casa, o la entrada en la guardería o preescolar. Algunos niños experimentan estas transiciones tan estresante , mientras que otros hacen transiciones sin problemas y adaptarse a las nuevas circunstancias con facilidad. El entorno de los cuidados puede protegerse y proteger al niño contra el estrés , disminuyendo así su impacto , puede agravar el impacto al no offter protección , o puede reforzar el impacto del estrés a través del efecto de la ansiedad y / o otras actitudes negativas. El impacto final de un evento estresante o estrés duradero depende de tres factores: 1 . La gravedad del estresor ( su intensidad y duración , lo repentino de la tensión inicial , así como la frecuencia y la imprevisibilidad de su recurrencia) 2 . El nivel de desarrollo del niño infantil o joven ( la edad cronológica , la historia social y emocional , la vulnerabilidad biológica al estrés, y la fuerza del yo. 3. La disponibilidad y capacidad de adultos en el entorno de los cuidados para servir como un buffer de protección y para ayudar a la comprensión niño y hacer frente al estrés

Lista de control de estrés psicosocial y ambiental. la lista de control de estrés psicosocial y ambiental proporciona al médico una estructura para (1) identificar las múltiples fuentes de estrés experimentado por un bebé o un niño pequeño individuo y la familia, y (2), señalando su duración y la gravedad Con el fin de captar la gravedad acumulativa de los factores de estrés, el médico debe identificar todas las fuentes de estrés en las circunstancias de un niño. Por ejemplo, un bebé o un niño pequeño que entra en la colocación en hogares pueden estar experimentando el impacto del abuso, la enfermedad psiquiátrica de los padres, la

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separación y la pobreza. Cuanto mayor sea el número de factores de estrés involucrados, mayor será el impacto negativo en el niño se presume que es. En el diagnóstico de trastorno por estrés postraumático (Eje I) y Maltrato documentada (la relación categórica más desordenada en el PIR-GAS), el médico debe estar seguro para registrar el tipo, el inicio y la gravedad de los estresores psicosociales y ambientales Registro de estresores psicológicos y medioambientales (La información completa de todos los factores de estrés que se aplican) Edad

o Comentarios, incluyendo

inicio (en la duración y gravedad. meses)

Desafíos a grupo de apoyo primario del niño Nacimiento de un hermano Cambiar de proveedor de cuidado primario Niño adoptado Niño en cuidado de crianza Niño bajo cuidado institucional Muerte de un padre La muerte de otro miembro de la familia Muerte

de

otro

significativa La violencia doméstica Abuso emocional

no

familiar

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Discordia marital Enfermedad médica de los padres (especificar aguda o crónica)

Lista de estresores psicosociales y ambientales (continuada)

Enfermedad médica de hermanos (especificar crónica o aguda) Negligencia Nuevo adulto en casa (ej: novio/a) Nuevo niño (no por nacimiento) en casa (ej: adopción, hermanastros/as, primos/as) Divorcio o separación de los padres Enfermedad mental de los padres Segundas nupcias de los padres Padres separados del niño (ej: empleo fuera de la ciudad, hospitalización) Separación de los padres (por trabajo) Abuso de sustancias de los padres Abuso físico Eliminación del niño de casa Discordia grave o violencia con hermanos Abuso sexual Enfermedad mental del os hermanos

Año de

Comentarios,

comienzo

incluyendo duración y

(en meses)

gravedad

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Abuso de sustancias de los hermanos

Problemas en el entorno social Conflictos culturales Discriminación Inadecuado apoyo social de la familia Padres solteros

Problemas de educación/del cuidado del niño Más de 9h/día fuera del cuidado de la casa Múltiples cambios en los cuidadores del niño Padres sin graduado escolar Analfabetismo o bajo alfabetismo de los padres Mala calidad de aprendizaje temprano (ej: problemas de salud y de seguridad; altas relaciones del niño/docente y grupos grandes: personal inadecuadamente capacitado; falta de atención al desarrollo social y emocional)

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Lista de estresores psicosociales y ambientales (continuada)

Problemas de casa Mudanza de casa Falta de vivienda Múltiples cambios Problemas en el mantenimiento de la calefacción, electricidad, agua y teléfono Barrio inseguro Casa insegura o lleno de gente

Problemas económicos Inseguridad alimentaria Deudas graves Pobreza o casi en la pobreza

