C T G E R A L CORPO TOO

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PROTOCOLOS DE TC GERAL

Parâmetros Técnicos

• Espessura de corte = está relacionada com a colimação do corte • Incremento ou Índex = é o espaçamento entre os cortes • Kilovoltagem = penetrabilidade. Quanto maior, melhor a penetração de RX. (80 a 140KV) • mA = está relacionada com a corrente do tubo e é diretamente proporcional a quantidade de radiação. Serve para detalhar as estruturas. • mAs = quanto tempo irá passar corrente pelo tubo para fazer o corte, ou seja, é a quantidade de radiação produzida.

Parâmetros Técnicos • Quanto maior a espessura a ser examinada, menor deverá ser o mAs e quanto mais fino o corte, maior deverá ser o mAs. • FOV = campo de visão. Variam de 140mm a 480mm. • Varredura/escanograma = similar a uma radiografia digital. Nesta imagem são feitas as programações necessárias para o exame. • Feet first/head first = direção que o paciente entra no gantry.

Parâmetros Técnicos

• Filtros = 2 formas • 1. Filtros de contraste utilizados para se obter imagens com as cinco densidades conhecidas (filtro para partes moles). • 2. Filtros para resolução espacial, quando necessita-se maior definição ou nitidez da imagem a ser adquirida (filtro duro ou ósseo). • Exs. Standard = parênquima cerebral Lung = pulmão Bone = osso Edge = ouvido

Parâmetros Técnicos • Janela e nível. • para cada exame e região existe um janelamento adequado. A largura da janela se refere a quantas unidades Hounsfield estão incluídas no quadro. • O nível da janela está diretamente relacionado com os valores da atenuação tecidual. Quando os valores são baixos, valores negativos de nível serão usados. – Nível de imagem – WL – Window Level – Largura da janela – WW – Window Width

Aspectos de Segurança

• O tubo deve ser aquecido após duas horas de inatividade. • Não direcionar o feixe de lâmpadas laser nos olhos dos pacientes. • Respeitar limite de peso estipulado pelo fabricante. • Cuidado ao angular o gantry, para não pressionar o paciente. • Observar a postura correta na operação do equipamento para evitar lesões por esforço repetitivo. • Realizar testes de controle de qualidade periódicos.

Cuidados pré-exame • Explicar ao paciente sobre o procedimento do exame, a importância de sua colaboração e esclarecer dúvidas. • Orientá-lo sobre a posição no tomógrafo e provável necessidade de contraste. • Investigar sobre patologias que seja portador, bem como alergias a iodo, alimentos enlatados e frutos do mar. • Se do sexo feminino, investigar probabilidade de gravidez.

Contraste

• Administramos contraste em TC para diferenciar estruturas e tecidos normais dos anormais, através da alteração das características de atenuação de cada uma delas. • Características essenciais do contraste: – – – –

Ser hidrossolúvel Fácil eliminação Baixa toxicidade Efeito radiopaco

Contraste

• Iônicos = são aqueles que quando se encontram em soluções se dissociam em íons. Podem causar problemas por sua elevada osmolalidade (número de partículas por Kg de solução e não depende da temperatura). • A osmolalidade varia de 4 a 8 vezes em relação ao plasma sanguíneo, por isso a sensação de desconforto associado a injeções cardíacas ou periféricas, como dor ou sensação de calor transitório.

Contraste • Não iônicos = existem apenas uma partícula ativa de osmolalidade para cada 3 átomos de iodo. Seu uso pode potencializar a agregação plaquetária e a formação de trombos. • Apresenta baixa reação adversa, mas seu custo é mais elevado.

Protocolo - Crânio • • • • •

Posição = decúbito dorsal Orientação = head first Apoio de cabeça próprio do equipamento Fitas para imobilização Apoios e/ou travesseiros nos joelhos e pés • Mãos ao longo do corpo

POSICIONAMENTO PARA EXAME DE CRÂNIO Cinta para cabeça

Almofadas temporais Cinta para queixo

Cinta para corpo

Protocolo de exame • • • •

Escanograma lateral (90 graus) Cortes axiais Angulação do gantry = Órbitomeatal Limites – Inferior = linha órbitomeatal – Superior = calota craniana

Linha auricular

Linha Infraórbitomeatal Linha Órbitomeatal

Crânio rotina normal

Posição do paciente

Posição inicial

Decúbito dorsal, Cabeça no encosto de cabeça, Gantry do equipamento paralelo a linha de base radiológica (LBR). Cabeça no centro do campo de exame. LBR

Protocolo Espessura do corte Incremento de mesa Quilovoltagem mAs por corte Algoritmo Campo de visão Largura de janela (WW) Nível da janela (WL)

10 mm 10 mm 120 Kv 300 mAs Padrão 25 cm 150/100/80 40

Crânio básico pediatria recém - nascido

Posição do paciente

Posição inicial

Decúbito dorsal, Cabeça no encosto de cabeça, Gantry do equipamento paralelo a linha de base radiológica (LBR). Cabeça no centro do campo de exame. LBR

Protocolo Espessura do corte Incremento de mesa Quilovoltagem mAs por corte Algoritmo Campo de visão Largura de janela (WW) Nível da janela (WL)

07 mm 07 mm 100 Kv 100 mAs Padrão 25 cm 150/100/80 40

Crânio básico 6 meses a 2 anos

Posição do paciente

Posição inicial

Decúbito dorsal, Cabeça no encosto de cabeça, Gantry do equipamento paralelo a linha de base radiológica (LBR). Cabeça no centro do campo de exame. LBR

Protocolo Espessura do corte Incremento de mesa Quilovoltagem mAs por corte Algoritmo Campo de visão Largura de janela (WW) Nível da janela (WL)

07 mm 07 mm 100 Kv 150 mAs Padrão 25 cm 150/100/80 40

Crânio básico 2 anos a 7 anos

Posição do paciente

Posição inicial

Decúbito dorsal, Cabeça no encosto de cabeça, Gantry do equipamento paralelo a linha de base radiológica (LBR). Cabeça no centro do campo de exame. LBR

Protocolo Espessura do corte Incremento de mesa Quilovoltagem mAs por corte Algoritmo Campo de visão Largura de janela (WW) Nível da janela (WL)

10 mm 10 mm 120 Kv 200 mAs Padrão 25 cm 150/100/80 40

Crânio lesão cerebral sem trauma de face

Posição do paciente

Posição inicial

Decúbito dorsal, Cabeça no encosto de cabeça, Gantry do equipamento paralelo a linha de base radiológica (LBR). Cabeça no centro do campo de exame. Foramen Magno

Protocolo Espessura do corte Incremento de mesa Quilovoltagem mAs por corte Algoritmo Campo de visão Largura de janela (WW) Nível da janela (WL)

10 mm 10 mm 120 Kv 300 mAs Padrão 25 cm 150/100/80 40

1500 ( osso ) 500 ( osso )

Crânio lesão cerebral com trauma de face

Posição do paciente

Posição inicial Posição final Protocolo Espessura do corte Incremento de mesa Quilovoltagem mAs por corte Algoritmo Campo de visão Largura de janela (WW) Nível da janela (WL)

Decúbito dorsal, Cabeça no encosto de cabeça, Gantry do equipamento paralelo a linha de base infra-órbito-meatal (LBIOM). Cabeça no centro do campo de exame. Margem alveolar da maxila Margem supra-orbitária 05 mm 05 mm 120 Kv 300 mAs Padrão 25 cm 150/100/80 40

1500 ( osso ) 500 ( osso )

Posição do paciente

Posição inicial

Decúbito dorsal, Cabeça no encosto de cabeça, Gantry do equipamento paralelo a linha de base radiológica (LBR). Cabeça no centro do campo de exame. LBR

Protocolo Espessura do corte Incremento de mesa Quilovoltagem mAs por corte Algoritmo Campo de visão Largura de janela (WW) Nível da janela (WL)

10 mm 10 mm 120 Kv 300 mAs Padrão 25 cm 150/100/80 40

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Globo ocular Células etmoidais Seio esfenoidal

Células da mastóide

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Fissura orbitária superior

Gordura retro-orbitária

Medula oblonga Músculo trapézio

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Glândula lacrimal Músculo temporal

Lobo temporal

Hemisfério cerebelar

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Lobo frontal (giro reto)

Seio cavernoso

Ponte Cisterna Ângulo ponto-cerebelar

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Cisterna Supra-selar

Cisterna Pré-pontina

Pedúnculo cerebelar médio Vermis cerebelar

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Lobo frontal

Ventrículo lateral (corno temporal)

Artéria basilar IV ventrículo

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Cisterna Inter-peduncular

Seio sigmóide

Quiasma óptico

Pedúnculo cerebral

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Foice inter-hemisférica anterior Fissura Sylviana

Fissura Coroidea

Cerebelo superior

Aqueduto cerebral

ANATOMIA TOPOGRÁFICA

Colículo superior

III ventrículo

Cisterna ambien

Tenda do Cerebelo

Cisterna quadrigeminal

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Cápsula interna

Ventrículo lateral (corno frontal)

(braço anterior) (braço posterior)

Cabeça do núcleo caudado

Núcleo lentiforme Pineal

(putamen e globo pálido)

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Ventrículo lateral (corno occipital) Calcificação fisiológica do plexo coróide

Septo pelúcido

Tálamo

Lobo occipital

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Lobo frontal

Coroa radiada

Lobo parietal

Ventrículo lateral (corpo)

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Centro semi-oval Substância cinzenta

Substância branca

Foice inter-hemisférica posterior

ANATOMIA TOPOGRÁFICA

Lobo frontal Sulco central Lobo parietal

ANATOMIA TOPOGRÁFICA

Giro pré-central Sulco central

Giro pós-central

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Arco zigomático

Fissura orbitária inferior

Forame oval clivo

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Asa do esfenóide

Canal carotídeo Forame jugular

Articulação Têmporo-mandibular

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Teto da órbita Lâmina papiracea Osso temporal

Conduto auditivo interno

ANATOMIA TOPOGRÁFICA

Dorso da Sela turca

Osso petroso

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Seio frontal

Protuberância Occipital interna

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Região opercular

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Osso frontal

Osso occipital

ANATOMIA TOPOGRÁFICA

Calcificação fisiológica (plexo coróide)

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Osso frontal

Osso parietal

ANATOMIA TOPOGRÁFICA

Calota craniana (vertex)

Aplicações clínicas T.C. crânio

• TODO PROFISSIONAL DA ÁREA DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM NECESSITA DE UM AMPLO CONHECIMENTO ANATÔMICO

ANATOMIA DO CRÂNIO

VENTRÍCULOS

ANATOMIA DO CRÂNIO

IV ventrículo

ANATOMIA DO CRÂNIO

III ventrículo

ANATOMIA DO CRÂNIO

Ventrículos laterais (CORNO FRONTAL)

ANATOMIA DO CRÂNIO Ventrículos laterais (CORPO)

ANATOMIA DO CRÂNIO

Ventrículos laterais (CORNO OCCIPITAL)

ANATOMIA DO CRÂNIO

Ventrículos laterais (CORNO TEMPORAL)

ANATOMIA DO CRÂNIO

SULCOS CORTICAIS E CISTERNAS

ANATOMIA DO CRÂNIO Sulcos corticais

JOVEM

IDOSO

ANATOMIA DO CRÂNIO Fissura Sylviana

ANATOMIA DO CRÂNIO Cisternas da base Cisto fissura coroidea

Cisterna supra-selar Cisterna ambient

Cisterna quadrigeminal Cisterna pré-pontina

ANATOMIA DO CRÂNIO

PARÊNQUIMA ENCEFÁLICO

ANATOMIA DO CRÂNIO

Substância branca Substância cinzenta

ANATOMIA DO CRÂNIO Lobo frontal

ANATOMIA DO CRÂNIO

Lobo temporal

ANATOMIA DO CRÂNIO

Lobo occipital

ANATOMIA DO CRÂNIO

Lobo parietal

ANATOMIA DO CRÂNIO Lobo frontal basal anterior

Lobo temporal

ponte cerebelo

ANATOMIA DO CRÂNIO

Sulco central

vertex

ANATOMIA DO CRÂNIO

Cápsula externa

Núcleo caudado

Núcleo lentiforme (putamen e globo pálido)

Cápsula interna Tálamo

• LESÕES ESPONTANEAMENTE HIRPERDENSAS

-calcificação -sangue -cisto com alto teor proteico

Calcificações intra-cranianas • Densidade: -calcificação: 70 – 200 HU (Hounsfield units) -cortical óssea: 1000 HU -sangue: 50 – 80 HU

Calcificações intra-cranianas • Fisiológicas: -pineal -habênula -plexo coróide -foice e dura-mater -gânglios da base

• Patológicas: -tumorais -vasculares -inflamatórias/infecciosas -metabólicas

Calcificações intra-cranianas -foice e dura-mater: -mais comum na foice anterior -achados patológicos: -hipervitaminose D -hiperparatireoidismo secundário

Calcificações intra-cranianas

Calcificação da foice

Calcificações intra-cranianas -plexo coróide: -ventrículos laterais (corno posterior) e IV ventrículo são fisiológicas -ventrículos laterais (corno temporal) e III ventrículo são patológicas (neurofibromatose e infecções: toxoplasmose)

Calcificações intra-cranianas

Calcificação Plexo coróide

Calcificações intra-cranianas

Calcificação plexo coróide

Calcificações intra-cranianas -gânglios da base: -normal após 50 anos -considerar patológico abaixo de 40 anos

Calcificações intra-cranianas

Calcificação Gânglios da base

Calcificações intra-cranianas

-pineal: -menor que 1,0 cm -12%

Calcificações intra-cranianas

Calcificação Pineal

Calcificações intra-cranianas -habênula: -0,5 cm -30% pacientes idosos -anteriormente (0,5 cm) à pineal

Calcificações intra-cranianas

Calcificação Habênula

Calcificação Pineal

Calcificações intra-cranianas • Tumorais: -neoplasias primárias -metástases

Calcificações intra-cranianas calcificação

MENINGEOMA

Calcificações intra-cranianas realce calcificação

Pré-contraste

MENINGEOMA

Pós-contraste

Calcificações intra-cranianas

ESCLEROSE TUBEROSA

Calcificações intra-cranianas • Inflamatórias/infecciosas

Calcificações intra-cranianas Granuloma

Calcificações intra-cranianas • Vasculares

Calcificações intra-cranianas

MAV

Calcificações intra-cranianas

Pré-contraste

Pós-contraste MAV

Calcificações intra-cranianas

MAV

Calcificações intra-cranianas

TC

RM MAV

Hemorragia intra-craniana -extra-axial (epidural e subdural) -intra-parenquimatoso -intra-ventricular -subaracnóide

Hemorragia intra-craniana

Hematoma epidural

Hemorragia intra-craniana Hematoma intra-parenquimatoso

Hemorragia intra-craniana

Hemorragia intra-ventricular

Hemorragia intra-craniana

Hemorragia Subaracnóide

h h

Hemorragia Subaracnóide

Hemorragia intra-craniano

Edema peri-lesional

Hematoma Intra-parenquimatoso

h

Cisto com alto teor proteico

CISTO COLÓIDE

Lesões de aspecto seqüelar • Causas seqüelares: -alterações pós-cirúrgicas -pós-TCE -processo isqüêmico antigo -resolução de processo infeccioso -doenças degenerativas

Lesões de aspecto seqüelar • Achados tomográficos: -imagem hipodensa (gliose/encefalomalácia)

Lesões de aspecto seqüelar • Conseqüências: -acentuação de sulcos corticais e cisternas -dilatação ventricular “ex vácuo” -espessamento da calota craniana -hipertransparência de seios paranasais

Lesões de aspecto seqüelar Trepanação

Gliose pós-TCE

Lesões de aspecto seqüelar

Infarto lacunar

Lesões de aspecto seqüelar

Leve dilatação “ex vácuo” ventricular

Infarto antigo

Lesões de aspecto seqüelar Infarto antigo no território da artéria cerebral média

Lesões de aspecto seqüelar Gliose pós-TCE

Craniectomia

Lesões de aspecto seqüelar Discreta gliose pós-TCE

Lesões de aspecto seqüelar

Atrofia cortical

STURGE-WEBER

Lesões expansivas • Causas: -tumoral -inflamatório/infeccioso -processo isqüêmico recente -traumático

Lesões expansivas • Achados tomográficos: -lesão e/ou edema peri-lesional

Lesões expansivas • Conseqüências: -compressão ventricular -apagamento de sulcos corticais e cisternas -desvio da foice -compressão/deslocamento do encéfalo -erosão da tábua interna da calota craniana

Lesões expansivas Edema peri-lesional

Apagamento Sulcos corticais

ABSCESSO

Lesões expansivas

Erosão tábua interna

CISTO PORENCEFÁLICO

Lesões expansivas

Leve erosão tábua interna

CISTO ARACNÓIDE

Lesões expansivas Dilatação dos ventrículos supra-tentoriais

Compressão IV ventrículo

ASTROCITOMA CÍSTICO

Lesões expansivas Desvio da foice

sangue

Compressão ventrículo lateral esquerdo TCE

Lesões expansivas Compressão ventricular

Edema peri-lesional sangue

TCE

Lesões expansivas Erosão tábua interna

CISTO ARACNÓIDE

JANELA ÓSSEA • Indicações: -TCE -suspeita de lesão óssea -calcificações / ossificações intra-cranianas

JANELA ÓSSEA Craniectomia

CONVENIENTE JANELA ÓSSEA

JANELA ÓSSEA Fossa posterior

CONVENIENTE JANELA ÓSSEA

JANELA ÓSSEA Falha óssea

CONVENIENTE JANELA ÓSSEA

JANELA ÓSSEA

NEUROFIBROMATOSE

JANELA ÓSSEA

ESCLEROSE TUBEROSA

JANELA ÓSSEA

MENINGEOMA

CONTRASTE IODADO (ENDOVENOSO)

• Indicações: -quando enfatizado no pedido médico -evidenciação de lesões expansivas -suspeita clínica de processos tumorais, vasculares e inflamatórios

CONTRASTE IODADO (ENDOVENOSO)

•IMPORTANTE: -no caso de ter indicação, porém apresentar história de reação alérgica, é necessário consultar o médico radiologista para aprovação do contraste

CONTRASTE IODADO (ENDOVENOSO) Realce periférico

Pré-contraste

Pós-contraste ABSCESSO CEREBRAL

CONTRASTE IODADO (ENDOVENOSO) Realce homogêneo

Pós-contraste

MENINGEOMA

CONTRASTE IODADO (ENDOVENOSO) Realce heterogêneo

Pré-contraste

Pós-contraste MENINGEOMA

CONTRASTE IODADO (ENDOVENOSO) Discreto realce

Pós-contraste

Pré-contraste MAV

CONTRASTE IODADO (ENDOVENOSO)

Múltiplos realces nodulares METÁSTASES CEREBELAR

CONTRASTE IODADO (ENDOVENOSO) Realce parcial

Pré-contraste

Pós-contraste MENINGEOMA

CONTRASTE IODADO (ENDOVENOSO) Realce do nódulo mural

Pré-contraste

Pós-contraste ASTROCITOMA CÍSTICO

CONTRASTE IODADO (ENDOVENOSO)

TC

RM METÁSTASE CEREBELAR

HIPÓFISE

ANATOMIA TOPOGRÁFICA HIPÓFISE (plano coronal)

HIPÓFISE Processo clinóide anterior

Seio esfenoidal

HIPÓFISE Artéria carótida interna (intra-cavernosa)

Lobo temporal

Lobo temporal

HIPÓFISE Cisterna supra-selar

hipófise

HIPÓFISE Infundíbulo

Artéria cerebral média Processo clinóide posterior

HIPÓFISE Artéria cerebral anterior

Fissura silviana Seio cavernoso

HIPÓFISE III ventrículo

Dorso da sela

HIPÓFISE Cavo de Meckel (gânglion gasseriano)

Cavo de meckel (gânglion gasseriano)

Artéria basilar

SEIOS DA FACE

ANATOMIA TOPOGRÁFICA SEIOS DA FACE (plano coronal)

SEIOS DA FACE

Seio frontal

Osso nasal Nariz

SEIOS DA FACE Porção orbital (osso frontal)

Osso nasal

Lâmina perpendicular osso etmóide

SEIOS DA FACE Processo zigomático (osso frontal)

Crista galli

Lâmina perpendicular (osso etmoidal)

SEIOS DA FACE Complexo osteo-meatal

Zigoma Processo alveolar (osso maxilar)

SEIOS DA FACE

Seio maxilar

Septo nasal

SEIOS DA FACE Concha nasal superior Células etmoidais

Concha nasal média

SEIOS DA FACE Fissura orbitária inferior

Palato duro Concha nasal inferior

SEIOS DA FACE Ventrículos laterais Seio esfenoidal Osso pterigóide

Mandíbula

Nasofaringe

ANATOMIA TOPOGRÁFICA

SEIOS DA FACE (plano axial)

SEIOS DA FACE Seio frontal Osso frontal

SEIOS DA FACE Processo frontal (osso zigomático)

Lâmina papirácia

SEIOS DA FACE Osso nasal

Células etmoidais

SEIOS DA FACE Fissura pterigomaxilar

Seio esfenoidal

SEIOS DA FACE Septo nasal

Seio maxilar

Vômer

SEIOS DA FACE Cornetos nasais

Lâminas pterigóides

SEIOS DA FACE Processo alveolar

Ramo mandibular Nasofaringe

ANATOMIA TOPOGRÁFICA

ÓRBITA (plano axial)

ÓRBITA

Teto da órbita

Gordura supra-orbitária

ÓRBITA

Músculo reto-superior Músculo temporal

ÓRBITA

Glândula lacrimal

Artéria oftálmica

ÓRBITA

Globo ocular

Gordura retro-bulbar

Ligamento palpebral médio

ÓRBITA

Músculo reto-medial Lâmina papirácea

Nervo óptico

ÓRBITA

Músculo reto-lateral

cristalino

ÓRBITA

Músculo reto-inferior Ligamento palpebral lateral

Septo orbital

ÓRBITA

Células etmoidais

Arco zigomático

Asa maior osso esfenoidal

ANATOMIA TOPOGRÁFICA ÓRBITA (plano coronal)

ÓRBITA

Cristalino

Porção orbital (osso frontal)

ÓRBITA Ligamento palpebral medial

Processo zigomático (osso frontal)

Globo ocular

ÓRBITA

Glândula lacrimal Músculo elevador superior pálpebra

ÓRBITA

Face orbital (osso maxilar) Músculo oblíquo superior Músculo oblíquo inferior

ÓRBITA Músculo reto superior

Músculo reto lateral Músculo reto medial Músculo reto inferior

ÓRBITA

Artéria oftálmica

Veia oftálmica superior Nervo óptico

ANATOMIA TOPOGRÁFICA

ATM

Protocolos

(realização de exames)

Seios da Face plano axial

Aquisição de imagens

SEIOS DA FACE (plano axial)

Posição do paciente

Decúbito dorsal, Cabeça no encosto de cabeça, Gantry do equipamento paralelo à linha de base radiológica (LBR). Cabeça no centro do campo de exame.

