FARA. Castro Rivas Elizabeth

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Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios

Aviso de Sospechas de Reacciones Adversas de Medicamentos Homoclave del formato FF-COFEPRIS-18

Uso exclusivo de la COFEPRIS

Número de RUPA

Número de ingreso

SARE980919

COFEPRIS-98-019

Antes de llenar este formato lea cuidadosamente el instructivo, la guía y el listado de documentos anexos. Llenar con letra de molde legible o máquina o computadora. El formato no será válido si presenta tachaduras o enmendaduras en la información.

1. Homoclave y nombre del trámite Homoclave:

COFEPRIS-98-019

Nombre:

Rección dvers a infiltración de sustancia de relleno cosmético

No. de notificación ( de acuerdo a origen) 20

No. de notificación (general)

No de notificación (laboratorio)

20

01

2. Datos del paciente Iniciales del paciente Marina Pérez

15 DD

Fecha de nacimiento 08 1974 MM

AAAA

Edad 21 Años

Meses

Sexo Hombre

Mujer

Estatura (cm)

Peso (Kg)

1.65

68

3. Datos de la sospecha de reacción adversa

Fecha de inicio de la reacción

19

Sep

2017

DD

MM

AAAA

Descripción sospecha de reacción adversa (incluyendo los datos de exploración y de laboratorio)

Descripción sospecha de reacción adversa (incluyendo los datos de exploración y de laboratorio) Paciente femenino de 43 años de edad que presenta tumefacción localizada en labio inferior, asintomática y asimetría labial de seis meses de evolución posterior a infiltración de sustancia cosmética; se inyectó Artecoll en lo labios del paciente femenino. A la palpación se aprecian múltiples masas subcutáneas de consistencia blanda no delimitadas en reborde labial inferior y borde del bermellón. La prueba de diascopia resultó negativa para presencia de contenido hemático. Se decidió realizar biopsia excisional para estudio histopatológico y posteriormente tratamiento a base de corticosteroides En los cortes histológicos se aprecia, a mayor aumento, hiperplasia del epitelio escamoso, espongiosis y papilomatosis; el estroma, con edema intersticial e infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario; hay presencia de células epitelioides y reacción giganto celular a cuerpo extraño (inflamación granulomatosa crónica) que corresponde a sustancia oleosa caracterizada por la formación de espacios pseudoquísticos redondos u ovoideos de diversos tamaños.

“De conformidad con los artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar trámites y servicios deberán publicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF)”

Contacto: Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles; Delegación Benito Juárez, Ciudad de México, C.P. 03810. Teléfono 01-800-033-5050 [email protected] Página 1 de 5

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Consecuencias del evento Recuperado sin secuela

Muerte-debido a la reacción adversa

Recuperado con secuela

Muerte-el fármaco pudo haber contribuido

No recuperado

Muerte- no relacionada al medicamento

No se sabe

4. Información sobre el medicamento sospechoso

Nombre genérico: Poli-metil-metacrilato (PMMA) Número de lote: 201703151030P03M47 Vía de administración: Parenteral (inyección en labios) Denominación distintiva: Artecoll Laboratorio productor: Artecoll ® UK & Ireland clinic search

15

03

DD

MM

19

03

DD

MM

-

-

DD

MM

2013

Fecha de caducidad:

Fecha de la administración inicial:

Fecha de la administración final: Única dosis

Dosis: 1 mL

AAAA

2017 AAAA

AAAA

Motivo de prescripción: Estética ¿Se retiró el medicamento sospechoso?

Si

No

No sabe

¿Desapareció la reacción al suspender el medicamento?

Si

No

No sabe

Si

No

Si

No

Si

No

No sabe

Si

No

No sabe

¿Se disminuyó la dosis? ¿Cuánto?

Se administró un sola dosis

¿Se cambió la farmacoterapia? Corticosteroides ¿Cuál? ¿Reapareció la reacción al readministrar el medicamento? Se administro una sola dosis Si no se retiró el medicamento. ¿Persistió la reacción?