Problemas ocupacionales Condiciones peligrosas o estresantes en el trabajo de los padres (civil) Despliegue militar Padres desempleados Amenaza de la pérdida de trabajo de los padres

Problemas de acceso a servicios de salud Servicios de salud inadecuados en el área Insuficiente o falta de seguro de salud

Salud del niño

Año de

Comentarios,

comienzo

incluyendo duración

(en meses)

y gravedad

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Hospitalización del niño Enfermedad mental del niño (aguda o crónica); lesión o accidente del niño (ej. mordedura de animal, pasajero en un accidente de tráfico) Procedimiento(s) médicos realizados en el niño (ej. Punción lumbar)

Problemas de justicia legal o penal Intervención de servicios de protección infantil Niño víctima de delincuencia Disputa por la custodia en el contexto del divorcio de los padres. Estatus de inmigración Arresto de los padres Encarcelación de los padres Padres víctimas de delincuencia

Otros Secuestro (especificar por miembros de familia o miembro externo a la familia) Niño testigo de violencia (en casa) Niño testigo de violencia (fuera de casa) Epidemia (ej. Sida) Desastre natural (ej. Fuego, huracán) Guerra/terrorismo Otras

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EJE V Funcionamiento emocional y social

El capítulo V refleja el funcionamiento social y emocional del bebé y del niño pequeño en el contexto de la interacción, teniendo en cuenta a los cuidadores principales y la relación con los patrones previsibles de desarrollo en las edades más tempranas. Las capacidades emocionales y sociales están presentes desde el nacimiento. Cuando los recién nacidos se adaptan a las sensaciones fuera del útero, presentan diferencias significativas e individuales

en sus capacidades de auto-regular sus

estados de excitación y sus emociones. Bebés y niños pequeños también difieren en su habilidad para interactuar socialmente con aquellos en el ambiente de cuidado. Cuando éstos se desarrollan física y neurológicamente, sus capacidades para ajustarse e interactuar socialmente también progresa.

Capacidades de valoración para el funcionamiento social y emocional. Un número de capacidades contribuye al funcionamiento emocional y social del niño. (Véase a continuación las definiciones y las edades en que las capacidades pueden ser observables en los niños con un desarrollo normal). Seis de estas capacidades incluyen: 1. Atención y regulación 2. Formación de relaciones o de mutuo acuerdo 3. Comunicación intencional bidireccional. 4. Resolución de problemas y gestos complejos 5. El uso de símbolos para expresar pensamientos y sentimientos 6. Conexión de símbolos de forma lógica y un pensamiento abstracto.

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En el progreso de una evaluación, es apropiado que el clínico observar la calidad del juego y la interacción del bebé y del niño de temprana edad con cada una de las personas importantes en su vida. El clínico entonces debe elegir la calificación que mejor se adapte al funcionamiento del niño con respecto a cada una de las capacidades mencionadas anteriormente en cuanto a la interacción con cada cuidador. Para cada una de las capacidades, el clínico debe informar del niño:

1. Funciones a un nivel adecuado para su edad por debajo de todas las condiciones y con rango completo de estatus afectivo. 2. Funciones a un nivel adecuado para su edad pero con vulnerabilidad al estrés o con un rango restringido o ambos. 3. Funciones inmaduras (Tiene la capacidad, pero no un nivel apropiado a su edad) 4. Funciones inconscientes o intermitentes a no ser que una estructura especial o un apoyo sensoriomotor esté disponible. 5. Apenas pone en evidencia en esta capacidad, ni siquiera con apoyo. 6. No ha alcanzado esta capacidad.

Escala de valoración de las capacidades del funcionamiento emocional y social. La escala para medir las capacidades de un funcionamiento social y emocional se puede usar para crear la síntesis de un patrón general en cuanto a este funcionamiento. Ya que documentar el mejor rendimiento es importante para llevar a cabo un plan de intervención, el resumen debe describir el nivel más alto del funcionamiento del niño, además de informar de las incoherencias en el funcionamiento.

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Escala de valoración de las capacidades emocionales y sociales Capacidades de funcionamiento emocional y social

Escala funcional 1

2

3

4

5

6

n/a

Atención y regulación Formación de relaciones/mutuo acuerdo Comunicación intencional bidireccional Resolución de problemas y gestos complejos Uso de símbolos para expresar pensamientos/sentimientos Conexión de símbolos de forma lógica/pensamiento abstracto

Descripción de las capacidades para un funcionamiento emocional y social. Las seis capacidades en el funcionamiento emocional y social que se describen a continuación corresponden al nivel de desarrollo del funcionamiento emocional enumerados en el DC: 0-3, aunque se han modificado algunos términos. 