Posição inicial Protocolo Axial Espessura do corte Incremento de mesa Quilovoltagem mAs por corte Algoritmo Campo de visão Largura de janela (WW) Nível da janela (WL)

2,5 mm 5,0 mm 120 Kv 200 mAs Padrão 25 cm 150/100/80 40

1500 ( osso ) 500 ( osso )

Seios da Face plano coronal

Aquisição de imagens SEIOS DA FACE (plano coronal)

Posição do paciente

Posição inicial Posição final: Ângulo do Gantry: Protocolo Coronal Espessura do corte Incremento de mesa Quilovoltagem mAs por corte Algoritmo Campo de visão Largura de janela (WW) Nível da janela (WL)

Decúbito dorsal, com a cabeça em extensão e queixo apoiado em apoios adicionais no repouso de cabeça. Margem anterior do seio frontal Parede posterior do seio esfenoidal Paralelo a parede posterior do seio maxilar e a 90º com o palato duro.

2,5 mm 5,0 mm 120 Kv 200 mAs Padrão 25 cm 150/100/80 40

1500 ( osso ) 500 ( osso )

Órbita plano axial

Aquisição de imagens

ÓRBITA (plano axial)

Posição do paciente

Posição inicial: Posição final:

Protocolo Axial Espessura do corte Incremento de mesa Quilovoltagem mAs por corte Algoritmo Campo de visão Largura de janela (WW) Nível da janela (WL)

Decúbito dorsal, Cabeça no encosto de cabeça, Paralelo a linha infra-órbito meatal, com início nessa linha e terminando na margem supra-orbitária.

2,5 mm 2,0 mm 120 Kv 200 mAs Padrão 25 cm 150/100/80 40

1500 ( osso ) 500 ( osso )

Órbita plano coronal

Aquisição de imagens ÓRBITA (plano coronal)

Posição do paciente

Posição inicial: Posição final:

Protocolo Coronal Espessura do corte Incremento de mesa Quilovoltagem mAs por corte Algoritmo Campo de visão Largura de janela (WW) Nível da janela (WL)

Decúbito dorsal, Cabeça no encosto de cabeça, 90º com exames axiais. Face anterior do globo ocular e procede até os processos clinóides anteriores.

2,5 mm 3,0 mm 120 Kv 200 mAs Padrão 25 cm 150/100/80 40

1500 ( osso ) 500 ( osso )

Hipófise plano coronal

Aquisição de imagens HIPÓFISE (plano coronal)

Posição do paciente

Posição inicial:

Posição final: Protocolo Coronal Espessura do corte Incremento de mesa Quilovoltagem mAs por corte Algoritmo Campo de visão Largura de janela (WW) Nível da janela (WL)

Decúbito dorsal, cabeça no apoio de cabeça, com o queixo em extensão e elevado em pequenos acolchoamentos para garantir a posição. Processos clinóides anteriores/plano esfenoidal Processos clinóides posteriores/dorso da sela 1,0 mm 1,0 mm 120 Kv 240 mAs Padrão 25 cm 150/100/80 40

1500 ( osso ) 500 ( osso )

Aplicações clínicas T.C. cabeça

• TODO PROFISSIONAL DA ÁREA DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM NECESSITA DE UM AMPLO CONHECIMENTO ANATÔMICO

SEIOS DA FACE • Realização do exame nos planos axial e coronal • Janela para partes moles e óssea • Não é necessário o uso do contraste endovenoso

SEIOS DA FACE

PLANO AXIAL

SEIOS DA FACE PLANO CORONAL

SEIOS DA FACE • Achados importantes:

-AVALIAR SEPTO NASAL

SEIOS DA FACE • Achados importantes: -esporão ósseo associado com desvio septal

SEIOS DA FACE • Achados importantes: -desvio do septo nasal para à esquerda

SEIOS DA FACE • Achados importantes:

-AVALIAR FOSSA NASAL

SEIOS DA FACE • Achados importantes: -hipertrofia de cornetos nasais à direita

SEIOS DA FACE • Achados importantes: -concha bolhosa direita (variação anatômica)

SEIOS DA FACE • Achados importantes:

-Sinusopatia maxilar bilateral com obliteração da fossa nasal e rinofaringe

SEIOS DA FACE • Achados importantes:

-hipertrofia de cornetos nasais à direita -hipertrofia de adenóide

SEIOS DA FACE • Achados importantes: -AVALIAR SEIOS PARANASAIS

-SEIOS MAXILARES

SEIOS DA FACE • Achados importantes: -sinusopatia maxilar direita com espessamento da parede óssea (sinusopatia crônica)

SEIOS DA FACE • Achados importantes: -sinusopatia maxilar bilateral, com predomínio à direita

SEIOS DA FACE • Achados importantes: -sinusopatia maxilar esquerda (cisto de retenção)

SEIOS DA FACE • Achados importantes: -sinusopatia maxilar direita com septo ósseo

SEIOS DA FACE • Achados importantes: -Sinusopatia maxilar direita (cisto de retenção), com artefatos da arcada dentária

SEIOS DA FACE • Achados importantes: -AVALIAR SEIOS PARANASAIS

-SEIO ETMOIDAL

SEIOS DA FACE • Achados importantes: -sinusopatia etmoidal (velamento de células etmoidais)

SEIOS DA FACE • Achados importantes: -discreta sinusopatia etmoidal bilateral (velamento de algumas células etmoidais)

SEIOS DA FACE • Achados importantes: Máscara

-Sinusopatia etmoidal direita em criança

SEIOS DA FACE • Achados importantes: -AVALIAR SEIOS PARANASAIS

-SEIO ESFENOIDAL

SEIOS DA FACE • Achados importantes: -sinusopatia esfenoidal (velamento parcial do seio)

SEIOS DA FACE • Achados importantes: -AVALIAR SEIOS PARANASAIS

-SEIO FRONTAL

SEIOS DA FACE • Achados importantes: -discreta sinusopatia frontal

SEIOS DA FACE • Achados importantes: -discreta sinusopatia frontal (pequeno espessamento mucoso)

SEIOS DA FACE • Achados importantes: -AVALIAR COMPLEXO OSTIO-MEATAL

SEIOS DA FACE • Achados importantes: -sinusopatia maxilo-etmoidal bilateral, com obliteração dos complexos ostio-meatais, sugerindo polipose

SEIOS DA FACE • Achados importantes: -Rinosinusopatia maxilar bilateral (obliteração da fossa nasal e seio maxilar), sugerindo polipose

HIPÓFISE • Realização do exame no plano coronal • Janela para partes moles • Importante o uso do contraste endovenoso OBS: conveniente janela óssea nos casos de lesões ósseas e avaliar calcificações

HIPÓFISE PLANO CORONAL

HIPÓFISE • Achados importantes: -AVALIAR SEIOS CAVERNOSOS

HIPÓFISE • Achados importantes: -AVALIAR HIPÓFISE

HIPÓFISE • Achados importantes: -AVALIAR ESTRUTURAS ÓSSEAS Processo clinóide anterior

HIPÓFISE • Achados importantes: -AVALIAR ESTRUTURAS ÓSSEAS Processo clinóide posterior

HIPÓFISE • Achados importantes: -hipófise normal para a idade e sexo (normalmente paciente jovem do sexo feminino)

HIPÓFISE • Achados importantes: -microadenoma

HIPÓFISE • Achados importantes: -macroadenoma

HIPÓFISE • Achados importantes: -hidrocefalia supra-tentorial

ÓRBITA

ÓRBITA • Realização do exame nos planos axial e coronal • Janela para partes moles • Importante o uso do contraste endovenoso na suspeita de lesão tumoral OBS: conveniente janela óssea nos casos de lesões ósseas e avaliar calcificações

ÓRBITA

PLANO AXIAL

ÓRBITA PLANO CORONAL

ÓRBITA • Achados importantes: -AVALIAR NERVO ÓPTICO

ÓRBITA • Achados importantes: -AVALIAR GLOBO OCULAR

ÓRBITA • Achados importantes: -AVALIAR MUSCULATURA EXTRÍNSICA m. reto-medial

m. reto-superior

m. reto-lateral

m. reto-inferior

ÓRBITA • Achados importantes: -AVALIAR GLÂNDULA LACRIMAL

ÓRBITA • Achados importantes: -enfisema orbitário

-bolha de ar

ÓRBITA • Achados importantes: -oftalmopatia tireoidea (espessamento da musculatura extrínsica)

ÓRBITA • Achados importantes: -oftalmopatia tireoidea (espessamento da musculatura extrínsica)

ÓRBITA • Achados importantes: -neoplasia de seios paranasais, com envolvimento pré-septal

ÓRBITA • Achados importantes: -neoplasia de seios paranasais, com envolvimento da musculatura extrínsica

TRAUMA DE FACE • Realização dos exames utilizando o mesmo protocolo dos seios da face • Fotografar com janela de partes moles e óssea • Não é necessário o uso do contraste iodado • Importante realizar reconstruções

TRAUMA DE FACE -fraturas múltiplas na mandíbula

TRAUMA DE FACE -fraturas múltiplas na mandíbula

RECONSTRUÇÃO

TRAUMA DE FACE -fratura no palato duro

TRAUMA DE FACE -fraturas múltiplas na parede óssea dos seios maxilares

TRAUMA DE FACE

-fraturas nas lâminas pterigóides à esquerda

TRAUMA DE FACE

RECONSTRUÇÃO

TRAUMA DE FACE -múltiplas fraturas com hemossinus

Protocolo TOMOGRAFIA PESCOÇO E TORÁX

PESCOÇO

PESCOÇO

Protocolos

(realização de exames)

Pescoço plano axial

ANATOMIA TOPOGRÁFICA

PESCOÇO (plano axial)

Posição do paciente

Posição inicial: Posição final: Ângulo do gantry:

Decúbito dorsal com a cabeça em uma almofada para cabeça sobre a mesa de exame. Base do crânio Epiglote Paralelo à linha infra-órbito meatal

Protocolo Axial Espessura do corte Incremento de mesa Quilovoltagem mAs por corte Algoritmo Campo de visão Largura de janela (WW) Nível da janela (WL)

5,0 mm 5,0 mm 120 Kv 240 mAs Padrão 25 cm 150/100/80 40

PESCOÇO Lâminas pterigóides

Ramo mandibular

Músculo masséter

Músculo pterigóide lateral

PESCOÇO

Torus tubarius

Tuba de Eustáquio

Fosseta de Rosenmüler

PESCOÇO Palato mole

Glândula parótida (lobo profundo)

Espaço para-faríngeo

PESCOÇO Musculatura da língua

Mandíbula

Glândula parótida

Veia facial retro-mandibular

PESCOÇO Musculatura da língua Palato mole

Tonsila palatina

Septo medial da língua

PESCOÇO Glândula submandibular Osso hióide

Músculo esternocleidomastoideo

PESCOÇO Artéria carótida interna Artéria carótida externa

Veia jugular interna

Veia jugular externa

PESCOÇO Seio piriforme

Laringe Artéria carótida comum

PESCOÇO Cartilagem tireóide

Cartilagem aritenóide

Veia jugular anterior

PESCOÇO Traquéia

Veia jugular interna

Tireóide Artéria carótida comum

Aplicações clínicas T.C. pescoço

• TODO PROFISSIONAL DA ÁREA DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM NECESSITA DE UM AMPLO CONHECIMENTO ANATÔMICO

PESCOÇO • Realização do exame no plano axial • Janela para partes moles • Importante o uso do contraste endovenoso

PESCOÇO

PLANO AXIAL

PESCOÇO • Achados importantes: -AVALIAR GLÂNDULAS SALIVARES

GLÂNDULAS PARÓTIDAS

PESCOÇO • Achados importantes: -AVALIAR GLÂNDULAS SALIVARES

GLÂNDULAS SUBMANDIBULARES

PESCOÇO • Achados importantes: -AVALIAR GLÂNDULAS SALIVARES

GLÂNDULA TIREÓIDE

PESCOÇO • Achados importantes: Veia jugular anterior Artéria carótida comum -AVALIAR VASOS CERVICAIS

Veia jugular externa

Veia jugular interna

PESCOÇO • Achados importantes: -AVALIAR MUSCULATURA

Músculo esternocleidomastoideo

PESCOÇO • Achados importantes: -AVALIAR MUSCULATURA Músculo masséter

Músculos pterigóides

PESCOÇO • Achados importantes: -AVALIAR COLUNAS AÉREAS

RINOFARINGE

PESCOÇO • Achados importantes: -AVALIAR COLUNAS AÉREAS

OROFARINGE

PESCOÇO • Achados importantes: -AVALIAR COLUNAS AÉREAS

HIPOFARINGE

PESCOÇO • Achados importantes: -AVALIAR COLUNAS AÉREAS

LARINGE

PESCOÇO • Achados importantes: -AVALIAR COLUNAS AÉREAS

TRAQUÉIA

PESCOÇO • Achados importantes: -pequeno cisto nasofaringe (cisto de Tornwaldt)

PESCOÇO • Achados importantes: -abscesso retro-faríngeo

PESCOÇO • Achados importantes:

-linfonodomegalias júgulo-carotídea

PESCOÇO • Achados importantes: -linfonodomegalia no espaço submandibular direito

PESCOÇO • Achados importantes: -linfonodomegalia na cadeia espinal acessória à esquerda

PESCOÇO • Achados importantes: -linfonodomegalia submentoniana

PESCOÇO • Achados importantes: -bócio multinodular

TORAX

ANATOMIA TOPOGRÁFICA TÓRAX (plano axial)

TÓRAX (janela pulmonar)

direito

esquerdo Ápice pulmonar

TÓRAX (janela pulmonar)

esquerdo

direito Lobo superior

TÓRAX (janela pulmonar) Lobos superiores

S

S

I direito

esquerdo

Lobo inferior esquerdo (segmento apical)

TÓRAX (janela pulmonar) Lobos superiores

S S

direito

I

Lobo inferior direito (segmento apical)

I esquerdo Lobo inferior esquerdo (segmento apical)

TÓRAX (janela pulmonar) Lobos superiores

Brônquio intermédio

S

S

I I direito

esquerdo

Lobos inferiores

TÓRAX (janela pulmonar) Lobos superiores

S S

I I esquerdo

direito Lobos inferiores

TÓRAX (janela pulmonar) Língula

Lobo médio L

M

I

I

direito

esquerdo Lobos inferiores

TÓRAX (janela pulmonar) Lobo médio M

Fissura acessória inferior

L

Língula

I

I

direito

esquerdo Lobos inferiores

TÓRAX (janela pulmonar) L

Língula

Fissura acessória inferior

I

I

direito

esquerdo Lobos inferiores (segmento basal)

TÓRAX (janela pulmonar) L

Ligamento pulmonar inferior

I

I

direito

esquerdo Lobos inferiores (segmento basal)

TÓRAX (janela pulmonar)

I

I esquerdo

direito Lobos inferiores (segmento basal)

ANATOMIA TOPOGRÁFICA TÓRAX (plano axial)

TÓRAX (janela mediastinal) Veia braquiocefálica direita Artéria inonimada

Veia braquiocefálica esquerda Artéria carótida esquerda

Artéria subclávia esquerda

TÓRAX (janela mediastinal) Veia mamária interna direita

Espaço pré-traqueal (linfonodo normal)

Traquéia

Arco aórtico

TÓRAX (janela mediastinal) Espaço pré-vascular (loja tímica) Aorta ascendente

Linfonodo (normal)

Janela aorto-pulmonar

Aorta descendente Arco ázigo

TÓRAX (janela mediastinal) Veia cava superior Recesso pericárdico superior Brônquio principal direito

Artéria pulmonar esquerda Brônquio principal esquerdo

TÓRAX (janela mediastinal) Artérias e veias mamária interna

Artérias e veias mamária interna

Brônquio principal esquerdo

Recesso azigoesofágico

TÓRAX (janela mediastinal) Veia pulmonar superior esquerda Artéria pulmonar direita

Brônquio intermédio

Esôfago

Artéria pulmonar interlobar esquerda

TÓRAX (janela mediastinal) Aorta ascendente

Tronco da artéria pulmonar

Artérias pulmonares (lobo inferior esquerdo)

Artéria pulmonar (lobo inferior direito)

TÓRAX (janela mediastinal) Veia pulmonar superior direita

Veia ázigos

Esterno

TÓRAX (janela mediastinal) Átrio direito

Ventrículo direito Aorta ascendente Átrio esquerdo

Protocolos

(realização de exames)

Tórax

Tórax • Cortes transversais (axiais) permitem evidenciar de forma simples e não invasiva todas as estruturas do Tórax • A Tomografia Computadorizada é um técnica conhecida para realizar diagnóstico, diferenciação e estadiamento de doenças pulmonares ou mediastinais • É utilizada para orientação de procedimentos intervencionistas, biópsia, aspiração e drenagem • No estadiamento da doença maligna, a TC fornece informações importantes ao cirurgião e ao oncologista e é usada rotineiramente no planejamento de tratamento radioterápico

Vantagens da TC helicoidal no Tórax • • • •

Tempos de aquisição curtos Uso de tecnologia de anel deslizante Algoritmos de redução do movimento Tubo de raios X mais poderosos com dissipação rápida de calor • Detectores mais eficientes • O tempo de aquisição do exame geralmente não ultrapassa o intervalo em que uma pessoa consegue manter a apnéia • Os dados são contínuos, pois um volume inteiro é examinado

Vantagens da TC helicoidal no Tórax • O realce por contraste é mais uniforme durante todo o exame, fazendo com que a quantidade usada possa ser reduzida, otimizada e capturada quando são realizados angiografia por TC ou estudos multifásicos • Excelente vantagem em exames pediátricos, geriátricos, no trauma e quando o volume de trabalho for muito grande

Vantagens da TC helicoidal no Tórax • A aquisição continua de dados permite a superposição de cortes e a reconstrução em qualquer ponto no interior do volume dos dados brutos • A aquisição continua de dados possibilitou o surgimento de uma outra modalidade de exames designada como arteriografia por TC (angio-TC) • Técnicas avançadas de processamento em 3D permitem simular a visão no interior da luz ou espaço anatômico • A angiografia intraluminal e broncoscopia virtual tende a aparecer como exames de rotina em um curto período de tempo

Vantagens da TC helicoidal no Tórax • A redução da dose de radiação ao paciente vai diminuir a probabilidade da repetição do exame ocasionado por movimentação do paciente durante a aquisição • Esses exames são realizados com um valor menor de mAs, tendo em vista o elevado débito do tubo necessário ao exame espiral de TC (redução direta da dose de radiação) • Possibilidade de manipulação da imagem: reformatação multiplanar (MP), reformatação tridimensional (3D) ,exibições sombreadas de superfície (SSDs), projeções com intensidade máxima

Desvantagens da TC helicoidal no Tórax • A Técnica Helicoidal exige um tubo de raios X capaz de suportar cargas elevadas e constantes • Em exames de alta resolução com espessura de corte muito finas, a resolução espacial pode diminuir • O algoritmo de reconstrução helicoidal especial pode demorar mais para reproduzir a imagem • Existe uma tendência à reconstrução excessiva de dados, um intervalo de cerca de 2mm por espessura de corte fornecendo dados suficientes para a manipulação da imagem

Uso da TC Convencional • Os exames helicoidais de tórax já se transformaram em rotina, sendo usados como fins diagnósticos • Existem raros casos em que a TC convencional pode continuar a ser preferida, como por exemplo na TC de alta resolução, para imagens detalhadas do parênquima pulmonar. Aquisição incremental usando uma colimação estreita de feixes é o protocolo de escolha

Biópsia

-paciente em decúbito ventral preparando para biópsia do nódulo pulmonar esquerdo

Solicitação de TC de Tórax • A TC de tórax pode proporcionar ao clínico uma grande riqueza de informações, sendo considerada o exame de escolha em qualquer paciente com achados anormais ou duvidosos na radiografia de tórax • O exame de TC é responsável por 20% a 30% de todas as situações de exposição médica a radiação e, comparado a radiografia simples de tórax, utiliza uma dose de radiação ionizante relativamente alta • Portanto, é extremamente importante a adesão a diretrizes rígidas na solicitação de TC, de preferência com alguma orientação de um radiologista

Solicitação de TC de Tórax • Uma vez confirmada a necessidade da TC de tórax, o exame deve ser realizado de forma a manter a dose administrada ao paciente a mais baixa possível necessária para fazer o diagnóstico • Uma forma efetiva de atingir este objetivo é dispor de um conjunto de protocolos eficientes implantados, que possa ser ajustado ou suplementado para se adequar aos sintomas do paciente e responder a dúvida clínica

Técnicas e parâmetros da TC nãocontrastada de rotina do tórax • Pode ser iniciado logo que o paciente fizer o agendamento do exame ou chegar na ala de internação • Nos pacientes internados, é procedimento de rotina informar ao paciente as instruções necessários para a realização do referido exame • Folhetos informativos na recepção, na sala de espera e enviados as alas de internação podem ser úteis • O paciente deve ser informado da duração esperada do exame e sobre como se comunicar com o biomédico, técnico ou tecnólogo

Técnicas e parâmetros da TC nãocontrastada de rotina do tórax • Ter certeza de que pode se comunicar costuma ajudar o paciente, como também ajuda a atualização freqüente sobre o andamento do procedimento • O paciente tranqüilo permanece parado, facilitando o procedimento para todos • Todos os detalhes relacionados ao paciente devem ser abordados antes de colocá-lo em posição, pois assim diminui também o tempo de permanência no equipamento • O paciente deve trajar um avental radioluscente • Jóias e bijuterias devem ser retiradas da região a ser examinada

Técnicas e parâmetros da TC nãocontrastada de rotina do tórax • Posição: é um fator importante, pois o tempo gasto para deixar o paciente confortável contribui para um exame de alta qualidade, aumentando a probabilidade do paciente ficar parado • Embora o tempo de varredura efetivo seja curto, o intervalo de tempo em que o paciente permanece na mesa de exame muitas vezes é longo, pois o planejamento e a verificação das varreduras podem demorar • O paciente fica em decúbito dorsal e geralmente a cabeça entra primeiro no gantry