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5. Farmacoterapia concomitante

Medicamento

Dosis

Fechas

Vías de administración Inicio

Fludrocortisona

2 mg

Pareteral (inyección en labios)

Motivo de prescripción Término

20

19

2017

20

19

DD DD

MM MM

AAAA AAAA

DD DD

MM MM

2017

Desinflamar los labios

AAAA AAAA

6. Datos importantes de la historia clinica

Diagnósticos, alergias, embarazo, cirugía previa, datos del laboratorio. La paciente no presento cirugías, patologías anteriores,alergías ni embarazos. Reacciones adversas a la infiltrción

7. Procedencia de la información

Origen y tipo del informe Cirujano Maxilofacial, Práctica Privada. Grupo de Especialistas «Clínica Centauro». ** Médico adscrito Cirugía Maxilofacial, Hospital General «Dr. Darío Fernández Fierro» ISSSTE. Docente Centro Universitario Justo Sierra. Docente Universidad Autónoma Metropolitana e Instituto Politécnico Nacional.

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Laboratorio productor

Profesional

Tipo de informe:

Tipo de informe:

Inicial

Seguimiento

Estudio

Origen:

Inicial

Seguimiento

Origen: Profesional de la salud

Paciente

Hospital

Asistencia extrahospitalaria

Hospital

Asistencia extrahospitalaria

Fecha de recepción en el laboratorio:(𝑎) 19

Sep DD

¿Informado en el período estipulado? :(𝑎) :

2017 MM

Si

¿Informó esta reacción al laboratorio productor? :(𝑏) :

No

Si

No

AAAA

(a) En caso de que el informante sea al laboratorio productor. (b) En caso de que el informante sea un profesional.

Datos del informante (laboratorio productor o profesional) Persona física

Persona moral RFC:

RFC: CARE980919

CCRE9 50212

CURP (opcional): CARE980919MM CSVL08 Nombre(s): Elizabeth Montserrat Primer apellido: Castro Segundo apellido: Rivas Lada: 552 Teléfono: 58536721 Extensión: 025 Correo electrónico:

Denominación o razón social: Clínica Centauro

[email protected]

Domicilio del informante (laboratorio productor o profesional) Código postal:56334 Tipo y nombre de vialidad: Plaza Pabellón del Valle (Por ejemplo: Avenida, boulevard, calle, carretera, camino, privada, terracería entre otros.)

Localidad: Colonia del Valle Municipio o alcaldía: Benito Juárez Entidad Federativa: Ciudad de México Entre que calles (tipo y nombre): Sur 120

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Número exterior:

25

Tipo y nombre de asentamiento humano:Clínica Privada

Número interior:

Calle posterior (tipo y nombre): Sur 125

Lada: 552 Teléfono: 58536721 Extensión: 025

Nota: El envío de este informe no constituye necesariamente una admisión de que el medicamento causó la reacción adversa.

En caso de que el informante sea el laboratorio productor indicar los datos de este. Estos datos son requeridos por el Centro Nacional de Farmacovigilancia cuando el laboratorio notifique directamente y deberá ser en un período no mayor a 15 días después de la recepción de la notificación. Indicar datos del profesional notificador, dirección y teléfono con la finalidad de canalizar una respuesta si fuera necesario. En caso de que el informante sea un profesional, indicar datos de este, dirección y teléfono con la finalidad de canalizar una respuesta si fuera necesario. Declaro bajo protesta decir verdad que cumplo con los requisitos y normatividad aplicable, sin que me eximan de que la autoridad sanitaria verifique su cumplimiento, esto sin perjuicio de las sanciones en que puedo incurrir por falsedad de declaraciones dadas a una autoridad. Y acepto que la notificación de este trámite se realice a través del Centro Integral de Servicios u oficinas en los estados correspondientes al Sistema Federal Sanitario.(Artículo 35 fracción II de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo)

Los datos o anexos pueden contener información confidencial, ¿está de acuerdo en hacerlos publicos?

Sí

No

Para cualquier aclaración, duda y/o comentario con respecto a este trámite, sírvase llamar al Centro de Atención Telefónica de la COFEPRIS, en la Ciudad de México o de cualquier parte del país marque sin costo al 01-800-033-5050 y en caso de requerir el número de ingreso y/o seguimiento de su trámite enviado al área de Tramitación Foránea marque sin costo al 01-800-420-4224.

Contacto: Calle Oklahoma No. 14, colonia Nápoles; Delegación Benito Juárez, Ciudad de México C.P. 03810. Teléfono 01-800-033-5050 [email protected] Página 5 de 5