Atención y regulación: (generalmente se observa entre el nacimiento y

3

meses)-El bebé se da cuenta y atiende a lo que pasa en el mundo a través de todos los sentidos-por ejemplo, mirando, escuchando, tocando y moviéndose. El niño puede permanecer bastante regulado para atender e interactuar, sin apenas reaccionar a estímulos externos o internos. A medida que el niño alcanza niveles más altos de funcionamiento con el tiempo, el continuo flujo de interacciones proporciona evidencia de su capacidad de atención y regulación apropiada para su edad.

83



Formación de relaciones o mutuo acuerdo: (normalmente se observa el comienzo entre los 3 y los 6 meses). El bebé desarrolla una relación con un cuidador emocionalmente disponible que pueda calmarle, proporcionarle seguridad y placer. A medida que va avanzando el desarrollo, con el apoyo del entorno del cuidador, el niño se vuelve capaz de experimentar un amplio rango de emociones positivas y negativas, mientras que sigue envuelto participando en una relación.



Comunicación intencional bidireccional: (normalmente el comienzo es observable entre los 4 y 10 meses). El niño usa gestos, incluyendo demostraciones con un propósito

de

mostrar afecto,

para empezar

“conversaciones” recíprocas. Gestos simples, tales como subir los brazos para que alguien lo coja o señalar a un objeto de interés, se convierte en una secuencia de gestos más complejos durante el segundo año. La comunicación bidireccional se convierte en la verdadera conversación cuando el niño desarrolla el lenguaje verbal 

Resolución de problemas y gestos complejos: (normalmente hay un comienzo observable entre los 10 y los 18 meses). El niño pequeño aprende a usar nuevas habilidades motoras y de lenguaje para conseguir lo que él necesita o quiere, es decir, para resolver problemas. Los gestos simples son reemplazados por una compleja secuencia de gestos y acciones (ej. Llevar a uno de los padres a un objeto deseado). Conforme el niño va desarrollando el lenguaje, él usa las palabras además de algunas pautas para comunicarse y resolver problemas.



Uso de símbolos para expresar pensamientos y sentimientos (habitualmente se puede observar entre los 18 y los 30 meses). Con el uso del juego simbólico y el lenguaje, el niño comienza a expresar pensamientos, ideas y sentimientos a través de dichos símbolos. Además el niño puede comunicar lo que él/ella imagina a través del juego de rol, disfraces, y juegos con muñecas y figuras de acción. El juego simbólico puede representar sus experiencias de la vida real, además de los temas que ha encontrado en distintas historias, cuentos, libros, videos y en la televisión. En sus escenarios de juego, el niño proyecta sus propios sentimientos en los personajes y en las acciones.



Conexión

de

símbolos

de

forma

lógica

y

pensamiento

abstracto:

(frecuentemente observable entre los 30 y los 48 meses). El niño puede conectar y elaborar secuencias de ideas de manera lógica. Usa ideas interconectadas

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lógicamente en conversaciones sobre eventos diarios e historias imaginadas. Las narraciones de los niños que se encuentran en este nivel suelen tener un principio, un núcleo y un final. Incluyen personajes con motivaciones claras y consecuencias de acción que pueden ser anticipadas. El niño es capaz de entender conceptos abstractos, reflejados en sus sentimientos, y articular lecciones que él mismo ha aprendido a través de su propia experiencia. Normalmente, en los niños que desarrollan cada una de estas capacidades principales, continúan progresando conforme el niño madura. Cada una de las habilidades que ya están dominadas, apoyan el progreso hacia el siguiente nivel de desarrollo dentro de esa capacidad. (Por ejemplo, la comunicación gestual competente apoya el desarrollo del lenguaje hablado). Algunos niños, sin embargo, pueden mostrar una forma restringida de una capacidad de nivel más alto, sin haber logrado totalmente los niveles más básicos del funcionamiento emocional y social. Por ejemplo, un niño de preescolar quizá pueda expresar muchas ideas en un juego egocéntrico, pero es incapaz de atender y participar de forma interactiva, incluso al nivel que se esperaría ver en un niño mucho más pequeño.