Técnicas e parâmetros da TC nãocontrastada de rotina do tórax • Pacientes com falta de ar dificulta sua permanência deitado reto, sendo necessário eleva-lós com travesseiros. Isso tudo pode dificultar a introdução do paciente no gantry • Portanto se o scanner tiver uma mesa suficientemente longa, ou mediante um posicionamento cuidadoso, os pés do paciente podem ser introduzidos primeiro • Essa manobra também é mais tolerável para pacientes claustrofóbicos, pois a cabeça não penetra no gantry

Técnicas e parâmetros da TC nãocontrastada de rotina do tórax • A colocação de um travesseiro sob os joelhos também dá maior conforto ao paciente • No caso de pacientes inquietos ou nervosos, podem ser usadas faixas de imobilização para deixá-los mais presos • Centrar, usando luzes de centralização laser, alinhadas a chanfradura esternal, linha média e linha hemi-axilar

Técnicas e parâmetros da TC nãocontrastada de rotina do tórax • Os dois braços devem ficar elevados acima da cabeça. Quando isso não é possível, podem surgir artefatos em faixa atravessando as imagens • Para evitar ou reduzir esse fenômeno, podem ser feito: -levante um braço, se possível -aumente a exposição -troque o algoritmo para o algoritmo mole em vez de um algoritmo padrão, para reduzir o ruído na imagem

Escanograma ou topograma • Esta é uma varredura de planejamento, correspondendo a uma vista ântero-posterior (AP) com o tubo à zero graus • Outro escanograma lateral em 90 graus pode ou não ser útil • A cobertura do escanograma geralmente é de uma distância de 25 a 40 cm, dependendo do tamanho do paciente, e inclui desde a região acima da chanfradura esternal até a região abaixo dos diafragmas • Freqüentemente já está programada no protocolo de varredura • É empregada uma dose relativamente baixa de radiação comparativamente as varreduras principais. Em geral de 120 kVp e 10-60 mAs

Escanograma ou topograma

Parâmetros de varredura • A varredura é planejada desde acima dos ápices até abaixo do diafragma, centrada na linha média e na linha hemiaxilar • Uma espessura de corte de 10 mm é adequada, embora possa ser preferível utilizar 7 a 8 mm, se o equipamento permitir • Prender a respiração é importante nos exames de tórax • Em pacientes com muita falta de ar, pode valer a pena começar o exame pelos diafragmas e ascender (os ápices se mexem menos do que o diafragma durante a respiração, o que limita os artefatos de movimentação)

Parâmetros de varredura • Se não for possível prender a respiração, é preferível uma respiração tranqüila, pois o algoritmo de redução de movimento do exame helicoidal remove parte do artefato • Uma aquisição helicoidal usando um pitch de 1,5 permite concluir o exame com um único intervalo de afeia, bem como diminui a exposição do paciente • Entretanto, com isso há também um aumento discreto de espessura efetiva do corte, com potencial de redução da definição em virtude do aumento da velocidade da movimentação ao longo do eixo Z

Parâmetros de varredura • Os benefícios de um exame realizado em um único intervalo de afeia superam qualquer perda de definição e o valor diagnóstico parece não sofrer uma redução significativa • Um algoritmo padrão é preferido para imagens de tecidos moles do tórax • O algoritmo mole pode ser selecionado no lugar do padrão, para ajudar a reduzir o ruído por artefatos em faixa gerados por objetos densos, como braços, próteses valvulares, marcapassos ou quando o paciente tem um volume corporal maior do que o normal

Parâmetros de varredura • Tanto os algoritmos padrão quanto os de tecidos moles fornecem boa resolução com baixo contraste, ao demonstrar estruturas de tecidos moles contidas no tórax • Um algoritmo pulmonar detalhado ou ósseo deve ser usado para reconstruir os dados brutos, além do algoritmo padrão ou mole • As imagens devem ser obtidas usando ajustes que demonstrem o parênquima pulmonar • A caixa torácica óssea pode ser demonstrada pela reconstrução dos dados brutos em um algoritmo ósseo e representada pelo ajustes ósseos apropriados

Parâmetros de varredura • É utilizada uma matriz 512 • Campo de visão (FOV) da varredura: aproximadamente 35 cm, dependendo do tamanho do paciente • Os fatores de exposição são relativamente baixos comparativamente a TC em outras áreas, em virtude da presença de ar nos pulmões • Os fatores de exposição usados rotineiramente são 120 kVp e 100 a 200 mA • Se for necessário evidenciar somente o parênquima pulmonar, a exposição pode ser mantida num limite mais baixo

Parâmetros de varredura TÓRAX (plano axial)

Visualização e imagem • As imagens resultantes podem ser visualizadas e analisadas no monitor, permitindo a manipulação das imagens da melhor forma possível • Entretanto em geral isso é impossível, pois o radiologista precisa de tempo para rever as imagens e com isso pode ter de interromper o exame • Uma estação de trabalho à distância é a solução ideal, proporcionando ao radiologista facilidades de manipulação da imagem semelhantes às do software do equipamento • Nesse caso seria em princípio possível fornecer um laudo sem necessidade de cópia de backup

Visualização e imagem • Se o radiologista emitir os laudos na estação de trabalho, e se todas as imagens geradas forem arquivadas, os quadros impressos podem limitar-se a uma documentação simbólica das imagens relevantes do exame • As imagens devem ser vistas ou obtidas de acordo com o tecido examinado (definição de janelas) • Imagens impressas em filme radiológico devem incluir o escanograma com ou sem linhas de referência de varredura • Podem ser realizadas medidas da região de interesse (ROI) em qualquer área anormal com medidas de atenuação que indique o tipo de tecido demonstrado

Visualização e imagem • As larguras e níveis de janela cujo sugerimos que proporcionam uma visualização ideal das estruturas do tórax são as seguintes:

-mediastino/tecidos mole (350 WW - 40 WL) -parênquima pulmonar (1500 WW - 550WL) -osso (2500 WW - 250 WL) • A comparação da ROI antes e depois do realce por contraste tem utilidade para demonstrar diferenças na contrastação tecidual. Medidas da ROI devem ser registradas juntamente com as imagens

Visualização e imagem

-janela pulmonar

-janela mediastinal

Visualização e imagem • Imagens reformatadas 3D multiplanares (MP) e imagens com exibição de superfície sombreada (SSD) podem ser produzidas a partir dos cortes reconstruídos superpostos, demonstrando pulmões e vias áreas de diferentes pontos de vista, a partir de varreduras axiais • Estes procedimentos podem tomar tempo e dependem do operador • Importante realizá-los quando contribuírem significativamente para a definição da conduta no paciente

Meios de contraste • A administração correta de contraste pode aumentar a quantidade de informação obtida a partir de um exame nãocontrastado de tórax • O exame contrastado isoladamente poder ser o único indicado ou pode ser usado como complemento ao exame nãocontrastado • A administração intravenosa de contraste é a mais usada nos exames de TC torácica, embora contraste oral possa ser empregados em exames do esôfago

Meios de contraste orais • A experiência demonstra que este tipo de contraste não é muito usado, pois sua passagem através do esôfago costuma ser rápida demais para ser capturada pela varredura • O principal uso seria para delinear o contorno do esôfago e demonstrar qualquer irregularidade ou patologia • o exame de escolha para o diagnóstico seria uma esofagografia contrastada, sendo a TC usada para estadiamento e identificação de disseminação da doença

Meios de contraste orais • Sugere contraste hidrossolúvel oral, com 10 ml de Iopamidol em 150 ml de água • Contraste oral do tipo sulfato de bário pode ser usado, mas sua viscosidade pode gerar artefatos em faixa e prejudicar a imagem • Posicionamento para um exame de tórax de rotina • Realização primeiro do escanograma e o exame nãocontrastado. Solicita a beber aproximadamente 100 a 150 ml de contraste. A forma mais fácil é usando um canudo flexível, mas é bom lembrar que é muito difícil beber deitado

Meios de contraste orais

Meios de contraste orais • Os outros parâmetros do exame são os mesmos das imagens de rotina do mediastino, com redução e concentração do FOV na área de interesse, conforme indicado • O exame deve ser iniciado imediatamente após o paciente ter acabado de beber ou, se possível, deve-se pedir ao paciente para manter o líquido na boca até ser orientado à engoli-lo • Mais uma vez, isso pode ser bastante difícil e, às vezes, impraticável, contribuindo para que o procedimento não seja um exame de escolha

Meios de contraste intravenoso • A maioria dos serviços estão optando para o exame sem contraste, conforme a experiência do radiologista, mas em alguns casos pode ser feito o exame de TC torácico contrastado • Os tempos de varredura rápidos da aquisição helicoidal permitem a otimização do uso de contraste que, associado a um retardo apropriado após a administração e a realização do exame em um único intervalo, conseguem demonstrar um órgão em sua totalidade ou em fase vascular específica

Meios de contraste intravenoso • Essa técnica viabilizou novas técnicas que empregam a angiografia por TC não-invasiva, embora essa última ainda dependa de maiores estudos e melhor compreensão da interpretação para ser amplamente aceita como substituta dos métodos convencionais de angiografia • O contraste não-iônico é preferido, pois embora seja mais caro, é mais seguro para o paciente e sua otimização com as técnicas helicoidais permite a administração de menores volumes • Os parâmetros usados em exames contrastados são semelhantes aos exames de rotina sem contraste

Meios de contraste intravenoso • São administrados 50 a 100 ml de contraste intravenoso, de preferência não-iônico, com 350 mg de iodo/ml • O contraste é injetado pela veia antecubital a uma velocidade de 2ml/segundo, manualmente ou por bomba de infusão • O exame deve ser iniciado 30 segundos após, para permitir a evidenciação ideal dos vasos mediastinais • Essa varreduras devem ser realizadas com ajustes semelhantes aos utilizados no exame não-contrastado

Meios de contraste intravenoso Veia cava superior

Croça da aorta

Angiografia por TC • Os dados adquiridos podem ser usados para reconstruir cortes superpostos para reformatações 3D e MP, SSD e MIP, aumentando a informação obtida • Uma média de 2 a 3 reconstruções por espessura de corte parece ser o ideal, em termos de manipulação da imagem • A angiografia por TC ainda não é o exame de escolha em investigações cardíacas • A aquisição helicoidal rápida não é suficiente para capturar o coração em repouso, e mesmo com a aplicação de algoritmo de redução de movimento ocorre algum borramento

Angiografia por TC • Um exame de tórax não-contrastado de rotina pode ser realizado primeiro, se necessário • A área deve ser planejada para cobrir desde acima até abaixo dos vasos de interesse, com redução do FOV • Para contraste, são injetados 100 ml de contraste IV, com 200 mg de iodo/ml (geralmente veia antecubital) usando uma bomba infusora • Um contraste de concentração menor é usado para evitar artefatos causados pela densidade do bolo

Angiografia por TC

Angiografia por TC • Na obstrução da veia cava superior, a injeção simultânea nos braços direito e esquerdo de, por exemplo, 50 ml de contraste em cada, melhora muito a evidenciação dos vasos envolvidos em qualquer obstrução, diminuindo a diluição do contraste pelo sangue não-contrastado do outro braço • Entretanto, pode não se viável usar essa manobra • Uma outra alternativa é usar algum método para monitorar a densidade do contraste e realizar a varredura no pico de contrastação • Alguns fabricantes de scanners incluem esta função como parte do software

TC de alta resolução para parênquima pulmonar • Nestes casos não há indicação para o exame de tórax de rotina, pois só importa o parênquima pulmonar em fino detalhe • É utilizada uma varredura convencional incremental corte-acorte para adquirir cortes finos de dados, reconstruídos pelo uso de algoritmo ósseo ou pulmonar • Dependendo da dúvida clínica, pode ser possível restringir a varredura à área ou aos níveis de interesse • Os cortes muito finos reduzem o efeito de volume parcial e demonstram detalhadamente pequenos nódulos ou lesões pulmonares

TC de alta resolução para parênquima pulmonar • Às vezes é necessário paciente em decúbito ventral, pois a estase pulmonar em decúbito dorsal pode simular condensação parenquimatosa • O paciente é centrado, utilizando as luzes e a chanfradura esternal (na posição de decúbito dorsal) ou apófise espinhosa de C7 (em decúbito ventral) como referências, desde a linha média até a linha hemi-axilar • Os braços ficam elevados acima da cabeça

TC de alta resolução para parênquima pulmonar

TC helicoidal com cortes finos limitados • Podem ser realizadas medidas da ROI para ajudar a diferenciar a lesão ou o nódulo, e contraste pode ser empregado para comparar as ROI antes e após sua administração • Entretanto, o método mais preciso para determinar o tipo de tecido é a investigação histológica por biópsia • Uma outra alternativa é a reconstrução retrospectiva dos dados de volumes adquiridos para um exame de rotina na área de interesse usando diferentes algoritmos, um FOV menor e um intervalo de reconstrução menor, conforme indicado

TC intervencionista do tórax • Pode ser diagnóstica, como na biópsia tecidual ou terapêutica, como na aspiração ou drenagem • É mais segura e barata do que a intervenção cirúrgica • A necessidade de orientação por TC deve ter sido previamente avaliada, pois outras modalidades de exames como o ultra-som ou fluoroscopia podem ser igualmente adequadas, com menor exposição do paciente a radiação • O procedimento costuma ser realizado por um radiologista • O paciente deve assinar um consentimento para esse procedimento intervencionista, após ter sido informado dos possíveis riscos envolvidos, como o pneumotórax

TC intervencionista do tórax • É extremamente importante que o paciente mantenha-se parado durante o exame, pois o menor movimento pode comprometer a precisão das medidas de localização • Gastar alguns minutos a mais deixando o paciente confortável e explicando as técnicas vale a pena para todos os envolvidos • O paciente deve ser posicionado de forma a permitir o acesso mais fácil do radiologista na área de exame • Um escanograma é útil para planejar as varreduras de localização ou pode já ser possível planeja-lá a partir dos exames diagnósticos • Uma aquisição helicoidal limitada ou cortes adjacentes através da área de interesse bastam

TC intervencionista do tórax • A colimação do feixe deve adequar-se na região de interesse (em geral de 5 a 10 mm), mas ser ampla o suficiente para permitir a fácil localização da ponta da agulha • O FOV deve ser suficientemente grande para incluir as superfícies cutâneas, permitindo uma medida precisa do ponto de entrada da agulha para biópsia ou aspiração, e da distância entre a pele e a área de exame • A fase da respiração deve ser a mesma nas varreduras localizadas ao longo de todo o procedimento • A varredura pode ser realizada usando o algoritmo mais adequado ao tipo de tecido, com janelas de imagem que demonstrem a área de exame

TC intervencionista do tórax • Os fatores de exposição e todos os outros parâmetros da varredura são semelhantes aos de um exame diagnóstico • Podem ser realizadas medidas precisas tendo um marcador radiolucente preso a pele do paciente antes da varredura, como ponto de referência • Por outro lado, a maioria dos softwares de varredura inclui uma grade, que pode ser exibida sobre o corte de localização, em correspondência com as luzes de centralização laser e que fornece um método simples e preciso de medida • Uma vez obtido um consenso quanto ao corte para biópsia ou aspiração, esse nível deve ser registrado e medidas de localização obtidas a partir desta varredura

TC intervencionista do tórax • Uma medida desde o marcador cutâneo até o ponto preferido de entrada da agulha ou desde a linha da grade que corresponde à luz laser para centralização • Uma medida desde o ponto preferido de entrada da agulha até a área a ser examinada • O paciente é deslocado para a posição do nível selecionado de corte, que é marcado na pele • A biópsia ou aspiração deve ser conduzida com técnica asséptica e equipamento com os procedimentos do serviço

TC intervencionista do tórax • Podem ser necessárias duas ou três varreduras helicoidais ou contíguas para localizar a ponta da agulha, que devem ser realizadas à intervalos, durante o procedimento centrado na agulha, e usando exposições e parâmetros de varredura semelhantes aos da varredura de planejamento • Uma vez posicionada a ponta da agulha, pode ser realizada a aspiração ou colhida a biópsia, que deve ser enviada ao laboratório • Uma outra alternativa é posicionar um dreno no local

TC intervencionista do tórax • Dependendo do protocolo do departamento, pode ser necessário repetir as varreduras através da área examinada para confirmar que o paciente não apresentou pneumotórax ou então solicitar um raio-x de tórax • O procedimento deve ser documentado com imagens representativas • Um escanograma com uma linha de referência indicando o nível de biópsia ou aspiração • Uma varredura mostrando as medidas e o nível da varredura • Uma varredura mostrando a ponta da agulha ou dreno em posição

TC intervencionista do tórax • Uma varredura de verificação, que demonstra a presença ou ausência de pneumotórax • Ao final do procedimento, o paciente deve ser observado, segundo os protocolos do departamento • Entretanto, devem ser regularmente verificados o local de entrada e a respiração do paciente • As técnicas intervencionistas podem variar entre radiologistas e departamentos; as características mais importantes são a técnica asséptica e medidas precisas para permitir a localização

Planejamento de radioterapia • O papel desempenhado pela TC para ajudar o serviço de radioterapia a planejar o tratamento do tórax em seus pacientes merece ser mencionado • Embora existam simuladores de TC, o planejamento pode demorar quando eles são usados • A TC fornece ao radioterapeuta informação sobre a anatomia transversa do paciente, que é muito importante no planejamento terapêutico • O uso de imagens transversas permite evitar estruturas sensíveis, que seriam lesadas pela dose de radiação administrada na radioterapia

Planejamento de radioterapia • São usadas imagens convencionais corte-a-corte, pois acredita-se que os algoritmos de interpolação utilizados na TC helicoidal ainda não tenham precisão suficiente para permitir o planejamento da radioterapia • Os avanços da tecnologia provavelmente superarão essa deficiência, agregando vantagens ao uso da TC helicoidal no paciente de radioterapia no futuro • O paciente tem que ser posicionado com exatidão, simulando a posição no tratamento radioterápico • Isso implica em substituir o colchão macio na maioria dos scanners por uma superfície rígida e usar várias contenções para manter o paciente na posição exata

Planejamento de radioterapia • Os cortes do exame são adjacentes, e usam uma colimação de feixe adequada à área a ser tratada: em geral, isso corresponde de 5 a 10 mm • O FOV tem que ser suficientemente amplo para incluir as superfícies cutâneas e os marcadores radiolucentes • Uma vez que a região a ser tratada tenha sido identificada nos cortes, os campos terapêuticos são marcados na pele do paciente com tinta indelével e orientados com luzes centrais em laser • Onde os sistemas permitirem, a informação do exame é transferida em rede para o departamento de radioterapia, para que este planeje o tratamento do paciente

Espessura do corte • Para exames de avaliação geral, é utilizada uma espessura de corte de 8 a 10 mm, dependendo do tipo de equipamento • Varreduras contíguas são realizadas através da área de interesse; entretanto, podem ser realizadas varreduras não contíguas, com uma conseqüente redução da dose de radiação administrada ao paciente, na avaliação de doença ganglionar do retroperitônio, sem perda de qualidade diagnóstica

Espessura do corte • Para melhorar a resolução espacial, deve ser usada uma colimação de 3 a 5 mm para os órgãos específicos, em especial quando for preciso identificar lesões pequenas • Quando é empregada uma colimação mais fina, o valor de mA precisa ser aumentado, para reduzir o ruído que limita a resolução • Em geral, não é possível usar colimação de 1 mm no corpo

Campo de visão • Todo o corpo do paciente deve ser incluído no campo de visão inicial e a imagem deve ser reconstruída com o campo pretendido sob visão • Com isso, melhora-se a resolução espacial, pois há uma redução do tamanho do pixel (lembrando que tamanho do pixel = campo de visão/matriz) • Essa rotina tem especial importância em órgãos como o pâncreas e aorta, nos quais um campo de visão de 250 mm é o ideal • Um campo de visão integral também pode ser necessário para avaliar o restante do abdome

TC espiral/helicoidal • Na TC convencional, são obtidos cortes simples com a mesa parada, enquanto na TC espiral/helicoidal é possível obter uma rotação contínua do tubo e do sistema coletor em uma direção • O desenvolvimento de tubos de raios X de maior débito (capazes de produzir radiação contínua por até 100 segundos), combinando a movimentação contínua da mesa, gera um volume de dados que se assemelha mais a uma espiral ou hélice do que a cortes individuais

TC espiral/helicoidal • As duas principais limitações do exame de TC corporal são: -erros de registro gerados pela respiração: (quando o paciente prende a respiração de forma variável a cada varredura, algumas áreas podem ser examinadas duas vezes e outras omitidas por completo) -efeito de volume parcial (quando uma lesão fica apenas parcialmente contida dentro de um corte, gerando uma média de números de TC dentro do voxel da lesão e das estruturas circundantes e, conseqüentemente, valores de atenuação imprecisos)

TC espiral/helicoidal • Este é um aspecto muito problemático em exames de fígado e rins, em que cistos podem ser confundidos como lesões sólidas com base nos números de TC • O desenvolvimento da TC espiral permite a realização do exame de tórax e abdome durante um único intervalo de afeia eliminando os registros errôneos gerados pela respiração • As varreduras podem ser construídas em qualquer ponto no interior do volume examinado, sendo possível encontrar um corte de posição ideal para minimizar o efeito parcial de volume em uma lesão

TC espiral/helicoidal • Nas lesões menores do que a espessura de corte escolhida, a única solução é examinar de novo a região, usando uma colimação mais fina • As varreduras espirais fornecem excelente imagens contrastadas dos órgãos, pois podem ser rapidamente realizadas no pico de opacificação (introduzir o contraste no momento apropriado em relação a varredura) • Nas reformatações multiplanares (MPR) e nas imagens 3D, os dados espirais permitem a produção de múltiplos cortes superpostos e conseqüentemente a obtenção de imagens finais muito melhores, sem aumento da dose de radiação administrada ao paciente

Escolhas do operador • Na TC espiral, a distância coberta por uma varredura depende da espessura de corte (colimação), duração da varredura e da velocidade de alimentação da mesa • A duração de uma varredura espiral varia de 24 a 100 segundos, dependendo do tipo de scanner, e pode ser preciso adaptar os protocolos a este fato • A relação entre colimação e velocidade de alimentação da mesa é o pitch • Em geral, um pitch de 1 (em que a espessura do corte em milímetros = alimentação de mesa em milímetro/segundo) é o ideal, pois produz um borramento mínimo no eixo z

Escolhas do operador • Para cobrir o volume de interesse, pode ser necessário um pitch de até 2 (pitch de 2 é o máximo disponível) • O uso de colimação mais finas com pitch maior do que 1 produz uma espessura de corte efetiva menor do que quando se usa a próxima espessura de corte disponível com um pitch de 1, mas cobre a mesma distância • Quando usa um corte de 3 mm com um pitch de 1,67 (corte de 3 mm, a mesa desloca-se 5 mm por segundo) a espessura de corte efetiva é de 3,8 mm, em contraste com um corte de 5 mm com um pitch de 1 (corte de 5 mm, a mesa desloca-se 5 mm por segundo), que fornece uma espessura efetiva de corte de 5,2 mm

Contraste intravenoso (cronologia e volume)

• A quantidade e a cronologia da injeção do contraste é vital • Muitos centros usam o contraste não-iônico em concentrações de 300 mg/ml • Nas imagens vasculares, a duração da injeção do bolo deve equivaler a duração da varredura, para maximizar os níveis de contraste (nesses casos, são empregadas velocidades de injeção entre 3 e 6 ml/s) • O volume a ser injetado é calculado multiplicando-se a velocidade de injeção pela duração do exame • A cronologia do retardo entre o início da injeção e o começo da varredura é muito importante para garantir um contraste ideal

Reconstrução • Na TC espiral, as varreduras podem ser reconstruídas a partir de qualquer ponto do volume, produzindo cortes superpostos, sem aumento de radiação • A resolução longitudinal melhora quando o intervalo de reconstrução é menor do que a colimação, mas só até certo ponto • Recomenda-se a reconstrução de duas imagens por rotação para melhorar a detecção de lesões e a reconstrução de três imagens por rotação para produzir melhores imagens em 3D

Imagens espirais (principais decisões) • A maioria dos pacientes é capaz de prender a respiração por 30 segundos, principalmente quando é feita uma hiperventilação antes • Largura do corte: deve ser a mais fina possível, para melhorar a resolução espacial e ter o valor máximo de mA possível, para minimizar o ruído • Pitch: deve ser o mais próximo de 1, para cobrir a distância necessária e minimizar o borramento no eixo z

Imagens espirais (principais decisões) • Entretanto freqüentemente é melhor usar um pitch de 2 e uma colimação mais fina do que uma largura de corte maior com um pitch de 1 • O pitch pode ser uma relação variável ou fixa, dependendo do scanner • O primeiro parâmetro a se definir é a velocidade de mesa e, a partir dele calcula-se a relação possível entre o pitch e a espessura de corte

Índice de reconstrução • Como mencionamos, na TC espiral as varreduras podem ser reconstruídas em qualquer ponto ao longo do volume, fornecendo cortes superpostos • É recomendada uma superposição de 50% para melhorar a detecção de lesões e produzir melhores imagens 3D • Todos os cortes disponíveis puderam ser reconstruídos, mas esse grau de reconstrução toma tempo e não produz melhoras discerníveis de qualidade nas imagens 3D • A reconstrução de cortes que se superpõem exige dados brutos

Campo de visão (FOV) • Use um campo de visão definido, pois a diminuição no tamanho do pixel aumenta a resolução • Em reformatações multiplanares, pode ser necessário incluir toda a varredura, pois esta é reconstruída em forma de cubo e o FOV deve equivaler ao trajeto da mesa • Um kernel de reconstrução com baixo ruído (smooth) pode ser melhor nas imagens 2D e 3D

Pós-processamento dos dados • Os principais programas para produzir imagens 2D e 3D envolvem reconstruções multiplanares (MPR) curvas ou lineares, exibições com superfícies sombreadas (SSD), projeções de intensidade máxima (MIP) e reconstruções volumétricas

Aplicações clínicas T.C. TORAX

• TODO PROFISSIONAL DA ÁREA DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM NECESSITA DE UM AMPLO CONHECIMENTO ANATÔMICO

Tórax • Realização do exame no plano axial • Janela para pulmão e mediastino • Contraste: -cada vez menos tem sido usado contraste iodado endovenoso, dependendo principalmente da experiência do médico radiologista

Tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR): • Iniciou-se na metade de década de 80 • Tem a função de mostrar algumas patologias pulmonares que a TC convencional não mostra • Indicações freqüentes: bronquiectasias, fibrose pulmonar, enfisema pulmonar e patologias intersticiais difusas

Tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR): • técnica: -aparelho de última geração

-espessura: 1,0 a 1,5 mm -incremento: -20 mm (bronquiectasias ou enfisema pulmonar) -10 mm (fibrose pulmonar)

Tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR): • contra-indicação: -varredura pulmonar: cortes com 1 mm de espessura e incremento de 20 mm mostram apenas 5% do pulmão (seriam necessário mais de 300 cortes para varredura completa)

-avaliar densidade do nódulo (os altos algorítimos de freqüência de reconstrução espacial leva a erros no diagnóstico de calcificação)

Tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR): • anatomia: -mostram achados não evidentes na TC convencional -lóbulo pulmonar: -ácino: unidade respiratória com função de troca gasosa (3 a 5 ácinos formam o lóbulo pulmonar) -septo interlobular (veia e linfático) -estruturas intralobulares (artéria e bronquíolo) -parênquima intra-lobular

Tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR): Vaso centrolobular

Septo interlobular

Lóbulo

Lóbulo

Tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR):

-doença pulmonar obstrutiva crônica associada à bronquiolite respiratória, relacionado ao fumo

Tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR):

Fibrose pulmonar

-áreas de faveolamento

Tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR): -espessamento septo interlobular

Fibrose pulmonar

Tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR): -discreto espessamento dos septos interlobulares

Tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR): -vidro fosco

Fibrose pulmonar

Tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR):

-relação normal da artéria e brônquio (1 : 1)

Tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR):

Fibrose pulmonar

-pequenas áreas de faveolamento (periferia dos lobos inferiores)

Tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR):

-brônquios dilatados no lobo inferior esquerdo

Tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR):

-opacificação em vidro fosco

Tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR): -opacificação vidro fosco

Tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR): -lesão cística no lobo superior direito

Pleura

-hipertrofia da gordura extra-pleural (sinal de lesão crônica) -espessamento pleural esquerdo

Pleura

-discreto espessamento pleural nos ápices

Pleura -discreto derrame pericárdico

-discreto derrame pleural bilateral

Pleura -linfonodomegalias mediastinais

-derrame pleural direita

-linfonodo axilar esquerdo

Linfoma

Pleura

-derrame loculado bilateral

Pleura

-calcificação pleural esquerda

-derrame pleural direita

Pleura -derrame pericárdico

-extenso derrame loculado pleural à direita

-derrame pleural esquerdo

Mediastino

-espessamento pleural crônico à esquerda, com desvio mediastinal homolateral

Mediastino

-linfonodo pré-traqueal

Mediastino

Bócio mergulhante

-lesão expansiva e sólida no mediastino superior

Mediastino

Bócio mergulhante

-lesão sólida entre os vasos mediastinais superiores

Mediastino

-átrio esquerdo aumentado

-átrio esquerdo normal

Mediastino -timo de criança

-timo de adulto

Mediastino

-lesão cística paracardíaca direita Cisto pericárdico

Mediastino

-lesão sólida paravertebral direita

Hematopoiese extra-medular

Mediastino -bloco linfonodal

Metástase pulmonar e mediastinal

Mediastino

-linfonodomegalias hilares Sarcoidose

Mediastino -trombo no interior da artéria pulmonar direita

-dilatação aneurismática e trombótica da artéria pulmonar esquerda

Mediastino

Imagem de “FLAP” na aorta torácica descendente Dissecção da aorta torácica

Mediastino

-lesão expansiva e sólida paravertebral esquerda

Tumor neurogênico

Mediastino

-lesão sólida com realce heterogêneo e pequenas calcificações, no mediastino superior à esquerda Bócio mergulhante

Mediastino

-janela pulmonar

Teratoma

-janela mediastinal

-lesão expansiva no mediastino superior, com componente sólido, cístico, gordura e calcificação no interior

Mediastino

-presença de gás nas partes moles, junto aos arcos costais à esquerda Enfisema subcutâneo

Pulmão -múltiplos pequenos nódulos esparsos pelo parênquima pulmonar bilateral

Metástase pulmonar

Pulmão

-janela pulmonar

-janela mediastinal

-estrias densas de aspecto retrátil no ápice direito

Tuberculose

Pulmão

-janela pulmonar

-janela mediastinal

-pneumopatia alveolar com pequena cavitação associada

Pulmão

-janela pulmonar

-janela mediastinal

-pequenas estrias densas seqüelares no lobo superior direito

Pulmão

-nódulos pulmonares nos ápices Metástase pulmonar

Pulmão -opacificação em vidro fosco e espessamento septos interlobulares no pulmão esquerdo

-múltiplos nódulos no pulmão direito

Pulmão

-janela pulmonar

-janela mediastinal

-nódulo de contornos irregulares no segmento apical do lobo inferior esquerdo Neoplasia pulmonar

Pulmão

-alargamento mediastinal

Metástase mediastinal e pulmonar

-nódulos pulmonares

Pulmão

-áreas mal definidas com aumento da transparência, entremeado por parênquima pulmonar normal

Enfisema centrolobular

Pulmão

-nódulo pulmonar de contornos levemente irregulares no lobo superior esquerdo, junto à cisura longitudinal, de aspecto incaracterístico

Pulmão

-janela pulmonar

-janela mediastinal

-pequenos nódulos calcificados no parênquima pulmonar bilateral Granulomas

Pulmão

-lesão cavitada, com paredes espessas e parcialmente lisas, no pulmão direito Abscesso

Pulmão

-lobo da veia ázigo (variação anatômica)

Pulmão -janela mediastinal

-nódulos pulmonares com pequenas calcificações Histoplasmose

Pulmão

-discretas opacidades em vidro fosco, espessamento de septos interlobulares e pequenas áreas císticas

Pulmão

-janela pulmonar

-janela mediastinal

-densificação pulmonar no lobo superior direito, com imagem de aereobroncograma persistente

Tuberculose t u

Pulmão

-densificações pulmonares periféricas nos lobos inferiores, de aspecto seqüelar

Pulmão

-derrame pleural direito, com condensação parenquimatosa adjacente e imagem de aereobroncograma no interior

Pulmão

-falha de enchimento no interior da traquéia

Carcinoma adenóide cístico da traquéia

Pulmão

-janela pulmonar

-janela mediastinal

-condensação pulmonar à direita, com coleções císticas infectadas, formando nível hidro-aéreo

Pulmão

-paciente em decúbito ventral preparando para biópsia do nódulo pulmonar esquerdo

Protocolo

Abdome

ANATOMIA TOPOGRÁFICA ABDOME (plano axial)

ABDOME Esterno

Veia cava inferior

Esôfago Aorta

Veia ázigos

ABDOME Segmento VIII Estômago

Veia hemiázigos

Veia ázigos

ABDOME Segmento VIII

Segmento II

Diafragma Segmento VII Transição esofagogástrica

ABDOME Segmento III Segmento IV

Fissura do ligamento falciforme Ligamento gastro-hepático

Segmento I

ABDOME Vesícula biliar

Cólon transverso

Crura diafragmática

Adrenal direita

ABDOME Colo pancreático

Veia porta

Artéria esplênica

Artéria hepática comum

Tronco celíaco

ABDOME Corpo pancreático Veia esplênica Baço

Adrenal esquerda

ABDOME Segmento V

Cabeça pancreática

Duodeno Colédoco distal Segmento VI

Cauda pancreática

ABDOME Artéria mesentérica superior

Rim direito Seio renal

ABDOME Cólon direito Veia mesentérica superior

Rim esquerdo Artéria mesentérica superior

ABDOME

Veia renal esquerda Artéria renal esquerda Musculatura lombar

ABDOME Vasos mesentéricos

Veia gonadal esquerda

Veia mesentérica inferior

ABDOME Duodeno (porção horizontal)

Veia cava inferior

Pelve extra-renal

ABDOME Músculo reto abdominal

Aorta abdominal Ureter direito

ABDOME Alça ileal

Alça jejunal

Músculo psoas Gordura mesenterial

ABDOME Artéria ilíaca direita Cólon esquerdo

Veia ilíaca direita

ANATOMIA TOPOGRÁFICA PELVE (plano axial)

PELVE (masculina) Cólon direito Músculo psoas

Ureter direito

Ureter esquerdo

PELVE (masculina) Ceco

Artéria ilíaca comum Veia ilíaca comum

PELVE (masculina) Vasos ilíacos internos

Músculo obturador interno

Músculo piriforme Sigmóide

PELVE (masculina) Ureter distal

Bexiga Vesícula seminal Reto

Espaço pré-sacral

PELVE (masculina) Púbis

Próstata

Fossa isquio-retal

Diafragma pélvico

ANATOMIA TOPOGRÁFICA PELVE (plano axial)

PELVE (feminina) Músculo glúteo Mínimo Médio

Máximo Músculo íleo-psoas Útero

PELVE (feminina) Bexiga

Útero Reto

PELVE (feminina) Bexiga

Vagina

Espaço pré-sacral

PELVE (feminina) Músculo sartório

Músculo pectíneo Músculo obturador externo Músculo obturador interno Fossa isquio-retal

Protocolos

(realização de exames)

Abdome

Contraste oral • Os pacientes submetidos a exames abdominais recebem contraste oral para opacificar o intestino, permitindo diferenciar o órgão de lesões patológicas adjacentes • Os pacientes ingerem 800 ml de contraste oral positivo, sob forma de suspensão líquida de bário ou de solução de gastrografina a 3% ou algum contraste hidrossolúvel semelhante, que pode ser diluído com suco • O contraste é administrado 90 – 120 minutos antes do início do exame para permitir a opacificação do intestino delgado e uma dose adicional de 200 ml do mesmo contraste é ingerida imediatamente antes da varredura, para opacificar o estômago e a região proximal do intestino delgado

Contraste oral • Embora exames de rotina empreguem contraste positivo, se o estômago for o órgão primário de interesse (ex: estadiamento de câncer gástrico) a água pode ser usada como contraste negativo, para melhorar a visualização da parede gástrica • O paciente bebe 400 ml de água imediatamente antes do início do exame • Não deve misturar os dois tipos de contraste, pois a visualização da parede gástrica fica ruim • Um esquema de contraste semelhante pode ser usado no caso do pâncreas

Contraste oral

Contraste iodado

Contraste com água

Contraste oral • Para opacificar o cólon são administrados duas doses de contraste: 800 ml de contraste oral na noite antes do exame, para preencher o cólon, e uma segunda dose de 800 ml para opacificar o intestino delgado, administrada como de hábito antes do exame • Uma outra alternativa é administrar contraste retal (usando 200 ml de contraste hidrossolúvel a 6%) imediatamente antes do exame, para opacificar o reto e o sigmóide • Se o cólon for o órgão de interesse (ex: câncer de cólon), o paciente pode ser submetido a preparo intestinal, seguido de administração de um relaxante muscular (Buscopan) e de insuflação de ar, para distender o cólon

Contraste oral Cólon transverso

Opacificação de cólon

Contraste oral Jejuno

Opacificação de delgado

Contraste oral

Opacificação de sigmóide

Contraste oral

Opacificação do reto

Contraste intravenoso • O uso do contraste fica a critério do radiologista • O contraste intravenoso pode ser usado para opacificar vasos e ajudar a diferenciá-lo de gânglios retroperitoneais • Também é muito usado para caracterizar lesões hepáticas, massa renais, doença pancreática e na avaliação da aorta • Exames não-contrastados podem ser realizados inicialmente, reservando-se as varreduras pós-contraste direcionadas para o órgão específico, ou pode ser realizada apenas uma varredura pós-contraste, o que reduz a dose total de radiação administrada ao paciente

Contraste intravenoso

Fase pré-contraste

Fase pós-contraste

Espessura do corte • Para exames de avaliação geral, é utilizada uma espessura de corte de 8 a 10 mm, dependendo do tipo de equipamento • Varreduras contíguas são realizadas através da área de interesse; entretanto, podem ser realizadas varreduras não contíguas, com uma conseqüente redução da dose de radiação administrada ao paciente, na avaliação de doença ganglionar do retroperitônio, sem perda de qualidade diagnóstica

Espessura do corte • Para melhorar a resolução espacial, deve ser usada uma colimação de 3 a 5 mm para os órgãos específicos, em especial quando for preciso identificar lesões pequenas • Quando é empregada uma colimação mais fina, o valor de mA precisa ser aumentado, para reduzir o ruído que limita a resolução • Em geral, não é possível usar colimação de 1 mm no corpo

Campo de visão • Todo o corpo do paciente deve ser incluído no campo de visão inicial e a imagem deve ser reconstruída com o campo pretendido sob visão • Com isso, melhora-se a resolução espacial, pois há uma redução do tamanho do pixel (lembrando que tamanho do pixel = campo de visão/matriz) • Essa rotina tem especial importância em órgãos como o pâncreas e aorta, nos quais um campo de visão de 250 mm é o ideal • Um campo de visão integral também pode ser necessário para avaliar o restante do abdome

TC espiral/helicoidal • Na TC convencional, são obtidos cortes simples com a mesa parada, enquanto na TC espiral/helicoidal é possível obter uma rotação contínua do tubo e do sistema coletor em uma direção • O desenvolvimento de tubos de raios X de maior débito (capazes de produzir radiação contínua por até 100 segundos), combinando a movimentação contínua da mesa, gera um volume de dados que se assemelha mais a uma espiral ou hélice do que a cortes individuais

TC espiral/helicoidal • As duas principais limitações do exame de TC corporal são: -erros de registro gerados pela respiração: (quando o paciente prende a respiração de forma variável a cada varredura, algumas áreas podem ser examinadas duas vezes e outras omitidas por completo) -efeito de volume parcial (quando uma lesão fica apenas parcialmente contida dentro de um corte, gerando uma média de números de TC dentro do voxel da lesão e das estruturas circundantes e, conseqüentemente, valores de atenuação imprecisos)

TC espiral/helicoidal • Este é um aspecto muito problemático em exames de fígado e rins, em que cistos podem ser confundidos como lesões sólidas com base nos números de TC • O desenvolvimento da TC espiral permite a realização do exame de tórax e abdome durante um único intervalo de afeia eliminando os registros errôneos gerados pela respiração • As varreduras podem ser construídas em qualquer ponto no interior do volume examinado, sendo possível encontrar um corte de posição ideal para minimizar o efeito parcial de volume em uma lesão

TC espiral/helicoidal • Nas lesões menores do que a espessura de corte escolhida, a única solução é examinar de novo a região, usando uma colimação mais fina • As varreduras espirais fornecem excelente imagens contrastadas dos órgãos, pois podem ser rapidamente realizadas no pico de opacificação (introduzir o contraste no momento apropriado em relação a varredura) • Nas reformatações multiplanares (MPR) e nas imagens 3D, os dados espirais permitem a produção de múltiplos cortes superpostos e conseqüentemente a obtenção de imagens finais muito melhores, sem aumento da dose de radiação administrada ao paciente

Escolhas do operador • Na TC espiral, a distância coberta por uma varredura depende da espessura de corte (colimação), duração da varredura e da velocidade de alimentação da mesa • A duração de uma varredura espiral varia de 24 a 100 segundos, dependendo do tipo de scanner, e pode ser preciso adaptar os protocolos a este fato • A relação entre colimação e velocidade de alimentação da mesa é o pitch • Em geral, um pitch de 1 (em que a espessura do corte em milímetros = alimentação de mesa em milímetro/segundo) é o ideal, pois produz um borramento mínimo no eixo z

Escolhas do operador • Para cobrir o volume de interesse, pode ser necessário um pitch de até 2 (pitch de 2 é o máximo disponível) • O uso de colimação mais finas com pitch maior do que 1 produz uma espessura de corte efetiva menor do que quando se usa a próxima espessura de corte disponível com um pitch de 1, mas cobre a mesma distância • Quando usa um corte de 3 mm com um pitch de 1,67 (corte de 3 mm, a mesa desloca-se 5 mm por segundo) a espessura de corte efetiva é de 3,8 mm, em contraste com um corte de 5 mm com um pitch de 1 (corte de 5 mm, a mesa desloca-se 5 mm por segundo), que fornece uma espessura efetiva de corte de 5,2 mm

Contraste intravenoso (cronologia e volume)

• A quantidade e a cronologia da injeção do contraste é vital • Muitos centros usam o contraste não-iônico em concentrações de 300 mg/ml • Nas imagens vasculares, a duração da injeção do bolo deve equivaler a duração da varredura, para maximizar os níveis de contraste (nesses casos, são empregadas velocidades de injeção entre 3 e 6 ml/s) • O volume a ser injetado é calculado multiplicando-se a velocidade de injeção pela duração do exame • A cronologia do retardo entre o início da injeção e o começo da varredura é muito importante para garantir um contraste ideal

Reconstrução • Na TC espiral, as varreduras podem ser reconstruídas a partir de qualquer ponto do volume, produzindo cortes superpostos, sem aumento de radiação • A resolução longitudinal melhora quando o intervalo de reconstrução é menor do que a colimação, mas só até certo ponto • Recomenda-se a reconstrução de duas imagens por rotação para melhorar a detecção de lesões e a reconstrução de três imagens por rotação para produzir melhores imagens em 3D

Reconstrução

Imagens espirais (principais decisões) • A maioria dos pacientes é capaz de prender a respiração por 30 segundos, principalmente quando é feita uma hiperventilação antes • Largura do corte: deve ser a mais fina possível, para melhorar a resolução espacial e ter o valor máximo de mA possível, para minimizar o ruído • Pitch: deve ser o mais próximo de 1, para cobrir a distância necessária e minimizar o borramento no eixo z

Imagens espirais (principais decisões) • Entretanto freqüentemente é melhor usar um pitch de 2 e uma colimação mais fina do que uma largura de corte maior com um pitch de 1 • O pitch pode ser uma relação variável ou fixa, dependendo do scanner • O primeiro parâmetro a se definir é a velocidade de mesa e, a partir dele calcula-se a relação possível entre o pitch e a espessura de corte

Índice de reconstrução • Como mencionamos, na TC espiral as varreduras podem ser reconstruídas em qualquer ponto ao longo do volume, fornecendo cortes superpostos • É recomendada uma superposição de 50% para melhorar a detecção de lesões e produzir melhores imagens 3D • Todos os cortes disponíveis puderam ser reconstruídos, mas esse grau de reconstrução toma tempo e não produz melhoras discerníveis de qualidade nas imagens 3D • A reconstrução de cortes que se superpõem exige dados brutos