APÉNDICE A Priorización de la Clasificación de Diagnóstico y Plan de Intervención

La formulación clínica es producto de un proceso de diagnóstico en el que el clínico o el equipo reúnen múltiples observaciones y fuentes de información sobre un niño en particular dentro de un esquema general de diagnóstico. El uso adecuado del Manual del DC: 0-3 para una formulación clínica exige que el clínico documente y analice las observaciones y valoraciones en los cinco ejes del DC: 0-3 con un resultado que incluye un plan coherente por el que el médico clínico haga todo lo posible para ayudar al niño y a la familia. Esta sección proporciona directrices para priorizar la clasificación diagnóstica en el Axis I y la identificación de un diagnóstico primario para los propósitos de la intervención

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Priorización de la Clasificación de Diagnóstico. El DC: 0-3 reconoce que para algunos bebés y niños pequeños, sería apropiada más de una clasificación de diagnóstico. El trabajo del médico clínico es enumerar todas las clasificaciones de diagnostico por los cuales los síntomas del niño y otras circunstancias cumplan con los criterios. Por otra parte, algunos comportamientos mal adaptados de bebés y niños pequeños (por ejemplo, síntomas somáticos, irritabilidad, retraimiento, impulsividad, miedos y retrasos en el desarrollo) aparecen en más de un trastorno clínico en Axis I. Porque un bebé o niño puede responder al estrés sólo en un número limitado de formas, aunque algún solapamiento de los patrones de comportamiento sea inevitable. Por tanto, se permite la comorbilidad entre los trastornos en el DC: 0-3. No obstante, es clínicamente útil priorizar e identificar diagnósticos primarios que serán el principal objetivo de la intervención. Wright y Northcutt (2004) han avanzado en las directrices de un “árbol de decisión” para priorizar la clasificación bajo DC 0-3. Están preparando una versión de DC 0-3R (Revisada, anticipando que la edición será también propuesta.

La elección de una categoría diagnóstica primaria. Las siguientes directrices están diseñadas para ayudar al clínico decidirá qué categoría de diagnóstico principal va a designar para un conjunto determinado de dificultades. 1.Si hay una clara condición de estrés significativo y está asociado a un trastorno de comportamiento o emocional (Ej: un episodio específico abrumador o múltiples eventos traumáticos que se han repetido), se considerará como un Trastorno de Estrés Postraumático como un diagnóstico primario. 2.Si el niño ha perdido a un cuidador primario y los síntomas cumplen con los criterios de un Trastorno del Duelo, se le da prioridad a éste como un diagnóstico primario, antes que otras clasificaciones de diagnóstico. 3.Si hay una clara dificultad de base constitucional o individual basada en lo sensorial, motor, procesual, organizacional o de integración y está asociada con

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un

comportamiento

mal

adaptado

y/o

por

patrones

emocionales

(independientemente de los síntomas particulares), se considerará como Trastorno de Regulación del Procesos Sensorial. La experiencia clínica con esta clasificación de diagnóstico sugiere la posibilidad de co-ocurrencias (comorbilidad) con otras categorías del Eje I. 4.Si los problemas que se presentan son leves o de menos de cuatro meses de duración, y está asociado con un claro suceso ambiental, tales como la vuelta de los padres al trabajo o un cambio en el cuidado del niño, se considera como un diagnóstico de Trastorno de Adaptación. 5.Sin que haya una clara vulnerabilidad o un estrés severo o significativo, o un trauma de forma constitucional e individual, y cuando la dificultad no sea moderada, de corta duración o está asociada con un suceso claro, se considerarán como categorías de Trastornos Afectivos. 6.Los Trastornos de

comunicación y de

relaciones sociales son lo

suficientemente extremas y claras para ser reconocibles por sí mismos. Normalmente envuelven patrones crónicos mal adaptados y múltiples áreas de retraso. 7.Si la única dificultad del niño envuelve una relación con el cuidador o con la relación de los padres y no hay otros síntomas independientes de esa relación, se usará el Eje II: Clasificación de Relaciones en lugar del el Eje I: Trastornos clínicos para indicar la naturaleza de la dificultad. Una clasificación del Eje II quizá sea apropiada por ejemplo, para un niño que está deprimido solamente en el contexto del cuidado infantil o que es muy lábil emocionalmente sólo en presencia de un cuidador particular. 8.Cuando un niño experimenta dificultad sólo en una cierta situación o en relación a una persona concreta, se considerará un diagnóstico basado en un Trastorno de Adaptación o Relacional. 9.Reservar la designación de la privación o del Trastorno de maltrato para describir de forma seria un cuidado físico, psicológico y cuidado emocional inadecuado. Se usará el Eje II como Clasificación de Relación para registrar otras preocupaciones acerca del cuidado de relación. 10.Cuando se presentan síntomas comunes tales como desordenes de alimentación y de sueño, se evaluará la base subyacente de esas dificultades, quizá sean problemas en sí mismos o parte de otras categorías de diagnóstico.