Campo de visão (FOV) • Use um campo de visão definido, pois a diminuição no tamanho do pixel aumenta a resolução • Em reformatações multiplanares, pode ser necessário incluir toda a varredura, pois esta é reconstruída em forma de cubo e o FOV deve equivaler ao trajeto da mesa • Um kernel de reconstrução com baixo ruído (smooth) pode ser melhor nas imagens 2D e 3D

Pós-processamento dos dados • Os principais programas para produzir imagens 2D e 3D envolvem reconstruções multiplanares (MPR) curvas ou lineares, exibições com superfícies sombreadas (SSD), projeções de intensidade máxima (MIP) e reconstruções volumétricas

Estômago • O estômago é uma estrutura distensível e, quando colabado, é difícil discernir sua luz • A parede gástrica normal tem entre 3 e 5 mm de espessura • Para avaliar os espessamentos de parede gástrica, o estômago deve estar totalmente distendido • Isto pode ser alcançado pela administração de uma dose extra de contraste de 200 ml imediatamente antes da varredura, com ou sem o uso de agentes produtores de gás • O paciente deve ser posicionado de forma a favorecer uma distensão ideal nas regiões suspeitas • Se o estômago for o órgão básico de interesse, sugerimos o uso de contraste negativo (água)

Estômago • Para avaliar com precisão um câncer gástrico, é preciso analisar o tumor primário, a extensão para órgãos adjacentes e a presença de comprometimento ganglionar • Para distender adequadamente o estômago, são administrados 20 mg de Buscopan por via intramuscular, 5 minutos antes da varredura, contanto que não haja contra-indicações (diminui os artefatos provocados pela peristalse e retardos do esvaziamento gástrico) • Imediatamente antes do exame, o paciente deve beber 400 ml de água para distender o estômago • São administrados 100 ml de contraste intravenoso a uma velocidade de 3 ml/s

Estômago • A varredura é iniciada 40 seg após o início da administração do contraste • Utiliza-se colimação de 5 mm • Os gânglios celíacos e gástricos esquerdos são considerados anormais quando maiores do que 8 mm e para identificá-los adequadamente é necessário usar uma colimação mais fina do que a usada nos exames abdominais normais • Este protocolo é mais sensível para identificar o tumor primário e os gânglios comprometidos do que os exames convencionais que empregam colimação de 10 mm

Estômago “ar” no interior do estômago (duplo contraste)

Contraste iodado no interior do estômago

Pâncreas • Um maior volume de contraste é necessário com scanner convencional, pois a varredura incremental dinâmica é mais lenta do que a varredura espiral • A varredura deve ser realizada no pico de contrastação pancreática, que se mantém por um período maior do que nas varreduras convencionais • Há um plano gorduroso entre o pâncreas e a artéria mesentérica superior, mas não entre o colo pancreático e veia porta • O pâncreas deve ter uma silhueta lisa ou lobulada e pode ser observada uma substituição do pâncreas por gordura nos idosos • Uma colimação de cortes finos, de 3 a 5 mm, deve ser usada para facilitar a visualização de anormalidades do ducto

Pâncreas • Para facilitar a visualização de calcificações pancreáticas, pode valer a pena usar contraste intestinal negativo (água) • A substituição do pâncreas por gordura é facilmente visualizada com uma diminuição de atenuação normal do pâncreas. Fibrose e infiltrados inflamatórios são identificados como regiões de contrastação pouco homogênea • Entretanto, alterações sutis podem não ser detectadas na TC • Após a administração intravenosa de contraste, a maioria dos tumores mostra uma contrastação menor do que a do pâncreas normal, principalmente quando os níveis circulantes de contraste são altos

Pâncreas • Tumores pequenos que não distorcem o contorno do órgão podem ser identificados, principalmente quando são usadas colimações finas (3 a 5 mm) • Em pacientes com pancreatite aguda e crônica, podem aparecer regiões focais de diminuição da perfusão • Deve-se garantir a inclusão do fígado e usar um volume de contraste grande • Se o paciente não conseguir prender a respiração pelo tempo suficiente para a realização da varredura de todo o fígado e pâncreas em um único intervalo, o pâncreas é examinado em colimações de 3 a 5 mm e o restante do fígado com colimações de 7 a 10 mm

Pâncreas • Essa abordagem também pode ser empregada quando não se dispuser de recursos para calcular a espiral necessária, obrigando a obtenção de duas espirais back-to-back • Ao substituir uma técnica pela outra, em geral há um retardo de 7 a 9 segundos • Neste período, o paciente pode respirar • O exame deve demorar cerca de 40 segundos e o fígado pode ser examinado no pico de contrastação hepática, para diagnosticar a presença de metástases • Podem ser obtidas reconstruções que se superpõem através do pâncreas, ajudando a identificar invasão vascular

Pâncreas • Tumores com calcificação tem uma tendência maior a serem identificados, quando colimações mais finas e cortes que se superpõem são gerados e se o pâncreas for examinado na fase arterial de contrastação (retardo de 30 segundos) • A tecnologia espiral permite o exame em fase dual, uma fase arterial precoce e outra parenquimatosa tardia • Esse recurso pode melhorar a detecção de tumores • As metástase hepáticas podem ser hipervasculares, e a melhor forma de identificá-las é pelo exame de fígado na fase arterial hepática (retardo de 20-30 segundos) em vez de na fase venosa portal (retardo de 60 segundos)

Pâncreas Estômago

Cabeça Colo

Cauda Corpo

Rins • A anatomia de cortes transversos do rim é facilmente identificada na TC, pois a gordura circundante favorece o contraste • Em exames não-contrastados o número de TC do córtex renal fica entre 30 e 60 UH • A pelve renal costuma ser identificada com uma estrutura com densidade de água, mas os cálices normalmente não são visualizados • A veia renal, situada à frente da artéria no hilo renal, é facilmente visualizada • É necessário administrar contraste intravenoso • A aorta, artéria e veia renal opacificam-se 20 a 30 segundos após a injeção de contraste

Rins • Segue-se uma fase corticomedular em 50 segundos e uma fase de nefrograma em 100 a 180 segundos • Um número TC do córtex aumenta para 80 a 120 UH e atinge seu máximo na fase corticomedular • A atenuação medular pode ser maior na fase nefrográfica • O contraste atinge os cálices e a pelve 3 a 4 minutos após a injeção • Na TC convencional, a imagem renal pode ficar incompleta em virtude da mobilidade do rim • Com o advento da TC espiral, que permite a aquisição de um volume de dados sem que a respiração atrapalhe os registros, houve um grande avanço na visualização renal

Rins • Os exames também podem ser realizados durante a administração rápida de um bolo de contraste • Assim, os níveis de contraste permanecem altos durante todo o exame, permitindo a obtenção de boas imagens arteriais, corticomedulares, nefrograma e dos cálices • Além disso, podem ser feitos múltiplos cortes que se superpõem sem aumento das doses de radiação, gerando excelentes imagens em 2D e 3D, a partir dos dados adquiridos • Exames pré-contraste devem ser realizados para verificar a posição dos rins, identificar calcificações e definir os valores exatos de atenuação pré-contraste de massas

Rins • Contraste: são injetados 90 a 120 ml de contraste com concentração de 300 mg/ml a uma velocidade de 3 ml/s • Exame pós-contraste: nos casos em que forem usados exames dinâmicos incrementais, colimações de 5 mm e retardos de 40 segundos • Geralmente são utilizados cortes de 5 mm com pitch de 1 (velocidade de mesa de 5 mm/s) e reconstrução a cada 3 mm • Cortes de 3 mm ou mais finos e um pitch de 1,5 a 2 podem ser vantajosos, principalmente na avaliação de lesões muito pequenas • Se o paciente for grande e pesar mais de 100 kg devem ser usados cortes de 5 mm, pois há um limite para o valor disponível de mA e as imagens podem ser ruidosas

Rins • O retardo da varredura depende da necessidade de dispor de imagens corticomedulares (retardo de 50 segundos) ou de um nefrograma (retardo de 100 a 180 segundos) • Pequenas lesões renais geralmente são mais bem visualizadas nas imagens nefrográficas, mas a melhor forma de avaliar perfusão renal é nas imagens corticomedulares • Varreduras tardias, em 5 minutos, permitem a variação dos detalhes dos cálices • Espirais back-to-back podem permitir a avaliação tanto das veias renais quanto da veia cava inferior e um capacidade máxima de pequenas lesões renais

Rins • Os cistos apresentam densidade de água (0 a 20 UH), sem realce após administração de contraste • Caso o nódulo seja muito pequeno, a média de volume parcial pode fornecer um número de TC equivocadamente elevado, sendo importante utilizar uma colimação fina • Quando se utiliza um scanner espiral, o momento ideal para identificar massas renais é a fase nefrográfica (intervalo de 120 a 180 segundos). Esse intervalo não é o ideal para o fígado ou as veias renais. Às vezes, é preciso realizar duas investigações separadas, uma para diagnosticar e outra para estadiar o tumor

Rins • Para pesquisar o comprometimento da veia renal, as varreduras precoces (com retardos de 30 segundos) podem ser as melhores, porém um de seus possíveis entraves é o artefato de fluxo observado no segmento supra-renal da veia cava inferior (VCI), quando o sangue não-opacificado da VCI infra-renal simula um trombo • Para pesquisar metástases hepáticas, o ideal é um retardo de 60 segundos, permitindo um aprofundamento na avaliação da VCI. Portanto é melhor realizar o exame de baixo para cima, para permitir o exame do fígado no momento ideal

Rins • Uma outra alternativa oferecida por muitos dos scanners mais modernos são os espirais back-to-back, que permitem a realização de dois ou três espirais com cronometragens diferentes e fornecem uma excelente visualização da veia renal, rim e fígado em um único exame • Os cirurgiões podem optar pela realização de cirurgia que poupe néfrons, e a disponibilidade de excelentes imagens 2D e 3D ajuda a planejar as nefrectomias parciais • Para produzir imagens com a qualidade necessária, sugere-se o uso de uma colimação de 3 a 5 mm e de um pitch de 1 • Muitos cirurgiões preferem examinar a exibição de superfície sombreada em 3D, que pode ser girada de modo a simular uma orientação operatória

Rins

Fase pré-contraste -pequeno cálculo calicial à direita

Rins

Fase corticomedular -realce heterogêneo, predominantemente cortical

Rins

Fase nefrográfica -pequeno cisto renal no polo inferior do rim direito

Rins

Fase tardia -importante dilatação pielocalicial, com acentuada atrofia do parênquima, e opacificação do sistema coletor na fase tardia

Rins Reformatação 3D

-dilatação pielocalicial à direita, com atrofia do parênquima

c h

Rins Trauma: • Os exames espirais são ideais, pois permitem a rápida aquisição de dados em pacientes criticamente enfermos, com uma ótima opacificação vascular. normalmente exames abdominais realizados após trauma não costumam ser feitas varredura pré-contraste • Quando possível, é administrado contraste oral • Um retardo de 45 a 60 segundos entre a injeção e o início da varredura permite avaliar defeitos de perfusão parenquimatosa no fígado, baço e rins, e diagnosticar extravasamento arterial

Rins Trauma: • A esta altura, não há ainda contraste no interior dos cálices, permitindo a identificação de calcificações no sistema coletor • Podem ser necessárias varreduras tardias, aos 10 minutos, para avaliar a integridade do sistema calicial, caso as condições do paciente permitam • Podem ser usadas colimações de 8 a 10 mm com um pitch de 1 ou colimações de 5 mm com pitch de 1,5 a 2 • Se necessário, podem ser realizadas varreduras através da pelve, usando um modo não espiral convencional

Rins Estenose da artéria renal: • A TC espiral pode ser usada em pacientes hipertensos para avaliação não-invasiva das artérias renais, visando excluir estenose de artéria renal, e como avaliação pré-operatória do rim de doadores para documentar peculiaridades da anatomia arterial que possam influenciar a cirurgia • A TC espiral consegue diagnosticar a presença de estenose significativa da artéria renal (70%) • O acréscimo de reformatações em 3D conferiu capacidade diagnóstica adequada a todos os exames • Projeção de intensidade máxima (MIP) é mais sensível e precisa do que a exibição em superfície sombreada (SSD) nas estenose superiores a 70%

Rins Estenose da artéria renal: • As médias de volume parcial tendem a ser acentuadas pelos processos de limiar, podendo ser criada uma descontinuidade arterial • A TC também tem a vantagem de identificar outras causas de hipertensão, como tumores de adrenal • Estudos recentes mostraram que a angiografia por TC é tão precisa quanto a angiografia convencional para avaliação préoperatória do rim de doadores, com considerável redução do custo

Rins Estenose da artéria renal: • Pré-contraste: é realizada varredura de 5 mm desde o diafragma até pelo menos 6 cm abaixo da origem da artéria mesentérica superior, para identificar as adrenais, localizar as artérias renais e analisar a distância a ser coberta pelo espiral e uma varredura de 10 mm até a bifurcação aórtica, para excluir a presença de aneurisma de aorta • Estimativa de débito cardíaco (nesse caso são empregados um corte de 5 mm, iniciando imediatamente acima das artérias renais, com técnica dinâmica de múltiplos cortes sem movimentação da mesa)

Rins Estenose da artéria renal: • Injetar entre 10 e 15 ml de contraste com velocidade de 4ml/s • Após um retardo de 8 segundos, podem ser realizadas varreduras a cada 2 segundos (ou seja, existe um retardo de 2 segundos entre as varreduras) • Utilize valores baixos de mA e kV para reduzir a dose de radiação administrada ao paciente e a carga de calor no tubo • Fazer plotagem de curvas tempo-densidade do realce máximo para definir o retardo (tempo até o realce máximo + 8 segundos) e depois acrescente 3 segundos para compensar o maior volume de contraste injetado

Rins Estenose da artéria renal: • Uma outra alternativa é usar o software fornecido em alguns scanners para iniciar a varredura no momento apropriado • Varredura diagnóstica (utilize corte de 3 mm e um pitch de 1 e reconstrua a cada 1 mm, ou use cortes de 2 mm com pitch de 1 a 1,5 dependendo da distância a ser coberta, e reconstrua a cada 1 mm)

Rins

Trombose na veia renal esquerda

Cólica renal::

Rins

• Recentemente a TC espiral passou a ser usada para investigar pacientes com suspeita de cólica renal • Podem ser realizados exames não-contrastados de todo o trato renal, possibilitando a identificação de cálculos renais • O uso de cortes de 5 mm e de um pitch de 2 com uma reconstrução a cada 3 mm permite a inclusão do abdome e da pelve em uma única espiral e obtenção de imagens reformatadas de boa qualidade • Espirais back-to-back podem ser realizadas, no caso de paciente que só consegue prender a respiração por um tempo limitado ou quando houver restrições pelo débito do tubo

Baço • O baço aparece bem na TC • Em exames não-contrastados, tem um número de TC discretamente maior que o do fígado • Os vasos esplênicos são bem visualizados sem contraste, mas para uma visualização perfeita do parênquima esplênico é necessário administrar contraste intravenoso, principalmente se houver suspeita de massas focais • Com injeção de contraste lento, o baço apresenta um realce uniforme • Nas injeções em bolo e com varreduras precoces, o baço não aparece homogêneo em função do fluxo sanguíneo nos diferentes compartimentos

Baço • Deve-se ter cuidado para não interpretar equivocadamente as heterogeneidades como anormalidades focais • A repetição da varredura após 60 segundos resolve a questão • A TC é o exame de escolha no trauma esplênico e tem vantagens em relação ao ultra-som • Para examinar suspeitas de trauma esplênico, principalmente com scanners espirais, devem ser realizadas varreduras de 45 a 60 segundos após a injeção de contraste intravenoso, garantindo que a contrastação variável do parênquima não seja confundida com laceração esplênica • Todo o abdome deve ser examinado, para excluir lesão hepática, renal e mesentérica

Baço

Fase pré-contraste

Fase pós-contraste

-realce heterogêneo do contraste na fase arterial (variação anatômica)

Adrenais • A adrenal direita costuma ser observada em varreduras iniciadas 1 a 2 cm acima do pólo superior do rim direito. Situase atrás da veia cava inferior entre a crura do diafragma e o lobo direito do fígado • A adrenal esquerda situa-se na mesma altura ou um pouco mais caudal, ao lado da aorta, à esquerda da crura diafragmática e ântero-medial no pólo superior do rim esquerdo • As adrenais ocupam 2 a 4 cm em direção cranio-caudal e aparecem como estruturas com formato em V ou Y invertido

Adrenais • A TC e, cada vez mais, a ressonância magnética são os exames de escolha na patologia adrenal • A TC identifica 100% das adrenais, quando são empregadas colimações adjacentes finas, permitindo a fácil identificação de massas • Quando persistirem dúvidas sobre o diagnóstico, a RM pode ajudar ou se necessário, fazer uma biópsia orientada por TC • Na suspeita de patologias de adrenais, é necessário realizar cortes finos na região (5 mm de incremento e 5 mm de espessura), antes e após a introdução do contraste intravenoso

Adrenais

Direita

Esquerda

Angiografia por TC • O advento da TC espiral revolucionou os métodos nãoinvasivos de avaliação da árvore vascular • A TC pode ser empregada na avaliação pré-operatória de aneurismas da aorta, tanto nos casos de cirurgia quanto de introdução de stent • É menos invasiva que a angiografia e prevê com mais precisão o tamanho do aneurisma • Evidencia melhor trombos, aneurismas inflamatórios e presença de sangramentos retroperitoneais ou de patologia concomitante

Angiografia por TC • A relação entre o aneurisma e as artérias renais, a coexistência de estenose da artéria renal e o comprometimento das artérias ilíacas são facilmente demonstrados • A TC espiral é ideal para a avaliação pós-operatória de stents aórticos, permitindo verificar a permeabilidade para o saco aneurismático • Exame pré-contraste: este usa baixa dose de radiação e tem baixa resolução, sendo realizado para o paciente treinar a afeia por um tempo maior, para localizar as artérias renais e para avaliar a distância a ser coberta pelo espiral

Angiografia por TC • Inicie o exame na altura do diafragma, com valores de 80 mA, 80kV, cortes de 10 mm e pitch de 2 • Estimativa do débito cardíaco • Para a aorta abdominal, na maioria dos pacientes é aceitável um retardo de 20 a 25 segundos • Quando houver dúvida em relação as condições cardíacas do paciente, recomenda-se uma injeção-teste para avaliar o débito-cardíaco indiretamente ou com uso de software fornecido com os scanners, que permitem personalizar o retardo

Angiografia por TC • Para vasos com percurso transverso em um mesmo corte, é aconselhável usar uma espessura de 3 mm ou menos • Para vasos com um trajeto longitudinal, em geral um corte de 5 mm é suficiente • Na artéria renal sugere-se uso de cortes de 3mm e pitch de 1 • Abaixo das artérias renais, são usados cortes de 5 mm com pitch de 2, permitindo cobrir a distância necessária • Não é necessário usar superposição de cortes • O paciente pode respirar calmamente durante o exame da pelve • Use 250 a 300 mA e 120 a 140 kV

Angiografia por TC

-aneurisma trombótica da aorta abdominal

Angiografia por TC • O volume de contraste injetado com velocidade de 2 a 4 ml/s, deve ser suficiente para durar por toda a varredura • Devem ser feitas imagens superpostas, reconstruindo-se pelo menos duas imagens por rotação. Em seguida, os dados axiais são manipulados para produzir imagens multiplanares em 3D • As principais técnicas usadas são: reformatações multiplanares curvas (MPR), exibições de superfície sombreada (SSD), projeções de intensidade máxima (MIP) e reconstrução volumétrica • Todas tem vantagens e limitações, e é muito importante consultar as imagens trans-axiais originais se houver qualquer dúvida sobre as características das imagens 3D

Angiografia por TC

Angiografia por TC

Pelve

Introdução • A TC e o US continuam a ser as modalidades de exames de imagens predominantes para a pelve, embora isso possa vir a mudar com os avanços da ressonância magnética • A TC continua a ser mais barata e mais rápida do que a RM pélvica, porém a RM tem a capacidade de realizar o exame em vários planos • O ultra-som, embora mais barato do que a TC pélvica, ainda não conseguiu contornar os problemas gerados pela presença de gases no intestino e de imagens que necessitam de informações fornecidas por meios de contraste

Introdução • O ultra-som é a primeira modalidade de escolha em vários casos, pois é mais rápido, móvel, relativamente barato e não emprega radiação ionizante • Entretanto, a TC fornece informações que não podem ser obtidas pelo ultra-som e não sofre os efeitos adversos da presença de gases no intestino • Além disso, permite visualizar um campo maior, proporcionando uma visão mais clara das estruturas e dos órgãos em suas relações uns com os outros

Introdução • Pacientes obesos, notoriamente difíceis de examinar satisfatoriamente com o ultra-som, podem ser muito bem estudados usando a TC • O excesso de gordura no interior da pelve chega até ajudar a delinear e isolar as estruturas ali contidas, permitindo diferenciá-las umas das outras • É inevitável que a pelve seja freqüentemente examinada junto com o abdome, pois os quadros patológicos e outras situações acontecem em ambos

Preparo do paciente • O paciente deve ser mantido em dieta zero por 2 horas antes do exame, se estiver planejado usar contraste intravenoso • Deve ser verificado se pacientes do sexo feminino com menos de 50 anos estão grávidas • Um exame alternativo de imagem deve ser buscado se houver qualquer possibilidade de gravidez. A única exceção são os casos de trauma grave • Como ocorre em todos os exames de TC, a região a ser examinada deve estar livre de artigos que possam causar artefatos nas imagens obtidas

Preparo do paciente • O ideal é solicitar ao paciente que se dispa e coloque um avental de algodão • O paciente deve receber uma descrição adequada do procedimento do exame, para poder ter a oportunidade de cooperar da melhor forma possível • Caso seja usado algum meio de contraste, verifique se o paciente não apresenta contra-indicações antes de administrá-lo

Contraste oral • A maioria dos exames pélvicos exige o uso de contraste para evidenciação das estruturas intestinais • Deve-se pedir ao paciente que chegue pelo menos 1 hora antes do horário programado do exame e solicitar então que beba 1 litro de contraste oral • Se o intervalo de tempo entre a ingestão de contraste e o exame for curto demais, o contraste não atingirá o intestino delgado, resultando num exame mais restrito • Se necessário, podem ser usados aceleradores do trânsito como 10 ml de Maxalon

Contraste oral • Se o abdome estiver incluído no exame, deve-se guardar um copo de contraste para ser bebido imediatamente antes da introdução do paciente no scanner (demonstrar o estômago) • Às vezes, pode ser necessário introduzir um pouco de contraste por via retal, principalmente se houver interesse específico em avaliar o reto

Contra-indicações • Alguns pacientes não toleram contraste oral • O exame pode ser realizado sem contraste, mas obviamente haverá alguma perda de informação • O contraste pode ser administrado por tubos nasogástricos, contanto que não haja contra-indicação clínica; em geral, é mais cômodo levar o contraste até a área de internação, para que seja administrado pela equipe de enfermagem • É preciso ter cuidado com pacientes portadores de insuficiência renal em programa de diálise, pois sua ingesta líquida pode sofrer severas restrições

Contra-indicações • É preferível examinar esses pacientes imediatamente antes da próxima semana de diálise, medindo e documentando cuidadosamente todos os líquidos administrados, inclusive meios de contraste intravenoso (IV) • Embora uso de tampões para definição da vagina nas mulheres, uso de gás para realçar a bexiga e o uso de contraste solúvel peritoneal sejam procedimentos descritos, esses não são métodos usados de rotina

Posição do paciente • O paciente fica em decúbito dorsal no meio da mesa com os braços acima da cabeça • Uma almofada ou item semelhante pode ser usado para apoiar a cabeça • Use acolchoamento ou faixas para apoiar os braços • Se o paciente não conseguir manter essa posição durante todo o tempo do exame, os braços podem permanecer dobrados na região superior do tórax

Posição do paciente • Em geral, a primeira parte do paciente a ser introduzida no equipamento é a cabeça • Caso se pretenda administrar contraste IV durante o exame, o ideal é obter um acesso venoso e conectá-lo à bomba de infusão antes de iniciar o exame, diminuindo a probabilidade de o paciente mudar de posição, antes e depois da administração de contraste, reduzindo o tempo total de exame

Meios de contraste • Oral (meio de contraste iodado: 10 ml em 0,5 litro de água) • Intravenoso (meio de contraste iodado: 60-80 ml diluídos em 10 a 15 ml de solução salina ou solução estéril de água) • Podem ser administrados no máximo 110 ml de contraste nãodiluído como, por exemplo, na TC realizada para pesquisar de aneurismas • Embora o exame helicoidal, com seus tempos de aquisição mais rápidos, tende a reduzir as quantidades de contraste IV necessárias, este nem sempre é o caso

Meios de contraste • Informações complementares podem ser obtidas pelo uso das chamadas técnicas de exame vai-e-vem em determinadas patologias • Nessas situações, a quantidade total de contraste administrada pode ser maior do que a usada nas varreduras em uma única direção (geralmente súpero-inferior) • Não é raro administrar um total de 80 ml de contraste num exame feito dessa forma, ou seja, 40 ml em cada direção de varreduras em vez de menos de 50 ml

Meios de contraste • Uma diluição típica no exame contrastado de pelve seria o acréscimo de 60 ml do meio de contraste em 20 ml de solução salina à 0,9% • O contraste IV na TC pélvica é administrado por uma bomba injetora de pressão • São administrados 80 ml de solução de contraste a velocidade de 2ml/s, com um retardo de 45 segundos, embora esses ajustes dependam da patologia suspeitada e/ou da informação diagnóstica necessária

Respiração • O paciente precisa receber orientações claras com relação a prender a respiração • Vale a pena hiperventilar o paciente antes de começar o exame, durante os 20 primeiros segundos da injeção • A hiperventilação costuma permitir ao paciente manter a apnéia durante toda a realização da varredura, que pode levar até 30 segundos nas aquisições espirais • Os pacientes que não conseguem prender a respiração por esse intervalo de tempo podem começar a respirar no final da varredura, durante a obtenção das imagens da região inferior da pelve • Os artefatos respiratórios nessa área não são tão críticos quanto no abdome

Respiração • A aquisição agregada de informações nos cortes de TC é viabilizada por softwares de varredura espiral • Cinco a 10 cortes podem ser obtidos a cada aquisição ou intervalo com apnéia • Essa técnica fornece vantagens razoáveis, além de ser mais viável para o paciente em situações nas quais artefatos de respiração afetariam gravemente a qualidade diagnóstica dos exames • Esta técnica também é mais rápida do que a aquisição de um corte por intervalo com apnéia, otimizando a cronologia e as técnicas de realce rápido por contraste

Respiração • Entretanto, as diferenças do padrão de respiração do paciente entre cada agregado provocam perda de partes da anatomia • Isso pode ser superado orientando-se o paciente sobre a importância de manter a respiração uniforme, ou seja, de sempre manter a apnéia após a inspiração do mesmo volume de ar • É possível obter um exame pélvico razoavelmente diagnóstico em pacientes que não conseguem prender a respiração • Nesses casos, o paciente deve ser instruído a manter a respiração o mais superficial possível, restringindo ao mínimo movimentos respiratórios da pelve

Respiração • Uma outra técnica aceita no exame de todo o abdome e da pelve é prender a respiração durante o exame do abdome, superficializando a respiração à medida que a varredura prossegue através da pelve (presumindo-se que as varreduras sejam realizadas em direção súpero-inferior, ou seja, do diafragma até a sínfise pubiana) • Muitos scanners solicitam automaticamente ao paciente que prenda a respiração, usando mensagens pré-gravadas • Esses programas precisam ser sincronizados com a bomba injetora • Outros equipamentos exigem que o operador solicite ao paciente prender a respiração por meio de um sistema de microfone, embora estes estejam se tornando menos comuns

Parâmetros de exame • Quando a pelve for examinada junto com o abdome, o ajuste de mAs pode ser aumentado junto de 200 para 250 na altura da crista ilíaca e através da pelve • Em pacientes muito grandes, pode ser preciso aumentar o valor de Kvp para 130, evitando-se o uso de um valor maior de mAs • Deve-se ter cuidado para não superaquecer o tubo de raios X, principalmente nas varreduras helicoidais, por isso implica tempos de resfriamentos que causam atrasos (em geral nos momentos mais inoportunos)

Parâmetros de exame • Por outro lado, nas imagens de TC pélvica pediátrica, faz parte da boa técnica reduzir os valores de mAs para 80 • Com isso, há uma redução substancial da radiação pélvica, sem diferenças detectáveis na qualidade da imagem • O campo de visão (FOV) varia de acordo com a área examinada • Na pelve adulta média, um FOV de 36 cm costuma ser suficiente • Se o paciente for grande, esse FOV precisa ser aumentado de forma compatível • Nas imagens de bexiga, utilize um FOV de cerca de 30 cm

Parâmetros de exame • Só serão coletados dados de imagem do FOV selecionado • Se o exame for feito usando um FOV errado, por exemplo, 30 cm no lugar de 36 cm, a informação fora do FOV de 30 cm estará perdida e será necessário repetir o exame, se a informação do FOV mais ampla for necessária • Não é possível resgatar essa informação pela manipulação dos dados brutos após a varredura • Se houver dúvidas quanto ao FOV apropriado, é melhor errar para mais • Informação a mais é melhor do que informação de menos, pois as imagens podem ser pós-processadas para um FOV menor usando os dados brutos

Parâmetros de exame • Entretanto, não se deve empregar um FOV excessivamente grande de forma desnecessária, pois isso gera uma redução da resolução espacial global • Uma outra alternativa é ampliar retrospectivamente as imagens, embora isso comprometa a resolução da imagem nas películas radiográficas • A espessura do corte e os movimentos da mesa também variam segundo as necessidades, mas o padrão em imagens de pelve é 10/10mm • Nas varreduras espirais, a mesa desloca-se continuamente durante toda a varredura e move-se através da distância especificada por espessura de corte

Parâmetros de exame • A mesa desloca-se inicialmente para uma posição além do ponto inicial especificado nas varreduras espirais • Depois, começa a se movimentar e a ganhar velocidade continuamente, antes do início da varredura na linha de corte selecionada • É possível selecionar os parâmetros de movimento da mesa, que em geral recaem na faixa de 2 a 5 cm/s e afetam os demais parâmetros do exame

Direção de varredura • O padrão técnico é a varredura de um nível anatomicamente superior para um nível inferior • Na pelve, isso implica examinar a partir do nível das cristas ilíacas até o da sínfise pubiana • Quando o abdome é incluído no exame, o mais comum é iniciar na altura do diafragma • É possível variar a espessura de corte e a movimentação da mesa das varreduras de toda a pelve e do abdome • A técnica vai depender do quadro clínico do paciente e da informação solicitada no exame

Direção de varredura • Para o acompanhamento do linfoma, por exemplo, podem ser usados valores de 15/15 mm através do abdome e 10/10 mm através da pelve • É preciso ter cuidado ao realizar as varreduras espirais com o emprego da técnica vai-e-vem • A varredura vai, em geral acompanha a direção padrão de cima para baixo e a varredura vem, sentido inverso, isto é, de baixo para cima • É preciso lembrar esse fato ao confeccionar as películas radiográficas para o laudo • É preciso ter cuidado ao realizar as varreduras espirais com o emprego da técnica vai-e-vem

Direção de varredura • A varredura vai, acompanha a direção padrão de cima para baixo e a varredura vem, sentido inverso, de baixo para cima • É preciso lembrar esse fato ao confeccionar as películas radiográficas para o laudo • Existem exceções as varreduras na direção súpero-inferior • Uma suspeita de carcinoma de bexiga, após administração de contraste por exemplo, recomenda-se a realização de uma varredura na direção ínfero-superior • A técnica deve permitir a detecção do primeiro vislumbre de contraste, se houver alguma lesão presente • Um scanner espiral poderia ser programado para retornar uma direção súpero-inferior mais habitual, após um curto espaço de tempo

Artefatos • Os artefatos pélvicos comuns na TC incluem: -defeitos em faixas decorrentes de próteses de quadril -defeitos em faixa decorrentes de contraste oral no intestino e contraste intravenoso, ao atingirem a bexiga -artefatos de borramento gerados por respiração e/ou movimento do paciente

Artefatos • Os artefatos respiratórios tendem a ser mínimos na pelve • Entretanto, pelve e abdome muitas vezes são examinados juntos, com as imagens de abdome exigindo que o paciente prenda a respiração • Se a aquisição de cortes for única ou agregada, o paciente que já estiver se sentido mal pode ficar esgotado pelos vários períodos de apnéia, antes de começar o exame da pelve • Em exames espirais, nos quais é possível captar todo o abdome e a pelve em uma única aquisição, o paciente precisa apenas manter a apnéia por até 30 segundos

Artefatos • Isso pode ser difícil para algumas pessoas • Para contornar eventuais problemas, pode ser preciso reduzir ainda mais os tempos de varredura ou realizar o exame em duas posições • Hiperventilar o paciente imediatamente antes do procedimento também ajuda • Uma das técnicas de varredura espiral capaz de contornar esse problema é a realização do exame usando espessuras de corte e movimento de mesa de 15/15 mm (tempo de varredura mais rápido do que o habitual, de 10/10 mm)

Artefatos • Posteriormente, as imagens devem ser reconstruídas, usando os dados brutos da varredura para editar cortes de 10/10 ou até 5/5 mm • Lembre-se que só dados brutos permitem essas reconstruções, assim como para qualquer outra manipulação de dados • Uma preocupação sensata é limpar o espaço de disco rígido do equipamento antes de iniciar o exame • A maioria dos scanners ainda exige a realização bastante imediata dessas reconstruções, para impedir que o disco rígido fique cheio demais para a continuação do exame

Artefatos • Nas situações em que o paciente não consegue cooperar, pode ser mantida uma respiração superficial durante o exame • Embora isso gere artefatos de borramento no abdome, a pelve pode ser afetada, permitindo a obtenção de um exame válido • Catéteres, dispositivos intra-uterinos (DIUs) e agulhas de biópsias também podem gerar artefatos • Embora DIUs sejam claramente visualizados na TC, o ultrasom deve ser usado para identificar a localização exata de dispositivos deslocados

Obtenção de imagens • Em geral, utiliza-se nas imagens pélvicas um formato de 15 imagens por filme • As imagens começam com cortes anatômicos mais altos e deslocam-se no sentido caudal • Na pelve, isso implica iniciar na crista ilíaca e prosseguir até a sínfise pubiana • É comum incluir um plano de varredura ântero-posterior (AP) com linhas de corte para facilitar a identificação de cada corte no laudo • Se a utilização de meios de contraste não estiver claramente especificada nos parâmetros de exame em cada imagem, é importante registrar apropriadamente nos exames

Obtenção de imagens • Os parâmetros habituais de imagens são largura de janela (WW) de 450-500 e nível de janela (WL) de 50, cuja notação é (450/50) (WW/WL) • Esses parâmetros podem precisar ser alterados quando, por exemplo, deixarem a imagem cinzenta demais e sem contraste em um paciente grande • Nesses casos, tente 400/35, os parâmetros de janela que costumam ser empregados nos exames de TC abdominal • Todos os exames necessitam de um escanograma inicial em AP • Diferentes scanners e fabricantes denominam de maneiras diversas esses exames iniciais; por exemplo os exames podem receber o nome de escanogramas, scout ou topogramas, que geralmente são a mesma coisa

Planejamento radioterápico • A TC é muito usada para planejar esquemas de tratamento radioterápico • Este procedimento só deve ser realizado por pessoal experiente e com algum conhecimento de técnica de TC • O planejamento da radioterapia é um estágio vital para o prognóstico do paciente e deve ser implementado com maior precisão, diplomacia e profissionalismo • Imagens de alta qualidade e precisão são essenciais para garantir que a área comprometida a ser tratada seja definida com precisão, com danos mínimos aos tecidos saudáveis circundantes

Pelve óssea • A pelve óssea é examinada com freqüência em situações de trauma • Para obter um exame ideal, é importante remover todos os itens de vestuário que geram artefatos, como por exemplo, calças ou saias com zíperes (esses devem ser retirados do paciente se necessário) • Deve-se ter o cuidado de assegurar que o paciente fique o mais reto e simétrico possível na mesa de exame • No trauma agudo grave, o alívio da dor pode ser essencial para permitir que essa meta seja atingida

Técnica de exame • Em geral 10/10 mm são suficientes • Entretanto, em situações de trauma, pode ser necessário um ajuste de 5/5 mm através de locais de fratura como, por exemplo, fraturas acetabulares • O exame sempre deve incluir janelas de TC de tecidos moles e ósseas • Para janelas de tecido moles: WL/WW é de ( 450-500)/50 • Para janelas ósseas: WL/WW é de (3000-4000)/60

Técnica de exame • No caso de patologias, o exame deve ser realizado através da área de interesse, com reconstruções de 5/5 mm e contraste IV dinâmico • Um exame ideal pode ser obtido com a técnica vai-e-vem • Quando essa técnica é empregada, o exame deve ser iniciado na sínfise pubiana, na direção ínfero-superior cerca de 20 segundos após o início da administração de contraste, com velocidade de 3ml/s • Em seguida, deve-se retornar imediatamente à direção súperoinferior, registrando a segunda fase de realce por contraste da bexiga

Técnica de exame Necrose avascular: • Ambos os quadris devem ser examinados para comparação direta • O exame de escolha é a RM, pois a TC não é tão sensível a alterações necróticas sutis no interior da cabeça do fêmur

Técnica de exame Fraturas: • São claramente demonstrados a brusca perda de continuidade da córtex óssea e assimetria pélvica • No trauma pélvico é necessário usar janelas de tecidos moles, para afastar comprometimento de bexiga e ureter • A TC é útil para determinar a presença de sangramento • Uma infusão rápida de meio de contraste melhora a visualização de hematomas, que apresentem obstrução da veia ilíaca após trauma pélvico fechado, mesmo sem fraturas • Imagens tridimensionais podem ser de extrema importância no caso de fraturas complexas que necessitem de intervenção cirúrgica, e no paciente pediátrico

Aplicações clínicas T.C. corpo

• TODO PROFISSIONAL DA ÁREA DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM NECESSITA DE UM AMPLO CONHECIMENTO ANATÔMICO

Abdome • Realização do exame no plano axial • Fase pré-contraste (somente contraste iodado por via oral) • Fase pós-contraste -fase arterial: 20-40 segundos -fase portal: 40-120 segundos -fase de equilíbrio: 120-360 segundos -fase tardia: acima de 5 minutos

Abdome

Fase arterial Importante realce da aorta

Abdome

Fase portal Importante realce da veia porta

Abdome

Fase de equilíbrio Pouco realce homogêneo dos vasos

Abdome

Fase tardia Ausência de realce dos vasos

Abdome • A escolha das fases a serem realizadas dependerá da clínica do paciente e características do tomógrafo • TC convencional: realizar imagens após 40 segundos do início do contraste (fase portal) • TC helicoidal: possível realizar todas as fases dinâmicas pós-contraste

Fígado

-presença de duas lesões expansivas nos lobos direito e esquerdo, com realce centrípeto do contraste Hemangioma

Fígado

Fase pré-contraste

Hemangioma

Fase portal

Fase tardia

Fígado

-proeminência do lobo esquerdo (variação anatômica)

Fígado

-proeminência do lobo caudado e atenuação heterogênea e difusa do parênquima

Hepatopatia crônica

Fígado

-atenuação heterogênea do parênquima e retração/fibrose do sistema portal Hepatopatia crônica

Fígado

Fase pré-contraste

Metástase

Fase pós-contraste

-múltiplas lesões hipodensas (nodulares), com predomínio no lobo esquerdo, distorcendo as estruturas vasculares adjacentes

Fígado

-lesão expansiva no lobo esquerdo, com intenso realce e imagem de cicatriz central

Hiperplasia nodular focal

Fígado

Fase pré-contraste

Fase pós-contraste

-múltiplos nódulos calcificados esparsos pelo parênquima, com imagens hipodensas pós-contraste

Metástases calcificadas

Fígado

-nódulo sólido no lobo direito, de aspecto inespecífico

Fígado

Fase pré-contraste

Fase pós-contraste

-pequena lesão nodular sem realce do contraste (cisto) na periferia do lobo esquerdo Cisto hepático

Fígado

-pequeno nódulo calcificado no lobo esquerdo

Granuloma

Fígado

-lesão hipodensa pós-contraste no lobo esquerdo Cisto hepático

Fígado

-lesão expansiva com realce heterogêneo, limites mal definidos, no lobo direito Metástase

Fígado

Fase pré-contraste

Fase pós-contraste

-nódulo sólido hipervascular no lobo direito

Baço

Fase pré-contraste

Fase pós-contraste

-realce heterogêneo do contraste na fase arterial (variação anatômica)

Pâncreas

-extensa lesão expansiva envolvendo a cabeça pancreática, antro gástrico e pequena porção da vesícula

Neoplasia

Pâncreas

-nefrectomia esquerda modificando a posição do corpo e cauda pancreática

Pâncreas

-nódulo hipodenso na cabeça pancreática Nódulo pancreático

Vesícula biliar

Colelitíase

-pequena imagem calculosa no infundíbulo da vesícula biliar

Vesícula biliar

-imagem calculosa no interior da vesícula biliar

Colelitíase

Vesícula biliar

-ausência da imagem da vesícula, com “clips” na sua topografia Colecistectomia

Vesícula biliar

Calcificação parietal na vesícula biliar Colecistopatia crônica calculosa (CCC)

Vesícula biliar

-dilatação do hepatocolédoco

Adrenal

-nódulo hipodenso de contornos regulares, na topografia da adrenal direita Adenoma

Adrenal

-nódulo heterogêneo adrenal direita Metástase

-adrenal esquerda espessada

Adrenal

-nódulos sólidos nas adrenais Metástases

Adrenal

-nódulo homogêneo adrenal direito Adenoma

Adrenal

-extensa lesão expansiva e heterogênea, na topografia de adrenal direita, com pequenas calcificações no interior

Neuroblastoma

Rins

-pequeno cálculo calicial à direita

Litíase renal

Rins

-pequeno cisto cortical no polo superior do rim direito Cisto renal

Rins

Fase pré-contraste

Litíase renal com dilatação pélvica

Fase pós-contraste

Rins

-cistos renais bilaterais, sendo maior à esquerda Cisto renal

Rins

-litíase vesical -litíase renal bilateral

Litíase renal e vesical

Rins

Fase de equilíbrio

Fase tardia

-importante dilatação pielocalicial, com acentuada atrofia do parênquima, e opacificação do sistema coletor na fase tardia

Hidronefrose

Rins

-pequeno cisto renal no polo inferior do rim direito

Cisto renal

Rins

-pelve extra-renal direita (variação anatômica)

Rins Presença de trombo no interior da veia renal esquerda

Trombose na veia renal esquerda

Rins -reformatação evidenciando dilatação pielocalicial à direita, com atrofia do parênquima

c h

Hidronefrose

Cavidade abdominal

-administração de água (via oral), para melhor caracterização da parede gástrica

Cavidade abdominal

-presença de estômago intra-torácico Hérnia hiatal

Cavidade abdominal

-herniação de alças intestinais e gordura mesenterial Hérnia abdominal

Cavidade abdominal

-calcificação ateromatosa na parede da aorta Aorta ateromatosa

Cavidade abdominal

-imagem de “FLAP” na aorta abdominal, junto às emergências com as renais

Dissecção da aorta abdominal

Cavidade abdominal

-importante dilatação da aorta abdominal, com trombo reduzindo a luz verdadeira do vaso

Aneurisma trombótica da aorta abdominal

Cavidade abdominal

Fase pré-contraste

Fase pós-contraste

-massa sólida com realce heterogêneo para-aórtica esquerda Sarcoma retroperitoneal

Cavidade abdominal

-obliteração da gordura subcutânea anterior Pós-operatório

Cavidade abdominal

Fase pré-contraste

Fase pós-contraste

-múltiplos nódulos hepáticos e linfonodos retroperitoneais Metástase hepática e retroperitoneal

Cavidade abdominal -ascite

-nódulo hepático -presença de líquido peri-hepático e nódulo hipodenso no lobo hepático direito

Cavidade abdominal

-diástase da musculatura reto-abdominal Hérnia umbilical

Cavidade abdominal

-espessamento do apêndice, com conteúdo hipodenso no interior Apendicite

Cavidade abdominal

Fase pré-contraste

Fase pós-contraste

-linfonodos retroperitoneais (inter-aorto-cava) Metástase

Cavidade abdominal

-interposição de alça intestinal entre o fígado e parede torácica (variação anatômica)