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Por ejemplo, la alimentación u otras dificultades relacionadas con la comida puede comenzar porque sigue a un traumatismo agudo, que representa una reacción temporal a un cambio estresante (tal como una mudanza o uno de los padres yendo al trabajo), o está relacionado a problemas físicos. Estas dificultades quizá sean parte de unas conductas en progreso, tales como en un Trastorno de privación o de maltrato, un Trastorno de la Regulación del Proceso Sensorial o un Trastorno de Relación y Comunicación. Estos quizá también ocurran como parte de un patrón de Trastorno de Relación. (Eje II) 11.El DC: 0-3 expone unas directrices que animan a los médicos clínicos a escoger una clasificación de diagnóstico siempre que sea posible. La clasificación 0-3R, basándose en más de 10 años de experiencia clínica, indica que en el Eje I sea apropiada más de una clasificación de diagnóstico primaria. Es decir, un Trastorno de Comportamiento del Sueño y un Trastorno de Ansiedad por Separación quizá puedan co-ocurrir, así como otro Trastorno de Regulación del Proceso Sensorial y de Depresión. En tales casos, sería apropiado resaltar los dos diagnósticos primarios para propósitos de planificación del tratamiento. En cualquier caso, todos los diagnósticos que cumplan criterios específicos deberían ser enumerados en cualquiera de los formularios proporcionados.

APÉNDICE B El Proceso de revisión del DC: 0-3

Revisión de DC 0-3 Un plan de dos años para llevar a cabo la revisión, fue presentado en el Comité Ejecutivo de CERO A TRES en Diciembre del 2002 y aprobado en Enero del 2003. El plan incluía: un estudio de los usuarios del DC: 0-3, una revisión de literatura clínica, la redacción de una versión anterior de revisiones menos importantes para el DC 0- 3; una segunda encuesta a los usuarios para obtener comentarios en las revisiones anteriores de menor importancia, y comunicaciones adicionales con expertos clínicos en áreas específicas de diagnóstico y tratamiento. El plan también incluye la conexión

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con el trabajo que ha sido completada en el momento, patrocinado por la Academia Americana de Psiquiatría de Niños y Adolescentes, para la ampliación de los criterios del DSM-IV en el periodo de preescolar con criterios de búsqueda de diagnóstico. (Ver RDC-PA, 2003). Un calendario de dos años se consideró importante para que el progreso se produjera con una revisión necesaria del DC: 0-3, reconociendo que la guía de resultados sería imperfecta pero contribuiría a la investigación y a los ensayos clínicos posteriores. Una revisión oportuna, en otras palabras, podría facilitar una evaluación continua del desarrollo del sistema de diagnóstico de modo que más adelante será posible llevar a cabo una revisión más profunda. En consecuencia, se formó un grupo de trabajo formado por aquellos miembros que trabajaban de las dos formas, independientemente y en colaboración, a los que habitualmente se les atribuía conferencias por llamadas, e-mails, reuniones cara a cada a través de un periodo de dos años. Estos miembros del grupo de trabajo fueron Helen Egger, Emily Fenichel, Antoine Guedeney, Brian Wise, Harry Wright y Robert Emde (presidente). Margaret Henry y Crystal Wiggins fueron quienes desempeñaron la función de asistentes de personal. Helen Egger y Harry Wright presentaron el plan original para la revisión de CERO A TRES, y habían formado parte del grupo de trabajo del RDC-PA. Miembros de la tarea de la revisión tenían formación en psiquiatría infantil y de adolescentes, epidemiología, psiquiatría general y trabajo social. Dos psicólogos clínicos que fueron invitados al grupo de trabajo fueron incapaces de hacerlo.