Pelve • Realização no plano axial • Utilizar contraste iodado por via oral e endovenoso • Administrar água por via retal (na suspeita de lesões no reto)

Pelve

-lesão vegetante e irregular na parede póstero-lateral esquerda da bexiga Neoplasia de bexiga

Pelve

-sonda vesical no interior da bexiga

Pelve -pequena hérnia inguinal bilateral

-calcificação prostática

Pelve

-cálculo no ureter distal direito, com dilatação ureteral à montante

Litíase ureteral

Pelve

-sigmóide normal

-reto normal

Pelve

-opacificação normal de alças intestinais

Pelve

-líquido livre em fundo de saco de Douglas

Ascite

Pelve

-lesão sólida e heterogênea retroperitoneal à direita

Sarcoma

Protocolo Coluna Vertebral

ANATOMIA TOPOGRÁFICA

COLUNA CERVICAL

ANATOMIA TOPOGRÁFICA C1 C2 C3 C4

COLUNA CERVICAL

C5 C6 C7

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Espaço para-faríngeo

Canal medular

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Orofaringe

Odontóide

ANATOMIA TOPOGRÁFICA

Processo lateral (C1)

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Articulação Atlanto-odontóide C1

C1

Articulação Atlanto-occipital

Côndilo occipital

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Traquéia Faceta articular superior Faceta articular inferior

Processo espinhoso

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Tiróide Disco Inter-vertebral

Musculatura para-vertebral

ANATOMIA TOPOGRÁFICA

Esôfago

Saco dural medula Canal vertebral Saco dural (periférico) Medula (central)

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Processo uncinado

Artéria carótida Veia jugular interna

articulações inter-apofisárias (inter-facetárias)

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Corpo vertebral

Saídas foraminais (forames de conjugação)

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Artéria vertebral

Processo transverso Lâmina Pedículo

ANATOMIA TOPOGRÁFICA

Veia basivertebral

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Corpo vertebral

Lâmina

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Processo uncinado

Processo espinhoso

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Forame transverso

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Processo transverso

Pedículo

ANATOMIA TOPOGRÁFICA

articulações inter-apofisárias (inter-facetárias)

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Faceta articular superior Faceta articular inferior

Forame de conjugação

ANATOMIA TOPOGRÁFICA

COLUNA TORÁCICA

ANATOMIA TOPOGRÁFICA T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7

COLUNA TORÁCICA

T8 T9 T10 T11 T12

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Esôfago

Aorta

Corpo vertebral

Forames de conjugação

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Veia ázigo Disco Inter-vertebral

Musculatura para-vertebral

Veia hemi-ázigo

Musculatura para-vertebral

ANATOMIA TOPOGRÁFICA

Articulação Costo-vertebral

Arco costal

Processo espinhoso

Arco costal

ANATOMIA TOPOGRÁFICA

Canal vertebral

Processo transverso

Pedículo

Lâmina

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Corpo vertebral

Faceta articular superior

Articulação inter-facetária Faceta articular inferior

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Veia basivertebral

Lâmina

Pedículo

Processo espinhoso

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Articulação costo-vertebral

Arco costal

Processo transverso

ANATOMIA TOPOGRÁFICA

COLUNA LOMBAR

ANATOMIA TOPOGRÁFICA L1 L2

COLUNA LOMBAR

L3 L4

L5

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Corpo vertebral

Músculo psoas

Forames de conjugação

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Veia cava inferior Aorta

Disco inter-vertebral

Musculatura para-vertebral

ANATOMIA TOPOGRÁFICA

Saco dural

Articulação inter-facetária

ANATOMIA TOPOGRÁFICA

Ligamento amarelo

Gordura epidural

ANATOMIA TOPOGRÁFICA

Pedículo

Processo transverso

Lâmina Processo espinhoso

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Faceta articular superior

Faceta articular inferior

ANATOMIA TOPOGRÁFICA

Pedículo

Articulação inter-facetária

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Corpo vertebral

Processo espinhoso

Lâmina

ANATOMIA TOPOGRÁFICA

COLUNA SACRAL

ANATOMIA TOPOGRÁFICA

COLUNA SACRAL L5

S1 S2

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Articulação sacro-ilíaca

Ligamento inter-ósseo sacro-ilíaco

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Corpo vertebral

Íleo Raíz nervosa

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Asa do sacro

Corpo vertebral

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Articulação inter-facetária

Articulação sacro-ilíaca

Processo espinhoso

ANATOMIA TOPOGRÁFICA Corpo vertebral

Recesso lateral

Protocolos (anatomia)

• Anatomia Normal • A coluna vertebral compreende 32 ou 33 vértebras: • 7 na região cervical • 12 na região torácica • 5 na região lombar • 5 na região sacral • 3 ou 4 na região coccígea

COLUNA CERVICAL

C1

C2 C3 C4 C5

COLUNA CERVICAL

C6 C7

COLUNA TORÁCICA

T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9

COLUNA TORÁCICA

T10 T11 T12

COLUNA LOMBO-SACRA

L1 L2 L3 L4 COLUNA LOMBO-SACRA L5

S1 S2

CORPO VERTEBRAL • Coluna cervical -diâmetro transversal é maior que o diâmetro ântero-posterior -os corpos vertebrais tornam-se mais largos entre os níveis de C3 e C7

CORPO VERTEBRAL Diâmetro transversal

Coluna cervical

CORPO VERTEBRAL Diâmetro ântero-posterior

Coluna cervical

CORPO VERTEBRAL Corpo vertebral

Coluna cervical

CORPO VERTEBRAL Corpo vertebral

Coluna cervical

CORPO VERTEBRAL • Coluna torácica -diâmetros transversal e ântero-posterior são iguais -corpos vertebrais são cônicos no plano axial

CORPO VERTEBRAL

Corpo vertebral

Coluna torácica

CORPO VERTEBRAL

Corpo vertebral

Coluna torácica

CORPO VERTEBRAL • Coluna lombar -corpos vertebrais tornam-se mais largos no diâmetro transversal

CORPO VERTEBRAL Corpo vertebral

Diâmetro transversal

Coluna lombar

CORPO VERTEBRAL Corpo vertebral

Coluna lombar

CORPO VERTEBRAL • Em estudos de TC, o osso cortical denso apresentara valores de atenuação muito altos com menor atenuação no centro em virtude do osso esponjoso

CORPO VERTEBRAL Osso cortical Osso esponjoso

Coluna torácica

CORPO VERTEBRAL • Em imagens axiais, se num corte inclui placa terminal e espaço discal, a parte central do corpo vertebral exibirá densidade reduzida, imitando um processo destrutivo

CORPO VERTEBRAL Osso

Disco

Coluna lombar

CORPO VERTEBRAL • Na porção média da cortical posterior, as veias basivertebrais entram no corpo vertebral, bifurcando-se em ramos que formam um defeito em forma de Y nas imagens axiais

CORPO VERTEBRAL Veia basivertebral

Coluna cervical

PEDÍCULO • Estendem-se dos corpos vertebrais posteriormente até alcançar os pilares articulares

PEDÍCULO • Coluna cervical -São muito curtos e aumentam de comprimento em sentido céfalo-caudal

PEDÍCULO

Pedículo Coluna cervical

PEDÍCULO

Pedículo

Coluna cervical

PEDÍCULO • Coluna torácica -localizados na metade superior dos corpos vertebrais, resultando em uma localização mais alta dos forames intervertebrais em relação aos espaços discais

PEDÍCULO

Pedículo

Coluna torácica

PEDÍCULO

Pedículo

Coluna torácica

PEDÍCULO • Coluna lombar -os pedículos são observados em imagens axiais, delimitando as bordas laterais do canal vertebral, formando um circulo ósseo completo -nos cortes acima ou abaixo dos pedículos, as bordas laterais do canal são interrompidas pelos forames intervertebrais

PEDÍCULO

Pedículo

Coluna lombar

PEDÍCULO

Pedículo

Coluna lombar

LÂMINA • As duas lâminas em cada nível estendem-se posterior e medialmente para se encontrarem na linha média e fundirem-se no processo espinhoso • A fusão superior é ligeiramente mais anterior que a fusão inferior

LÂMINA • Na região torácica, as lâminas são mais largas e mais curtas com alguma superposição • Na região lombar, as lâminas não se superpõem • É encontrado um espaço maior entre as lâminas adjacentes na coluna lombar superior que na coluna lombar inferior

LÂMINA

Lâmina

Coluna cervical

LÂMINA

Lâmina Coluna cervical

LÂMINA

Coluna torácica

Lâmina

LÂMINA

Lâmina

Coluna torácica

LÂMINA

Lâmina Coluna lombar

LÂMINA

Lâmina Coluna lombar

PROCESSO ESPINHOSO • Começam na junção de duas lâminas e estendem-se para trás e para baixo

PROCESSO ESPINHOSO • Coluna cervical -nas vértebras cervicais médias possuem um aspecto bífido

PROCESSO ESPINHOSO

Coluna cervical

Processo espinhoso

PROCESSO ESPINHOSO

Processo espinhoso Coluna cervical

PROCESSO ESPINHOSO • Coluna torácica -são mais delgados e mais longos

PROCESSO ESPINHOSO Coluna torácica

Processo espinhoso

PROCESSO ESPINHOSO Coluna torácica

Processo espinhoso

PROCESSO ESPINHOSO • Coluna lombar -são maiores e mais altos, com formato retangular em uma incidência lateral

PROCESSO ESPINHOSO Coluna lombar

Processo espinhoso

PROCESSO ESPINHOSO Coluna lombar

Processo espinhoso

PROCESSO TRANSVERSO • Coluna cervical -possuem um componente anterior e um posterior que se encontram lateralmente em um plano horizontal para formar os forames transversos -nestes forames passam as artérias vertebrais, desde C7 até C2

PROCESSO TRANSVERSO Forame transverso

Artéria vertebral

Processo transverso

Coluna cervical

PROCESSO TRANSVERSO Processo transverso Forame transverso

Coluna cervical

PROCESSO TRANSVERSO • Coluna torácica -estão próximos da cabeça, colo e tubérculo das costelas correspondentes

PROCESSO TRANSVERSO Coluna torácica

Arcos costais

Processo transverso

PROCESSO TRANSVERSO Coluna torácica

Cabeça Colo Tubérculo

Processo transverso

PROCESSO TRANSVERSO • Coluna lombar -estendem-se lateralmente e posteriormente -os processos transversos de L1 e L5 são mais espessos e mais curtos

PROCESSO TRANSVERSO

Processo transverso

Coluna lombar

PROCESSO TRANSVERSO Processo transverso

Coluna lombar

ARTICULAÇÃO UNCOVERTEBRAL • Na área cervical, estes são espaços articulares entre o processo uncinado e o corpo vertebral adjacente • Nas doenças articulares degenerativas e no estreitamento dos espaços discais, o espaço articular também sofre estreitamento

ARTICULAÇÃO UNCOVERTEBRAL

Coluna cervical

ARTICULAÇÃO INTER-APOFISÁRIA (FACETÁRIA) • Articulações entre a faceta articular superior da vértebra inferior e a faceta inferior da vértebra superior • Orientadas nos eixos sagital e axial • A faceta articular superior da vértebra inferior é sempre anterior à faceta articular inferior da vértebra superior

ARTICULAÇÃO INTER-APOFISÁRIA (FACETÁRIA) • As articulações inter-facetárias estão orientadas em um plano parassagital na área lombar superior, com uma orientação oblíqua na área lombar inferior • Os espaços articulares possuem 2 a 4 mm

ARTICULAÇÃO INTER-APOFISÁRIA (FACETÁRIA) • As articulações inter-facetárias estão orientadas quase no plano coronal na região torácica • As superfícies articulares são planas com algum formato convexo das partes não-articuladas • São encontrados espaços articulares entre as cabeças das costelas e os corpos vertebrais, bem como entre as costelas e os processos transversos

ARTICULAÇÃO INTER-APOFISÁRIA (FACETÁRIA) • O estreitamento das articulações das facetas e a formação de esporão podem ser facilmente detectados em imagens de TC ou RM axiais • Nas imagens por TC, a cortical densa da faceta articular é separada pelo baixo valor de atenuação do espaço da articulação da faceta

ARTICULAÇÃO INTER-APOFISÁRIA (FACETÁRIA) Faceta articular superior Faceta articular inferior

Coluna cervical

ARTICULAÇÃO INTER-APOFISÁRIA (FACETÁRIA)

Coluna cervical

articulações inter-apofisárias (inter-facetarias)

ARTICULAÇÃO INTER-APOFISÁRIA (FACETÁRIA)

Coluna cervical

articulações inter-apofisárias (inter-facetarias)

ARTICULAÇÃO INTER-APOFISÁRIA (FACETÁRIA) Faceta articular superior Faceta articular inferior

Coluna cervical

ARTICULAÇÃO INTER-APOFISÁRIA (FACETÁRIA) Coluna torácica

Faceta articular superior

Faceta articular inferior

Articulação inter-facetária

ARTICULAÇÃO INTER-APOFISÁRIA (FACETÁRIA) Coluna lombar

Articulações inter-facetárias

ARTICULAÇÃO INTER-APOFISÁRIA (FACETÁRIA) Faceta articular superior Coluna lombar

Faceta articular inferior

ARTICULAÇÃO INTER-APOFISÁRIA (FACETÁRIA) Coluna lombar

Articulações inter-facetárias

FORAME INTERVERTEBRAL • Os forames são limitados: -medialmente: corpo vertebral posterior e o espaço do disco intervertebral -superiormente: margem inferior do pedículo vertebral superior -inferiormente: pilares superiores

FORAME INTERVERTEBRAL • Contém o nervo espinhal correspondente, veias, gordura, artérias e tecido conjuntivo • Ao nível torácico, os forames estão na metade inferior dos corpos vertebrais • O colo da costela participa na composição dos limites do forame ântero-lateral

FORAME INTERVERTEBRAL • Na região lombar, os forames são maiores e mais longos, com aspecto de canal, e são orientados em sentido anterior e lateral • Em imagens de TC, os valores de atenuação da água, raiz nervosa e gânglio são observados nos forames intervertebrais com alguma baixa atenuação da gordura do espaço epidural

FORAME INTERVERTEBRAL

Saídas foraminais (forames de conjugação) Coluna cervical

FORAME INTERVERTEBRAL Forame de conjugação

Coluna cervical

FORAME INTERVERTEBRAL

Coluna torácica

Gordura

Forames de conjugação

Raiz nervosa

FORAME INTERVERTEBRAL

Coluna lombar

Gordura

Forame de conjugação

Raiz nervosa

FORAME INTERVERTEBRAL Coluna lombar

Forames de conjugação

CANAL VERTEBRAL • Coluna cervical -Possui um formato triangular -mede cerca de 27mm em C1 e 21mm na região cervical inferior no plano sagital -mede cerca de 15 a 16 mm em C1-C2

CANAL VERTEBRAL Coluna cervical

Canal vertebral

CANAL VERTEBRAL • Coluna torácica -o canal vertebral é completamente delimitado por ossos na metade superior, com alguma descontinuidade do osso na metade inferior para formar as articulações das facetas

CANAL VERTEBRAL Coluna torácica Canal vertebral

CANAL VERTEBRAL • Coluna lombar -contém conus, cauda eqüina e filum terminale -o canal é arredondado e possui tamanho e contorno bastante constantes, com um aspecto triangular na região inferior -em imagens de TC, a borda do canal pode ser identificada pelas margens ósseas dos processos espinhosos, lâminas e face posterior do corpo vertebral

CANAL VERTEBRAL Coluna lombar Canal vertebral

DISCO INTERVERTEBRAL • Os espaços discais separam os dois corpos vertebrais adjacentes • O disco compreende uma porção central de núcleo pulposo e um segmento periférico do anel fibroso • O núcleo pulposo é mais macio, com maior conteúdo de água • O anel fibroso compreende tecido fibroso rígido circundando o núcleo • Os discos possuem um valor de atenuação de 50 a 110 UH

DISCO INTERVERTEBRAL • Com a degeneração, um disco salientar-se-á difusamente, estendendo-se além da borda do corpo vertebral • A evidência de gás (densidade de ar ) no interior de um disco é uma indicação do fenômeno de vácuo ou manifestação de um processo infeccioso que requer investigação adicional

DISCO INTERVERTEBRAL • Em imagens de TC, o disco e os ligamentos não podem ser distinguidos em virtude de seus valores de atenuação semelhantes

DISCO INTERVERTEBRAL • Coluna cervical -não existe espaço discal entre C1 e C2 -em virtude da curvatura dos espaços discais na região cervical, a angulação do gantry para conter o disco nem sempre é possível, exceto se forem feitos cortes com espessura de 1,5 mm -os discos são mais finos em comparação com aqueles nas regiões torácica e lombar

DISCO INTERVERTEBRAL

Disco inter-vertebral

Coluna cervical

DISCO INTERVERTEBRAL • Coluna torácica -os discos torácicos são mais finos, porém maiores no eixo transversal

DISCO INTERVERTEBRAL

Disco inter-vertebral

Coluna torácica

DISCO INTERVERTEBRAL • Coluna lombar -os discos lombares são mais espessos e maiores -a altura varia de 8 a 12 mm -as margens posteriores são côncavas ou planas, exceto ao nível de L5-S1 -a borda do disco não deve estender-se além da face posterior dos corpos vertebrais adjacentes, exceto ao nível de L5-S1, onde o disco salienta-se na linha média

DISCO INTERVERTEBRAL

Disco inter-vertebral

Coluna lombar

LIGAMENTOS • Ligamento longitudinal anterior -começa no axis como ligamento atlantoaxial anterior e estende-se até os segmentos sacrais, conectando as faces anteriores dos corpos vertebrais e dos espaços discais -em imagens por TC, o ligamento não pode ser separado das estruturas ósseas e do espaço discal

LIGAMENTOS • Ligamento longitudinal posterior -começa na superfície posterior do axis e se estende até o sacro, para conectar as porções posteriores dos corpos vertebrais e espaços discais -o espessamento do ligamento resultará em estreitamento do canal no diâmetro sagital

LIGAMENTOS • Ligamento interespinhoso -conecta os processos espinhosos

LIGAMENTOS • Ligamento nucal -conecta a base do osso occipital aos processo espinhosos de C1 à C7

LIGAMENTOS • Ligamento amarelo -possui funções de distensibilidade e retratibilidade, e está fixado nas lâminas -possui um maior valor de atenuação que pode ser identificado em imagens de TC

LIGAMENTOS Coluna lombar

Ligamento amarelo

ESPAÇO EPIDURAL • Contém gordura, vasos e elementos neurais • Na área cervical, o espaço anterior é mais fino e menos visível em imagens de TC • As veias vertebrais internas não possuem válvulas, facilitando a disseminação de processos infecciosos e metástases

ESPAÇO EPIDURAL • Os espaços epidurais anterior e posterior podem ser evidenciados por injeção intravenosa de contraste para a avaliação de doenças extradurais • A veia basivertebral penetra no corpo vertebral para se unir ao plexo interno

ESPAÇO EPIDURAL • O espaço epidural possui mais gordura posteriormente na região torácica, com uma quantidade mínima anteriormente

ESPAÇO EPIDURAL • O espaço epidural é maior anteriormente na região lombar inferior • Isso é útil na delimitação da borda do disco • A obliteração de gordura no espaço epidural é uma indicação de um processo epidural

DURAMÁTER • Membrana rígida que forma uma bainha ao redor do espaço subaracnóide para cobrir a medula espinhal e o componente intracanal das raízes nervosas • Termina ao nível de S2 e funde-se ao filum terminale para terminar no cóccix • Estende-se além do canal para cobrir a raiz dentro do forame e funde-se ao perineuro dos nervos espinhais para fechar a extensão do espaço subaracnóide

MEDULA • medula cervical -mais larga na superfície ventral -maior de C3 a C6 -em virtude do maior espaço subaracnóideo na área cervical, a medula pode ser observada em exames de TC

MEDULA Coluna cervical

Saco dural medula Canal vertebral Saco dural (periférico) Medula (central)

MEDULA • medula torácica -possui um aspecto mais arredondado -a medula torna-se maior de T9 a T12, terminando no conus, com rápida diminuição de seu diâmetro OBS: melhor caracterizado na ressonância magnética

MEDULA • Cone medular - O conus medular termina na altura do espaço do

disco L1-L2, tornando-se filum terminale OBS: melhor caracterizado na ressonância magnética

RAIZ NERVOSA • É difícil evidenciar os nervos espinhais em imagens de TC simples • O primeiro nervo espinhal passa posteriormente à articulação atlantooccipital • Os nervos remanescentes atravessam os forames intervertebrais

RAIZ NERVOSA • O número de raízes nervosas na região cervical corresponde ao número vertebral inferior (exemplo: a raiz que atravessa o forame C5-C6 é a C6 que se situa medialmente ao pedículo de C5) • Na área lombar, os nervos espinhais podem ser observados em imagens de TC simples, saindo medialmente aos pedículos correspondentes

RAIZ NERVOSA

Raiz nervosa

Coluna torácica

Protocolos

(realização de exames)

• Exame da coluna por TC é realizado geralmente no plano axial, utilizando espessura de cortes que podem variar de 3 a 5mm

• Na coluna cervical devemos diminuir a espessura efetiva dos cortes para valores entre 1 a 2 mm

• Algumas imagens da coluna podem ser obtidas em um método de empilhamento (normalmente denominado aquisição em bloco), sem angular o pórtico ( gantry) • Essa técnica tem a vantagem de evidenciar toda a área examinada em uma coluna, sem interrupção para reconstruir as imagens em uma orientação diferente para uma avaliação adicional

AQUISIÇÃO EM BLOCO

COLUNA CERVICAL

Escanograma

Coluna cervical (CONVENCIONAL) Espessura do corte Incremento de mesa Quilovoltagem mAs por corte Algoritmo Campo de visão Largura de janela (WW) Nível da janela (WL)

Ap e Lateral Comprimento,30-40 cm,para coluna torácica e lombar;apropriadamente zerado para área relevante Comprimento de 25-30 cm para coluna cervical;zero a 5 cm acima da linha de base orbitomeatal 120 Kv 40 – 100 mAS

1,0 mm 1,5 mm 120 Kv 80 - 160 mAs Padrão 15 cm 1000/1.500 150/300

Escanograma

Coluna cervical ( HELICOIDAL) Espessura do corte Pitch de mesa Quilovoltagem mAs por corte Algoritmo Campo de visão Largura de janela (WW) Nível da janela (WL) Pós -processamento

Lateral Comprimento,25 cm Zero a 5 cm acima da linha de base orbitomeatal 120 Kv 40 – 80 mAS

03-05 mm 01-1,3 mm 120 Kv 80-160 mAs Padrão 15 cm 500/1.500 60/250 Incremento de 1 mm

AQUISIÇÃO EM BLOCO

COLUNA TORÁCICA

Escanograma

Coluna torácica (CONVENCIONAL) Espessura do corte Incremento da mesa Quilovoltagem mAs por corte Algoritmo Campo de visão Largura de janela (WW) Nível da janela (WL)

Ap e Lateral Comprimento,30-40 cm,para coluna torácica e lombar;apropriadamente zerado para área relevante Comprimento de 25-30 cm para coluna cervical;zero a 5 cm acima da linha de base orbitomeatal 120 Kv 40 – 100 mAS 1,5 mm 2,0 mm 120 160-320 mAs Padrão 18 cm 1000/1.500 150/300

Escanograma

Coluna torácica (HELICOIDAL) Espessura do corte Pitch de mesa Quilovoltagem mAs por corte Algoritmo Campo de visão Largura de janela (WW) Nível da janela (WL) Pos-processamento

Ap e Lateral Comprimento,30-40 cm,para coluna torácica e lombar;apropriadamente zerado para área relevante Comprimento de 25-30 cm para coluna cervical;zero a 5 cm acima da linha de base orbitomeatal 120 Kv 40 – 100 mAS 05 mm 1 - 1,5 mm 120 Kv 160 - 320 mAs Padrão 18 cm 1000/1.500 150/300 Incremento de 3 mm

AQUISIÇÃO EM BLOCO

COLUNA LOMBAR

Escanograma

Coluna lombar (CONVENCIONAL) Espessura do corte Incremento da mesa Quilovoltagem mAs por corte Algoritmo Campo de visão Largura de janela (WW) Nível da janela (WL)

Ap e Lateral Comprimento,30-40 cm,para coluna torácica e lombar;apropriadamente zerado para área relevante Comprimento de 25-30 cm para coluna cervical;zero a 5 cm acima da linha de base orbitomeatal 120 Kv 40 – 100 mAS 05 mm 04 mm 120 Kv 160 - 320 mAs Padrão 18 cm 1000/1.500 150/300

Escanograma

Coluna lombar (HELICOIDAL) Espessura do corte Pitch de mesa Quilovoltagem mAs por corte Algoritmo Campo de visão Largura de janela (WW) Nível da janela (WL) Pos-processamento

Ap e Lateral Comprimento,30-40 cm,para coluna torácica e lombar;apropriadamente zerado para área relevante Comprimento de 25-30 cm para coluna cervical;zero a 5 cm acima da linha de base orbitomeatal 120 Kv 40 – 100 mAS

05 mm 1 - 1,5 mm 120 Kv 160 - 320 mAs Padrão 18 cm 1000/1.500 150/300 Incremento de 3 mm

Reconstrução sagital a partir de uma aquisição axial em bloco

Reconstrução 3D a partir de uma aquisição axial em bloco

• Em outro método, as imagens podem ser realizadas angulando o gantry e o feixe de raios X perpendicular ao disco, e realizando cortes a partir do meio do corpo de uma vértebra até o meio do corpo da próxima vértebra

AQUISIÇÃO NOS ESPAÇOS INTERVERTEBRAIS

COLUNA CERVICAL

- deverão ser realizados cortes nos espaços inter-vertebrais compreendidos no pedido médico - caso não haja especificação dos níveis no pedido médico, preconiza-se realizar estudo em três níveis, preferencialmente de C4 até C7

AQUISIÇÃO NOS ESPAÇOS INTERVERTEBRAIS

Escanograma localizador para planejamento dos cortes

COLUNA CERVICAL

AQUISIÇÃO NOS ESPAÇOS INTERVERTEBRAIS

Cada grupo de cortes vão exigir angulações diferentes do gantry

COLUNA CERVICAL

Escanograma

Coluna cervical (CONVENCIONAL) Espessura do corte Incremento de mesa Quilovoltagem mAs por corte Algoritmo Campo de visão Largura de janela (WW) Nível da janela (WL)

Lateral Comprimento,25 cm Zero a 5 cm acima da linha de base orbitomeatal 120 Kv 40 – 80 mAS

1,0 mm 1,5 mm 120 Kv 200-400 mAs Padrão 15 cm 500/1.500 60/250

Escanograma

Coluna cervical ( HELICOIDAL) Espessura do corte Pitch de mesa Quilovoltagem mAs por corte Algoritmo Campo de visão Largura de janela (WW) Nível da janela (WL)

Lateral Comprimento,25 cm Zero a 5 cm acima da linha de base orbitomeatal 120 Kv 40 – 80 mAS

01-03 mm 01-1,5 mm 120 Kv 200-400 mAs Padrão 15 cm 500/1.500 60/250

AQUISIÇÃO NOS ESPAÇOS INTERVERTEBRAIS

COLUNA TORÁCICA

- deverão ser realizados cortes nos espaços inter-vertebrais compreendidos no pedido médico - caso não haja especificação dos níveis no pedido médico, preconiza-se realizar estudo em três níveis, preferencialmente de T9 até T12

AQUISIÇÃO NOS ESPAÇOS INTERVERTEBRAIS

COLUNA TORÁCICA

Escanograma localizador para planejamento dos cortes

AQUISIÇÃO NOS ESPAÇOS INTERVERTEBRAIS

COLUNA TORÁCICA

Cada grupo de cortes vão exigir angulações diferentes do gantry

Escanograma

Coluna torácica (CONVENCIONAL) Espessura do corte Incremento da mesa Quilovoltagem mAs por corte Algoritmo Campo de visão Largura de janela (WW) Nível da janela (WL)

Ap e Lateral Comprimento,30-40 cm,para coluna torácica e lombar;apropriadamente zerado para área relevante Comprimento de 25-30 cm para coluna cervical;zero a 5 cm acima da linha de base orbitomeatal 120 Kv 40 – 100 mAS 1,5 mm 2,0 mm 120 160-320 mAs Padrão 18 cm 1000/1.500 150/300

Escanograma

Coluna torácica (HELICOIDAL) Espessura do corte Pitch de mesa Quilovoltagem mAs por corte Algoritmo Campo de visão Largura de janela (WW) Nível da janela (WL) Pos-processamento

Ap e Lateral Comprimento,30-40 cm,para coluna torácica e lombar;apropriadamente zerado para área relevante Comprimento de 25-30 cm para coluna cervical;zero a 5 cm acima da linha de base orbitomeatal 120 Kv 40 – 100 mAS 05 mm 1 - 1,5 mm 120 Kv 160 - 320 mAs Padrão 18 cm 1000/1.500 150/300 Incremento de 3 mm

AQUISIÇÃO NOS ESPAÇOS INTERVERTEBRAIS

COLUNA LOMBO-SACRA

- deverão ser realizados cortes nos espaços inter-vertebrais compreendidos no pedido médico - caso não haja especificação dos níveis no pedido médico, preconiza-se realizar estudo em três níveis, preferencialmente de L3 até S1

AQUISIÇÃO NOS ESPAÇOS INTERVERTEBRAIS

Escanograma localizador para planejamento dos cortes

COLUNA LOMBO-SACRA

AQUISIÇÃO NOS ESPAÇOS INTERVERTEBRAIS

Cada grupo de cortes vão exigir angulações diferentes do gantry

COLUNA LOMBO-SACRA

Escanograma

Coluna lombar (CONVENCIONAL) Espessura do corte Incremento de mesa Quilovoltagem mAs por corte Algoritmo Campo de visão Largura de janela (WW) Nível da janela (WL)

Projeções AP e laterais Comprimento,35 cm Zero ate sínfise pubiana,com inicio 35 cm acima 120-140 Kv 40 – 160 mAS

03 mm 03 mm 120-140 Kv 250-400 mAs Padrão 15 cm 500/1.500 60/250

Escanograma

Coluna lombar (HELICOIDAL) Espessura do corte Pitch de mesa Quilovoltagem mAs por corte Algoritmo Campo de visão Largura de janela (WW) Nível da janela (WL) Pos-processamento

Ap e Lateral Comprimento,30-40 cm,para coluna torácica e lombar;apropriadamente zerado para área relevante Comprimento de 25-30 cm para coluna cervical;zero a 5 cm acima da linha de base orbitomeatal 120 Kv 40 – 100 mAS 03 mm 1 - 1,5 mm 120 Kv 160 - 320 mAs Padrão 18 cm 1000/1.500 150/300 Incremento de 2 mm

• No caso de suspeita de espondilolise,

conveniente realizar cortes invertidos

CORTES INVERTIDOS

Escanograma

Coluna lombar (CONVENCIONAL) Espessura do corte Incremento de mesa Quilovoltagem mAs por corte Algoritmo Campo de visão Largura de janela (WW) Nível da janela (WL)

Projeções AP e laterais Comprimento,35 cm Zero ate sínfise pubiana,com inicio 35 cm acima 120-140 Kv 40 – 160 mAS

05 mm 04 mm 120-140 Kv 250-400 mAs Padrão 15 cm 500/1.500 60/250

Escanograma

Coluna lombar (HELICOIDAL) Espessura do corte Pitch de mesa Quilovoltagem mAs por corte Algoritmo Campo de visão Largura de janela (WW) Nível da janela (WL) Pos-processamento

Ap e Lateral Comprimento,30-40 cm,para coluna torácica e lombar;apropriadamente zerado para área relevante Comprimento de 25-30 cm para coluna cervical;zero a 5 cm acima da linha de base orbitomeatal 120 Kv 40 – 100 mAS 05 mm 1 - 1,5 mm 120 Kv 160 - 320 mAs Padrão 18 cm 1000/1.500 150/300 Incremento de 3 mm

Mielografia por TC Coluna Cervical TC Helicoidal

Escanograma

Exames axiais Espessura do corte Pitch de mesa Quilovoltagem mAs por corte Algoritmo Campo de visão Largura de janela (WW) Nível da janela (WL) Pos-processamento

Lateral Comprimento,25 cm Zero a 5 cm acima da linha de base orbitomeatal 120 Kv 40 – 80 mAS

01 – 03 mm 1 - 1,5 mm 120 Kv 200 mAs Padrão 15 cm 1000 150/200 Incremento de 2 mm

Mielografia por TC Coluna Cervical TC Convencional

Escanograma

Exames axiais ( contíguos) Espessura do corte Incremento de mesa Quilovoltagem mAs por corte Algoritmo Campo de visão Largura de janela (WW) Nível da janela (WL)

Ap e Lateral Comprimento, 30 – 40 cm Zero apropriadamente a área sob exame 120 Kv 40 – 160 mAS

03 mm 03 mm 120 Kv 200 mAs Padrão 18 cm 1000 150/200

Medula cervical

Contraste no espaço subaracnóide

Mielografia por TC Coluna Torácica TC Helicoidal

Escanograma

Exames axiais Espessura do corte Pitch de mesa Quilovoltagem mAs por corte Algoritmo Campo de visão Largura de janela (WW) Nível da janela (WL) Pos-processamento

Lateral Comprimento,25 cm Zero a 5 cm acima da linha de base orbitomeatal 120 Kv 40 – 80 mAS

05 mm 1 - 1,5 120 Kv 200 mAs Padrão 18 cm 1000 150/200 Incremento de 2-3 mm

Mielografia por TC Coluna Torácica TC Convencional

Escanograma

Exames axiais (contíguos) Espessura do corte Incremento de mesa Quilovoltagem mAs por corte Algoritmo Campo de visão Largura de janela (WW) Nível da janela (WL)

Ap e Lateral Comprimento, 30 – 40 cm Zero apropriadamente a área sob exame 120 Kv 40 – 160 mAS

03 mm 03 mm 120 Kv 200 mAs Padrão 18 cm 1000 150/200

Medula torácica

Contraste no espaço subaracnóide

Mielografia por TC Coluna Lombar TC Helicoidal

Escanograma

Exames axiais Espessura do corte Pitch de mesa Quilovoltagem mAs por corte Algoritmo Campo de visão Largura de janela (WW) Nível da janela (WL) Pos-processamento

Lateral Comprimento,25 cm Zero a 5 cm acima da linha de base orbitomeatal 120 Kv 40 – 80 mAS

05 mm 1 - 1,5 120 Kv 200 mAs Padrão 18 cm 1000 150/200 Incremento de 2-3 mm

Mielografia por TC Coluna Lombar TC Convencional

Escanograma

Exames axiais (contíguos) Espessura do corte Incremento de mesa Quilovoltagem mAs por corte Algoritmo Campo de visão Largura de janela (WW) Nível da janela (WL)

Ap e Lateral Comprimento, 30 – 40 cm Zero apropriadamente a área sob exame 120 Kv 40 – 160 mAS

05 mm 04 mm 120 Kv 200 mAs Padrão 18 cm 1000 150/200

Raízes da cauda eqüina

Contraste no espaço subaracnóide

Reconstrução sagital a partir de uma aquisição axial com contraste intra medular (mielotomografia)

TC Coluna Vertebral • As imagens devem ser fotografadas em dois ajustes de janela • Um com uma janela estreita para avaliação das imagens de tecidos moles e do disco • Outro com ajuste de janela larga para avaliação de estruturas ósseas

Partes moles

Janela óssea

Aplicações clínicas T.C. coluna

• TODO PROFISSIONAL DA ÁREA DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM NECESSITA DE UM AMPLO CONHECIMENTO ANATÔMICO

REALIZAÇÃO DOS EXAMES

COLUNA CERVICAL

- deverão ser realizados cortes nos espaços inter-vertebrais compreendidos no pedido médico - caso não haja especificação dos níveis no pedido médico, preconiza-se realizar estudo em três níveis, preferencialmente de C4 até C7

REALIZAÇÃO DOS EXAMES

COLUNA CERVICAL

REALIZAÇÃO DOS EXAMES

COLUNA CERVICAL

REALIZAÇÃO DOS EXAMES

COLUNA TORÁCICA

- deverão ser realizados cortes nos espaços inter-vertebrais compreendidos no pedido médico - caso não haja especificação dos níveis no pedido médico, preconiza-se realizar estudo em três níveis, preferencialmente de T9 até T12

REALIZAÇÃO DOS EXAMES

COLUNA TORÁCICA

REALIZAÇÃO DOS EXAMES

COLUNA TORÁCICA

REALIZAÇÃO DOS EXAMES

COLUNA LOMBO-SACRA

- deverão ser realizados cortes nos espaços inter-vertebrais compreendidos no pedido médico - caso não haja especificação dos níveis no pedido médico, preconiza-se realizar estudo em três níveis, preferencialmente de L3 até S1

REALIZAÇÃO DOS EXAMES

COLUNA LOMBO-SACRA

REALIZAÇÃO DOS EXAMES

COLUNA LOMBO-SACRA

REALIZAÇÃO DOS EXAMES • No caso de patologias ósseas difusas, como por exemplo lesões metastáticas, pode se optar por cortes contínuos mais largos e espassados

REALIZAÇÃO DOS EXAMES

REALIZAÇÃO DOS EXAMES

REALIZAÇÃO DOS EXAMES • Sempre fotografar para janela óssea e de partes moles

REALIZAÇÃO DOS EXAMES

Partes moles

Janela óssea

REALIZAÇÃO DOS EXAMES • No caso de suspeita de espondilolise, conveniente realizar cortes invertidos

REALIZAÇÃO DOS EXAMES

Espondilolise

REALIZAÇÃO DOS EXAMES

Cortes invertidos

REALIZAÇÃO DOS EXAMES L5

L5

L5 apresenta característica de vértebra de transição lombo-sacra

CONTRASTE IODADO ENDOVENOSO

• Em geral, não há grandes benefícios para o diagnóstico

CONTRASTE IODADO ENDOVENOSO

• Indicações: - pós-operatório - lesões expansivas com massa de partes moles, especialmente em processos tumorais e infecciosos

ARTEFATOS • Movimentação do paciente durante o exame (neste caso estaria indicado realizar com sedação) • Alterações pós-cirúrgica (osteossíntese) • Paciente obeso

ARTEFATOS

Paciente obeso

ARTEFATOS

Artrodese

ARTEFATOS Janela de partes moles

Artrodese

ARTEFATOS Janela óssea

Artrodese

TRAUMA • Colapso do corpo vertebral • Traços de fratura • Desalinhamento vertebral • OBS: importante a Tomografia Computadorizada para avaliação de fragmentos ósseos, principalmente no canal vertebral e forames de conjugação

TRAUMA • Pacientes que apresentam seqüela traumática com suspeita de desalinhamento e/ou colapso do corpo vertebral, preconiza-se a complementação com RECONSTRUÇÃO SAGITAL

TRAUMA RECONSTRUÇÃO SAGITAL

Fragmentação óssea no interior do canal vertebral

TRAUMA

RECONSTRUÇÃO SAGITAL

Hérnia discal traumática

TRAUMA Múltiplas fraturas no corpo vertebral

Retropulsão do corpo vertebral com redução parcial do canal vertebral Janela óssea

TRAUMA Fratura no corpo vertebral

Janela óssea

Fraturas das lâminas

TRAUMA Janela óssea com cortes invertidos

Espondilolise

Fratura do par-interapofisário

TRAUMA Janela de partes moles

Janela óssea

Gás no interior corpo vertebral

Fragmento ósseo canal vertebral

Fratura por osteoporose

TRAUMA Janela óssea

Redução parcial canal vertebral

Fratura das lâminas

TRAUMA Janela de partes moles

L5

Espondilolistese

Espondilolise

Janela óssea

TRAUMA Espondilolistese associada

Espondilolise

TRAUMA

Espinha bífida simulando fratura

TRAUMA

Veia basivertebral simulando fratura

TRAUMA

Veia basivertebral simulando fratura

DISCO INTER-VERTEBRAL • Protrusão: abaulamento focal ou difuso • Hérnia: ruptura do anel fibroso • Complexo disco-osteofitário

DISCO INTER-VERTEBRAL • Conseqüências: -obliteração da gordura epidural -compressão do saco dural -obliteração do recesso lateral -obliteração do forame de conjugação -compressão medular

DISCO INTER-VERTEBRAL Pequena compressão face ântero-lateral esquerda do saco dural

Protrusão discal

DISCO INTER-VERTEBRAL Leve compressão raiz nervosa de S1 à esquerda

Hérnia discal

DISCO INTER-VERTEBRAL Hérnia póstero-foraminal direita, com compressão dural e radicular

Hérnia discal

DISCO INTER-VERTEBRAL Abaulamento posterior difuso, com obliteração da gordura epidural e forames de conjugação

Protrusão discal

DISCO INTER-VERTEBRAL Complexo disco-osteofitário posterior com compressão na face anterior do saco dural

Complexo disco-osteofitário

DISCO INTER-VERTEBRAL Compressão na face ântero-lateral esquerda do saco dural

Complexo disco-osteofitário

DISCO INTER-VERTEBRAL Compressão na face ântero-lateral esquerda do saco dural e redução das saídas foraminais

Janela óssea

Complexo disco-osteofitário

Janela de partes moles

DISCO INTER-VERTEBRAL Compressão na face ântero-lateral direita do saco dural e redução do forame de conjugação

Complexo disco-osteofitário

DISCO INTER-VERTEBRAL Hérnia discal póstero-lateral direita com compressão dural e radicular Degeneração gasosa

Hérnia discal

DISCO INTER-VERTEBRAL Complexo disco-osteofitário posterior, condicionando redução do canal vertebral

Complexo disco-osteofitário

DISCO INTER-VERTEBRAL Hérnia discal póstero-lateral direita, com compressão do saco dural

Hérnia discal

DISCO INTER-VERTEBRAL

TC

RM

Raiz nervosa dupla simulando hérnia discal

DISCO INTER-VERTEBRAL Sinal do vácuo

Degeneração discal

ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS • • • • •

Osteofitos em corpos vertebrais Hipertrofia facetária Hipertrofia dos ligamentos amarelos Hipertrofia uncuvertebral Cisto sinovial

ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS

• Conseqüências: -compressão do saco dural -compressão radicular -estenose do canal vertebral -compressão medular -espondilolistese degenerativa

ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS Osteofitos em corpos vertebrais

Esponliloartrose

ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS Esclerose e cistos subcondrais

Janela óssea Artrose inter-apofisária

Redução do canal vertebral

Janela de partes moles

ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS Osteofitos em corpos vertebrais

Esponliloartrose

ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS Cisto subcondral

Artrose uncuvertebral

ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS Hipertrofia e esclerose dos uncus, com redução parcial das saídas foraminais

Artrose uncuvertebral

ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS Degeneração gasosa

Artrose uncuvertebral

ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS Janela óssea

Janela de partes moles

Hipertrofia facetária com redução das saídas foraminais

Artrose inter-apofisária

ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS Hipertrofia dos uncus com redução das saídas foraminais

Complexo disco-osteofitário póstero-lateral esquerdo Artrose uncuvertebral

ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS Hipertrofia dos uncus, especialmente à direita, com redução parcial dos forames de conjugação

Artrose uncuvertebral

ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS Hipertrofia facetária, com redução do recesso lateral

Artrose inter-apofisária

ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS Hipertrofia facetária com redução do canal vertebral

Janela óssea

Artrose inter-apofisária

ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS Hipertrofia facetária com redução do canal vertebral Janela partes moles

Artrose inter-apofisária

ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS RM

Estenose do canal vertebral

TC

Hipertrofia do ligamento amarelo

Artrose inter-apofisária

TUMORES • A ressonância magnética é mais sensível que a tomografia computadorizada na detecção de tumores vertebrais na maioria dos casos • O contraste iodado endovenoso pode ser útil em alguns casos, principalmente para avaliação da extensão tumoral nas partes moles adjacentes

TUMORES Trabeculações no corpo vertebral

Hemangioma

TUMORES Redução do canal vertebral

Osteoblastoma

TUMORES

Cisto ósseo aneurismático

TUMORES Massa para-vertebral direita

Neuroblastoma

TUMORES

Múltiplas pequenas lesões osteolíticas

Metástase

TUMORES Lesão osteolítica em corpo vertebral

Metástase

TUMORES Lesão osteolítica no corpo vertebral à esquerda

Metástase

TUMORES Pequena imagem com atenuação de gordura simulando tumor intra-dural

Lipoma do filo terminal

TUMORES Erosão e esclerose em C1 e odontóide

Processo inflamatório (artrite reumatóide) simulando tumor