Resultados de encuesta de los primeros usuarios. En Junio del 2003 el grupo de trabajo realizó una encuesta a través de la web de 1300 usuarios del DC: 0-3. Se enviaron invitaciones de correo electrónico con enlaces a la encuesta a aquellos a los que se tenía acceso, incluyendo los participantes de la sesiones de entrenamiento en el DC: 0-3; todos los miembros de la Asociación Mundial de Salud Mental Infantil, expertos en la evaluación de los lactantes y niños de corta edad identificados por el Instituto Nacional Mental de Salud; los miembros de la junta, becarios, personal y otros grupos de clínicos de salud mental infantil de temprana infancia. El método de medición de la encuesta incluía preguntas de elección múltiple y preguntas abiertas, tratando con otras áreas de la disciplina y de la práctica

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profesional (incluyendo los procedimientos de diagnóstico habituales), la experiencia con el DC: 0-3 así como las opiniones sobre su utilidad. Doscientas cuarenta y cinco personas de 24 países (el 62% procedente de Estados Unidos) respondieron a la encuesta. Los encuestados se identificaron a sí mismos, en orden como especialistas de salud mental infantil, psicólogos clínicos, especialistas de padres e hijos, trabajadores sociales, educadores de educación especial, psicoanalistas, administradores de programas y terapeutas ocupacionales. Los encuestados tenían bastante experiencia en el trabajo clínico con niños desde el nacimiento a los 5 años. Las dos terceras partes habían tenido más de 10 años de experiencia; sólo el 14% menos de 5 años de experiencia. Se hicieron preguntas para enumerar los cinco trastornos mentales de salud más frecuentes que habían visto en el grupo de 0 a 5 años; los que fueron mencionados porque se vieron

con más frecuencia, por orden fueron:

Trastornos de Regulación, de Relación y Comunicación, conductas disruptivas, trastornos de ansiedad, de vinculación reactiva, Trastorno de Estrés Postraumático, Trastornos de Alimentación, del sueño y depresión. Entre los encuestados, el 50% dijo que usaban el DC: 0-3 con mucha frecuencia, la mayor parte del tiempo, o siempre cuando tenían que realizar evaluaciones. El 9% de los encuestados dijo que ellos no solían usar el DC: 0-3 o que nunca habían usado el sistema. Los encuestados identificaron el Eje I del DC: 0-3 como categorías con especial utilidad: Trastornos de Relación y Comunicación, Trastornos de Regulación, Trastorno de Estrés Traumático, trastorno de vinculación reactiva, de Privación o de Maltrato y Trastorno de Adaptación. Un número significativo de encuestados mencionaron estas categorías sin utilidad: Trastorno de identidad del Género, Trastorno mezclado con una expresividad emocional, Depresión de la Infancia Temprana, Trastornos Comportamentales del sueño y Trastorno de vinculación reactiva, de privación o maltrato. Aproximadamente la mitad de ellos dijo que usaban frecuentemente el Eje II: Trastornos de Relación, la mayoría del tiempo, o siempre: un número igual dijo que usaban el Eje II casi nunca o nunca. La mayoría de los encuestados dijeron que habían encontrado el Eje III-V muy útil. En cuanto a las cuestiones de la práctica del diagnóstico, el 69% de los encuestados respondieron que ellos normalmente usaban tres sesiones o más en la evaluación de

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diagnóstico de bebés, preescolares y niños pequeños; el 40% dijo que usaba cuatro o más sesiones. La fuentes de información para más del 75% de los encuestados fueron los informes de los padres/familia, las interacciones clínicas con el niño, las impresiones clínicas generales y la observación del juego padre-hijo. Impulsados por las respuestas abiertas, los encuestados identificaron secciones del DC: 0-3 que necesitaban aclaración, señalaron algunas deficiencias en los criterios y sugirieron cambios en la redacción. De manera general, escribieron sobre la necesidad de incorporar nuevos conocimientos e investigación en los criterios de diagnóstico que podrían, a su vez, mejorar la utilidad del sistema.

Elaboración de una segunda encuesta y nuevas aportaciones. Los miembros del grupo de trabajo revisaron sistemáticamente los resultados de la encuesta y revisaron toda la literatura relevante a los trastornos de salud mental de los bebés y de la temprana infancia. Cuando comenzamos a desarrollar cada dos semanas los criterios de diagnóstico en conferencias telefónicas, prestamos mucha atención al sistema de clasificación de la Investigación Diagnóstica en los criterios de la edad preescolar (RDC-PA). A pesar de que el RDC-PA se centra en los años de después de la infancia, siempre que sea posible, queremos conectar con estos criterios por dos razones: (1) la coherencia-representaban el consenso de los criterios de un grupo de trabajo anterior, unido a la evidencia, y (2), especifico descriptiva- los criterios reflejados en suficientes detalles para que la fiabilidad pueda ser evaluada de manera significativa. En Diciembre del 20113, nosotros completamos una versión anterior de DC: 03R, presentando aspectos más importantes de la Asociación Mundial del Congreso de Salud Mental Infantil en Melbourne, Australia, en Enero del 2004. Guiados por una retroalimentación del grupo internacional de participantes en el congreso, nosotros relacionamos un segundo borrados al 80% de la encuesta de los primeros encuestados que habían sugerido una revisión del borrador DC: 0-3R. Basándose en las respuestas de esta consulta, reunimos sugerencias específicas sobre la formulación de los criterios.

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Durante la segunda mitad del 2004, el grupo de trabajo ha estado centrado en la búsqueda de comentarios, desde individuales a grupos de investigadores clínicos, quienes han estado trabajando en áreas donde se han encontrado diferencias sustanciales de opiniones entre clínicos e investigadores. Estas áreas, incluyen un Trastorno de regulación del proceso sensorial, Trastornos de relación y comunicación, Trastorno de estrés postraumático y de privación o maltrato. Las revisiones adicionales dieron lugar a una penúltima versión del DC: 0-3R, que fue enviada para su revisión final a un panel de médicos de salud mental infantiles de expertos, con el fin de revisarla y hacer comentarios finales. La edición revisada de Clasificación Diagnóstica de Salud Mental y Trastornos en el desarrollo de la infancia y niñez temprana (DC: 0-3R) es el resultado del proceso de dos años que hemos descrito.

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APÉNDICE C Clasificación de Diagnóstico de CERO A TRES

Los miembros que han desarrollado la original Clasificación de Diagnóstico de la Salud Mental y los Trastornos de Desarrollo en bebés y niñez temprana (DC: 0-3), publicado en 1994, fueron: Stanley Greenspan, MD, presidente Serena Wieder, PhD, co-presidenta Kathryn Barnard, RN, PhD Irene Chatoor, MD Roseanne Clarck, PhD Robert N.Emde, MD Robert J. Harmon, MD Alicia F. Lieberman, PhD Reginald Lourie, MD Klaus Minde, MD Joy D. Osofsky, PhD Sally Provence, MD, Chaya Roth, PhD Bertram Ruttenberg, MD Arnold Samerofff, PhD Rebeca Shahmoon-Shanok, MSW, PhD Albert J. Solnit, MD

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Charles Zeanah, MD Barry Zuckerman, MD Mark Applebaum, PhD, Investigador Participantes en la fase II Clara Aisentein, PhD Marie Anzalone, SciD Stephen Bennett, MD Susan Berger, PhD Barbarar Dunbar, Phd Marguerite Dunitz, MD Alice Frankel, MD Eva Gochman, PhD Peter Gorski, MD Joyce Hopkins, PHD Peter Scheer, MD Madeline Shalowitz, MD Jean Thomas, MSW, Md Sylvia Truner, Md Donna Weston, PhD Carol Wheeler-Liston, PhD Molly Romer Witten, PhD

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Referencias American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV-TR), (4th ed., text revision). Washington, DC: Author. American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV), (4th ed.,). Washington, DC: Author. American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-III-R), (3rd ed., revised). Washington, DC: Author. Emde, R. N. & Wise, B. K. (2003). The cup is half full: Initial clinical trials of DC: 0-3 and a recommendation for revision. Infant Mental Health Journal, 24(4), 437-446. Guedeney, A., & Maestro, S. (Eds.). (2003). The use of the Diagnostic Classification 0-3. (Special Issue). Infant Mental Health Journal, 24(3). Task Force on Research Diagnostic Criteria: Infancy and Preschool. (2003). Research diagnostic criteria for infants and preschool children: The process and empirical support. Journal of the American Academy of child & Adolescent Psychiatry, 42(12), 15041512. Further information available at www.infantinstitute.org. World Health Organization. (1977). International classification of diseases, 9 th revision. Geneva, Switzerland: Author. World Health Organization. (1992). International statistical classification of diseases and related health problems, 10 th revision. Geneva, Switzerland: Author. Wright, C., & Northcutt, C. (2204). Schematic decision trees for DC: 0-3. Infant Mental Health Journal, 25(3), 171-174.